traitement endovasculaire en deux temps d'un anévrysme bilatéral de l'artère...
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Cas cliniques
DOI of or
Vascular aUSA.
CorrespondGrant Medical43215, USA, E
Ann Vasc SurgDOI: 10.1016/� Annals of V�Edit�e par ELS
Traitement endovasculaire en deux tempsd’un an�evrysme bilat�eral de l’art�erehypogastrique
Randall W. Franz, Eric D. Knapp, Columbus, USA
Les an�evrysmes de l’art�ere hypogastrique (AAH) pr�esentent plusieurs difficult�es pour le chirurgievasculaire. Ils sont rares et leur traitement, souvent difficile, comporte une morbidit�e et une mortalit�erelativement �elev�ees. Leur caract�ere bilat�eral ajoute des complications techniques dues �a desprobl�emes isch�emiques. Dans le cas pr�esent�e, un homme de 76 ans ayant un AAH bilat�eral aeu en deux temps une embolisation endovasculaire par des coils, entraınant l’exclusion du fluxdans les an�evrysmes et �evitant les complications isch�emiques post-op�eratoires. L’art�eriographieen cours de proc�edure a v�erifi�e l’occlusion compl�ete des deux AAH, qui se confirmait �a 6 semaineset �a un an en tomodensitom�etrie. Ce cas illustre le traitement avec succ�es d’AAH bilat�eraux par destechniques endovasculaires.
Les an�evrysmes de l’art�ere hypogastrique (AAH) ne
sont pas fr�equents mais n�ecessitent une attention
particuli�ere en raison du taux �elev�e de mortalit�equ’entraıne leur rupture.1 Ils sont souvent asymp-
tomatiques et fr�equemment diagnostiqu�es comme
une d�ecouverte fortuite sur des tomodensitom�etries
(TDM) abdomino-pelviennes. Historiquement, leur
traitement �etait fait par chirurgie conventionnelle. Il
s’agit l�a d’une intervention techniquement difficile,
entraınant une morbidit�e et une mortalit�e �elev�ees.2
Le traitement endovasculaire des AAH a �et�e pr�esent�ecomme une alternative viable.3,4 Cependant, le
traitement endovasculaire d’AAH bilat�eraux n’a pas
encore �et�e d�ecrit. Nous rapportons un traitement
endovasculaire en deux temps r�ealis�e avec succ�es
pour des AAH bilat�eraux sans complication.
iginal article: 10.1016/j.avsg.2007.11.005.
nd Vein Center, Grant Medical Center, Columbus, Ohio,
ance: Randall W Franz, MD, Vascular and Vein Center,Center, 285 E State Street, Suite 260, Columbus, OH-mail: [email protected]
2009; 23: 136-138j.acvfr.2009.05.016ascular Surgery Inc.EVIER MASSON SAS
OBSERVATION
Un homme de 76 ans se pr�esenta �a son m�edecin trai-
tant pour des douleurs non sp�ecifiques de la partie
basse de l’abdomen. Il avait des ant�ec�edents
d’hypertension art�erielle, de bronchopneumopathie
chronique obstructive (BPCO), d’hypercho-
lest�erol�emie et d’insuffisance coronaire. Il �etait�egalement fumeur �a 40 paquets/ann�ees. Le bilan
diagnostique comportait une TDM de l’abdomen et
du pelvis (Figure 1).
Cet examen montra des an�evrysmes bilat�eraux
des AH, le gauche mesurant 3,9 cm et le droit
23,0 cm de diam�etre. Egalement not�e fut un an�e-
vrysme de l’aorte abdominale (AAA) de 3,4 cm. Il
n’y avait pas d’extravasation du produit de con-
traste. Une consultation de chirurgie vasculaire fut
obtenue et le bilan compl�ementaire montra des
indices chevilles-bras dans les limites de la normale �a1,09 du cot�e droit et 1,03 du cot�e gauche, avec une
morphologie des courbes normale. L’examen cli-
nique montrait des signes vitaux normaux et aucun
autre signe particulier. De facon notable, le malade
avait des pouls percus de facon bilat�erale au niveau
des art�eres f�emorales, poplit�ees, p�edieuses et tibiales
post�erieures. Etant donn�e les symptomes du
malade, son age, ses ant�ec�edents de BPCO et
d’insuffisance coronaire, la d�ecision fut prise de
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Fig. 1. Tomodensitom�etrie initiale montrant les
an�evrysmes des deux art�eres hypogastriques.
148 W. Franz et al. Annales de chirurgie vasculaire
r�ealiser une embolisation endovasculaire par des
coils en deux temps de ces AAH de facon �elective.
Une art�eriographie per-op�eratoire confirma la per-
m�eabilit�e de l’art�ere m�esent�erique inf�erieure, des
art�eres lombaires, des branches collat�erales de
l’art�ere f�emorale et des deux art�eres f�emorales
profondes.
Le cot�e gauche fut trait�e en premier, avec une
approche de l’art�ere f�emorale commune par une
gaine Bright Tip de 5-French (Cordis, Miami, Flo-
ride, USA) et un cath�eter Bern de 5-French (Boston
Scientific, Natick, Massachusetts, USA) (Figure 2).
Soixante et un coils (Nester Platinum and Tornado,
de diff�erentes tailles, Cook, Bloomington, Indiana,
USA) et un guide (guide en J, Cook) furent mis en
place �a travers les parties proximale, distale et an�e-
vrysmale de l’AAH gauche (Figure 2). Les branches
distales de l’AAH furent conserv�ees. Il ne fut pas
not�e de flux collatoral par l’AAH distale dans
l’an�evrysme.
En per-op�eratoire, une art�eriographie apr�es mise
en place des coils montra l’occlusion de l’AAH
(Figure 2). A ce moment, il fut �egalement not�eune st�enose serr�ee de l’AAH droite. Avec un suivi de
deux semaines, le malade n’avait aucun symptome�evoquant une complication isch�emique.
Apr�es un d�elai pr�evu d’un mois, d’apr�es la revue
de la litt�erature5 et une nouvelle art�eriographie
confirmant la pr�esence d’une collat�eralit�e, la deu-
xi�eme op�eration fut planifi�ee pour l’AAH droit.
L’art�ere f�emorale commune gauche fut �a nouveau
utilis�ee comme acc�es et 39 coils (Nester Platinum and
Tornado, de diff�erentes tailles) furent n�ecessaires
pour r�ealiser l’exclusion de l’AAH droit du flux
sanguin. Une art�eriographie apr�es la proc�edure
confirma l’occlusion de l’AAH droit (Figure 2).
Une proc�edure durant 30 �a 45 minutes fut
n�ecessaire de chaque cot�e. Le cout total du mat�eriel
pour l’ensemble des proc�edures en deux temps fut
d’environ 4.000 dollars.
Avec un suivi de deux semaines, le malade
n’avait aucun symptome de claudication de la fesse
ou de la cuisse. Une TDM �a 6 semaines montra �anouveau l’occlusion des deux AAH. Avec un suivi
d’un an, le malade est rest�e asymptomatique et
une TDM a montr�e une diminution de la taille de
l’AAH du cot�e droit de 3 �a 2,2 cm et du cot�e gau-
che de 3,9 �a 2,8 cm.
DISCUSSION
Les an�evrysmes des art�eres iliaques sont souvent
rencontr�es associ�es aux AAA (fr�equence comprise
entre 10% et 20%).6 Cependant, les AAH isol�es sont
rares,7,8 ne rendant compte que de 0,4 �a 2,0% de
l’ensemble des an�evrysmes intra-abdominaux.3
Notre malade, qui avait des AAH bilat�eraux, avait un
AAA de 3,4 cm ne n�ecessitant pas de traitement, ce
qui repr�esentait une situation clinique posant le
probl�eme de l’�evaluation et du traitement d’AAH
isol�e. Lorsqu’ils sont d�epist�es, ces an�evrysmes doivent
etre trait�es en raison de leur risque de rupture (14% �a70%) et du taux de mortalit�e associ�e.2 Dans une
revue des AAH, Parry et coll1 ont cit�e un taux de
rupture de 67% chez les malades trait�es de facon
non chirurgicale. Le traitement chirurgical est
recommand�e pour tous les an�evrysmes iliaques d’un
diam�etre sup�erieur �a 3 cm.9 Le traitement chirurgical
conventionnel des AAH est une proc�edure techni-
quement difficile associ�ee �a une morbidit�e et une
mortalit�e consid�erables (comprises entre 33% et 50%
pour les interventions d’urgence et entre 7% et 11%
pour les cas �electifs).10 Levi et Schroeder 8 ont d�eclar�eque les besoins transfusionnels m�edians �etaient
de 11 unit�es par intervention chirurgicale (an�e-
vrysmorraphie avec interposition d’une proth�ese).
Chez un malade ayant des l�esions bilat�erales, cela
m�eriterait encore plus d’envisager des options th�era-
peutiques alternatives. Le traitement endovasculaire
des an�evrysmes de l’art�ere iliaque est maintenant
bien �etabli,3,11 meme en cas de rupture.4 Bien qu’il
n’y ait aucune s�erie publi�ee concernant le traitement
endovasculaire des AAH bilat�eraux isol�es, il existe des
donn�ees concernant l’occlusion iatrog�ene bilat�erale
des art�eres hypogastriques dans des cas de traitement
endovasculaire d’AAA. Engelke et coll12 ont montr�eque l’occlusion des deux art�eres hypogastriques �etait
sure dans une �etude concernant 16 malades et com-
parant l’embolisation simultan�ee et s�equentielle. Le
r�esultat �etait un taux de complications semblable �acelui observ�e dans les occlusions unilat�erales. De plus,
ils n’ont pas trouv�e de diff�erence de survenue des
Fig. 2. Art�eriographie per-op�eratoire
lors du traitement de l’an�evrysme
hypogastrique gauche. A. Avant
l’intervention. B. Au cours de
l’intervention. C. Apr�es l’interven-
tion. D. Apr�es l’intervention sur
l’art�ere hypogastrique droite
Vol. 23, No. 1, 2009 Cas Cliniques 149
symptomes isch�emiques en fonction de l’approche
simultan�ee ou en deux temps. Cependant, si des
complications surviennent, elles sont particu-
li�erement ennuyeuses et peuvent comporter une
claudication ou une n�ecrose de la fesse, une isch�emie
intestinale, une impuissance et des d�eficits neurolo-
giques des membres inf�erieurs. Notre proc�edure a �et�er�ealis�ee de facon �elective et tous les efforts ont �et�e faits
pour minimiser le risque de complication grace �a une
approche en deux temps. Ce cas repr�esente une
alternative au traitement chirurgical conventionnel,�evitant la morbidit�e d’une intervention chirurgicale
etminimisant le risque de complications isch�emiques.
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