KELAINAN DARI KELENJAR KERINGAT EKRIN DAN

PROSES BERKERINGAT

Kelainan dari proses berkeringat ekrin dapat terjadi karena berbagai alasan yang berbeda,

termasuk salah satunya disfungsi dari pusat thermoregulator pada jaringan otonomik pusat

di otak, perubahan pada neuron simpatis preganglionik, ganglionik dan postganglionik pada

spinal atau pada sinaps kolinergik muskarinik (M3) pada kelenjar keringat. Abnormalitas

dari pembentukan keringat ekrin oleh kumparan sekretorik dan sel duktus keringat dapat

terjadi atau karena gangguan atau oklusi duktus dapat terjadi, yang menghambat pengaliran

keringat ke permukaan kulit.

Pembahasan mengenai anatomi normal dan fisiologi dari kelenjar keringat ekrin dan proses

berkeringat dapat ditemukan pada Bab 81. Bab ini berfokus pada kelainan neurologik dan

dermatologik yang menyebabkan abnormalitas fokal atau generalisata dari proses

berkeringat, menitikberatkan interaksi yang menarik dimana kelainan-kelainan tersebut

dapat dipahami, didiagnosis, dan ditangani berdasar pada pengenalan dari fungsi-fungsi

saraf, kulit dan sistem imun yang saling berintergrasi.

METODE IN VIVO DALAM STUDI TENTANG FUNGSI KELENJAR KERINGAT

Keringat dapat secara mudah dilihat dengan indikator topikal seperti tepung yang diiodinasi

atau sodium alizarin sulfonate (alizarin Red S). Teknik ini biasa digunakan untuk

mengevaluasi luas permukaan tubuh. Bubuk tepung yang diiodinasi disiapkan dengan

dengan menambahkan 0.5 hingga 1.0 gram kristal iodin ke dalam 500 gram tepung terlarut

dalam botol yang ditutup dengan rapat. Sodium alizarin sulfat dicampur dalam jumlah

yang sama (beratnya) dengan karbonat anhidrous dan dua kali jumlah tepung tepung.

Keduanya dibubuhkan pada kulit dan mengalami perubahan warna yang signifikan saat

dibasahi oleh air (keringat) dari kelenjar keringat yang teraktivasi.

Aktivitas kelenjar kerignat dapat dipelajari secara kuantitatif dengan beberapa teknik, di

antaranya: pengumpulan kertas filtrasi, menimbang dan menganalisis komposisis keringat,

tes refleks akson sudomotor kuantitatif (QSART), potensial simpatis dari kulit, silastic

mold atau cetakan kertas yang mengandung iodin setelah stimulasi pilokarpin,

mikrokanulasi dari duktus kelenjar kerignat, pengumpulan ke dalam Wescor Macroduct

coil (Logan, CT), sensor kelembaban dari kapsul yang berventilasi dan dengan mengetahui

total luas permukaan anhidrosis hingga stimulus maksimal selama thermoregulatory sweat

test (TST). Selain itu, teknik yang lebih canggih adalah menggunakan membran

mikrodialisis yang menghantarkan sesaat kuantitas dari substansi transmiter ke dermis atau

menggunakan mikroskopi elektron konfokal dan analisis imunohistokima dari biopsi kulit

yang tercat dengan peptida dan protein yang mencakup struktur dan inervasi dari kelenjar

keringat.

Diperlukan kombinasi dari beberapa metode untuk mengetahui respon kelenjar keringat

ekrin secara keseluruhan. Sebagai contoh, TST dapat dikombinasikan dengan tes kelenjar

keringat dan atau inervasi serabut sarafnya untuk melokalisir gangguan berkeringat dari

sistem saraf pusat atau perifer. Atau, teknik volumetrik dapat dikombinasi dengan jejak

distribusi droplet keringat untuk mengestimasi volume keringat per kelenjar aktif.

Komposisi dari keringat yang terkumpul dapat memberikan informasi penting mengenai

fungsi kelenjar ekrin. Sebagai contoh, konsentrasi ion klorida keringat dapat menentukan

integritas dari cystic fibrosis transmembrane conductance regulator (CFTR) channel Cl-

dan memberikan informasi diagnostik untuk fibrosis kistik.

HIPERHIDROSIS DAN ANHIDROSIS

Hiperhidrosis fokal (esensial) primer menyerang hampir 6 juta orang muda

di seluruh dunia. Walaupun berrsifat jinak, keringat yang keluar terlalu

banyak pada daerah palmar dapt menggangu aktifitas sehari-hari dan

menimbulkan gejala gangguan dalam kehidupan sosial. Penatalaksanaan

yang efektif, disesuaikan dengan derajat keparahannya, termasuk agen

topikal, racun botulinum dan pembedahan simpatis thorakal endoskopik.

Area yang luas dan terlokalisir dari hiperhidrosis kompensatorik sering

menjadi petunjuk klinis adanya gangguan yang menyebabkan tidak adanya

keringat di daerah lain.

Teknik terbaru menggunakan analisis imunohistokimia dari sampel biopsi

kulit yang tercat peptida dan proteinnya yang meliputi struktur dan inervasi

kelenjar keringat menjadi suatu revolusi yang cukup menjanjikan yang

dapat memudahkan pemahaman kita akan gangguan berkeringat ekrin dan

memunculkan strategi pengobatan yang baru.

Pola dari anhidrosis memberikan suatu bukti objektif atas keterlibatan adri

serabut saraf kecil dan atau kelenjar ekrin pada banyak kelainan

dermatologik dan neurologik. Tes tersebut dapat memberikan petunjuk

anatomis untuk pengambilan sampel biopsi kulit.

Analisis komposisi keringat untuk mendiagnosis fibrosis kistik dan

penentuan peptida antimikroba dari derivat keringat dapat memberikan

bukti dari adanya gangguan pertahanan bawaan pada kelaianan-kelainan

kulit seperti dermatitis atopik dan hidradenitis ekrin neutrofilik

Pemeriksaan Inspeksi Kulit

Pemeriksaan fisik sangat penting dalam mendiagnosis gangguan berkeringat. Sebagai

contoh, kulit bayi yang mengidap fibrosis kistik cenderung lebih mengandung garam

daripada bayi tanpa fibrosis kistik dan saat dikumpulkan keringatnya akan mengering,

membentuk kristal yang berbentuk seperti paku/pakis. Bayi dengan kehilangan keringat

yang meluas dapat timbul dengan “demam yang tak diketahui penyebabnya” (fever

unknown origin). Perlu dicatat bahwa butiran-butiran keringat pada telapak tangan dan

telapak kaki pada dewasa muda masih jauh untuk dapat menyimpulkan diagnosis dari

hiperhidrosis fokal (esensial) primer. Pada uremia, penguapan keringat dengan kadar urea

yang menghasilkan pengendapan urea pada kulit, yang sering disebut dengan uremic frost.

Pasien dengan hiperhidrosis kraniofasial bisa menimbulkan corak kegelapan pada kulir

mereka yang dikenal dengan chromhidrosis. Hiperhidrosis fokal dan segmental yang

terkompensasi dapat tampak secara jelas pada pemeriksaan. Kulit kering dan atrofik dapat

terlihat pada area yang mengalami neuropati small-fiber.

GANGGUAN PROSES BERKERINGAT

Tabel 82.1 mengelompokkan gangguan berkeringat dalam enam kategori yang akan

dibahas dalam bab ini.

Klasifikasi dari Gangguan Proses Berkeringat Ekrin

Hiperhidrosis fokal (esensial) primero Hiperhidrosis generalisata,

palmoplantar, aksiler, kraniofasial

Penyebab sekunder dari hiperhidrosis lokalo Karena infark cerebri:

- Infark operkular - Stroke batang otak

o Berhubungan dengan cedera medula spinalis- Disrefleksia autonomik- Syringomyelia post-

traumatik- Hipotensi ortostatik yang

terpicuo Berhubungan dengan

gangguan sistem saraf pusat lainnya- Malformasi Chiari tipe I

dan II- Myelopati karena infark,

syringomyelia, tumor- Sindrom berkeringat

yang diinduksi dingin

Penyebab sekunder dari hiperhidrosis generalisatao Berhubungan dengan ke-

lainan sistem saraf pusat- Hipotermia episodik

dengan hiperhidrosis(sindrom Shapiro atau Hines-Bannick)

- “diensefalik epilepsi” post-trauma atau post-hemoragik

- Insomnia famial berat atau penyakit Parkinson

o Berhubungan dengan demam dan infeksi kronik- TB, malaria, brucellosis,

endokarditiso Berhubungan dengan pe-

nyakit medis sistemik dan metabolik- Hipertiroid, hipoglikemi,

DM, hiperkortisol, akro-megali

o Berhubungan dengan ke-ganasan- Leukimia, limfoma, feo-

kromositoma, penyakit

o Lesi saraf perifer penyebab anhidrosis- Neuropati otonomik dan

sensorik herediter tipe I, II, IV (insensitif terhadap nyeri kongenital dengan anhidrosis

- Sindroma Guillain-Barre (polineuropati demielin-isasi inflamasi akut)

- Neuropati otonomik diabetik

- Amiloidosis- Neuropati lepromatosa- Sindrom myastenia

Lambert-Eaton- Neuropati alkoholik- Penyakit Fabry- Neuropati serabut kecil

idiopatik- Eritromelalgia - Simpatektomi dan lesi

pembedahan lainnya- Sindrom Harlequin

o Anhidrosis karena toksin dan agen farmakologik- Botulisme

- Hiperhidrosis olfaktorio Berhubungan dengan

gangguan sistem saraf perifer- Neuropati motor perifer

dengan disfungsi otonomik

- Hiperhidrosis fokal atau dermatomal karena iritasi badan saraf

- Hiperhidrosis segmental kompensasi (post-simpatektomi, sindrom Ross, kegagalan otonomik murni)

o Berkeringat gustatorik- Fisiologis- Idiopatik - Post-herpetik- Pasca cedera saraf (pasca

bedah, neuropati otonom diabetik, pasca infeksi, invasi tumor)

o Berkeringat lakrimalo Sindrom Harlequino Hiperhidrosis lokal idiopatik

- Hiperhidrosis sirkumskripta unilateral idiopatik

- Hiperhidrosis lokal post-menopause

o Berhubungan dengan gangguan kulit lokal- Blue rubber bleb nevi- Hamartoma angiomatosa

ekrin – angioma check tufted

- Tumor glomus- Sindrom kaki terbakar

(burning feet)- Pachydermoperiostosis- Granulosis rubra nasi- Pretibial myexedema- POEMS (polineuropati,

organomegali, endokrinopati, M protein dan perubahan kulit) syndrome

Castleman, karsinoid, kanker sel renal

o Dipicu obat- Sindrom neuroleptik

maligna- Serotonin sindrom

o Sindrom toksik- Alkohol, efek putus

opioid, delirium tremenso Berhubungan dengan ke-

lainan sistem saraf pusat dan perifer- Disotonomia familial

(Riley-Day), Morvan fibrillary chorea

o Kelainan yang menyebabkan hipohidrosis dan anhidrosiso Kelainan otonomik primer

dengan anhidrosis akuisita- Anhidrosis segmental

terisolasi progresif- Kegagalan sudomotor

murni idiopatik- Anhidrosis idiopatik

kronik- Sindrom Ross- Kegagalan otonomik

murni- Neuropati otonomik

autoimuno Anhidrosis sekunder yang

berhubungan dengan kelainan neurologiko Lesi sistem saraf pusat

(stroke, tumor, infeksi, infiltrasi, trauma)- Lesi hipotalamik- Lesi batang otak- Lesi medula spinalis

o Kelainan degeneratif- Atrofi sistem multipel,

penyakit Lewy-body difus, kegagalan otonom penyakit Parkinson

- Blok ganglionik, anti-kolinergik, inhibitor karbonik anhidrase

- Opioido Hiperpireksia dan heat stroke

Anhidrosis yang berhubungan dengan gangguan kulit dan kelenjaro Anhidrosis karena agen fisik

yang merusak kulit- Trauma, terbakar, te-

kanan, formasi scar, terapi radiasi

o Anhidrosis karena kelainan kulit kongenital dan akuisita- Fabry dan penyakit me-

tabolik kongenital lainnya

- Displasia ektodermal kongenital

- Ichtyosis- Hidradenitis ekrin neu-

trofilik- Sindrom Sjogren- Sklerosis sistemik

(skleroderma)- Pigmenti inkontentia- Vitiigo segmental- Sindrom Bazex-Dupre-

Christolo Kelainan yang mengenai

duktus kelenjar- Miliaria- Pustulosis palmoplantat- Psoriasis- Liken planus- Dermatitis atopik

o Kelainan dengan komposisi keringat yang normal- Dermatitis atopik (me-

ngurangi level dermici-din)

- Fibrosis kistik (mening-katkan level klorida)

HIPERHIDROSIS FOKAL (ESENSIAL) PRIMER

Manifestasi Klinis dan Patomekanisme

Hiperhidrosis fokal (esensial) primer adalah slah satu gangguan berkeringat ekrin yang

cukup umum dijumpai. Hiperhidrosis pada telapak kaki, telapak tangan, aksila dan yang

cukup jarang ditemui, kraniofasial dan regio selangkangan terjadi selama aktivitas mental,

baik dalam kondisi stres maupun tidak. Peningkatan berkeringat secara menyeluruh dapat

terjadi, dan akan bertambah dengan rangsang thermal dan kegiatan fisik. Berkeringat bisa

terjadi secara terus-menerus/kontinyu atau fasik; bila terjadi kontinyu, berkeringat akan

sangat menggangu terutama pada musim panas. Ledakan fasik dengan aktivitas emosional

yang kecil adalah sama sepanjang tahun. Proses berkeringat tidak terjadi selama tidur.

Hiperhidrosis aksiler dan kraniofasial yang terisolasi dapat terjadi namun tidak umum

ditemui.

Hiperhidrosis fokal primer yang berat dapat mengganggu berbagai aktivitas dalam

kehidupan sehari-hari. Menghindari jabat tangan menimbulkan rasa malu bagi seorang

profesional dan menghindari sentuhan juga dapat menimbulkan suatu pengasingan sosiala

atau interpersonal dan gejala-gejala ansietas sosial yang lain. Dermatitis kontak dan

keratoderma palmoplantar dapat terjadi. Gejala mulai muncul pada anak-anak atau seputar

pubertas dan terjadi secara hampir sama banyak pada kedua jenis kelamin. Riwayat

penyakit ini pada keluarga terdapat pada sekitar seperempat pasien. Gangguan ini menetap

selama beberapa tahun dan terkadang meningkat secara spontan setelah usia 35 tahun.

Kontrol otonomik pusat dari berkeringat karena emosional berbeda dengan pengontrol

hipotalamik preoptik-anterior yang merupakan pengatur berkeringat thermoregulatorik.

Korteks cinguli anterior, yang mendalangi respon berkeringat dari telapak tangan dan

telapak kaki dapat memodulasi output hipotalamik dengan tidak tepat. Pasien tersebut

memiliki refleks bradikardi yang lebih sedikit daripada pasien kontrol sebagai respon dari

manuver Valsava atau perendaman wajah, namun lebih tingginya tingkat vasokontriksi

kutaneus sebagai respon dari perendaman wajah dalam air dingin, mengindikasikan bahwa

pada pasien tersebut terdapat peningkatan outflow simpatis melalui ganglia T2-T3. Kapsul

berventilasi yang terlihat saat brekeringat pada telapak tangan menunjukkan bukti yang

lebih jauh dari emosi sebagai pencetus output keringat yang berasal dari sentral.

Berkeringat seperti ini bertambah saat istirahat, sinkron bilateral dan pulsatil.

Tingkat keparahan dari hiperhidrosis fokal primer dinilai dari intermiten, telapak tangan

tangan dan telapak kaki yang lembab hingga tetesan keringat setiap hari dari tangan dan

kaki, yang membutuhkan penggunaan handuk yang sering.

Penatalaksanaan

Penatalaksanaan bergantung pada derajat keparahan dan distribusi dari gangguan,

pengesampingan penyebab lain dari hiperhidrosis dan pemilihan modalitas terapi yang

sesuai dengan keparahan. Beberapa metode pengobatan yang sekarang diterapkan dapat

dilihat pada tabel 82.1. Penanganan dimulai dengan membahas penyebab dari gangguan

dan keinginan dan harapan pasien. Kasus yang ringan dari berkeringat di aksiler dan

telapak tangan dikontrol melalui aplikasi topikal dari aluminium klorida heksahidrat atau

glikopirolat, suatu agen antikolinergik. Glikopirolat oral dapat diberikan bila agen topikal

tunggal tidak terlalu menolong dan terlalu mengiritasi. Kontrol dari berkeringat palmar-

plantar terkadang bisa menggunakan air bersih (atau larutan glikopirolat) iontoforesis.

Injeksi intradermal dari racun botulinum (BTX) tipe A cocok untuk pengobatan area fokal,

seperti aksila dan tangan, dan efektif sampai 2 hingga 8 bulan untuk sekali pengobatan.

Sebagian besar kasus yang berat dari hiperhidrosis palmar tidak berespon terhadap

pengobatan konservatif dan memiliki thermoregulator yang normal dan pengujian keringat

emosional kuantitatif yang abnormal bisa ditangani denan simpatektomi dan simpatotomi

thoracic dengan endoskopi. Prosedur tersebut termasuk minimal invasif bila ditangani ahli

bedah yang berpengalaman dan mampu meredakan berkeringat jangka panjang namun

mengandung resiko timbulnya hiperhidrosis kompensatorik pada segemen tubuh di bawah

area yang diobati (lihat gambar 82-4.2 pada edisi online). Studi terbaru menggunakan

teknik clipping reversibel menggambarkan prosedur selektif untuk gangguan sudomotor

simpatis yang berbeda dan menunjukkan bahwa level yang lebih tinggi dari blokade

ganglion simpatis berhubungan dengan peningkatan resiko dari hiperhidrosis

kompensatorik yang berat.

PENYEBAB SEKUNDER DARI HIPERHIDROSIS LOKAL

Infark Cerebri

Stroke hemnisfer, terutama pada mereka yang terkena pada korteks insular dan operkular,

dapat menimbulkan hemihiperhidrosis kontralateral yang secara primer mengenai wajah

dan ekstremitas atas. Hipotalamus unilateral, peduncular, pontin dan infark medular dapat

menimbulkan hal yang sama, bahkan pada keadaan tidak adanya sindrom Horner

ipsilateral. Infark cerebral dan pontin bilateral dapat memunculkan hiprehidrosis fasialis.

Hiperhidrosis yang ditimbulkan bersifat akut dan sementara. Mekanisme yang tidak terduga

terlibat dalam interupsi dari pengontrolan jalur inhibisi dari berkeringat kontralateral.

Cedera Medula Spinalis dan Disrefleksia Autonomik

Pasien dengan cedera medula spinalis mengalami suatu episode dimana keringat muncul

dengan profus selama beberapa minggu, bulan atau tahun setelah cedera. Area hiperhidrosis

ditentukan oleh interaksi kompleks dari refleks somatosimpatik yang berlebihan, dan batas

longitudinal dan transversal, level dan komplit atau tidaknya lesi pada medula. Segmen

terbawah pada cedera medula biasanya di atas T6 dan hiperhidrosis segmental melibatkan

wajah, leher dan tubuh bagian atas pada umumnya. Gejala yang berhubungan termasuk

flushing wajah dan kongesti nasal, nyeri kepala, piloereksi, hipertensi dan bradikardia.

Stimuli, seperti distensi usus atau kandung kemih, inflamasi kulit dan organ dalam, dan

hipotensi ortostatik, merangsang neuron preganglionik simpatis yang tidak terinhibisi.

Menghilangkan stimulus ada cara penanganan yang paling efektif, walaupun obat-obat

antihipertensi (klonidin, α-bloker dan Ca-channel bloker) dan agen antikolinergik

(propantelin, glikopirolat) terkadang juga masih diperlukan.

Syringomyelia spontan dengan malformasi Chiari I dan II dan myelopati asimetris atau

inkomplit dapat menimbulkan hiperhidrosis segmental yang tidak berhubungan dengan

bentuk lain dari disrefleksia. Hal ini merupakan contoh yang sering ditemui dari

hiperhidrosis perilesional kompensatorik.

Gangguan Sistem Saraf Pusat Lainnya

Sindrom Berkeringat yang Diinduksi Dingin (Cold-Induced Sweating)

Cold-induced sweating syndrome berhubungan dengan perubahan dari sitokin komposit

gen CLCF1. Cold-induced sweating melibatkan segmen atas tubuh, yang anehnya tidak

berkeringat saat panas. Cold-induced sweating berhubungan dengan kegagalan otonom

yang terbatas dan neuropati motorik.

Sindrom Hiperhidrosis Olfaktorik

Pada sindrom hiperhidrosis olfaktorik, keringat wajah yang profus dipicu melalui bau yang

aroma parfum namun tidak dengan dengan stimuli gustatorik dan mental, dan juga

berespon terhadap amitriptilin.

Gangguan Sistem Saraf Perifer

Neoplasma intrathoracic

Aktivitas simpatis thoracic abnormal terjadi karena pelampauan batas dari lesi massa

(tumor Pancoast, mesotelioma, limfoma, osteoma, iga servikal) pada trunkus simpatikus

atau serabut postganglionik yang menyebabkan hiperhidrosis segmental. Proses berkeringat

biasanya terjadinya secara spontan dan berlokasi pada distribusi dari trunkus simpatikus

atau radiks nervi spinal segmental yang terlibat. Area dari anhidrosis mungkin

berdampingan dengan area dari hiperhidrosis atau hiperhidrosis timbul pada sisi

kontralateral lesi. Penyebab non-malignan pada fenomena yang sama antara lain diabetes

dan neuropati trunkus idiopatik yang diperantai imun (lihat gambar 82-4.3 pada edisi

online).

Hiperhidrosis Segmantal Terkompensasi

Hiperhidrosis lokal atau segmental biasanya terjadi pasca simpatektomi dan pada gangguan

otonomik primer seperti kegagalan otonomik murni dan sindroma Ross. Kedua kelainan di

atas dibahas dalam bagian Kelainan Otonomik Primer dengan Anhidrosis Idiopatik

Akuisita.

Berkeringat Gustatorik

Berkeringat lokal pada bibir, dahi, kulit kepala dan hidung saat makan makanan pedas dan

panas terjadi secara fisiologis pada banyak orang melalui refleks trigeminovaskuler.

Hiperhidrosis gustatorik patologis terjadi asimetris, intens dan mungkin menimbulkan

semacam bercak keringat pada badan bahkan anggota gerak. Penyebabnya adalah

penyimpangan dari regenerasi serabut parasimpatis fasial yang rusak dan tidak rusak, yang

dikhususkan untuk kelenjar saliva, untuk mensuplai kelenjar keringat fasial yang

mengalami denervasi simpatetik. Dengan demikian, stimuli gustatorik yang dulunya

diketahui menyebabkan sekresi parotis, kelenjar saliva atau sekresi gaster sekarang

diketahui dapat menimbulkan keringat pada distribusi dari saraf simpatis yang rusak. Yang

paling sering terjadi adalah sindroma Frey, dimana keringat muncul pada distribusi saraf

aurikulotemporal setelah mengalami cedera, abses atau pembedahan regio parotis.

Berkeringat gustatorik dapat mengikuti simpatektomi thoracic atas dan servikal, herpes

zoster fasial atau cedera chorda tympani dan dilaporkan terjadi pada nyeri kepala cluster,

neuropati diabetik, ensefalitis, syringomyelia dan invasi tumor pada trunkus simpatikus

servikal. Distribusi pasti dapat digambarkan dengan bubuk indikatro pda wajah, leher dan

tubuh bagian atas saat subjek mengunyah dan difoto. Pengobatan efektif dengan

skopolamin topikal, klonidin, glikopirolat, aluminium klorida atau injeksi BTX, sangat

jarang pembedahan intrakranial dari nervus glossofaringeal atau neurektomi tympanik

diperlukan.

Berkeringat Lakrimal

Berkeringat yang profus dan terus menerus pada regio supraorbital medial berhubungan

dengan sindroma Raeder (sindroma Horner ditambah nyeri kepala temporal dan frontal

serta parestesia) yang dikenal sebagai lacrimal sweating. Serabut sudomotor pada bagian

medial dahi berjalan bersama arteri karotis interna diperkirakan mengalami kerusakan dan

serabut parasimpatis yang menuju ke kelenjar lakrimalis memberikan regenerasi yang

menyimpang hingga ke dekat kelenjar keringat yang terdenervasi.

Sindroma Harlequin

Sindroma Harlequin (flushing dan berkeringat pada wajah unilateral karena panas dan

aktivitas) dapat menimbulkan gangguan pasca trauma atau stroke atau sebagai

ganglionopati yang diperantarai imun. Sisi yang mengalami flushed dan berkeringat

mungkin menjadi perhatian, namun sisi kontralateral dengan anhidrosis dan hilangnya

flushing lah yang mengalami abnormalitas simpatis. Terkadang, pupil tonik dapat terjadi,

bertumpang tindih dengan sindroma Ross.

Hiperhidrosis Lokal Idiopatik

Hiperhidrosis sirkumsripta unilateral idiopatik

Area yang terlibat pada hiperhidrosis sirkumsripta unilateral biasanya berbatas jelas dan

tidak lebih luas dari 10x10 cm2. Biasanya timbul di wajah dan ekstremitas atas dari individu

yang sehat. Keringat yang profus, yang biasanya dipicu oleh panas, berlangsung selama 15

sampai 60 menit. Stimulasi mental atau gustatorik juga memicu berkeringat. Tidak

didapatkan adanya neuropati motorik atau sensorik, flushing pada wajah, nyeri kepala,

salivasi berlebih, lakrimasi, vasodilatasi atau piloereksi. Patogenesis dari hiperhidrosis

sirkumskripta belum diketahui secara pasti. Proses berkeringat mungkin sebagian diatur

oleh aplikasi lokal dari 20 persen aluminium klorida dalam etanol, agen antikolinergik

topikal, klonidin sistemik (yang menginhibisi outflow simpatis pusat) atau injeksi lokal

BTX.

Hiperhidrosis lokal paroksismal

Wanita tua, jauh lebih banyak dari pria, lebih sering bermasalah dengan gejala-gejala pada

siang hari, hiperhidrosis paroksismal utamanya mengenai kepala, leher dan badan bagian

atas. Hot flashes (flushing dan panas pada kepala dan leher) tidak umum dijumpai, namun

wanita yang terserang sering mengalami hot flashes yang tipikal satu atau dua dekade

sebelumnya. Berkeringat sebelum menopause adalah normal, berbeda dengan sindrom dari

hiperhidrosis esensial kraniofasial. Normalnya keringat yang bersifat thermoregulator pada

seluruh tubuh mengatur hiperhidrosis kompensatorik. Terapi penggantian hormon (HRT)

tidak sepenuhnya efektif. Perubahan pada jangkauan temperatur set point di hipotalamus

untuk berkeringat dicuragai terjadi pada banyak kasus. Terapi simptomatik dengan

klonidin, glikopirolat (topikal 0.5 hingga 2.0 persen) dan agen kombinasi (ergotamin,

belladona, phenobarbital) mungkin bisa efektif. Entah sindrom ini hanyalah sebuah versi

“penuaan” dari hot flashes yang tipikal atau hiperhidrosis fokal primer idiopatik dengan

onset lambat masih harus diliat kembali.

Hiperhidrosis lokal Dihubungkan dengan Gangguan-gangguan Kulit

Hiperhidrosis lokal dilaporkan terjadi pada kulit pada blue rubber bleb nevus, pada kulit

perilesional dari tumor glomus (kemungkinan karena peningkatan temperatur lokal dan atau

nyeria) dan pada sindroma POEMS (polyneuropathy, organomegaly, endocrinopathy, M

protein dan skin changes), penyakit Gopalan (sindroma burning feet), pakidermo-

periostosis dan miksedema pretibial yang sangat nyeri. Hiperhidrosis juga sering

dihubungkan dengan hamartoma angiomatosa ekrin, suatu kondisi proliferatif nevoid yang

menunjukkan peningkatan jumlah dari kelenjar ekrin dan saluran vaskuler yang terdilatasi

pada dermis bagian dalam dan jaringan subkutaneus pada evaluasi histologis dari jaringan

yang mengalami lesi. Hamartoma biasanya terlokalisir pada ekstremitas dan umumnya

muncuk secara soliter, kadang-kadang nyeri, ungu kebiruan, nodul yang tumbuh lambat

saat lahir atau masa kanak-kanak, namun harus diperhatikan pada dewasa.

PENYEBAB SEKUNDER DARI HIPERHIDROSIS GENERALISATA

Gangguan Sistem Saraf Otonom Pusat

Hipotermia episodik dengan hiperhidrosis

Hipotermia episodik (temperatur bagian dalam <35°C (95°F)) dengan hiperhidrosis

(sindroma Shapiro) pada awalnya dijelaskan memiliki hubungan dengan agenesis korpus

kalosum, namun baru-baru ini dilaporkan bahwa kelainan ini memiliki hubungan dengan

HIV. Namun, kelainan ini dapat terjadi tanpa lesi otak yang dapat diidentifikasi atau

penyakit sistemik, dan dapat mempengaruhi baik anak-anak dan dewasa. Hipotermia yang

terjadi mungkin karena disfungis periodik dari regio preoptik medial hipotalamus dengan

menurunkan temperatur “set point”, yang menimbulkan proses berkeringat yang profus

untuk menurunkan temperatur bagian dalam tubuh. Pengobatan dengan antikonvulsan,

oksibutirin, klonidin dan glikopirolat telah digunakan dengan berhasil.

Hiperhidrosis generalisata tanpa hipotermia

Hiperhidrosis generalisata tanpa hipotermia telah dilaporkan pada pasien dengan hipertensi

episodik, takikardia, flushing dan disfungsi hipotalamik-pituitari setelah cedera otak, infark

atau tumor pada regio hipotalamus. Kejadian “autonomic storms” atau “diencephalic

epileptic” bukanlah kejang yang sebenarnya tapi merefleksikan overaktivitas atau

disinhibisi dari area hipotalamik, yang mengontrol reaksi stres simpatoeksitatorik.

Hiperhidrosis juga telah dilaporkan dengan insomnia familial yang fatal (sebuah penyakit

prion autosomal dominan yang secara klinis ditandai dengan inatensi, kurang tidur,

disotonomia dan gejala motorik). Keterlibatan dari nukleus thalamik medial dan jalur

sistem limbik yang terhubung mungkin juga menjadi penyebabnya. Pada penyakit

Parkinson, hiperhidrosis adalah manifestasi yang sering terjadi saat tidak menggunakan (off

states) dopamin.

Infeksi Kronik dan Demam

Malaria, tuberkulosis, brucellosis dan endokarditis bakterial subakut dapat timbul bersama

demam dan hiperhidrosis generalisata karena pirogen bakterial eksogen yang menstimulasi

leukosit fagosit untuk memproduksi pirogen endogen, seperti IL-1 dan IL-6, tumor necrosis

factor (TNF) dan γ-interferon. Sitokin-sitokin tersebut bekerja tidak hanya sebagai hormon

sirkulasi, namun juga sebagai modulator intrinsik pada otak. Sinyal yang menstimulasi

produksi IL-1 pada otak termasuk faktor humoral, seperti IL-6 yang bersirkulasi dan

aktiviasi serabut C perifer dan aferen vagal. Efek-efek tersebut dapat meningkatkan

temperatur “set point” (menghasilkan demam), sambil mengaktivasi mekanisme antipiretik

secara simultan (yang nantinya memproduksi keringat yang lebat).

Masalah Medis Sistemik dan Metabolik

Peningkatan keringat dilaporkan ditemukan pada diabetes mellitus, hipoglikemia, gagal

jantung kongestif, tirotoksikosis, hiperpituitari, sindrom dumping, sindrom karsinoid dan

efek lepas obat dan alkkohol. Proses berkeringat meningkat (terutama pria) pada

akromegali (dimana ukuran acini kelenjar keringat dan densitas inervasi pada kelenjar

keringat lebih besar daripada kontrol) dan menurun pada defisiensi hormon pertumbuhan.

Hiperhidrosis dan Keganasan

Penyakit Hodgkin ditandai dengan trias demam, berkeringat dan penurunan berat badan;

berkeringat di malam hari mungkin hanya satu-satunya gejala dan 31 dari 100 pasien

dengan “B-cell symptoms” (demam, penurunan berat badan dan berkeringat). Produksi

berlebih dari IL-1 oleh makrofag yang teraktiviasi dianggap sebagai penyebab dari

instabilitas temperatur. IL-1 dikenal sebagai penginduksi peningkatan yang tiba-tiba dari

sintesis prostaglandin E2, pada regio preoptik anterior hipotalamik, yang menyebabkan

peningkatan dari temperatur “set point”. Produksi berlebih dari IL-6 oleh sel limfoma

Hodgkin juga dianggap sebagai penyebab dari demam dan berkeringat malam yang muncul

kemudian. Tumor padat yang besar juga dapat menyebabkan berkeringat melalui

mekanisme imunologi yang berkaitan dengan TNF-α dan pengaruh dari IL pada

termoregulasi sentral.

Trias simptom berkeringat paroksismal yang berlebih dan tidak sesuai, takikardia dan nyeri

kepala berdenyut (berhubungan dengan peningkatan tekanan darah) hampir pasti mengarah

pada diagnosis feokromositoma sebagai penyebab dari hiperhidrosis. Terpai anti-α da β-

adrenergik adalah yang utama pada kelainan ini, dengan angka nekrosis kelenjar keringat

yang jarang selama terapi pre-operatif.

Hiperhidrosis Generalisata Karena Medikasi/toksin

Hiperhidrosis sering dihubungkan dengan inhibitor reuptake serotonin (5-hidroksi-

triptamin), opioid dan terkadang dengan inhibitor prostaglandin (naproxen). Sindroma

serotonin dan sindroma neuroleptik maligna termasuk hipertermia, tekanan darah yang

labil, hiperhidrosis, rigiditas, agitasi dan kebingungan. Mekanismenya berkaitan dengan

dengan 5-hidroksitriptamin (2A) dan antagonis reseptor dopamin. Hiperhidrosis yang

umumnya terjadi selama pemberian akut dan kronik dari opioid terutama terjadi karena

stimulasi degranulasi sel mast, yang menyebabkan pelepasan histamin. Keringat yang

berlebih dapat timbul pada 45 persen pasien yang mengkonsumsi metadon. Hiperhidrosis

juga diketahui sebagai efek samping dati fentanil transdermal. Berkeringat yang

dikombinasi dengan hipertensi, nausea dan midriasis menjadi karakteristik pemakau opioid

akut dan efek putus obat dari alkohol. Selain efek antikolinergiknya yang telah banyak

diketahui, golongan trisiklik antidepresan terkadang juga menyebabkan hiperhidrosis

karena efek simptomimetiknya. Diduga mekanismenya adalah terinhibisinya reuptake dari

norepinefrin, yang menyebabkan stimulasi dari reseptor adrenergik perifer dan respon

diaforesis menyeluruh. Agonis kolinergik seperti pilokarpin dan betanekol dan inhibitor

kolinesterase reversibel seperti piridostigmin dapat meningkatkan keringat melalui kerja

dari reseptor kolinergik M3 pada kelenjar keringat.

Penyakit dengan Abnormalitas Saraf Pusat dan Perifer

Familial dysautonomia (FD), dikenal juga sebagai sindom Riley-Day, adalah jenis

neuropati sensori-autonomik herediter yang paling sering dijumpai dan paling sering

dipelajari (ditetapkan sebagai HSAN tipe III).

Kelainan resesif otonom ini disebabkan karena mutasi gen IKAP, yang terletak pada

kromosom 9. FD ditandai dengan disregulasi otonom yang menonjol dengan hipotensi

ortostatik episodik, hipertensi arterial, berkeringat profus, bercak/bisul pada kulit, tangan

yang bengkak dan kebiasaan yang abnormal. FD bermanifestasi hanya pada anak-anak

keturunan Yahudi Ashkenazi. Temuan utama adalah berkurangnya refleks tendon dalam,

tidak adanya air mata yang meluap, tidak adanya papila fungiformis pada lidah dan respon

terbakar pada akson setelah injeksi histamin intradermal. Test thermal dan vibratori

menunjukkan gangguan yang menonjol dari persepsi suhu dan nyeri juga getar. Denervasi

parasimpatis dari pupil dapat juga terjadi.

Morvan fibrillary chorea ditandai dengan neuromyotonia, nyeri, hiperhidrosis, penurunan

berat, insomnia berat dan halusinasi. Antibodi pada channel kalium voltage-gated

ditemukan pada beberapa kasus dan dianggap bertanggung jawab terhadap manifestasi

sistem saraf pusat dan perifer. Area dari hiperhidrosis dan anhidrosis dapat ditunjukkan

melalui tes.

KELAINAN YANG MENGAKIBATKAN HIPOHIDROSIS DAN ANHIDROSIS

Anhidrosis adalah ketiadaan keringat sebagai respon dari stimulus yang sesuai dan dapat

timbul karena oklusi poir-pori, ketiadaan kelenjar keringat kongenital atau akuisita,

kerusakan pada fungsi kelenjar karena inflamasi kulit, atau disfungsi pada berbagai level

jalur persarafan termoregulatorik (lihat tabel 82-1). Hipohidrosis atau anhidrosis dapat

merupakan komponen dari beberapa bentuk displasia ektodermal (berhubungan dengan

abnormalitas perkembangan dari kelenjar keringat) dan gangguan dengan diferensiasi

epidermis yang abnormal (berhubungan dengan oklusi pori-pori).

Penyakit Autonom Primer dengan Anhidrosis Idiopatik Akuisita

Kehilangan sejumlah banyak keringat dapat disebabkan oleh kegagalan tersendiri dari

aktivitas sudomotor simpatis, dan dikenal dengan isilah anhidrosis idiopatik kronik (CIA)

atau general anhidrosis idiopatik akuisita. Gejala klinis utama termasuk gejala-gejala dari

intoleransi panas: rasa panas, kemerahan, dispneu, kepala terasa ringan, dan rasa lemah saat

temperatur tinggi atau ketika latihan. Pelaporan terbaru dari anhidrosis idiopatik akuisita,

bagaimanapun, menekankan gejala heterogen dan subtipe dari kondisi ini. Subtipe yang

dibahas disini termasuk segmental, gangguan sudomotor murni idiopatik (IPSF) dan CIA.

Anhidrosis Idiopatik Akuisita Tipe Segmental

Pasien dengan anhidrosis idiopatik akuisita tipe segmental timbul asimetris, kehilangan

keringat secara progresif lambat, sesuai dengan segmen dermatomal simpatis. Latihan dan

intolerasi panas juga secara progresif memburuk (see fig.82-4.4 in on-line edition).

Patofisiologi dan penyebab secara pasti belum diketahui, namun mungkin merupakan suatu

proses degenerasi saraf preganglionik.

Gangguan Sudomotor Murni Idiopatik (IPSF)

Kegagalan tersendiri pada proses berkeringat dapat dimediasi oleh respon autoimun

humoral dan atau seluler. Gejala klinik dari IPSF meliputi onset yang tiba-tiba, disertai rasa

sakit yang tajam, atau urtikaria kolinergik di seluruh tubuh, kurangnya disfungsi otonom

selain daripada general anhidrosis, peningkatan jumlah immunoglobulin E serum dan

terdapat respon terhadap kortikosteroid parenteral. Tes fungsi sudomotor memperlihatkan

tidak adanya termoregulator keringat dengan keringat emosional terpelihara baik.

Pilokarpin intradermal tidak menginduksi keringat, dan mikroneurografi menunjukan

lonjakan aktivitas saraf simpatis kulit. Biopsi kulit sering menunjukan tidak ada

abnormalitas pada kelenjar keringat, namun dapat memperlihatkan suatu atrofi atau

degenerasi kelenjar keringat dan infiltrasi limfosit dan sel mast di periekrin. Temuan klinis

menunjukan lesi di sisi post sinaps pada jembatan saraf-kelenjar keringat. Lesi pada IPSF

dapat melibatkan reseptor kolinergik muskarinik kelenjar keringat. Mekanisme alergi

kemungkinan memiliki pengaruh.

Anhidrosis Idiopatik Kronik (See Fig.82-1)

Biopsi kulit dari lesi kulit pada pasien dengan CIA dapat menunjukan infiltrasi periekrin

oleh limfosit kecil yang mungkin menyebabkan anhidrosis (biopsi kulit, menahan respon

berkeringat memperlihatkan kelenjar-kelenjar keringat berfungsi). Demonstrasi langsung

dari proses imunopatologi baik selular maupun humoral telah memberikan pandangan

baru terhadap patofisiologi dan pengobatan CIA. Target antigen dari limfosit CD3+ belum

jelas, tetapi mungkin reseptor M3 Ach. Kortikosteroid oral, methrotexate parenteral, dan

krim pimecrolimus topikal tidak menyebakan anhidrosis. Pemeriksaan biopsi kulit dengan

elektron dan laser scanning confocal fluorescence microscopy69 untuk melihat perubahan

kerusakan ultrastruktur dari unit neuroglandular dan menentukan penanda permukaan sel

pada infiltrasi limfosit merupakan metode antara sekarang dan yang diajukan untuk

memahami neurobiologi dari penyakit ini maupun lainnya, seperti penyakit Fabry dan

neuropati pada serabut kecil secara umum.

Sindrom Ross

Pasien dengan Sindrom Ross menunjukan intolerasi panas, anhidrosis, dan area segemental

yang menyolok dari penyimpanan keringat, yang terakhir seringkali merupakan keluhan

utama. Pada pemeriksaan, pupil tonik dan hilangnya reflex tendon dalam dari ekstremitas

bawah sering ditemukan. Denervasi simpatis pupil dan jantung dapat terjadi. Pengobatan

simpatetik dari hiperhidrosis (glikopirolat topical atau injeksi BTX) dan intoleransi

terhadap panas dapat diberikan.

Ganguan Autonom Murni (Sindrom Bradburry-Eggleston) dan Neuropati Autonomik

Autoimun

ANHIDROSIS SEKUNDER TERKAIT DENGAN PENYAKIT NEUROLOGIK

Penyakit Sistem Saraf Pusat

Stroke, tumor, infeks, infiltrasi, trauma pada level berapapun di jalur desenden

termoregulator keringat ipsilateral antara hipotalamus dan medulla spinalis dapat

menyebabkan hemihipohidrosis atau anhidrosis segmental asimetris yang mana

preganglionik berperan (see eFig.82-4.6 in on-line edition). Gabungan TST dan QSART

menunjukan perluasan anhidrosis terdapat di sentral atau basis preganglionik.

Penyakit Degeneratif

General anhidrosis merupakan manifestasi umum dari atrofi sistem multipel dan tes

keringat telah digunakan untuk membantu menyingkirkan MSA dari penyakit Parkinson.76

Lesi biasanya terdapat di preganglion termasuk kolum intermediolateral. Preganglionik

progresif dan kemudian gangguan berkeringat postganglionik muncul. Penyakit Lewy body

difus memiliki hubungan terhadap kerusakan autonom yang lebih dari penyakit Parkinson,

lebih kurang daripada MSA. Kerterlibatan secara luas neuron autonom dengan Lewy bodies

pada batang otak, medulla, dan ganglion simpatis telah dideskripsikan pada kasus-kasus

otopsi.

Penyakit Saraf Tepi Penyebab Anhidrosis

Neuropati Sensoris dan Autonom Herediter tipe I,II, dan IV

HSANs I,II,IV( juga dikenal dengan insensitifitas nyeri kongenital) dan V, berhubungan

dengan distal atau general anhidrosis lainnya dan mempunyai mutasi genetik yang berbeda

dan perbedaan fenotip dari HSAN III (FD, lihat Penyakit Saraf Pusat dan Abnormalitas

Saraf Perifer). Karakterisasi dari HSAN II ditujukan oleh adanya mutilasi akropati distal

dan anhidrosis, yang mana HSAN tipe IV mencirikan kongenital atau onset saat usia dini,

demam tinggi berulang dengan perluasan anhidrosis, dan perluasan insensitivitas terhadap

nyeri. Analisis imunohistokimia dari spesimen biopsi kulit memperlihatkan kurangnya

inervasi di epidermal dan kelenjar keringat.

Sindrom Gullain-Barre

Inflamasi akut polineuropati demyelinasi menghasilkan defisit keringat secara regional di

kaki pada 10-20% pasien. Hal tersebut dibayangi oleh keterlibatan sensoris dan motor.

Secara jarang, disautonomia akut tanpa keterlibatan saraf somatik dapat muncul.

Neuropati Diabetik

Neuropati diabetik secara umum meliputi neuropati sensorimotor distal, nyeri

monoradikulopati torakolumbal, dan polineuropati. Dari 51 pasien dengan neuropati

diabetik, 48 pasien dengan abnormalitas tegas dari termoregulator keringat. Defisit fokal

muncul dengan neuropati radikulopleksus lumbal dan torakal, kehilangan distal dengan

neuropati length-dependen, dan secara jarang, kehilangan keringat global pada yang

ditemukan dengan neuropati autonomic. Abnormalitas termoregulator keringat pada pasien

dengan diabetes mellitus ditunjukan pada eFig. 82-4.7 in on-line edition.

Neuropati Amiloid

Neuropati amiloid ( familial dan sistemik primer) sering mengenai saraf otonom,

menyebabkan defisit keringat distal dan atau segemental, yang terakhir umumnya mengenai

kepala dan leher. Neuropati sudomotor dapat berlanjut walaupun sudah transplantasi hati.

Lepra

Lepra merupakan suatu infeksi yang disebabkan oleh Mycobacterium leprae, yang

mempunyai predileksi untuk kulit dan saraf tepi di regio tubuh yang lebih dingin

[organisme bekerja baik pada 32oC(95oF)]. Bentuk tuberkuloid berhubungan dengan

beberapa lesi kulit yaitu anestesi dan anhidrosis. Lepra lepromatosus berhubungan dengan

sebagian imunitas terhadap organisme yang meningkatkan akses ke ujung-ujung saraf kutan

atau intrakutan, menghancurkan elemen tersebut pada sebagian besar karakteristik pola

terhubung temperatur. Lepra intermediet ataupun borderline menunjukan gejala antara

keduanya secara ekstrim. TST merupakan salah satu cara terbaik untuk menggambarkan

perluasan dan distribusi dari keterlibatan saraf sudomotor. Fig 82-5 menunjukan hasil TST

pada pasien lepra lepromatosus. Terdapat perubahan halus kulit (inset kanan) dan hanya

hilang sensoris ringan pada ekstremitas bawah distal. TST (inset kiri) bagaimanapun,

menunjukan anhidrosis yang menyolok di regio yang lebih dingin pada ekstremitas. Area

kulit ini telah berkurang menjadi hilangnya reflek berkeringat axonal, menunjukan

keterlibatan postganglionic axonal. Biopsi kulit dari lengan kanan menunjukan sejumlah

basil tahan asam ( foto background) dengan pengecatan Fite, diagnostik pada lepra

lepromatosus.

Sindrom Myastenik Lambert-Eaton

Sindrom miastenik Labert-Eaton adalah suatu kumpulan gejala berupa : kelemahan otot-

otot proksimal tubuh, penurunan refleks tendo-tendo dalam, dan penurunan sistem autonom

(menimbulkan gejala mulut kering, konstipasi, disfungsi ereksi). Terkadang dapat disertai

gejala anhidrosis. Gejala-gejala ini dikarenakan penurunan jumlah asetilkolin (Ach) dari

ujung saraf motorik maupun saraf otonom, dikarenakan adanya antibodi pada kanal kalsium

gerbang voltase tipe P/Q. Sindrom miastenik Lambert-Eaton dihubungkan dengan

terjadinya keganasan pada 60 persen kasus.81

Neuropati Alkoholik

Neuropati alkoholik pada umumnya mengenai saraf sensoris yang kecil. Saraf autonom

yang tidak bermielin juga terkena dan dapat muncul gejala kurang berkeringat dan

perubahan kulit pada kaki. Pada mulanya, bisa dijumpai gejala pengeluaran keringat yang

berlebihan pada akral. Ulkus neupropatik, gangguan sensasi nyeri, dan respon neurogenik

vasodilatator, fissura, dan klit pecah-pecah diserta atrofi apada otot-otot kaki intrinsik

disertai dengan tanda claw toes. Perubahan kulit ini sering terjadi pada berbagai jenis

neuropati (sebagai contoh : neuropati diabetik)

Penyakit Fabry

Neuropati saraf kecil idiopatik

Beberapa kasus dengan gejala nyeri, neuropati distal, merupakan tanda dari neruropati tipe

“saraf kecil/halus”. Konduksi pada saraf dan elektromiografi seringnya menunjukkan hasil

yang normal , dan pemeriksasn pada pasien hanya didapatkan perubahan subjektif pada

gejala nyeri dan sensasi terhadap suhu. Tes kuantitatif untuk menentukan kepadatan serabut

saraf menunjukkan hasil adanya jumlah yan gtidak normal pada sebagian besar pasien.

Serabut sudomotor simpatis postganglionik menunjukkan degenerasi akson dan berakibat

pada kehilangan kemampuan berkeringan pada kaki tergantung pada panjangnya saraf yang

terkena (lihat gambar 82-5.1)83

Eritromialgia

Munculnya neuropati saraf halus yang dikaitkan dengan diagnosis primer berupa

eritromialgia menarik perhatian para ilmuwan.84 Penurunan kepadatan serabut saraf dicatat

pada biopsi kulit pada 13 dari 16 pasien. Penemuan ini mendukung observasi yang

dilakukan baru-baru ini mengenai defisiensi kemampuan thermoregulasi dan respon akson

menghasilkan keringat pada eritromialgia primer.

Pasca Simpatektomi

Sebagaimana dicatat pada bab Penatalaksanaan, simpatektomi telah digunakan sebgai

terpai pada hiperhidrosis palmaris. Derajat anhidrosis yang dihasilkan tergantung pada luas

dari reseksi rantai simpatis yang dilakukan dan bervariasi dari nilai 35 persen hingga 1 atau

2 persen pada pasien yang menjalani TST. Persentasi lebih rendah adalah hasil yang

diinginkan karena semakin tinggi derajatnya mungkin diasosiasikan dengan kompensasi

hiperhidrosis yang tidak diinginkan pada trunkus dibawah saraf yang dilakukan

simpatektomi.

Sindrom Harlequin

Pasien dengan sindrom harlequin sering mengalami gejala anhidrosis unilateral (pada

kepala dan leher) dan terjadinya denervasi pada pupil. Diperkirakan hal ini akan semakin

berlanjut dan mengakibatkan gejala kompensasi, yaitu berkeringat berlebihan pada sisi

yang lainnya dan vasodilatasi. Hal-hal tersebut merupakan karakteristik dari sindrom

harlequin.

ANHIDROSIS KARENA TOKSIN DAN OBAT-OBATAN

Toksin Botulinum

Botolinum Toksin tipe A dan tipe B kedunya memberikan efek pada supresi produksi

keringat yang derajatnya tergantung dari dosis toksin yang terdapat dari injeksi subkutan

maupun intrakutan. (lihat Bab 256). Gejala anhidrosis yang menyebar dapat muncul pada

pasien yang terkena toksin botulinum ini sebagaimana juga seperti pada keracuna

organofosfat seperti pada akibat bioterorisme.

Obat-obatan

Beberapa obat dapat mengakibatkan anhidrosis, terutama yang merupakan golingan

antikolinergik dan obat-obatan yang mempengaruhi ikatan pada Ach pada reseptor tipe

muskarinik M3 pada kelenjar keringat. Blokade pada level ganglion simpatis dapat

mengakibatkan inhibisi produksi keringat dan mengakibatkan hipotensi rtostatik. Baru-baru

ini, oligohidrosis pada anak-anak dilaporkan akibat dari konsumsi karbonik anhidrase

(CAII), yaitu suatu inhibitor zonisamid dan topiramat dan penelitian ini memperlihatkan

adanya penurunan pada pengeluaran keringat yang dimediasi oleh refleks akson serta juga

memberikan efek pada kelenjar keringat.

Aginonis Opioid tipe µ

Aginonis Opioid tipe µ

(misal : morfin) cenderung menginhibisi neuron-neuron yang bertanggung jawab terhadapa

sensasi panas di hipotalamus. Aksi ini meningkatkan temperatur set-point tubuh sehingga

temperatur basal menjadi meningkat. Hal ini mengakibatkan anhidrosis pada pasien

meskipun pasien berada pada tempat yang panas. Setelah kadar opioid menurun, maka set

point tubuh pun menurun hingga dibawah suhu basal sehingga mengakibatkan produksi

keringat terus menerus. Klonidin dan agonis adrenergik α2 dapat mensupresi produksi

keringat dan diperkirakan proses ini karena penurunan efek norepinefrin pada neuron-

neuron termoregulator pada hipotalamus. Obat-obat tersebut dapat efektif pada sindrom

Saphiro, hiperhidrosis esensial, dan produksi keringat berlebihan pasca menopause.

Hiperpireksia dan serangan Panas

Hiperpireksia dan serangan Panas merupakan status dari sebuah keadaan dimana terjadi

kegagalan dalam pengaturan suhu yang terjadi mendadak, dengan ciri-ciri anhidrosis

generalis, hiperpireksi (temperatur rektal lebih besar dari 40,5 derajat celcius) dan

gangguan pada sistem saraf pusat. Penyebab pasti pada kelainan ini masih belum dapat

diketahui secara pasti. Secara umum terjadi tekanan dari lingkungan yang berlebihan pada

sistem pengaturan suhu sehingga mengakibatkan collapse. Pada fase awal, pasien masih

dapat berkeringat dan rasional, namun temperatur rektal bisa mencapai 40,5 derajat celcius.

Dalam beberapa menit, terjadi anhidrosis, gangguan mental, koma, dan atau disertai kejang.

Diagnosis harus dapat diperkirakan dari gejala munculnya panas yang ekstrim dan

temperatur rektal lebih besar dari 40,5 derajat celcius, harus lebih bisa ditegakkan lagi

dengan munculnya anhidrosis, kulit kering dan panas, dan adanya manifestasi sistem saraf

pusat. Jika tidka segera diberikan terapi, gangguan ini pada umumnya berakibat fatal, pada

kasus yang diberikan terapi, angka mortalitasnya mendekati 35 persen.

Anhidrosis dikarenakan Kelainan Kulit dan Kelenjar Keringat

Anhidrosis karena Kerusakan agen Fisik

Anhidrosis lokal dapat muncul kapanpun dikarenakan kerusakan kelenjar keringat karena

tindakan pembedahan, terbentuknya jaringan parut, neoplasma kulit, terapi radiasi, infeksi,

inflamasi pada kulit, lesi granulomatosa, skleroderma, atau vaskulitis. Pengeluaran keringat

dari kelenjar keringat hingga mencapai permukaan kulit dapat terganggu oleh karena

berbagai penyakit dermatosis dan papulosquamus, diperkirakan karena terjadi oklusipada

porus. Pembentukan lepuhan kulit disertai dengan nekrosis kelenjar keringat telah

dilaporkan pada intoksikasi barbiturat, metadon, diazepam, karbonmonoksida, amitriptilin,

dan clorazepat. Perubahan serupa dapat muncul pada koma yang terinduksi oleh

hipoglikemia dan gangguan neurologis lainnya. Dermatitis yang terinduksi karena radiasi

dapat mengakibatkan berkurangnya fungsi ekrin. Radiasai (pada umumnya ada kisaran 25-

50 Gray) seing mengakibatkan fungsi kelenjar ekrin menjadi hilang dan seringnya hal ini

ditemukan secara tidak sengaja ketika sebelumnya dilakukan tes saraf autonom (lihat

gambar 82-5.2). Telah dapat dijelaskan perubahan keratin yang memblokade saluran ekrin

dengan atau tanpa proliferasi saluran kelenjar menyerupai syringoma. Perubahan serupa

juga terjadi pada radiasi kanker payudara. Displasia ektodermal kongenital (lihat bab

143), dermatitis akantolitik (penyakit Grover, lihat bab 49), urtikaria kolinergik (lihat bab

37) dan beberapa bentuk ektiosis (lihat bab47) diperkirakan berhubungan dengan gangguan

produksi keringat.

ANHIDROSIS KARENA PENYAKIT KULIT KONGENITAL DAN AKUISITA

Penyakit penyimpanan (Storage Disease)

Inklusi-inklusi selular pada kelenjar keringat yang dapat diidentifikasikan pada biopsi kulit,

termasuk juga vakuola terikat membran pada sel-sel sekretorik pada mukopolisakarida,

lipid intrasitoplasmik pada penyakit Nieman-Pick dan Sandhoff, inklusi-inklusi pada

adrenoleukodistrofi, defisiensi malstase dan granul PAS (periodic acid-Schiff) yang positif

pada sisi luar sel duktus pada epilepsi mioklonik Lafora.

Hidradenitis Ekrin Neutrofilik

Nekrosis pada sel-sel ekrin sekretorik ekrin dan epitel yang terkait dengan kepadatan

infiltrat neutrofilik disekitarnya merupakan karakteristik dari penyakit Hidradenitis Ekrin

Neutrofilik (NET, Neutrophillic Eccrin Hidradenitis) (lihat gambar 82-5.3). Beberapa

temuan klinis yaitu dengan dilakukannya histopatologi pada biopsi kulit. Lesi-lesi yang

terjadi seringnya terasa nyeri, gatal, dapt berupa plak atau papul eritema yang terdapat pada

ekstremitas, badan, leher, wajah, dan telinga. Gejala klinis yang muncul sering dilaporkan

karena pemberian kemoterapi terkait dengan munculnya gejala NEH, biasanya muncul

pada 2 minggu setelah pemberian awal kemoterapi. Demam dan neutropenia dapat muncul

dan kelainan ini biasanya bersifat self limited selama beberapa minggu. Diperkirakan efek

toksik langsung terjadi dari obat pada kelenjar ekrin dan keluhan dapat muncul pada

pemberian kemoterappi ulang. Penatalaksanaan denga Colchisine dan Dapsone

memberikan manfaat.

Kategori NEH lainnya dibagi berdasarkan infeksi bakteria yang terjadi. Biopsi yang

dilakukan pada lesi memberikan hasil tumbuhnya beberapa baakteri yaitu : serratia,

Staphylococcus, Enterococcus, Pseudomonas, dan Nocardia. 91 Pernah dilaporkan terjadi

outbreak karena kontaminasi air kolam renang oleh bakteri Pseudomonas aeruginosa.

Outbreak ini selesai dalam kurun waktu beberapa minggu, namun beberapa pasien

memerlukan terapi antibiotik. Belum diketahui apakah seseorang mengalami defisiensi

sekresi peptida antimikroba pada keringatnya (lihat pada baigan Gangguan pada Saluran

Kelenjar Keringat) atau jika terjadi perubahan pada protein-protein struktural saluran

kelenjar keringat yang mengakibatkan menurunnya barier proteksi terhadap infeksi.

Akhir-akhir ini, sering dilaporkan terjadinya NEH palmo-plantar pada anak-anak berusia 1

sampai 15 tahun. Olahraga yang berlebihan dengan keringat yang banyak dan basah,

pemakaian sepatu yang tertutup merupakan salah satu faktor resiko. Penyakit tersebut

beresolusi setelah 3 sampai 4 minggu namun gejala dapat berulang. Penetalaksanaannya

dengan kompres dingin dan sterois topikal dan juga istirahat. Hal ini dapat meringankan

gejala simptomatis. NEH juga dilaporkan terkait dengan penyakit Bechet dan infeksi HIV.

Terapi yang mungkin untuk kasus NEH-Bechet adalah obat anti TNF-α, seperti infliximab,

yang terbukti efektif untuk beberabagi macam manifestasi gejala yang muncul karena

penyakit Bechet.

Sindrom Sjorgen dan skleroderma

Berbagai derajat anhidrosis dapat muncul pada sindrom sjorgen (lihat bab 162). Gejala

klinis yang sering muncul adalah adanya area anhidrosis pada ekstremitas bagian proksimal

maupun distal disertai dengan neuropati sarf kecil. Laporan kasus dari gejala anhidrosis dan

intoleransi panas dikaitkan dengan mata kering, mulut kering, infiltrat limfosit pada

kelenjar ludah minor. Biopsi kulit memperlihatkan andanya infiltrat periekrin pada

beberapa pasien tapi tidak terjadi pada pasen lainnya. Kegagalan anhidrosis kulit pada TST

untuk merespon ACh atau pilokarpin iontophoresis pada satu laporan kasus

mengindikasikan bahwa autoantibodi reseptor muskarinik kolinergik tipe M3 terpengaruh

dengan fungsi kelenjar ekrein.98-101 Reseptor M3 kolinergik merupakan predominan pada

kelenjar saliva dan kelenjar keringat. Tahap respon imun mungkin ditentukan oleh apakah

infiltrat limfositik muncul atau tidak. Atrofi kelenjar keringat dan anhidrosis fokal terjadi

pada asien yang menderita skleroderma. Daerah yang sering terkena adalah bagian depan

kepala.

Incontinensia Pigmenti

Hipohidrosis juga terjadi pada lapisan dan daerah paha, lengan, dan kulit kepala pada 10

wanita dengan incontinensia pigmenti. Biopsi kulit memperlihatkan berkurangnya jumlah

kelenjar ekrin dan folikel ramput pada tempat tempat yang terkena. Hipohidrosis juga

muncul pada pada vitiligo segmental namun tidak pada tipe vitiligo generalisata ataupun

tipe akre-fasial. Anhidrosis pada wajah dan leher juga dilaporkan pada anggota keluraga

dengan atroderma folikular, karsinoma sel basal, dan hipotrikosis, dimana ketiganya

merupakan sindrom yang jarang terjadi. Sindrom ini terkait kromosom X, dominan, dan

diwariskan. (sindrom Bazek-Dupre-Christol). Milia dan oklusi salurankelenjar keringat

bisa saja muncul sebgai gejala penyerta namun tidak selalu.

Kelainan pada Saluran Kelenjar Keringat

Miliaria

Miliaria diakibatkan karena gangguan integritas saluran kelenjar keringat sehingga keringat

yang dihasilkan terkumpul pada lapisan epidermis kulit. Paparan sinar ultraviolet, flora

normal kulit, dan episode pengeluaran kerigat merupakan faktor faktor yang

mempengaruhi. Anhidrosis fokal dapat muncul dan bertahan sampai beberapa mienggu

lebih lama dibandingkan miliaria yang mengenai lokasi kulit. Berdasarkan temuan klinis

dan histopatologis, miliaria dibagi menjadi empat kelompok :

1. Miliaria Kristalina

2. Miliaria rubra

3. Miliaria pustulosa

4. Miliaria profunda

Miliaria kristalina (sudamina) terdiri dari vesikel inflamatorik yang letaknya

superfisial/subcorneal yang mudah pecah ketiak digaruk oleh tangan. Jenis ini sering

muncul pada bayi pada ingkungan yang hangat, termasuk pada pasien di ICU ketika

diberikan terapi (diberikan obat kolinergik dan adrenergik) dan mungkin meningkatkan

stimulasi pengeluarankeringat dan masalah yang ditimbulkannya.112,113

Miliaria rubra merupakan akibat dari obstruksi keringat yang kemudian bermigrasi ke

epidermis, begitu pula dermis bagian atas, sehingga mengakibatkan papul inflamasi di

sekitar lubang muara saluran kelenjar keringat. Penyakit ini sering terjadi pada bayi, namun

juga bisa muncul pada anak-anak dan dewasa setelah terjadinya pengeluran keringat yang

berlebihan berkali-kali pada kondisi lingkungan yang panas dan lembab. Erupsi biasanya

terjadi setelah beberapa hari setelah pasien pendah ke tempat yan glebih sejuk. Anhidrosis

terkait miliaria memerlukan waktu 2 minggu (waktu yang diperlukan untuk memeprbaiki

saluran kelenjar keringat epidermis oleh mekanisme dermal turnover) untuk memperbaiki

secara sempurna. Beberapa erupsi miliaria rubra menjadi pustular, mengakibatkan

terjadinya miliaria pustulosa. Miliaria profunda terjadi ketika keringat yang dihasilkan

terbenam lebih dalam ke dermis. Selama pajanan panas yang intens atau setelah injeksi

lokal obat kolinergik, kulit yang terkena dapat mengalami penutupan yang tidak rata,

diskret, papul berwarna seperti daging yang menyerupai daging angsa. Blokade duktus

pada beberapa tingkatan merupakan penyebab langsung miliaria. Namun, peneliti tidak

setuju dengan alasan mengapa keringat terlepas dari saluran kelenjar dan tersebar pada

berbagai lapisan kulit (yang mengakibatkan beberapa kelompok miliaria) maupun apa yang

menjadi penyebab blok duktus dan atau kebocoran saluran kelenjar pada beberapa lapisan

kulit.

Kelainan lain pada saluran kelenjar keringat

Abnormalitas pada bagian epidermis dari saluran kelenjar keringat berbentuk spiral

(acrosyringium) dengan gangguan pengeluaran keringat ke lapisan terluar kulit muncul

pada beberapa gangguan imunohistologi pada inflamasi neurogenik kulit. Munculnya

reseptor vilinoid dan serabut neuropeptida yang mengandung substansi P dan gen kalsitonin

terkait proein pada acrosyringium mungkin menjelaskan munculnyua sel mast dan

mediator-mediator inflamasi lainnya disertai gangguan pdalam berkeringat.

Kelainan pada gangguan komposisi keringat

Dermatitis atopi

Dermcidin merupakan peptida yang bersifat antimikroba yang baru-baru ini ditemukan.

Peptida ini memiliki aktivitas yang luas (broad spectrum). Peptida ini dihasilkan dari

kelenjar keringat ekrin dan disekresikan ke dalam keringat. Beberapa bukti klinis

memperlihatkan bahwa defisiensi peptida antimikroba mungkin berperan pada gangguan

inflamasi kulit yang bercirikan adanya peningkatan kolonisasi bakteri pada kulit seperti

pada dermatitis atopi.

Fibrosis kistik

Konsentrasi Ion klorida pada keringat dapat menentukan integritas kanal CFTR Cl- dan

menyediakan informasi diagnostik untuk penyakit fibrosis kistik 12. Penilaian secara in

vivo ini dapat bermanfaat pada pengamatan efektivitas terapi gen CF. Penelitian in vitro

mengenai aktivitas CFTR CL- dari kelenjar keringat dari biopsi kulit sedang dalam proses

evaluasi sebagaimana pula dengan alat penanda efiseiensi pengiriman gen CF dan ekspresi

pada kelenjar keringat sel-sel epitel .