TRANSCRIPCIÓN WEBINAR: EL EFECTO PORTAFOLIO EN LA REGULACIÓN DE PRECIOS FARMACEUTICOSPresentado por Tatiana Andia. Febrero 2018

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División de Protección Social y Salud

Banco Interamericano de Desarrollo

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EL EFECTO PORTAFOLIO EN LA REGULACIÓN DE PRECIOS FARMACÉUTICOS

Febrero, 2018

La siguiente transcripción es del seminario en línea que presentó Tatiana Andia, profesora de sociología en la Universidad de los Andes y coordinadora del proyecto Salud Visible, a la Red CRITERIA, el 23 de febrero de 2018.

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(Min. 00:05:53)Me gustaría primero agradecer a la RED CRITERIA por la oportunidad de presentar este que, en realidad, no es un paper todavía. Es un paper en el que venimos trabajando desde hace un tiempo. Estamos haciendo un trabajo econométrico para volverlo un paper más sólido. Les voy a contar un poco de lo que hemos hecho hasta ahora. 

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CONTENIDO(Min. 00:07:19)Es una nota técnica por ahora y la van a poder consultar, yo creo, muy pronto. Estamos terminando de hacerle la edición para que esté disponible en la página web y seguro tendrán la información al respecto. Entonces les cuento lo que quiero hacer en la presentación para darles una idea de lo que hemos hecho hasta ahora.

Uno es hablarles un poco de la promesa que tiene la regulación de precios de medicamentos y, en particular, la regulación de precios de medicamentos basada en referenciación de precios internacionales, en Colombia, y vamos a ver alguna evidencia de algo de eso en las gráficas que

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les voy a mostrar, pues hemos implementado no solo este tipo de no solo ese tipo de regulación sino también la regulación de precios con máximos de recobro, que todos conocemos. Pero digamos que lo primero que les quiero contar es sobre lo que la literatura –pero en general también los hacedores de política pública– considera que es la promesa de medidas como esas para regular los precios de medicamentos. Lo segundo de lo que quiero hablar es de lo que la literatura ya ha dicho sobre problemas o advertencias acerca de cómo se debe usar esa regulación de precios y posibles riesgos que tiene la regulación de precios de referenciación internacional.

Lo tercero es la propuesta de esta nota técnica que es ¿qué pasaría si cambiáramos la unidad de análisis? Y les voy a hablar un poco de la forma en la que hemos estado mirando la regulación de precios. O sea, cuál es la unidad de análisis que hemos usado clásicamente y les voy a hacer la sugerencia de que, tal vez, tiene sentido cambiar la unidad de análisis y pensar en portafolios. Entonces es la cuarta cosa de la que les que quiero hablar y es a lo que hemos llamado el ¨efecto portafolio¨ y por qué podría ser fructífero mirar la regulación y, en general, los precios de los medicamentos con esta unidad de análisis. Luego les voy a contar, en el quinto punto, qué hicimos en esta nota técnica. Y hablo en plural, de una vez aclaro sobre el plural, porque yo escribí esta nota técnica pero conté con el apoyo invaluable de uno de mis asistentes de investigación de la Maestría de Economía de la Universidad de los Andes que se llama Álvaro Andrés Morales y que le quiero dar el crédito. Otra de las cosas que hicimos en esta nota técnica… les voy a describir un poco el método que implementamos y quiero ser muy clara en que este es como un primer paso. En realidad, es un análisis de estadística descriptiva sobre lo que vimos en términos generales sobre cinco portafolios en particular. Pero les voy a contar un poquito en detalle cómo fue que lo hicimos. Lo que sí creo es que esta nota técnica es como un primer paso que podría dar lugar a tantas preguntas de investigación si me compran la idea de que vale la pena cambiar la unidad de análisis.

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Luego, en el punto seis les quiero contar qué aprendimos de esta primera mirada a los portafo-lios. Y en el punto siete, qué podríamos hacer en dos vías: uno es qué podemos hacer para in-vestigar mucho más en esta línea pero también qué sugieren ya estos primeros hallazgos acerca de lecciones para la política de regulaciones de precios de medicamentos. 

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LA PROMESA DE LA REGULACIÓN DE PRECIOS (Min. 00:11:05)Entonces comencemos. Sobre qué promete la regulación de precios, creo que esto lo promete no solo en Colombia sino en muchos de los países y todos sabemos que cada vez más países están utilizando la regulación de precios de referenciación internacional, especialmente países de ingreso medio y en vías de desarrollo.  Entonces la primera cosa que promete la regulación de precios es ahorros. Es un mecanismo para controlar el gasto farmacéutico, por esta vía controlar el gasto en salud y, digamos también, optimizar este gasto en salud; probablemente, los ahorros poderlos utilizar en otros asuntos

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más costo-eficientes, etc. Entonces éstas son como las figuras que el gobierno colombiano utilizaba hasta ahora y también ahí quiero resaltar que recientemente este año se regularon nuevos medicamentos, entonces digamos que ésta es como la foto un poco desactualizada de los impactos. Pero aquí lo que pasaría es que aumentaría el número de medicamentos; probablemente aumentaría o se mantendría igual la expectativa de reducción de precios de estos productos regulados y también, digamos, podrían aumentar los ahorros esperados. Pero entonces esta primera promesa es: vamos a ahorrar gracias a la regulación de los precios de medicamentos.

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LA PROMESA DE LA AUTO-REGULACIÓN(Min. 00:12:46)La segunda promesa, que está mucho menos trabajada en la literatura que analiza la regulación de precios de medicamentos, son los efectos en el comportamiento de los productores de medicamentos. Por un lado, la regulación puede generar alertas, o sea la sensación de que están siendo observados los precios de los medicamentos y, por lo tanto, es bueno auto-regularse. Estos dos efectos esperados tienen que ver con auto-regulación. Y ahí la idea es, primero, que existe un organismo en cada gobierno de cada país que está atento a los cambios de los precios de medicamentos y que, por lo tanto, vale la pena auto-regularse. Y la otra es: cada vez que un medicamento o un precio de un medicamento es regulado, pues eso tiene unos efectos sobre la

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reputación de la compañía cuyo precio está siendo regulado; probablemente, mala publicidad en prensa etc. Entonces también hay un costo reputacional de ser identificado como la compañía o la industria, en general, que tiene precios altos. Entonces ese es el otro mecanismo por el cual se puede esperar que haya auto-regulaciones para cuidar o salvaguardar la reputación empresarial.

(Min. 01:14:19)En Colombia o, bueno, en general en la literatura, y esto es la evidencia de países de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos (OCDE) pero también de implementación de la regulación de precios internacional en otros países, la evidencia en general muestra que, en efecto, la primera expectativa –pero muy asociada a los productos que están siendo regulados– es correcta y es que los precios de los productos regulados caen gracias a la

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regulación. No es un gran hallazgo. Es algo muy esperable pero, en efecto, se producen ahorros específicamente en el gasto que tiene que ver con los productos que están siendo regulados.

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EFECTOS NEGATIVOS(Min. 01:15:05)Hay un poco menos de evidencia sobre los otros efectos, o sea, los efectos de auto-regulación, porque es algo a lo que la literatura no le ha puesto mucha atención y, de hecho, sería interesante investigarlo un poco más. Pero ahora les digo lo que la literatura dice que pueden ser efectos negativos. Entonces dicen ¨sí¨, la regulación de precios en efecto baja los precios de los medicamentos regulados. Ahora seamos un poco cautelosos porque puede tener otros efectos. ¿Y cuáles son los otros efectos de los que la literatura ha hablado? Uno es que la regulación de precios puede tener efectos sobre la investigación y el desarrollo. Es decir, hay unos estudios que muestran que la regulación de precios podría estar generando desincentivos a la inversión a la investigación y desarrollo. Y eso se produce por dos vías ,en general, que ha analizado

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la literatura. Una es porque hay una disminución en las utilidades esperadas y eso podría desincentivar la inversión en investigación y desarrollo y, por otro lado, puede haber un problema de flujo de caja. Y es que menos ingresos significa menos plata para invertir en investigación y desarrollo.

La segunda preocupación de la literatura sobre la regulación de precios es sobre el efecto que eso puede tener en los precios iniciales de lanzamiento. Entonces una reacción de las compañías farmacéuticas a la regulación podría ser cambiar sus estrategias de lanzamiento. Y eso, digamos, tiene dos versiones también en la literatura. Una es que las compañías pueden tratar de lanzar los medicamentos en países donde no están siendo regulados primero. Y la otra es que pueden tener comportamientos de tratar de lanzar los medicamentos mucho más caros, de tal forma que la regulación luego los baje de un techo más alto. Finalmente, como la tercera precaución que la literatura sugiere es que pueda haber –y esta creo que es la mayor preocupación sobre la regulación de referenciación de precios internacionales– un efecto de interdependencia. Es decir, todos comenzamos a referenciarnos entre nosotros, entonces Colombia referencia a los países de la OCDE, los países de la OCDE se referencian entre ellos, la OCDE referencia a Colombia y también a los otros países de la OCDE y al final todos terminamos con los mismos precios. Y estos precios pueden además no ser óptimos o pueden ser definidos estratégicamente conociendo esa atmósfera por la industria. Entonces, esa es tal vez la preocupación más importante respecto a la regulación de referenciación de precios internacionales.

Ahora hablaré de lo que hemos hecho en Colombia, y este es un paper al que de una vez hago publicidad; yo sé que Sergio y Claudia están probablemente ahí escuchando y son co-autores es de este paper del que el primer autor es Sergio Prada, a quien tal vez algunos de ustedes conocen: profesor de la Universidad de ICESI en Cali. Lo que hicimos en ese paper fue como una primera evaluación de la regulación de precios en Colombia. Y lo que encontramos es relativamente parecido a lo que se encuentra en otros países. Por un lado, encontramos que hay una reducción de precios de los medicamentos regulados, como era de esperarse, pero lo otro, y eso creo que sí es importante reconocer, es la idea inicial, o sea de aquí sale la idea inicial de por qué mirar el efecto portafolio. Porque lo otro que encontramos es un aumento en el gasto

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farmacéutico total anual bastante considerable. Entonces, más bien, la pregunta se comienza a convertir en: además de conseguir ahorros en productos específicos en los que unos están implementando una política de regulación, ver cuál es el efecto sobre el gasto farmacéutico total, que probablemente fue el objetivo o la motivación inicial para regular precios de medicamentos y es conseguir ahorros o usar más eficientemente los recursos del sistema de salud y conseguir ahorros o reducir el gasto farmacéutico total. Entonces, qué pasa si esto no se está logrando a través de la regulación.

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GRÁFICAS(Min. 00:19:46)Estos son más o menos los gráficos de este paper que ilustran lo que les acabo de decir, donde a su mano izquierda arriba está el índice de precios por molécula de medicamentos regulados y lo que ven ahí es una caída de precios. Pero lo que ven en su esquina derecha abajo es la gráfica del gasto farmacéutico total que lo que hace es aumentar. En esta última gráfica a la derecha abajo lo que ven en anaranjado son los momentos de actualización del plan de beneficios colombiano, que se conoce como POS. Ahora cambió de nombre, pero no les voy a dar el nombre nuevo porque es muy largo, pero esa puede ser una de las causas de por qué el gasto farmacéutico total está aumentando. Ahorita les doy otras hipótesis de las razones por las que puede estar aumentando, pero una es simplemente que hay más acceso. O sea, hay nuevas

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tecnologías que están en el plan de beneficios y por esa vía aumenta el gasto farmacéutico. La línea verde muestra el momento primero de la regulación basada en la referenciación de precios internacionales.

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CAMBIO DE UNIDAD DE ANÁLISIS(Min. 00:21:00)Entonces ahora les quiero decir qué pasa si uno cambia la unidad de análisis. Y aquí pensemos cómo lo hemos analizado hasta el momento. Yo creo que tal vez las formas en las que lo hemos analizado hasta el momento han sido sobre todo dos. Una es productos específicos. De hecho, cómo se prioriza para regular a esos productos y no otros es a través de ver cuáles productos le pegan más al gasto farmacéutico. Entonces una unidad de análisis es producto. La otra es grupo terapéutico o el interés terapéutico y es por patologías o por áreas del gasto que están siendo costosas. Pensemos, ¨alto costo¨ puede ser una categoría o también cáncer o artritis reumatoide donde hay cambio de la incidencia y donde está teniendo el grupo terapéutico un

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impacto considerable en el gasto. Entonces la propuesta es tratar de mirar otra unidad de análisis y no estoy diciendo que no haya que mirar estas unidades de análisis, solo una adicional.

Entonces, ¿por qué creemos que el gasto total farmacéutico puede estar subiendo? Y aquí yo propongo algunas ideas, pero no exhaustivas. A ustedes se les pueden ocurrir otras explicaciones. Una idea de política, como les estaba contando, puede ser que los planes de beneficios están siendo actualizados. Entonces, pues esta es la segunda que tengo alistada ahí, y hay más medicamentos que estamos pagando con recursos públicos y que estamos incluyendo en planes de beneficios y eso aumenta el gasto. También puede ser que la regulación de precios de medicamentos es incompleta o desactualizada y yo creo que ahí yo meto muchos de los retos que tiene la regulación en países de ingresos medios, en Colombia en particular, pero no solo en Colombia sino en muchos países de ingreso medio en términos de capacidad estatal, capacidad de mantener actualizada la regulación pero también de estar siempre a la par de la innovación y del ingreso de nuevas tecnologías, que sí es un reto grande desde el punto de vista de personal, de capacidad técnica, etc., en estados de países en vías de desarrollo donde hay más cambios en los gobiernos, etc.

Entonces, estas pueden ser dos razones de política por las cuales el gasto farmacéutico puede seguir aumentando. Y es que, por ejemplo, no se actualiza la regulación de precios, entonces ingresan nuevas tecnologías y los ahorros conseguidos en un momento dejan de ser tan relevantes, porque nuevas tecnologías más costosas no están siendo reguladas y hacen impacto sobre el gasto.

Y estas pueden estar ocurriendo todas al tiempo. Son complementarias y no necesariamente sustitutas. El segundo tipo de explicaciones puede ser por razones de mercado. Y en razones de mercado yo digo, bueno, nuevas tecnologías están ingresando, como decía, entonces hay una presión tecnológica, como le ha llamado a eso el ministro Alejandro Gaviria.

La cuarta puede ser que al disminuir los precios de los medicamentos regulados se hace más fácil acceder a ellos y entonces aumentan las cantidades vendidas de estos medicamentos. Entonces sí hay una disminución en precio, pero un aumento en las cantidades vendidas. Y

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este aumento en las cantidades vendidas puede representar mayor acceso de pacientes a terapias a las que antes no podían acceder por sus altos costos.

Y la quinta es una que es más difícil hablar de ella; es un tema álgido pero es lo que se conoce normalmente como la industria de la demanda, que es la misma explicación anterior pero tal vez no por razones estrictamente relacionadas con la salud, sino también por presión mercadotécnica de la industria farmacéutica. Entonces más prescripción de medicamentos regulados, pero no necesariamente que responden a necesidades estrictamente de salud sino también por razones mercadotécnicas. Es un tema álgido precisamente porque sugeriría que hay inducción innecesaria a la demanda y eso no es necesariamente algo en lo que todos coincidimos.

La tercera explicación tiene que ver con salud y es que puede haber cambios epidemiológicos en los que había hecho referencia al principio y es que puede haber más pacientes de cáncer, más pacientes de artritis reumatoide en el tiempo porque hay un cambio epidemiológico en nuestros países especialmente, en los países de ingresos medios y, por lo tanto, hay un aumento en el gasto farmacéutico asociado a estas patologías. Entonces todo esto puede estar funcionando al mismo tiempo.

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MIREMOS A LAS COMPAÑÍAS(Min. 00:26:10)La propuesta de esta nota técnica es, además de mirar los grupos terapéuticos –y, por ejemplo, a través de eso capturar cambios epidemiológicos y aumento en el gasto en cáncer proporcionalmente, o como en el gran globo del gasto farmacéutico, la porción que el cáncer se está cogiendo está incrementando, y eso está expandiendo el globo también; eso sería, por ejemplo, mirarlo por el grupo terapéutico–, además de mirarlo así o mirar por productos, que es ver cuáles productos están inflando más el globo o mirar el gasto total en agregado. La propuesta de esta nota técnica es que también miremos los portafolios, o sea, miremos las participaciones, pero no tanto de grupos terapéuticos o grupos particulares, sino portafolios de compañías farmacéuticas; y dentro de estos portafolios, cómo se están comportando los

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precios y las cantidades de los productos vendidos. ¿Por qué la idea? Digamos que una parte de esta idea surge de la intuición de que algo más está ocurriendo para que se aumente tanto el gasto farmacéutico total. Parece que una parte pueden ser todas estas variables de las que hemos hablado pero valdría la pena mirarlo con más cuidado. Pero la otra es, honestamente, una intuición sociológica, y ahí con eso le hago publicidad a la sociología como campo que vale la pena explorar en nuestros temas de economía de salud. De hecho, ya en mi opinión no se debería llamar economía de la salud sino en general otras ciencias sociales que aportan a preguntas de investigación sobre salud. Y es, digamos, ¿dónde se toman las decisiones? ¿Dónde se toman las decisiones de precios, por ejemplo? Y muchas de estas decisiones de precios están siendo tomadas a nivel organizacional. Y es un área entera de la sociología organizacional que trata de demostrar, entre otras, cómo se comportan las compañías ante ámbitos institucionales cambiantes, como procesos de regulación de precios, pero otros ámbitos institucionales cambiantes.

Entonces yo creo que la idea de mirar portafolios es una idea que puede ser muy fructífera también porque es en ese nivel que se están tomando muchas veces las decisiones, a nivel organizacional, en organizaciones además que son complejas y toman decisiones no solo a nivel nacional, sino siguiendo guías y prácticas internacionales, como buena parte de la industria farmacéutica. Aunque no toda, porque eso no aplica solo a la industria multinacional, sino valdría también la pena mirar el comportamiento de portafolios de industrias locales y cómo reaccionan frente a la regulación. Entonces digamos que vale la pena. Es mi propuesta mirar los precios y también las cantidades de productos farmacéuticos dentro de la unidad de análisis de portafolios de ciertas compañías.

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¿POR QUÉ MIRAR A LOS PORTAFOLIOS?(Min. 00:29:34)Entonces, ¿qué podría aportar esta idea del portafolio? Y, de nuevo, esto no se trata de una selección exhaustiva. Ustedes pueden tener más ideas sobre por qué es bueno o malo mirar los portafolios. Entonces, uno tiene que ver con que nos puede ayudar a ver si hay cambios y patrones. Creo que lo más interesante sería identificar patrones de formas en las que aumentan los precios o las cantidades de los productos regulados; les explico a qué me refiero con eso. Por ejemplo, un producto regulado, generalmente –esto no es igual en todos los países–, está regulado para el mercado público, o sea para aquello que se paga con recursos públicos. En ese sentido,

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Colombia es un caso muy excepcional en el ámbito internacional y en el de países de ingreso medio, porque la mayoría de los productos en Colombia se pagan con recursos públicos, porque tenemos una ambición de derecho a la salud que ha ido expandiendo el ámbito de cobertura pública de tratamientos en general, pero también de medicamentos. Pero en otros países esta división entre lo público y lo privado es más notoria y hay más cosas que se pagan de gasto de bolsillo. Entonces, es interesante, a nivel de portafolio, ver qué tanto, por ejemplo, se producen desplazamientos en los que, al regular en el mercado público los precios de medicamentos, puede producirse un aumento en los precios de estos mismos productos en el mercado privado; y un poco el desplazamiento está entre lo que se paga con gasto público y lo que se paga con gasto de bolsillo.

La regulación de precios podría tener un impacto negativo, digámoslo así, o mayor, en el gasto de bolsillo de las familias que por una u otra razón necesitan o quieren acceder a ciertos medicamentos. Entonces eso sería como un ejemplo de impacto en el precio y de establecerse patrones, en este sentido, sería interesante.

Lo otro es cantidades. Y es de nuevo una pregunta sobre algo que ya mencioné antes y es si podría existir algún patrón o alguna estrategia, lo que sea, que demuestre mayor acceso y en dónde está ese mayor acceso a medicamentos regulados o evalúe si hay o no indicios de inducción a la demanda. En este sentido, por ejemplo, comparar variables epidemiológicas con el aumento de cantidades vendidas de ciertos productos. Entonces uno esperaría que si hay un aumento en efecto epidemiológico visible, haya un aumento en las cantidades, pero si no hay eso, ya se podría sugerir que tal vez lo que pueda estar entrando al juego es la inducción a la demanda. Pero en general ver patrones en ese sentido a nivel portafolio también sería interesante.

Y lo segundo que nos podría permitir ver, y creo que esta es una de las cosas más interesantes, es qué pasa con lo no regulado. Y lo regulado, cuando ustedes piensan en otras unidades de análisis, se vuelve un problema. Si ustedes cogen la unidad de análisis “grupo terapéutico” o “patología”, ¿cómo puede usted ver el efecto de que se haya regulado el precio de un tratamiento, por ejemplo, para el cáncer, en los precios de los otros tratamientos para el cáncer no regulados? No es tan claro. Lo mismo con el presupuesto total. Si yo veo del presupuesto

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total cuáles han sido regulados y qué pasa con todo lo demás y se vuelve también una tarea un poco titánica. La sugerencia acá es que en portafolios podría ser mucho más interesante ver qué pasa con todos los productos no regulados de una misma compañía en términos de cantidad y precio y si existe o no algún patrón en ese sentido. Entonces digamos que son dos cosas que permitiría cambiar la unidad de análisis. Y eso pensémoslo. Luego, se puede hacer comparando portafolios. Se puede hacer tipificando portafolios, profundizando en un solo portafolio, o sea, ahí tiene muchas oportunidades y puede ser mi “nervitud” (juego de palabras entre inquietud y nervios entusiastas) que a mí se me ocurren mil ideas de investigación. Puede ser que yo esté muy emocionada con las posibilidades de investigación de esto. Pero creo que tiene también posibilidades serias para la política pública.

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(Min. 00:34:48)Entonces, ahora sí les voy a contar lo que hicimos y lo que no hicimos, que creo que es tan importante como lo que hicimos. De nuevo, aquí lo que quiero decir es que pensamos en esta nota técnica, con Úrsula también, como un primer pie en la puerta. Pusimos el pie en la puerta y queremos que más gente pase al otro lado.

(Min.00:35:50)Pregunta de Julia León: Una persona me pregunta si en las comparaciones de tendencia, además del efecto epidemiológico, se podría tener en cuenta la innovación de medicamentos dentro del análisis.  

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Respuesta:Sí, también. Yo creo que de hecho esta unidad de análisis nos podría dar más luces sobre ese impacto que, en general, en la literatura se ha mirado, en agregado, sobre la inversión en investigación y desarrollo. Uno podría ver diferencias dependiendo del tipo de portafolio que tienen las compañías. Por ejemplo, en estos efectos que la literatura está viendo del efecto de falta de liquidez o incentivos a las utilidades, es muy diferente una compañía cuyo portafolio está todo enfocado, por ejemplo, en el alto costo y en unas patologías puntuales, que una compañía que tiene un portafolio diversificado con productos de diferentes gamas de precios, etc. Digamos que eso también nos podría dejar ver el efecto sobre innovación y desarrollo y cómo varía dependiendo de las compañías farmacéuticas. Y eso también puede ser interesante para la política pública. Entonces a esta pregunta, que era de Julia León, esa es mi respuesta.

(Min. 00:37:14)Pregunta de Giancarlo Romano: Giancarlo Romano me pregunta que si puedo aclarar mejor el concepto de portafolio.

Respuesta:Básicamente el concepto portafolio es: un laboratorio farmacéutico tiene muchos productos en su portafolio. Entonces, les pongo ejemplos, sin nombres. Hay unos laboratorios que tienen, digamos, gamas de productos que son algunos ambulatorios, otros hospitalarios, y algunos OTC (Over the Counter), cuyas ventas se producen sobre todo en farmacias, otros que son ambulatorios pero de venta sobre todo institucional, etc. Entonces la idea de pensar en el portafolio es: las decisiones de precio y de estrategias de mercado están siendo tomadas no al nivel del sector farmacéutico en general, ni al nivel del sistema público; están siendo tomadas por compañías que tienen en mente sus portafolios y sus productos, lo que ellos venden. La idea de mirar el portafolio es poder ver los efectos de, por ejemplo, en un laboratorio cuyo portafolio está diversificado y tiene varios productos de consumo más privado y ambulatorio pero le regularon su producto estrella entre el ámbito hospitalario y de pago sobre todo por el sistema público. ¿Qué pasa –si pasa algo, porque también puede ser que no pasa nada– con sus otros productos? Y si, entonces, en ese sentido la regulación de precios puede estar teniendo efectos no previstos sobre el gasto farmacéutico en ámbitos no observados. Porque la regulación de precios tiende a observar, sobre todo, las cosas que más preocupan al gasto público, o sea

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las cosas más costosas donde se está invirtiendo la mayor parte de los recursos públicos. Es interesante ver si estamos teniendo efectos de pronto negativos sobre los bolsillos de las familias, por ejemplo, o sobre el gasto público en ámbitos no esperados.

(Min. 00:39:31)Pregunta de Claudia:Claudia dice que se debería cruzar el portafolio con el grupo de sustitutos terapéuticos para fines econométricos de la compañía y de otras y también de los “holdings”, acuer-dos o paquetes compartidos entre compañías.

Respuesta:Estoy de acuerdo. Hay tantas posibilidades de cosas que se pueden hacer. No es que ahora toda la regulación de precios comience a observar solo los portafolios. Estoy diciendo que es una unidad de análisis que no hemos contemplado en la literatura, en general, que vale la pena; y que puede informar sobre las otras formas de las que estamos mirando la regulación. O sea, cómo la estamos mirando hasta el momento no tiene en cuenta estos posibles efectos y creo que podría ser un insumo adicional que además se cruce, como surgiere Claudia, en otros análisis en otras escalas, con otras unidades de análisis.

(Min. 00:40:42)Pregunta de Giovanni Francisco:Giovanni Francisco me pregunta que cómo es el gasto de bolsillo en Colombia porque en El Salvador, de donde él es, la regulación de precios es solo para medicamentos de venta en el mercado privado y solo para los que son con prescripción.

Respuesta:Aquí es muy diferente, Giovianni, perdón no hice una introducción de cómo funciona la regulación de precios en Colombia. Creo que porque, en parte, esta propuesta de portafolio aplica incluso para regulaciones como las de El Salvador. Pero Colombia sí es un caso extremo en el que el gasto de bolsillo es bastante bajo porque ahí se cubre con el sistema público la mayoría de los medicamentos. Sobre todo, es bajo comparado con los otros gastos de bolsillo en América Latina. Y lo regulado es para el sistema público y no para el gasto privado y está concentrado en los medicamentos que más impacto tienen en ese gasto público y que no tienen competencia. O sea, también tiene como un foco en los medicamentos que son monopólicos

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porque se considera que los medicamentos que son monopólicos tienen más poder de definición de precio, como diría la economía básica.

MÉTODO(Min. 00:42:09)Listo, sigo. Entonces les cuento lo que hicimos. Lo primero que hicimos fue seleccionar unos portafolios. Aquí quiero hacer un énfasis sobre las dificultades técnicas de hacer esto. Y es que el nivel de información con el que cuenta cada país sobre los precios y las cantidades vendidas de medicamentos varía mucho. Colombia en general tiene buena información. Tenemos un sistema de información de medicamentos en el cual los laboratorios, pero también los distribuidores y los compradores de medicamentos, reportan los precios de compra y venta y también las cantidades

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vendidas. Entonces en este sentido es como un lujo de información. Sin embargo, como quien haya trabajado con bases de datos de información de precios de medicamentos y cantidades, pues (sabe que) hay un problema de estandarización. Y es cómo hacer comparables estas unidades muy diferentes, formas de venta distintas, y pues eso cuando uno comienza a mirar el portafolio entero de una compañía, pues se vuelve muy complejo porque hay de todo. Entonces hay muchos productos y muchos retos de estandarización, digamos, en ese ejercicio. Pues eso explica en parte por qué solo cogimos cinco portafolios. Y cogimos cinco portafolios con varios criterios.

El primero es que el portafolio fuera de alto impacto. Entonces del gasto total farmacéutico en Colombia, cuáles eran los portafolios que más participación tenían en el gasto farmacéutico total. De nuevo, el portafolio mismo es un lujo poder calcularlo porque nosotros tenemos los datos de reportes de ventas de las ventas totales. Entonces podemos saber cuánto en total vende un laboratorio farmacéutico. Esto en otros países puede ser un dato difícil de armar. Este fue el primer criterio que fue que tuvieran alto impacto.

El segundo criterio era que fueran más o menos diferentes entre ellos. Entonces, no cogimos los portafolios. Ya les explico. No cogimos los cinco primeros simplemente, sino dentro los diez primeros portafolios que combinaran diferentes tipos, o sea que fueran portafolios no solo hospitalarios de alto costo. Entonces no solo un laboratorio que se concentra en enfermedades huérfanas y solo produce eso, sino que también hubiera de esos pero también de otros que tienen ventas o portafolios muy diversificados que tienen productos de OTC pero también productos para el colesterol, y a la vez tienen productos de alto costo para el cáncer, o sea muy diversificados, y luego portafolios mixtos en este sentido. Entonces, portafolios súper hospitalarios, mixtos y súper ambulatorios, o sea de cosas más concentradas en las cosas no en tan alto costo pero de uso muy frecuente y así.

Estos son los dos criterios y principales tipos de portafolio. Y el tercero era un criterio de regulación de precios; que hubieran tenido productos regulados pero que además el número de productos regulados cambiara. Entonces, algunos portafolios con muchos productos regulados y digamos que los más regulados tienen ocho principios activos regulados, puede que estos impliquen muchas presentaciones comerciales y muchos productos, y luego hay unos que tienen solo tres principios activos regulados.

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Luego lo que hicimos fue construir unos índices. Y entonces construimos índices de precio e índices de cantidades. Los índices de cantidades fueron los más difíciles porque, como les contaba, eso de las cantidades varía mucho. Piensan que en portafolio se combinan cosas que son inyectables, con tabletas, etc. Entonces crear un índice de cantidades puede ser retador. Pero bueno, más o menos lo logramos. Y lo otro que hicimos fue ver también los cambios de ventas totales en el tiempo. Entonces vimos índices de precios en el tiempo y los hicimos para productos regulados, para productos regulados venidos y, cuando lean la nota técnica quienes no son de Colombia, van a enfrentar este reto y es que en Colombia dividimos los precios o los reportes de los precios entre dos canales: el canal comercial y el canal institucional. Y eso no responde necesariamente a lo que el nombre sugeriría que es que unas cosas son vendidas, por ejemplo, solo para el sector público y otras para el sector privado porque puede haber cosas que se venden en el canal comercial que están siendo pagadas con recursos públicos. Entonces el mapeo entre estos canales y la idea del pago público o privado no es uno a uno y eso puede meterle ruido a la cosa. Pero, en general, lo que hicimos fue índices de precios de las cosas reguladas, índices de precios de las cosas no reguladas, índices de cantidades de las cosas reguladas, índices de cantidades de las cosas no reguladas y una evolución de las ventas.

Y lo tercero que hicimos fue mirarle el “timing” a eso. Y esto es muy importante. No hay causalidad econométrica. No le hemos hecho la econometría todavía a este asunto y, por lo tanto, no estamos sugiriendo causalidad. O sea, no estamos diciendo que es la regulación de precios segurísimo lo que causó estos cambio en los índices, pero el “timing”, o sea el momento en el cual ocurre, sí coincide. Digamos, falta hacer la econometría, pero el momento en el que ocurren los cambios sugeriría que tiene algo que ver con la regulación de precios y con las actualizaciones al costo también. Lo cuarto que hicimos fue mirar posibles causas, y esto es lo que tenemos que analizar un poco más con métodos un poco más sofisticados, pero algunas posibles causas de qué podría estar pasando. Y finalmente un montón de ideas sobre qué se puede hacer a futuro además de meterle econometría a este ejercicio, otros ejercicios que se pueden hacer y qué cosas eso sugiere. Hay que tener cuidado en términos de política pública.

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¿QUÉ APRENDIMOS?(Min. 00:49:10)Entonces, ¿qué aprendimos? Les pongo acá un montón de gráficas, pero es para que vean que todas son iguales. Y es que lo que encontramos en todos los portafolios es que cuando ustedes cogen el índice de precios de los medicamentos cuyos precios aumentan, coincide con el momento en el que los precios de otros medicamentos del mismo portafolio están reduciendo su precio. Es básicamente lo que dice ahí el título, que es que cuando algunas cosas bajan de precio, otras suben de precio en el mismo portafolio. Y en algunos casos esto sucede a partir de 2013 en portafolios en los cuales la regulación de precios comenzó en 2013, y en otros en 2011 o en 2010 porque estos portafolios fueron afectados por una regulación que en Colombia se introdujo a principios de la década de los 2010, que no es de referenciación de

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precios internacionales sino de topes al pago público de medicamentos no incluidos en el Plan de Beneficios, basados en precios nacionales. Pero es una primera regulación que existió en Colombia antes de la regulación de referenciación de precios internacionales.

Lo único que muestran todas esas gráficas es que, en efecto, existe un efecto portafolio. Es decir, aún a la caída de algunos precios de algunos productos dentro de un mismo portafolio otros suben. Ahora en sí eso es exactamente por la regulación de precios y ahora ¿qué características tienen los productos que suben de precio?, que es lo más importante, que creo que es una de las preguntas a responder a futuro. Es muy interesante porque tiene muchas diferencias en términos de impacto que puede tener para la salud pública, cuáles son los productos que están subiendo de precio y qué tanto están subiendo de precio. Porque lo otro que pueden ver ahí es que las escalas son muy distintas. O sea, hay unos portafolios en los cuales los precios caen mucho, los precios que suben no suben tanto y hay otros en donde los precios no caen tanto pero los precios que suben mucho. Y eso puede tener que ver con que las cosas que, por ejemplo, están subiendo de precio no son tan costosas como las cosas que están bajando de precio.

(Min. 00:51:44)Pregunta:¿Por qué priorizar los portafolios que son diversos?

Respuesta:No es que quisiéramos priorizar los portafolios que son diversos, es que queríamos tener diversidad en el tipo de portafolios. O sea, que si encontrábamos un efecto portafolio, como lo están sugiriendo estas gráficas, no fuera solo porque son portafolios que están muy impactados por la regulación, sino que tuvieran diferentes grados de impacto de la regulación; pero también que tuvieran estructuras distintas para ver si el efecto portafolio, por ejemplo, no se presenta en absoluto en portafolios diversificados. O sea, no es que hubiéramos tenido una preferencia por un tipo de portafolio en particular, sino que queríamos diversidad en los tipos de portafolios.

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(Min. 00:52:35)Pregunta de Fernando Pinzón:Fernando Pinzón me pregunta que si la fuente de información de los datos es la indus-tria farmacéutica directamente.

Respuesta:Sí. En Colombia los reportes son públicos y son obligatorios, o sea exigidos por el Estado, pero los datos que usamos sí son los de los reportes de los laboratorios farmacéuticos. Y sí me imagino que la pregunta subsiguiente es si existe la posibilidad de sub-reporte, etc. Y sí, esa es una posibilidad. Los portafolios que elegimos son compañías que tienen una reputación de reportar muy bien su información. Entonces, en estos casos, en particular, no creería que haya ese problema, pero si uno quisiera hacer esto a la escala total sí habría que tener cuidado con quién reporta y qué tan bien reporta.

(Min. 00:53:28)Pregunta:¿Los productos que incrementaron sus precios siempre son los no-regulados?

Respuesta:Ya les voy a responder eso en el siguiente “slide”, pero no, no necesariamente. En algunos casos son los precios de los regulados en ventas en otra parte.

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PRECIOS DE MEDICAMENTOS NO-REGULADOS(Min. 00:54:09)Entonces, estos son dos de los portafolios para que vean el tipo de análisis. Sí podría entrar en cada uno, pero en la nota técnica pueden mirar cada uno. Pero esos son dos ejemplos del portafolio. Como pueden ver aquí no hay nombres, no están los nombres de las compañías en particular, pero sí está más o menos la descripción de cómo son sus portafolios y los momentos de regulación. Y los medicamentos M1, M2, M3, que están en esta parte abajo, son los medicamentos que fueron regulados y en qué momento. Obviamente, si uno pudiera mirar el detalle o pudiera dar los nombres, sería más fácil identificar cuáles de estos medicamentos son más costosos que otros y etc. Pero pues preferimos hacerlo así.

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Entonces lo único que quiero que vean en estas dos gráficas es la línea verde y la línea roja que son los precios de los medicamentos no regulados en ambos canales, en el comercial y en el canal institucional. Y eso básicamente lo que muestra es que esos precios suben, mientras que los precios de los medicamentos regulados bajan en ambos canales. En ambos canales en un caso, y en otro caso no en ambos canales sino solo en el canal institucional. Esto para responder a la pregunta que me acaban de hacer de si solo los precios no regulados son los que aumentan. No, a veces aumenta un poco el precio de lo regulado en el canal en el que se pueden ver un poco más libremente.

(Min.00:55:46)Pregunta de Olga Lucía:Olga Lucía me pregunta si validamos esta información con la cuenta de alto costo.

Respuesta:La respuesta es no. Esto está hecho solo con datos del Sisbén. Eso podría ser una cosa interesante para hacer a futuro.

Pregunta de Miguel:Miguel me pregunta en qué país se está dando ese efecto portafolio.

Respuesta:La respuesta es no sé, porque este sí creo que es uno de los primeros análisis en esta línea. Entonces valdría hacer muchos comparativos internacionales, si te animas.

Pregunta:Me preguntan si los productos que se comparan son de la misma patología.

Respuesta:No. Por principio (en) el efecto portafolio, un portafolio no le pega solo a una patología sino a varias. Hay una que otra compañía, pero ninguna que incluimos acá, que se concentran solo en una patología. Ninguna de las compañías que analizamos es de esas, que solo están enfocadas en una sola patología. Sí hay unas que están muy focalizadas en medicamentos de alto costo de cierto tipo, pero no para un solo tipo de cáncer, por ejemplo, o enfermedad huérfana.

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CANTIDADES DE PRODUCTOS REGULADOS(Min. 00:56:59)Esto es sobre cantidades y ahí ven que los índices de cantidad son mucho más erráticos que los índices de precios, como es de esperarse por el tipo de dato. Pero ahí lo que quiero que vean son las cantidades de los productos regulados. Y estos son otros dos de los portafolios. Hay unos efectos no tan claros en algunos de los portafolios. O sea, no todos los portafolios se comportan igual. Y eso es muy importante porque eso es además la avenida para más investigación. Pero lo que quiero que vean es la línea verde y la línea morada que son las líneas de los productos regulados y cómo se comportan sus cantidades. Y en el caso de estos dos portafolios sus cantidades aumentan. En el caso de la izquierda en ambos canales y en el caso

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de la derecha las cantidades del canal institucional. Entonces, en estos dos casos en particular parece haber un efecto de cantidades.

(Min. 00:58:06)Pregunta de Janet Hill:Janet me pregunta si cuando un laboratorio reporta sus ventas reporta el precio de ven-ta sin descuento o el precio final.

Respuesta:Aquí reportan básicamente dos: la factura de mayor valor y la factura de menor valor, y lo que tomamos es un precio promedio. Entonces la factura de menor valor tendría todos los descuentos posibles y la de mayor valor ninguno de los posibles, pero tomamos un promedio de eso.

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VENTAS TOTALES(Min. 00:58:37)Este es el efecto en ventas totales. Y el efecto en ventas totales es que las ventas sí decrecen excepto en un caso en el que aumentan las ventas totales. Las ventas totales sí decrecen, pero decrecen mucho menos de lo que decrecen los precios de los medicamentos regulados. Lo que sugeriría es que básicamente el impacto sobre el portafolio de la compañía está siendo menor que el impacto sobre los productos puntuales a los cuales se les reguló el precio.

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RESUMEN(Min. 00:59:09)Este es como un resumen de todo esto, la compañía, el número de productos que se le regularon, cuándo lo regularon por primera vez con regulación de referenciación de precios internacionales... Algunas de estas compañías tienen regulación previa con esta otra metodología de precios nacionales. Y cuál es el tipo de productos o el tipo de precios en donde se ve el mayor incremento en precios y el mayor incremento en cantidades. En casi todos, lo que vemos es un promedio de ventas mensual que aumenta, a pesar de que en el agregado del año las ventas disminuyen en todos los casos, con excepción de uno en el que aumentan en 17%. Y eso es en el periodo que observamos que es del 2013 al 2015. Y es también muy importante que

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la diferencia entre estas dos últimas columnas es que la primera columna, la del más y menos, está en precios corrientes, y la última columna está en precios constantes del 2015.

LO QUE ES NECESARIO HACER(Min. 01:00:22)Entonces, para terminar y responder algunas de las preguntas que me faltan, les voy a decir lo que creemos que eso puede sugerir. De nuevo, la salvedad: esto es como el primer intento o la primera puerta. Hay mucho más por hacer a futuro.

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Entonces, en términos de política pública, primero es, por sanidad mental, expandir la caja de herramientas de la regulación, y es en ese sentido combinar la regulación de precios con otras medidas.

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Y pensar en esas otras medidas, tal vez, teniendo en cuenta este efecto portafolio. Entonces, en una de las siguientes “slides” sugiero, por ejemplo, trabajo en uso racional de medicamentos. Es algo que todos los países tienen alguna intención en este sentido, pero lo que yo digo es el efecto portafolio podría sugerir formas o nichos en los cuales es útil hacer trabajo sobre uso racional.

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El link entre las políticas públicas de cobertura de los medicamentos y las políticas farmacéuticas, y eso tiene que ver también con eso que les decía que hay algunos países donde la regulación aplica solo a lo privado, como en El Salvador, como nos decía uno de los participantes, o solo a lo público como en la mayoría de los países de la OCDE, por ejemplo. Tiene efectos sobre lo otro, sobre el gasto privado o el gasto público dependiendo de cuál es el que uno no regula. Y creo que eso es importante tenerlo en cuenta y ver posibilidades de interacción entre estas cosas.

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(Min. 01:02:28)Comentario:Lo que dice Fernando Durán es cierto. Parece ser como una de las cosas que están ocurriendo, que es que el dinero que pierden las compañías en los productos regulados tratan, pero no lo logran del todo, de compensarlo por otras vías. Pero no se sabe si en estas otras vías la compensación es tan voluntaria de las compañías o se está produciendo por otros fenómenos. También pueden ser fenómenos de salud pública u otras cosas. Y eso toca investigarlo mejor. Pero lo otro es que no sabemos qué impactos en salud tienen los efectos sobre el resto del portafolio porque hay unas cosas más importantes que otras en salud. Entonces si el efecto, por ejemplo, de incrementos de precios, lo estamos viendo en unos productos que son muy utilizados en el sector de salud porque son vitales o muy importantes, podríamos tener unos impactos mucho más negativos que si lo que estamos viendo es incrementos en precios en medicamentos de OTC, por ejemplo, de venta libre sin tanto impacto.

Pregunta: Pregunta Fernando si la solución es regular todos los medicamentos.

Respuesta: Yo creo que no, porque además de ser operativamente loco es muy indeseado. Lo que sí creo es que hay que tener en cuenta que esto está ocurriendo para diversificar las medidas de regulación. La regulación de precios no es la única estrategia que tienen los gobiernos para regular. Por ejemplo, visibilizar cambios de precios puede ser un mecanismo muy bueno para desincentivar que se produzcan cambios innecesarios en los precios de los medicamentos. O sea, no necesariamente es regularlo todo.

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Lo que estoy diciendo justo va en esta línea; otra recomendación podría ser monitorear precios y cantidades, no solo de las cosas que tienen mucho impacto en el gasto, sino de otras cosas que no pueden tener mucho impacto en el gasto pero que, por ejemplo, pueden tener mucho impacto en salud pública, cosas que usamos mucho y monitorearle los precios a eso para poder estar alertas de si eso está aumentando de precio y no tiene sentido, o no debería haber una razón evidente para que eso ocurra. Esto es como trabajo de cultura y uso racional de medicamentos. Es como más concientización y trabajo en cambios de patrones de prescripción, o cuidado en los patrones de prescripción, o vínculos entre los precios y las decisiones de prescripción, etc.

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AGENDA PARA INVESTIGADORES(Min. 01:05:06)Y finalmente, esta es mi agenda para los investigadores y son muchas cosas por estudiar. Por ejemplo, hacer la causalidad de la que hablaba, que ya estamos trabajando en la causalidad econométrica. Pero también, por ejemplo, mirar productos específicos, portafolios específicos más a profundidad; esto que estábamos diciendo del impacto que pueden tener los incrementos de precios o cantidades en términos de salud pública y no solo en gasto; comparar entre compañías, entre tipos de portafolios. Hay muchas oportunidades además de las que algunos de los participantes ya han mencionado, como cruzar esto con otras unidades de análisis, etc. Entonces, creo que la invitación es esa. No tanto que eso es ya todo lo que se puede hacer sobre el efecto portafolio, sino que existe.

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Es interesante mirar la organización farmacéutica como una unidad de análisis y podemos investigar mucho más y aprender para la política pública de eso. Y también ser más cuidadosos con los éxitos de las regulaciones de precios cuando los analizamos solo a nivel de la reducción de los precios de las cosas reguladas. Pueden estar ocurriendo todas estas otras cosas también.

(Min. 01:02:28)Pregunta de Sergio Márquez:Se puede pensar preliminarmente que la regulación de precios se va a hacer desde el punto de vista de portafolio y no el grupo terapéutico. Esto teniendo en cuenta que para el caso de Colombia aproximadamente el 70% de los principios activos son monopóli-cos.

Respuesta:Pues no sé si sería tan radical. Pues sí diría que cambiemos porque yo creo que hay algo muy razonable en pensar en los grupos terapéuticos y es que la regulación, cuando uno piensa en grupos terapéuticos, está respondiendo más a necesidades de salud pública que simplemente de contención del gasto. Y es como que si uno quisiera pensar en el acceso, por ejemplo, a tratamientos para el cáncer, sea lo más fácil y equitativo posible y en ese sentido pensar en las alternativas para el cáncer y sus precios puede tener mucho sentido. Lo que sí creo es que eso habría que complementarlo porque qué tal que estemos mejorando todo el acceso al cáncer y estemos haciendo todo esto y eso está teniendo impactos muy negativos en cosas que ya teníamos resueltas, como el acceso a los medicamentos para el dolor y que de repente estos efectos de portafolio estén produciendo incrementos de precios en medicamentos para el dolor y estamos encareciendo otra cosa que también es muy vital desde el punto de vista de salud pública. Entonces creo que es una combinación entre ambas cosas más que simplemente una sustitución de las otras unidades de análisis.