transferencias sanitarias y nuevos escenarios de colaboración público/privada
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Salud
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Transferencias sanitarias y nuevos escenarios de colaboración público-privado en salud
Aula Montpellier II Ciclo
Zaragoza, 23 de mayo, 2002
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Sumario
1. Tendencias generales en salud
2. Tendencias del sector salud en España
3. Importancia de las transferencias
4. Oportunidades de colaboración público-privado
5. Hacia un “cluster” de salud
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Valor neto Beneficios
Ingresos
Valoración tradicional
Activo
Gastos Pasivo
Valoración tradicional vs. Nuevo marco de creación de valor
VALUE DYNAMICS™ framework
Organización
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La contabilidad tradicinal no cuenta todos los intangibles
• GM • Ford • Caterpillar • Kellogg • Sears • Boeing • Kodak • NationsBank
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Lo que da valor a las organizaciones
Activos intangibles
Clientes
• Clientes • Canales de
distribución • Afiliados • Redes comerciales • Prescriptores
• Empleados • Proveedores • Socios • Aliados
Personal y proveedores
Activos tangibles
Activos físicos
• Terrenos • Edificios • Equipos e
instalaciones • Existencias
• Tesorería • Cuentas a cobrar y
derechos • Deuda • inversiones financieras • Capital
Activos financieros
Organización
• Liderazgo • Cultura y valores. • Estructura • Marca • Innovación y
conocimiento • Sistemas /Procesos
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Comportamiento real de las empresas sanitarias
“Sanidad es similar al sector manufacturero
pero con un lenguaje del sector de la información”
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Tendencias de futuro en el sector salud
Recursos físicos
• Envejecimiento instalaciones hospitalarias y necesidad de renovación
• Inversiones en tecnología médica
Recursos financieros
• Restricciones financieras, en un marco de crecimiento de la demanda
Clientes
• Orientación hacia los ciudadanos • Creciente orientación “consumista” • Cambios demográficos • Aumento de la demanda, particularmente de
medicamentos Organización
• Tecnologías médicas • Tecnologías de la información (e-Salud) • Disease management • Gestión de la demanda • Globalización
Empleados & Suministradores
• Nuevo marco de relaciones laborales • Gestión del conocimiento • Formación profesionales utilización tecnologías de la información en un entorno clínico • Nuevo marco de relaciones con los suministradores
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Un sector en cambio
Marco político general
• Escenario de transferencias
• Escenario de mayor colaboración público/privada
Medidas de contención del gasto
• Escenario de copago • Medidas de contención del gasto
farmacéutico
Reformas en el sector público
• Reformas en el sector público, en la línea de empresarialización
Tendencias generales
• Incorporación herramientas de gestión con la filosofía gestión integral de servicios sanitarios
• Énfasis en autocuidados y promoción de la salud
• Énfasis en los sistemas de información
Cambios en el sector privado
• Continuación proceso concentración sector asegurador privado
• Concentración en el sector provisor privado
• Nuevas formas de provisión de servicios
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Continuación proceso de concentración en el sector asegurador privado
256 entidades en 1985
130 entidades en 1997 40 entidades en 2005
PROCESO DE CONCENTRACIÓN EMPRESARIAL
Las tres primeras compañías copan
el 50% del volumen global de
primas
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Tres grandes grupos de hospitales privados
• Grupos de clínicas privadas que pertenecen a aseguradoras sanitarias
– ASISA – ADESLAS – SANITAS – La Alianza
• Clínicas independientes – Numéricamente es el grupo más
importante
• Redes de clínicas que no pertenecen a un grupo asegurador
– Hospitén (Tenerife) – Grupo Pascual (Andalucía) – Grupo Quirón (Cataluña, País
Vasco, Aragón, Valencia) – Grupo Femenía (Baleares) – Grupo NISA (Comunidad
Valenciana) – USP – Grupo Recoletas – Grupo San Juan de Dios
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Redes no vinculadas a aseguradoras
HOSPITEN
Quirón
Grupo Pascual
Grupo Femenía
Grupo Nisa
USP
Grupo Recoletas Puerto de Santa María
(Cádiz) Benalmádena
(Málaga) San Lucar de Barrameda
(Cádiz) Cádiz Villa Martín (Cádiz)
Valencia
Ciudadela
Palma de Mallorca
San Sebastián
Zaragoza
Santa Cruz de Tenerife
Huelva
Playa de las Américas (Tenerife)
Barcelona
Puerto de la Cruz
Málaga
Alcudia (Mallorca)
A Coruña
Vitoria
Sevilla
Barcelona
Alcalá
Toledo
Ciudad Real Badajoz
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¿Tiene sentido avanzar hacia una o varias redes hospitalarias privadas?
! Atomización del sector
! Recursos financieros limitados
! Insuficiente profesionalización de la gestión
! Ausencia de una red hospitalaria privada a nivel nacional
! Dificultades para incorporar innovación
! Limitaciones de interlocución con los públicos variados
! Dificultades para adaptarse a los cambios del mercado y a las nuevas exigencias de los compradores
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El “paciente” impaciente
• El sistema sanitario es la incomodidad encarnada. No parece valorar ni el tiempo de los clientes, ni el hecho de que, en general, tienen obligaciones profesionales:
– Citas con retrasos, múltiples visitas – Descoordinación entre diferentes especialistas para tratar un mismo problema – Largas esperas en salas de espera – Listas de espera para cirugía – Hospitales no organizados para facilitar atención cómoda a los pacientes con
enfermedades crónicas: cáncer, artritis, alergia, etc. – Ausencia de sitios para facilitar cuidados orientados a determinadas enfermedades o
problemas
• Ha llevado el concepto de “paciente” a sus últimas consecuencias, no sólo con su enfermedad.
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Algunos ejemplos de posibilidades de “focused factories”
• Clínicas dentales
• Clínicas oftalmológicos (algunos dedicados solamente a las cataratas o al polo anterior)
• Centros mamográficos
• Centros de osteoporosis
• Centros de cáncer
• Centros de partos
• Centros de cáncer de mama
• Centros de artritis
• Centros para tratamientos de los pies
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El mapa tradicional de la sanidad en España
Territorio INSALUD
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Un largo camino hacia las transferencias
CC.AA.’s Salud Pública AISNA INSALUD Andalucía 1981 1985 1984 Aragón 1982 1982 2002 Baleares 1980 1982 2002 Canarias 1979 1986 1994 Cast-La Mancha 1982 1982 2002 Cast. y León 1981 1985 2002 Cataluña 1979 1980 1981 C. Valenciana 1980 1980 1987 Extremadura 1979 1982 2002 Galicia 1980 1985 1991 Madrid 1984 1985 2002 R. de Murcia 1980 1982 2002 Navarra 1985 1986 2002 País Vasco 1979 1980 1987 Rioja 1984 1986 2002
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El acuerdo de financiación ha posibilitado las transferencias
• Vigencia del acuerdo, en principio indefinida – Fondo general – Fondos específicos (IT, desplazados)
• Se incluye el acuerdo de financiación sanitaria en el acuerdo general de financiación de las CC.AA.’s
• Se reconoce, aunque no se desarrolla, la necesidad de un Fondo estatal para “implantar determinadas políticas”
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Un nuevo rol para el Ministerio de Sanidad
La influencia del Ministerio sobre el conjunto del sistema sanitario ha venido dada hasta el momento más por realizar la gestión del ámbito poblacional más amplio (el territorio INSALUD) que por sus políticas generales de salud.
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Posibles escenarios... algunos no positivos
" Escenario de ausencia de coordinación y cooperación
Problemas: – Cantonalización de los
diferentes Servicios Autonómicos de Salud
– Pérdida de competitividad global e innovación
– Pérdida cohesión social
" Escenario coordinación y cooperación: Nuevas reglas de juego
– Entidades locales – CCAA’s – Administración central
del Estado – Usuarios – Otros elementos del
cluster de sanidad
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Nuevas reglas de juego
• Para los ciudadanos
• Para las Comunidades Autónomas que recibieron en su día las transferencias de los servicios sanitarios de la Seguridad Social
• Para las diez Comunidades Autónomas receptoras
• Para la Administración Central del Estado
• Para las Entidades de la Administración local
• Para el conjunto de instituciones y empresas relacionadas con la salud
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Bases de las nuevas reglas de juego
El marco jurídico Realidad
multiinstitucional sanidad
El “cluster” de salud
El entorno internacional
La integración en la UE
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El marco jurídico
• Bases de la sanidad
• Coordinación general de la sanidad
• Legislación básica y régimen económico de la Seguridad Social
• Sanidad exterior y relaciones y acuerdos internacionales
• Legislación sobre productos farmacéuticos
• Investigación científica y técnica
• Personal de los servicios sanitarios
• Alta Inspección
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Realidad multiinstitucional de la sanidad
Comunidades Autónomas
• Políticas generales de salud
– Estrategias generales de salud – Control del medio ambiente – Requisitos sanitarios alimentos e industrias – Salud Pública
• Garantía de seguridad y calidad para los ciudadanos de las actuaciones de los servicios de salud
– Condiciones y requisitos mínimos centros sanitarios
– Acreditación – Catálogo y Registro centros
• Papel en el Servicio Autonómico de Salud – Organización de los servicios – Política de personal – Política de compras
• Impulso al cluster de sanidad en su área de influencia
• Cooperación con el conjunto del SNS
Entidades locales • Participación en órganos de Dirección Áreas de
Salud e instituciones sanitarias públicas adscritas
• Control sanitario del medio ambiente
• Control sanitario de industrias
• Control sanitario de edificios y lugares de vivienda y convivencia humana
• Control sanitario de distribución y suministro de alimentos
• Control sanitario de los cementerios y policía sanitaria mortuoria
• Promoción de la salud y creación de entornos urbanos saludables
• Educación sanitaria y protección de grupos sociales con riesgos específicos
• Prestación de servicios sanitarios por delegación de la Comunidad Autónoma
• Estímulo al cluster de salud en su área de influencia
• Cooperación con el conjunto del sector sanitario
• Modelo de grandes ciudades
Administración central del Estado
• Ejercicio de competencias exclusivas
• Coordinación general
• Articular la cooperación y el apoyo técnico
• Impulso al cluster de sanidad a nivel estatal
Fórmulas de cooperación interadministrativa
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El “cluster” de salud
• La salud no es sólo problema de los Gobiernos
• Intervienen un conjunto de actores:
– Empresas sanitarias – Empresas de tecnología – Empresas docentes – Asociaciones de usuarios – Ciudadanos – ...
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El entorno internacional
• Existencia de una Autoridad de salud nacional, en general con rango ministerial
• Competencias sanitarias repartidas entre las distintas Administraciones: estatal, regionales y locales
• Existencia de órganos de coordinación y cooperación, que en muchos casos no incluyen sólo a representantes de las Administraciones Públicas, sino a lo que hemos llamado “cluster de salud”
• Ejercicio de la planificación a nivel de autoridades regionales
• Desarrollo de institutos de apoyo técnico para el conjunto del sistema (tecnologías sanitairas, productos médicos, salud pública, investigación, educación sanitaria, etc.)
• Ordenación de profesiones sanitarias, en general, a nivel estatal
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La integración en la Unión Europea
• El art. 152 (antiguo 12) del Tratado constitutivo de la UE: salud pública
• Sin embargo: – Papel importante de la UE en material de salud
• Movilidad profesionales
• Movilidad de mercancías
• Investigación
• Estándares de intercomunicabilidad informática,...
• Cada vez más presión hacia “un espacio social europeo”
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Bases de las nuevas reglas de juego
• Competencias exclusivas en diálogo y colaboración con las CC.AA.’s
• Definición de sobre qué el Estado ejercerá la coordinación
• Regulación rigurosa del Fondo estatal de financiación
• Instrumentos de cooperación
• Impulso a un mayor papel de las entidades locales
• Impulso a la creación de un “cluster” de salud
• Cooperación bilateral
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Oportunidades y amenazas de las transferencias
Oportunidades Amenazas
• Diversidad como riqueza de modelos (organizativos, etc.)
• Mayores oportunidades de innovación
• Emulación por las distintas experiencias y logros en las distintas Comunidades Autónomas
• Pérdida de la equidad del sistema
Salud
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4 Oportunidades de colaboración público-privado
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Cuestiones previas
¿Quién debe buscar formas de colaboración?
¿Es bueno esto de que la iniciativa privada intervenga en sanidad?
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Tenemos un “sistema europeo”
Características comunes a los sistemas sanitarios europeos:
– Financiación predominantemente pública
– Cobertura universal
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Es fundamental conocer el sistema sanitario español para orientar las inversiones en sanidad
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Atributos del sistema sanitario en España
• Cobertura pública prácticamente universal
• Financiación mayoritariamente pública
• Distribución desigual de los recursos sanitarios públicos
• Valoración crítica del Sistema sanitario por parte de los ciudadanos
• Como todos los sistemas públicos de acceso universal, en crisis
• Ausencia de indicios de cambio, a corto plazo, en el sistema
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Cobertura pública prácticamente universal
• El 99% de la población tiene cobertura pública, a través del sistema obligatorio
• El 10,5% de la población tiene, además, cobertura sanitaria privada, con grandes diferencias regionales
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% g
asto
san
itari
o s/
PIB
Renta per capita (USD)
Gre
Por Esp
Irl UK Sue Jap
Ale Bel Ita
Can Fra
USA
Sui
Fuente: OCDE
Financiación predominantemente pública
• Gasto sanitario: 7,3% del PIB, de acuerdo con nuestro nivel de riqueza
• Gasto sanitario total: 4,4 billones de ptas.
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Nivel alto
Nivel medio
Por debajo
Fuente: Ministerio Sanidad y Consumo, 1996 Elaboración propia
Distribución desigual de los recursos sanitarios públicos
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Más del 49% de la población opina que es necesario introducir cambios en el sistema sanitario español para que funcione adecuadamente. Valoración del sistema por debajo de la mayor parte de los países de la UE
Resultados similares: 29,2% de los españoles está bastante insatisfecho o muy insatisfecho
• 36% preferiría un sistema mixto, público y privado • En la valoración de la calidad de la asistencia sanitaria privada o pública, gana la primera
Encuesta Blendon, 1991
Mossialos, 1996
Instituto Demoscopia, 1997 (Fundación BBV)
Valoración crítica del Sistema Sanitario por parte de los ciudadanos
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" Deficiencias internas de los propios sistemas (ineficiencia, desinformación, politización, ...)
" Horizonte de mayor consumo (nuevas tecnologías, envejecimiento población, cambios epidemiológicos, ...)
" Transformación del paciente en consumidor activo
" Cambio del papel del Estado en la sociedad libre y plural actual
Gran Bretaña (Informe Griffiths, 1983) Holanda (Comisión Dekker) Estados Unidos (Pepper Report, 1991, Plan Clinton, 1992) España (Informe Abril, 1991)
Como todos los sistemas públicos de acceso universal, en crisis
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– Ampliación sistema MUFACE: sobre la base de la financiación pública, posibilidad de escoger entre sector público o aseguradoras privadas
– ningún avance en esa línea – tampoco ha habido cambios significativos en cuanto al
régimen de concertación
Política de continuismo
Pre-campaña del PP (previa elecciones 1996)
Nuevo Gobierno (desde marzo 96)
Ausencia de indicios de cambio, a corto plazo, en el sistema
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Posibilidades para el sector privado
Sistema público Dificultades para su transformación Problemas para personalización de la oferta e incorporación nueva tecnología
Peligro de distanciamiento progresivo de la clase media Régimen de
concertación con el sector público
Actividad en alza, por las mayores demandas de la población Formas muy variadas de concertación
Aseguradoras sanitarias en
régimen de doble cobertura
Crecimiento moderado del número de primas Necesidad de diferenciación, particularmente para acceder a nuevos mercados
Sistema MUFACE Mantenimiento Primas de poco margen
Mutuas de Accidente de
Trabajo Posibilidad de concertación
Entidades Colaboradoras
En duda su viabilidad a largo plazo
Sector Privado “Puro”
Sector en alza: masa crítica de población con capacidad adquisitiva alta Los problemas del sector público y de las aseguradoras harán crecer a este sector Crecimiento en el área de prestaciones no cubiertas o defectuosamente cubiertas por el sector público y las aseguradoras
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Posibles papeles del sector privado en sanidad
Papel del sector
privado
Complementario
Áreas de actividad no cubiertas por el sistema público, según el RD de prestaciones
Sustitutivo
Posibilidad de elegir entre el sistema público y el privado. En España, sólo pueden acceder a este sistema los funcionarios vinculados al mutualismo administrativo
Alternativo Posibilidad de utilizar alternativamente el sistema público o el privado. Accesible al porcentaje de población con doble cobertura, por disponer de una póliza privada
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Lo que ha sido hasta ahora la colaboración
• Relación convencional: envío de “paquetes” de concertación o asignación mediante concurso (particularmente para listas de espera)
– Principios de subsidiariedad y complementariedad
• Conciertos sustitutorios: a un hospital privado se le asigna un área
– Ejemplos: POVISA, en Vigo; Fundación Jiménez Díaz, en Madrid; Jove, en Gijón; Grupo Pascual, en Andalucía; planteamiento de Alcira, en Valencia
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Nuevos escenarios de colaboración público-privado
Perspectiva aseguradora
Perspectiva provisión
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Escenarios de colaboración desde la perspectiva aseguradora
• Seguro de dependencia (si se opta por el modelo alemán)
• Nuevas formas de cobertura (tipo Alzira)
• Empresas tipo PBM (Pharmaceutical Benefit Management)
• Extensión de la capacidad de opción tipo MUFACE a otros colectivos
• Seguros sanitarios complementarios (con subvenciones públicas): salud bucodental, cirugía refractiva, ...
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Escenarios de colaboración desde la perspectiva de provisión
• Concertación tradicional o variantes
• Nuevas formas de concertación (seguimiento y gestión de crónicos, atención domiciliaria, etc.)
• Cobertura integral de una población (conciertos sustitutorios, ampliados a atención primaria)
• Formas asociativas profesionales en Atención Primaria (tipo Vic)
• eHealth y desarrollo de la telemedicina
• Centros monográficos para el abordaje de determinados problemas
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Una buena sanidad,...
Sensación de la existencia de una Autoridad Sanitaria “solamente” para la Red Pública
Limitada integración público privada
“Autismo sectorial”. Necesidad de abrirse a otras actividades interrelacionadas
Concepción reduccionista SALUD = GASTO o bien “Beneficio Social” pero NO económico / rentable
De Bien Necesario a, también, Motor de crecimiento y de desarrollo socioeconómico
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pero...
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El compromiso/reto de las autoridades sanitarias
Espacio Socioeconómico
Subsistemas Contribución / Impacto SALUD
Subsistema Sanitario
SISTEMA SANITARIO
PUBLICO DE SALUD
SISTEMA SANITARIO
PRIVADO DE SALUD
SISTEMA SOCIO
SANITARIO
Desde la ley hacia...
➀ Protección de la salud
➁ Derechos y obligaciones de los ciudadanos respecto a los servicios sanitarios
➂ Ordenación general de las actividades sanitarias de las entidades públicas y privadas
CONSEJERÍA DE SANIDAD
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Espacio Socioeconómico
Generación de una plataforma socioeconómica competitiva
EMPRESA Cumple los requisitos
Otorga servicios
Conjunta esfuerzos
Provoca magnetismo
Com
pete
ncia
y
cola
bora
ción
Faci
lita
el c
ambi
o Emite políticas públicas
Promueve
instrumentos
GOBIERNO
INDUSTRIA AREAS BASE
MODELO DE COMPETITIVIDAD
GLOBAL
Se trata de un modelo cambiante y adaptable en el tiempo.
Comprender estos factores y la actividades de sus miembros, de manera individual y en su conjunto, favorecerá la visión de las necesidades específicas de dichos agentes
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¿Qué es un cluster?
El cluster es un modelo de organización inicialmente empresarial, generalizado al desarrollo de nuevos espacios, basado en la siguiente dinámica:
El cluster puede desarrollarse en las siguientes dos direcciones:
Horizontal: Alcanzar niveles altos de financiación.
Compartir conocimientos.
Constituir grupos con mayor acceso a las administraciones públicas.
Vertical: Reducir costes y agilizar la comunicación.
Obtener un mayor conocimiento de las necesidades del mercado.
Desarrollar un conjunto de productos y proyectos multidisciplinares.
presión hacia la innovación
gracias a su cercanía
crecimiento progresivo en competitividad
Crecimiento económico sostenible:
competitividad en solidaridad
...DINAMICA DEL CLUSTER...
Organizaciones interrelacionadas en un
área limitada geográficamente
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Un cluster de salud
Arquitectura sanitaria
Sistemas de información y comunicación
e-business
UNIVERSIDAD
INSTITUCIONES DE I+D+i
CENTROS DE INVESTIGACION TECNOLOGICA
MATERIAL INDUSTRIAL
ALTA TECNOLOGIA
HOSPITALES CLINICAS
FARMACIAS
CONSUMIDORES/ PACIENTES e-health
CLUSTER
Centros de
Competencia
Otros servicios e industrias
relacionados
atención sanitaria
Productos
Organismos públicos
Asociaciones
Investigación
Asegurado-ras médicas
calidad total
gestión del conocimiento
INDUSTRIA FARMACEUTICA
LABORATORIOS
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Posibles líneas de acción
Este modelo recoge los agentes participantes y sus líneas de actuación dentro del marco del cluster
Otros Clusters
Gobierno e Instituciones
Universidades
Otros agentes del mercado
Líneas de Actuación del Cluster • Información y comunicación • Formación • Tecnología • Calidad • Gestión y conocimiento • Estructura interempresarial • Sinergias • Colaboración con Gobierno e instituciones • Colaboración con otros clusters • Promoción y Márketing exterior • Internacionalización
Empresas Tractoras
Empresas No tractoras
Coordinación y comisiones de trabajo
Socios Honoríficos
Cluster
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Ejemplo de clusters de salud
Finnish Welfare Cluster http://www3.vtt.fi/tte/welfare_cluster/newhome.html
Regional clusters of competitive U.S. Industries.
Boston. Biotechnology. New Jersey. Pharmaceuticals and hospital association. Louisiana. Chemicals. Sillicon Valley. Biotechnology. Minneapolis. Cardiovascular. Indiana. Orthopedic Devices. Phoenix. Electronic testing laboratories. South Florida. Health technology computers.
YourPharmacy.com http://www.yourpharmacy.com/
New Industry Research Organization http://www.niro.or.jp/
Michigan Health Care Cluster http://www.visioncouncil.org/regionaledge/two.htm
Puerto-isla de Kobe Cluster de la industria y servicios médicos Organizaciones
de la sanidad para el mañana
Duke University Medical Center http://www.mc.duke.edu/
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Por primera vez en la historia la humanidad puede contemplar un futuro sin enfermedades...
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Nuevas posibilidades
2004 Nuevas drogas antirrechazo permitirán trasplantes interespecies
2005 Tests sanguíneos sin extracción de sangre
2015 Reproducción posible completamente fuera del cuerpo humano
2020 La enfermedad de Alzheimer disminuye en un 95%
2030 Máxima duración de la vida humana: 150 años