traitement et suivi du diabétique de type 2
DESCRIPTION
Traitement et suivi du diabétique de type 2. Dr PH. Ducluzeau Département de Diabétologie-Nutrition Médecine B, CHU-ANGERS. Diabète type 1 & diabète type 2. Décès : 6° Cause. Espérance de vie : Diminuée de 5 à 10 ans. Insuffisance Rénale : 1° cause. Neuropathie et/ou artériopahtie - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
![Page 1: Traitement et suivi du diabétique de type 2](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062521/56815612550346895dc3d301/html5/thumbnails/1.jpg)
Traitement et Traitement et suivisuivi
du diabétique du diabétique de type 2de type 2Dr PH. Dr PH. DucluzeauDucluzeau
Département de Diabétologie-NutritionDépartement de Diabétologie-NutritionMédecine B, CHU-ANGERSMédecine B, CHU-ANGERS
![Page 2: Traitement et suivi du diabétique de type 2](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062521/56815612550346895dc3d301/html5/thumbnails/2.jpg)
DIABÈTE
Décès : 6° Cause Espérance de vie :Diminuée de 5 à 10 ans
Mortalité cardio-vasculaire :Risque augmenté de +/- 3 fois
Neuropathie et/ou artériopahtie40 à 50% des patients
Amputation :1° cause
Cécité :1° cause
Insuffisance Rénale :1° cause
Diabète type 1 & diabète type 2Diabète type 1 & diabète type 2
Mal Perforant Plantaire
![Page 3: Traitement et suivi du diabétique de type 2](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062521/56815612550346895dc3d301/html5/thumbnails/3.jpg)
Maladie chroniqueMaladie chronique Causes multifactorielles ++++ Causes multifactorielles ++++ habitude de vie habitude de vie
Prise en charge Prise en charge « multiple »« multiple »
Objectifs variésÀ réévaluer dans le temps
Soutien psychologique
![Page 4: Traitement et suivi du diabétique de type 2](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062521/56815612550346895dc3d301/html5/thumbnails/4.jpg)
Maladie Maladie aiguë / chronique aiguë / chronique
Efficacité primeEfficacité prime Possibilité de différerPossibilité de différer
Equipe médicaleEquipe médicale Soignant isoléSoignant isolé
Patient passifPatient passif Patient actif (coopérant Patient actif (coopérant ou non)ou non)
EDUCATIONEDUCATION
![Page 5: Traitement et suivi du diabétique de type 2](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062521/56815612550346895dc3d301/html5/thumbnails/5.jpg)
Education / Education / InformationInformationRôle des intervenantsRôle des intervenants
Enseigner, ce n’est pas montrer.Enseigner, ce n’est pas montrer.C’est faire faire, corriger les C’est faire faire, corriger les erreurs et faire faire à nouveauerreurs et faire faire à nouveau
J’écoute J’écoute J’oublieJ’oublieJe vois Je vois Je me souviensJe me souviensJe fais Je fais J’apprendsJ’apprends
![Page 6: Traitement et suivi du diabétique de type 2](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062521/56815612550346895dc3d301/html5/thumbnails/6.jpg)
Rôles des intervenantsRôles des intervenants
Ils informentIls informent documentsdocuments
Ils éduquentIls éduquent outilsoutils
Ils soutiennent, réconfortent, Ils soutiennent, réconfortent, encouragentencouragent écouteécoute ++++++
empathieempathie
Soins : clinique / prescription
![Page 7: Traitement et suivi du diabétique de type 2](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062521/56815612550346895dc3d301/html5/thumbnails/7.jpg)
Les acteurs concernés par la prise en charge des patients diabétiques de type 2
Associations de patients
Médecins généralistes
Diététicien(ne)s
Infirmier(e)s
Assistantes sociales
Kinésithérapeute
Endocrinologues
Autres spécialistes
CardiologueNeurologueNéphrologueOphtalmologuePodologuePsychiatreTabacologue/alcoologueMédecin du sport
Pharmaciens
Biologistes
![Page 8: Traitement et suivi du diabétique de type 2](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062521/56815612550346895dc3d301/html5/thumbnails/8.jpg)
De nombreux intervenantsDe nombreux intervenantscentrés sur le patientcentrés sur le patient
PROFESSIONNELSPROFESSIONNELS MédecinsMédecins PATIENTS PATIENTS (groupes)(groupes) Personnels infirmiersPersonnels infirmiers Para-médicaux : kinésithérapeutesPara-médicaux : kinésithérapeutes PodologuesPodologues PharmaciensPharmaciens ProthésistesProthésistes
MALADEMALADE
ASSOCIATIONSASSOCIATIONS MEDIASMEDIAS
![Page 9: Traitement et suivi du diabétique de type 2](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062521/56815612550346895dc3d301/html5/thumbnails/9.jpg)
Cas clinique : cs pour asthénie diurne Cas clinique : cs pour asthénie diurne Homme - 68 ans - 79 kg - 1m69 (IMC = 27.7 kg/m² )Homme - 68 ans - 79 kg - 1m69 (IMC = 27.7 kg/m² )
Tabac = 0 Tabac = 0 Activité physique : jardine 2h/semaineActivité physique : jardine 2h/semaine
AF : Mère DT2 + HTAAF : Mère DT2 + HTA AP : HTA traitée depuis 3 ansAP : HTA traitée depuis 3 ans Interrogatoire : RAS en dehors d ’une sensation Interrogatoire : RAS en dehors d ’une sensation permanente de soif, Poids stable depuis 1 an.permanente de soif, Poids stable depuis 1 an. Examen cliniqueExamen clinique
TA : 145/87, Dermite ocre des MI, ROT achi abolisTA : 145/87, Dermite ocre des MI, ROT achi abolis , , Pouls périphériques +, pas de souffle vascuPouls périphériques +, pas de souffle vascu
TT : 104 cm, TH : 96 cmTT : 104 cm, TH : 96 cmIntertrigo pied droitIntertrigo pied droit
![Page 10: Traitement et suivi du diabétique de type 2](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062521/56815612550346895dc3d301/html5/thumbnails/10.jpg)
Triglycérides Triglycérides 6.5 g/l6.5 g/l HDL-cholestérol HDL-cholestérol 0,27 g/l0,27 g/l LDL-cholestérolLDL-cholestérol 0.5 g/l0.5 g/l Glycémie à jeunGlycémie à jeun 2.5 g/l2.5 g/l HbA1cHbA1c 9.2 %9.2 % CréatinineCréatinine 130 µmol/l130 µmol/l NatrémieNatrémie 124 mmol/l124 mmol/l KaliémieKaliémie 3.2 mmol/l3.2 mmol/l CRP CRP 5 mg/l5 mg/l
Biologie à jeunBiologie à jeun
![Page 11: Traitement et suivi du diabétique de type 2](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062521/56815612550346895dc3d301/html5/thumbnails/11.jpg)
Question 1 :
Quel est votre diagnostic ?
![Page 12: Traitement et suivi du diabétique de type 2](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062521/56815612550346895dc3d301/html5/thumbnails/12.jpg)
![Page 13: Traitement et suivi du diabétique de type 2](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062521/56815612550346895dc3d301/html5/thumbnails/13.jpg)
Question 2 :
Quels sont les grands principes de la prise en charge de ce patient ?
![Page 14: Traitement et suivi du diabétique de type 2](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062521/56815612550346895dc3d301/html5/thumbnails/14.jpg)
Diététique: éducation alimentaireDiététique: éducation alimentaire Activité physique: conseils personnalisés Activité physique: conseils personnalisés Addictions: Tabac, Alcool, TCA…Addictions: Tabac, Alcool, TCA… Pharmacologique: ADO, Insuline Pharmacologique: ADO, Insuline
Axes thérapeutiquesAxes thérapeutiques
A reprendre ensemble à chaque cs
![Page 15: Traitement et suivi du diabétique de type 2](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062521/56815612550346895dc3d301/html5/thumbnails/15.jpg)
Question 3 :
Quels conseils alimentaires proposez-vous ?
![Page 16: Traitement et suivi du diabétique de type 2](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062521/56815612550346895dc3d301/html5/thumbnails/16.jpg)
Contrôler les apports en graissesContrôler les apports en graisses Régulariser les apports en glucides complexes Régulariser les apports en glucides complexes
et les adapter à l'activité physiqueet les adapter à l'activité physique Favoriser les aliments de faible densité Favoriser les aliments de faible densité
énergétiqueénergétiqueet de forte densité nutritionnelleet de forte densité nutritionnelle
Adapter l'alimentation au rythme de vie du Adapter l'alimentation au rythme de vie du patientpatient
Fixer un objectif d'équilibre global Fixer un objectif d'équilibre global et non un équilibre "absolu"et non un équilibre "absolu"
Prise en charge Prise en charge nutritionnellenutritionnelle
![Page 17: Traitement et suivi du diabétique de type 2](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062521/56815612550346895dc3d301/html5/thumbnails/17.jpg)
Prise en charge Prise en charge nutritionnellenutritionnelle
Pas de régime +++, modification des habitudesPas de régime +++, modification des habitudes Les nutriments: Les nutriments: diminuer les graisses animales et favoriser les glucides complexesdiminuer les graisses animales et favoriser les glucides complexes
- glucides 50 à 55 % - glucides 50 à 55 % - lipides 3O à 35 %, 1/4 AGS, 2/4 AGMI, 1/4 AGPI- lipides 3O à 35 %, 1/4 AGS, 2/4 AGMI, 1/4 AGPI- protides 10 à 15 %- protides 10 à 15 %
Les quantitésLes quantités-Légèrement hypocalorique 20 à 25 Kcal/kg poids/24h (1800 à 2500 Légèrement hypocalorique 20 à 25 Kcal/kg poids/24h (1800 à 2500 Kcal)Kcal)-Répartis en 3 à 4 repasRépartis en 3 à 4 repas
Les repas: cuisiné, dans une ambiance positiveLes repas: cuisiné, dans une ambiance positive
![Page 18: Traitement et suivi du diabétique de type 2](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062521/56815612550346895dc3d301/html5/thumbnails/18.jpg)
Question 4 :
Quel autre message éducatif est important ?
![Page 19: Traitement et suivi du diabétique de type 2](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062521/56815612550346895dc3d301/html5/thumbnails/19.jpg)
Def = moins de 15 minutes de marche / jourDef = moins de 15 minutes de marche / jour
Activité modérée, répétée au quotidienActivité modérée, répétée au quotidien ApplicableApplicable Eviter de prendre sa voiture, l’ascenseur….Eviter de prendre sa voiture, l’ascenseur….
Objectif = Plus de 30 minutes de marche Objectif = Plus de 30 minutes de marche rapide par jourrapide par jour
Lutter contre la Lutter contre la sédentaritésédentarité
![Page 20: Traitement et suivi du diabétique de type 2](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062521/56815612550346895dc3d301/html5/thumbnails/20.jpg)
Question 5 :
Quelle classe thérapeutique antidiabétique allez-vous prescrire ?Argumenter
![Page 21: Traitement et suivi du diabétique de type 2](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062521/56815612550346895dc3d301/html5/thumbnails/21.jpg)
Défaut deSécrétion d'insuline
C. Thivolet, HCL - UCB Lyon 1
PHG accrue
Résistance à l'insuline
Les diabètes
![Page 22: Traitement et suivi du diabétique de type 2](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062521/56815612550346895dc3d301/html5/thumbnails/22.jpg)
Sinha R. NEJM 2002, 346, 802-10.
Obésité infantile et insulino-résistance
![Page 23: Traitement et suivi du diabétique de type 2](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062521/56815612550346895dc3d301/html5/thumbnails/23.jpg)
Accumulation de TGDans les tissus non-adipeux
Bilan énergétiquepositif
Nombre et TailleDes adipocytes
LIMITATION
Génétique
Métabolique
mécanique
hyperglycémieInsulinopénie
LIPOTOXICITE
GLUCOTOXICITE
GénétiqueATCDf DT2
InsulinorésistanceDiminution de
l’utilisation du glucose:
![Page 24: Traitement et suivi du diabétique de type 2](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062521/56815612550346895dc3d301/html5/thumbnails/24.jpg)
Equilibre insulino-sécrétion & insulino-résistance
DT type 1DT type 1Pancréatectomie totalePancréatectomie totale
DT post DT post pancréatiquepancréatique
DT type 2DT type 2ancienancien
DT type 2DT type 2déséquilibrédéséquilibré
Sécrétion d’insuline
Age ATCDf de DT2
Insulino-résistance
Graisse viscérale Activité musculaire
DT2 sujets agés > 75 ansDT2 sujets agés > 75 ans
DT type 2DT type 2« naissant »« naissant »
SyndromeSyndromemétaboliquemétabolique
![Page 25: Traitement et suivi du diabétique de type 2](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062521/56815612550346895dc3d301/html5/thumbnails/25.jpg)
Question 5 :
Quelle classe thérapeutique antidiabétique allez-vous prescrire ?Argumenter
![Page 26: Traitement et suivi du diabétique de type 2](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062521/56815612550346895dc3d301/html5/thumbnails/26.jpg)
LES BIGUANIDES Les différentes formes pharmaceutiques de la metformine_________________________________________________________Nom produit dosage_________________________________________________________Glucophage 850 chlorhydrate de metformine 850 mgGlucophage 1000 chlorhydrate de metformine 1000 mgStagid 700 embonate de metformine 280 mg
Metformine 850 chlorhydrate de metformine 850 mg_________________________________________________________
Posologie : jusqu’à 3000 mg/jEffets secondaires : Troubles digestifCIA: Insuffisance Rénale (FG < 50mlmin)
![Page 27: Traitement et suivi du diabétique de type 2](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062521/56815612550346895dc3d301/html5/thumbnails/27.jpg)
LES GLITAZONES (ou Thiazolidinediones) _________________________________________________________Nom produit dosage dose/jour _________________________________________________________Actos pioglitazone 15 et 30 mg30 mgAvandia rosiglitazone 4 et 8 mg 4 à 8 mg_________________________________________________________
Posologie : Prise unique
Effets secondaires : Prise de poids (graisse souscutanée)OMI (infiltration interstitielle)Cytolyse hépatique
CI : Insuffisance cardiaque, hépatique
![Page 28: Traitement et suivi du diabétique de type 2](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062521/56815612550346895dc3d301/html5/thumbnails/28.jpg)
Quels seront vos objectifs concernant l ’équilibre du diabète ?
![Page 29: Traitement et suivi du diabétique de type 2](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062521/56815612550346895dc3d301/html5/thumbnails/29.jpg)
Objectifs glycémiques
• Variable en fonction du sujet– Age– Complications– Grossesse
• Pour une HbA1C<= 7%– GAJ< 1,30g/l– GPP< 1,60g/l
![Page 30: Traitement et suivi du diabétique de type 2](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062521/56815612550346895dc3d301/html5/thumbnails/30.jpg)
Equilibre glycémique et complications
• Durée d'exposition (date du diagnostic)
• Quel marqueur de surveillance?– Glycémies
– HbA1C
10
9
8
7
6
5
4
10
9
8
7
6
5
4
10
9
8
7
6
5
4
Risque de complications Risque d’hypoglycémiesbon équilibre
![Page 31: Traitement et suivi du diabétique de type 2](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062521/56815612550346895dc3d301/html5/thumbnails/31.jpg)
Question 6 :
Trois ans après l ’HbA1c remonte à 8.5 % alors que l ’ensemble de la prise en charge a été efficace, d ’ailleurs le patient à récemment encore perdu 5 kg pour atteindre ce jour 69 kg.
Que proposez-vous ?
![Page 32: Traitement et suivi du diabétique de type 2](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062521/56815612550346895dc3d301/html5/thumbnails/32.jpg)
• Sulfamides hypoglycémiants à demi-vie intermédiaire_________________________________________________________Nom produit dosage dose/jour _________________________________________________________Daonil faible 1,25 glibenclamide 1,25 mg 1,25 à 3,75 mg Hemi-Daonil 2,5 glibenclamide 2,5 mg 1,25 à 15 mgDaonil 5 glibenclamide 5 mg 2,5 à 15 mg
• Sulfamides hypoglycémiants à demi-vie longue (Prise unique)_________________________________________________________Nom produit dosage dose/jour _________________________________________________________Amarel glimépéride 1, 2, 3, 4 mg 1 à 6 mgDiamicron 30 glicazide 30 mg 30 à 120 mg _________________________________________________________
• Glinides à demi-vie courte (seul autorisés dans l ’IR) _________________________________________________________Nom produit dosage dose/jour _________________________________________________________Novonorm répaglinides 0.5, 1, 2 mg 1 à 12 mg_________________________________________________________
![Page 33: Traitement et suivi du diabétique de type 2](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062521/56815612550346895dc3d301/html5/thumbnails/33.jpg)
Posologie : Selon l’équilibre G
Effets secondaires : HypoglycémieAllergie cutané rare
IRC : demivie courte
Sulfamides hypoglycémiants et glinides
Stimule l’insulinosécrétion en réponse à l’hyperglycémieFermeture des canaux potassiques ATP dépendant des cellules beta
![Page 34: Traitement et suivi du diabétique de type 2](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062521/56815612550346895dc3d301/html5/thumbnails/34.jpg)
LES INHIBITEURS DES ALPHAGLUCOSIDASES _________________________________________________________Nom produit dosage dose/jour _________________________________________________________Glucor acarbose 50 et 100 mg 150 à 300 mgDiastabol miglitol 50 et 100 mg 150 à 300 mg_________________________________________________________
Effets secondaires : Flatulence
![Page 35: Traitement et suivi du diabétique de type 2](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062521/56815612550346895dc3d301/html5/thumbnails/35.jpg)
Biguanides
Sulfamides
Glinides Glitazones
Inhibiteurs-glucosidases
Traitement médicamenteux du diabète de type 2: ADOTraitement médicamenteux du diabète de type 2: ADO
![Page 36: Traitement et suivi du diabétique de type 2](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062521/56815612550346895dc3d301/html5/thumbnails/36.jpg)
Insuline Glucose dépendante
par les cellules β(GLP-1 et GIP)
GLP-1 et GIPactivés
Libération des incrétines par
le TD Contrôle du glucose plus
stable
Tube digestif
Ingestiond’aliment
Régulation du contrôle glycémique par les Régulation du contrôle glycémique par les incrétines (GLP-1 et GIP)incrétines (GLP-1 et GIP)
Effets sur la fonction des cellules pancréatiquesEffets sur la fonction des cellules pancréatiques
Pancréas
Beta cellsAlpha cells
captation et stockage de Glucose dans le muscle et le tissue adipeux
Glucagon Glucose dépendante
par les cellules (GLP-1)
libération de Glucose dans le sang par le foie
Brubaker PL, Drucker DJ. Endocrinology. 2004;145:2653–2659; Zander M et al. Lancet. 2002;359:824–830; Ahrén B. Curr Diab Rep. 2003;3:365–372; Holst JJ. Diabetes Metab Res Rev. 2002;18:430–441; Holz GG, Chepurny OG. Curr Med Chem. 2003;10:2471–2483; Creutzfeldt WOC et al. Diabetes Care. 1996;19:580–586; Drucker DJ. Diabetes Care. 2003;26:2929–2940.
![Page 37: Traitement et suivi du diabétique de type 2](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062521/56815612550346895dc3d301/html5/thumbnails/37.jpg)
Diabètiques de Type 2Isoglycémie par glucose IV
””L’effet incrétine” est diminué dans le diabète de L’effet incrétine” est diminué dans le diabète de Type 2Type 2
0–10
10
15
20
glyc
émie
(mm
ol/L
)
5
60 120 180
Temps (min)
0
40
60
80
Insu
line
IR (m
U/L
)
20
0
10
15
20
Veno
us p
lasm
a gl
ucos
e (m
mol
/L)
5
Temps (min)
0
40
60
80
Insu
lin (m
U/L
)
20
–5 –10 60 120 180–5
–10 60 120 180–5 –10 60 120 180–5
** * * * * *
* * *
Effet incrétine Normal Effet
incrétine diminué
Sujets contrôleGlucose per os
*p≤0.05.Adapted from Nauck M et al. Diabetologia. 1986;29:46–52.
![Page 38: Traitement et suivi du diabétique de type 2](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062521/56815612550346895dc3d301/html5/thumbnails/38.jpg)
L’inhibition de la DPP-4 augmente les niveaux de L’inhibition de la DPP-4 augmente les niveaux de GLP-1 et GIPGLP-1 et GIP
biologiquement actives biologiquement actives
Libération de GIP et GLP-1
intestinales
Activité de GIP et GLP-1
GIP (1–42)GLP-1 (7–36)Active
MétabolitesGIP (3–42)GLP-1 (9–36)
Rapide inactivation(≤2 min)
RepasEnzyme DPP-4
Inhibiteur Inhibiteur de la DPP-4de la DPP-4
Deacon CF et al. Diabetes. 1995;44:1126–1131; Kieffer TJ et al. Endocrinology. 1995;136:3585–3596; Ahrén B. Curr Diab Rep. 2003;3:365–372; Deacon CF et al. J Clin Endocrinol Metab. 1995;80:952–957; Weber AE. J Med Chem. 2004;47:4135–4141.
![Page 39: Traitement et suivi du diabétique de type 2](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062521/56815612550346895dc3d301/html5/thumbnails/39.jpg)
Question 7 :
7 ans plus tard, son HbA1c remonte à 9.4 %, il se sent très faible et se lève 4 fois la nuit pour uriner.
Qu’en pensez-vous ?
Que faite vous ?
![Page 40: Traitement et suivi du diabétique de type 2](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062521/56815612550346895dc3d301/html5/thumbnails/40.jpg)
Schéma à 2 injections
Prémélanges: Mixtard NOVOMIX30 Profil HumalogMix
![Page 41: Traitement et suivi du diabétique de type 2](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062521/56815612550346895dc3d301/html5/thumbnails/41.jpg)
Sujet diabétiqueavec surpoids
Régime hypocaloriquehypolipidiquehypolipidiqueassocié à deassocié à de
l’activité physiquel’activité physique
insuffisant (HbA1c > 7%)
metforminemetformine 1700 à 3000 mg/j
Surpoids essentiellement intra-abdominal
Surpoids réparti sur l’ensemble du corps
et/ouATCD familiaux de DT2
metformine + ThiazolininedionesThiazolininediones
metformine + SulfamidesSulfamides hypoglycémiants hypoglycémiants
insuffisant (HbA1c > 7%)
insuffisant
Insulinothérapie type Bedtime Bedtime :ADO la journée et NPH au couché
Insulinothérapie permanenteInsulinothérapie permanente(mélange prémixé matin et soir)
+/- metforminemetformine
insuffisant
![Page 42: Traitement et suivi du diabétique de type 2](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062521/56815612550346895dc3d301/html5/thumbnails/42.jpg)
Escalade thérapeutiqueEscalade thérapeutiquedans le diabète de type dans le diabète de type
22
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Mono-thérapieBi-thérapie
Insuline
Années de suivi
Gly
![Page 43: Traitement et suivi du diabétique de type 2](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062521/56815612550346895dc3d301/html5/thumbnails/43.jpg)
Les progrès dans les insulines
• Arrêt des insulines animales
• Origine biogénétique
• Cinétique modulable
• Conditionnement flacon ou cartouche
• Utilisation fractionnée
![Page 44: Traitement et suivi du diabétique de type 2](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062521/56815612550346895dc3d301/html5/thumbnails/44.jpg)
Analogues d'action rapide
• Humalog (insuline Lispro, Lilly)• Novorapid (insuline Aspart, NovoNordisk)
![Page 45: Traitement et suivi du diabétique de type 2](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062521/56815612550346895dc3d301/html5/thumbnails/45.jpg)
Insulines d'action intermédiaire• INSULATARD Hmge (NovoNordisk)
• UMULINE NPH (Lilly)• INSUMAN NPH (Aventis)
![Page 46: Traitement et suivi du diabétique de type 2](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062521/56815612550346895dc3d301/html5/thumbnails/46.jpg)
Mélanges rapide-intermédiaire• MIXTARD 10, 20, 30, 40, 50• UMULINE PROFIL 20, 30
Rapide NPH
30% 70%
50% 50%
![Page 47: Traitement et suivi du diabétique de type 2](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062521/56815612550346895dc3d301/html5/thumbnails/47.jpg)
Insuline d'action lente
• LANTUS Aventis (sept 2003)
![Page 48: Traitement et suivi du diabétique de type 2](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062521/56815612550346895dc3d301/html5/thumbnails/48.jpg)
Analogues de l’insuline
Durée d’action (hrs)
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30
Insuline Humalog ou Novorapid
Insuline rapide
Insuline NPH
GlargineDétémir
![Page 49: Traitement et suivi du diabétique de type 2](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062521/56815612550346895dc3d301/html5/thumbnails/49.jpg)
Schéma à 2 injections
Prémélanges: Mixtard NOVOMIX30 Profil HumalogMix
![Page 50: Traitement et suivi du diabétique de type 2](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062521/56815612550346895dc3d301/html5/thumbnails/50.jpg)
Schéma à 4 injections
retard
Rapide ouUltra-rapide
22h
UltratardUmuline Zinc
Lantus
![Page 51: Traitement et suivi du diabétique de type 2](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062521/56815612550346895dc3d301/html5/thumbnails/51.jpg)
Pompe à insuline sous-cutanée
•Réservoir d'insuline rapide ou analogue rapide
•Débits de base programmables
•Bolus manuels
•Changements de cathéters et réservoirs
•Autosurveillance intensifiée
Vers la pompe implantable?
![Page 52: Traitement et suivi du diabétique de type 2](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062521/56815612550346895dc3d301/html5/thumbnails/52.jpg)
![Page 53: Traitement et suivi du diabétique de type 2](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062521/56815612550346895dc3d301/html5/thumbnails/53.jpg)
Question 8 :
Quelle surveillance clinique et biologique proposez-vous ?
![Page 54: Traitement et suivi du diabétique de type 2](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062521/56815612550346895dc3d301/html5/thumbnails/54.jpg)
Le suivi du patient Diabétique de type 2Le suivi du patient Diabétique de type 2Tous les trois mois (MG/MS) Poids et tour de taille, pieds +++ Equilibre glycémique et tensionnel :
jour le jour (adaptation fine du ttt) : glycémie capillairesmoyen terme (risque de complications) : HbA1c
Annuellement :- Bilan lipidique, créatinine et calcul de clairance- Fond d’œil (Angiographie tous les 5 ans)- ECG de repos
En fonction des FRCV :- Dopler TSA/AMI- ECG d’effort, Echo de stress…- Dopler des artères rénales si HTA sévère sous traitement
![Page 55: Traitement et suivi du diabétique de type 2](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062521/56815612550346895dc3d301/html5/thumbnails/55.jpg)
![Page 56: Traitement et suivi du diabétique de type 2](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062521/56815612550346895dc3d301/html5/thumbnails/56.jpg)
Multifactorial intervention and Multifactorial intervention and cardiovascular disease in patients with cardiovascular disease in patients with
type 2 diabetes.type 2 diabetes.
N.Engl.J.Med.N.Engl.J.Med. 348 (5):383-393, 2003. 348 (5):383-393, 2003.
P. Gaede, P. Vedel, N. Larsen, G. V. P. Gaede, P. Vedel, N. Larsen, G. V. Jensen, H. H. Parving, and O. Jensen, H. H. Parving, and O.
Pedersen.Pedersen.
Principaux RésultatsPrincipaux Résultats
![Page 57: Traitement et suivi du diabétique de type 2](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062521/56815612550346895dc3d301/html5/thumbnails/57.jpg)
315 patients éligibles
160 randomisés
Intensif Conventionnel
12 Décès7 CVD2 Cancer3 Autre
15 Décès7 CVD5 Cancer3 Autre
67 patients 63 patients
Diabète type 2Microalbuminurie
Suivit moyen7.8 ans
![Page 58: Traitement et suivi du diabétique de type 2](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062521/56815612550346895dc3d301/html5/thumbnails/58.jpg)
Objectifs du traitementObjectifs du traitement
ConventionnelConventionnel IntensifIntensif1993-991993-99 2000-012000-01 1993-991993-99 2000-012000-01
Systolique Systolique (mmHg)(mmHg)
<160<160 <135<135 <140<140 <130<130
HbA1c (%)HbA1c (%) <7.5<7.5 <6.5<6.5 <6.5<6.5 <6.5<6.5Cholestérol Cholestérol (mmol/l)(mmol/l)
<6.5<6.5 <4.9<4.9 <4.9<4.9 <4.5<4.5
Triglycérides Triglycérides (mmol/l)(mmol/l)
<2.2<2.2 <2.0<2.0 <1.7<1.7 <1.7<1.7
IEC quelque IEC quelque soit la soit la pression pression artérielleartérielle
NonNon OuiOui OuiOui OuiOui
AspirineAspirineIschémie connueIschémie connue OuiOui OuiOui OuiOui OuiOui
Artériopathie Artériopathie membres membres
inférieursinférieursNonNon NonNon OuiOui OuiOui
Absence maladie Absence maladie coronarienne ou coronarienne ou
artériopathieartériopathieNonNon NonNon NonNon OuiOui
![Page 59: Traitement et suivi du diabétique de type 2](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062521/56815612550346895dc3d301/html5/thumbnails/59.jpg)
Modalités de l’intervention Modalités de l’intervention intensiveintensive
DiététiqueDiététique <30% apport énergétique sous forme de lipides<30% apport énergétique sous forme de lipides <10% apport énergétique sous forme de gras saturé<10% apport énergétique sous forme de gras saturé Supplément vitaminiqueSupplément vitaminique
Vit C 250mg/jVit C 250mg/j D-alpha-tocophérol 100mg/jD-alpha-tocophérol 100mg/j Acide folique 400µg/jAcide folique 400µg/j Chrome 100µg/jChrome 100µg/j
ExerciceExercice 30 minutes marche rapide 3 à 5 jours/semaine30 minutes marche rapide 3 à 5 jours/semaine
Cesser le tabagismeCesser le tabagisme IEC (captopril 50mg x2/j) ou IA-II si contre-indiquéIEC (captopril 50mg x2/j) ou IA-II si contre-indiqué Statine et/ou fibrateStatine et/ou fibrate Aspirine (150 mg/j)Aspirine (150 mg/j) Hypoglycémiants oraux, schéma mixte (insuline NPH au coucher) Hypoglycémiants oraux, schéma mixte (insuline NPH au coucher)
voir insulinothérapie intensivevoir insulinothérapie intensive Suivit / trois moisSuivit / trois mois
![Page 60: Traitement et suivi du diabétique de type 2](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062521/56815612550346895dc3d301/html5/thumbnails/60.jpg)
Pourcentage des patients ayant Pourcentage des patients ayant atteint les objectifsatteint les objectifs
IntensifIntensif ConventionnelConventionnel
HbA1c<6.5%HbA1c<6.5% 15%15% <5%<5%Cholestérol Cholestérol <4.5mmol/l<4.5mmol/l
75%75% 25%25%
Triglycérides <1.7 Triglycérides <1.7 mmol/lmmol/l
60%60% 45%45%
Systolique <130 Systolique <130 mmHgmmHg
47%47% 20%20%
Diastolique <80 Diastolique <80 mmHgmmHg
75%75% 60%60%
![Page 61: Traitement et suivi du diabétique de type 2](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062521/56815612550346895dc3d301/html5/thumbnails/61.jpg)
Estimation des différences Estimation des différences entre les groupes à la fin de entre les groupes à la fin de
l’étudel’étudeBénéfice additionnel du traitement intensif à la fin de l’étude• Pression artérielle systolique : - 11 mmHg• Cholestérol Total : -1.21 mmol/l• LDL : -0.87 mmol/l• HbA1c : -0.7%
Les auteurs ne fournissent ni les valeurs moyennes à l’inclusion, ni la différence moyenne pendant l’étude !
![Page 62: Traitement et suivi du diabétique de type 2](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062521/56815612550346895dc3d301/html5/thumbnails/62.jpg)
Principaux résultatsPrincipaux résultats Objectif primaireObjectif primaire : : Évènements cardiovasculairesÉvènements cardiovasculaires (décès, infarctus, pontage, (décès, infarctus, pontage,
angioplastie per-cutanée, ACV, chirurgie pour angioplastie per-cutanée, ACV, chirurgie pour artériopathie des membres inférieurs)artériopathie des membres inférieurs) 24% vs 24% vs 44%44% Risque relatif ajusté : 0.45Risque relatif ajusté : 0.45 (0.23 à 0.91) (0.23 à 0.91) NNTNNT sur 7.8 ans pour prévenir un accident : sur 7.8 ans pour prévenir un accident : 55
Objectifs secondairesObjectifs secondaires NéphropathieNéphropathie : : 0.390.39 (0.17 à 0.87) (0.17 à 0.87) RétinopathieRétinopathie : 0.42 (0.21 à 0.86) : 0.42 (0.21 à 0.86) Neuropathie AutonomeNeuropathie Autonome : : 0.370.37 (0.18 à 0.79) (0.18 à 0.79) Neuropathie périphérique : 1.09 (0.54 à 2.22)Neuropathie périphérique : 1.09 (0.54 à 2.22)
![Page 63: Traitement et suivi du diabétique de type 2](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062521/56815612550346895dc3d301/html5/thumbnails/63.jpg)
ConclusionConclusion
Une intervention au long cours sur Une intervention au long cours sur de multiples facteurs de risque de multiples facteurs de risque
chez des patients diabétiques de chez des patients diabétiques de type 2 microalbuminuriques type 2 microalbuminuriques
permet une réduction du risque permet une réduction du risque d’évènements cardiovasculaires et d’évènements cardiovasculaires et microvasculaires d’environ 50% microvasculaires d’environ 50%