translate jurnal radio sonographic double-track sign

Download Translate Jurnal Radio Sonographic Double-Track Sign

If you can't read please download the document

Upload: ishaprilia

Post on 31-Jul-2015

54 views

Category:

Documents


4 download

TRANSCRIPT

JOURNAL READING GAMBARAN USG DOUBLE-TRACK SIGN TIDAK SPESIFIK UNTUK HIPERTROPI PILORUS STENOSIS; DAPAT JUGA DITEMUKAN PADA PILOROSPASME

(The Sonographic Double-Track Sign: Not Pathognomonic for Hypertrophic Pyloric Stenosis; Can Be Seen in Pylorospasm) American Institute of Ultrasound in Medicine 2004

Disusun oleh: Aprilia Rahmawati 0718011044

Preseptor: dr. Haryadi, Sp. Rad

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS LAMPUNG SMF RADIOLOGI RSUD Dr. H. ABDUL MOELOEK BANDAR LAMPUNG APRIL 2012

JOURNAL READING CT OF SMALL BOWEL OBSTRUCTION IN CHILDREN: SENSITIVITY AND SPECIVITY

Disusun oleh: Lita Mayang Sartika 0518011052

Preseptor: dr. Haryadi, Sp. Rad

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS LAMPUNG SMF RADIOLOGI RSUD Dr. H. ABDUL MOELOEK BANDAR LAMPUNG APRIL 2012

Gambaran USG Double-Track Sign Tidak Spesifik Untuk Hipertropi Pilorus Stenosis; Dapat juga ditemukan pada Pilorospasme.Harris L. Cohen, MD, Steven L. Blumer, BS,William B. Zucconi, DO

Tujuan. double-track sign sebelumnya telah dilaporkan sebagai tanda spesifik atau patognomonik untuk hipertropi pilorus stenosis saat ditemukan pada rangkaian gastrointestinal bagian atas. Tanda ini juga ditemukan pada pemeriksaan sonografi. Kami mencoba untuk memastikan apakah tanda ini dapat ditemukan juga pada kasus pilorospasme yang didiagnosa menggunakan sonografi, membuktikan bahwa bukan merupakan patognomonik pada hipertropi pilorus stenosis. Metode. Data diperoleh secara prospektif dari 91 pasien yang diteliti antara 1999 dan 2002 dengan sonografi untuk muntah proyektil yang diamati secara retrospektif. Kasus dengan diagnosis hipertropi pilorus stenosis atau pilorospasme dilihat kembali gambaran double-track sign yang ditemukan. Hasil. Tiga puluh tujuh yang didiagnosa hipertropi pilorus stenosis secara sonografi dan telah dikonfirmasi secara pembedahan. Dua puluh enam (70.2%) menunjukkan gambaran sonografi double-track sign. Tiga puluh empat pasien yang didiagnosa pilorospasme secara sonografi dan telah dikonfirmasi dengan pemantauan klinik yang teliti. Delapan belas (52.9 %) menunjukkan gambaran sonografi double-track sign. Kesimpulan. double-track sign; hipertropi pilorus stenosis, pilorospasme.

Ada beberapa penyebab muntah tanpa empedu pada anak selama usia 3 bulan pertama. Selain muntah yang tidak sebenarnya yang disebabkan refluks gastroesofageal idiopatik, dua penyebab tersering yang menyebabkan muntah yang sebenarnya adalah hipertropi pilorus stenosis (HPS) dan pilorospasme (PS).1

Sangat penting membedakan HPS secara klinis dan radiologi, yang diobati dengan pembedahan piloromiotomi, dan PS, yang diobati dengan observasi dan terkadang antispasmodik. Ultrasound terbukti sangat membantu dalam mendiagnosis HPS sejak Teele dan Smith2 memperkenalkannya pada 1977. Kriteria pengukuran untuk diagnosis HPS telah dipublikasikan.3-5 Telah ditunjukkan bahwa pengukuran dianggap positif didiagnosis HPS secara sonografi mungkin akan bertumpang tindih dengan pasien yang didiagnosis PS.6 Dan lagi untuk kriteria pengukuran, kriteria gambaran sonografi juga telah dijelaskan dan digunakan untuk mendiagnosa HPS. Pada 1996, Haran et al7 menjelaskan bahwa tanda double-track sign pada rangkaian gastrointestinal bagian atas sebagai tanda tetap yang cukup sederhana yang spesifik untuk HPS. Gambaran sonografi seperti pada tanda (Gambar 1) telah dilaporkan pada tahun 1987.8 Namun, kami menemukan double-track sign pada kasus PS. Laporan ini merupakan hasil dari upaya membuktikan observasi gambaran double track sign pada kasus PS.

Gambar 1. Sonogram longitudinal oblique melalui pilorus pada bayi laki-laki usia 26 hari dengan HPS menunjukkan gambaran double-track sign. Dua buah panah menunjuk pada garis paralel hipoekoik pada pilorus yang mengalami pemanjangan dan penebalan dinding. Tanda silang menunjukkan saluran pilorus, walaupun tanda silang bagian distal tidak pada titik terjauh. Penemuan ini tidak berubah selama penelitian. Butiran-butiran dan cairan dapat dilihat dalam lambung (S).

Bahan dan Metode

Kami melihat kembali studi sonografi yang memperlihatkan muntah proyektil pada 91 neonatus berusia 3 sampai 8 minggu yang diperiksa di Kings County Hospital sejak 1999-2000, Institusi Johns Hopkins Medical sejak 2000-2001, dan Universitas Negeri New York-Stony Brook tahun 2002. Pasien-pasien yang dikirim untuk dilakukan pemeriksaan sonografi karena muntah proyektil dianalisis dengan mesin USG HDI 5000 baik dengan tranducer linear L7-4 atau tranducer curved array C8-5 (Philips Medical Systems, Bothell, WA) atau mesin USG

Acuson Sequoia dengan tranducer sector 8v5, tranducer liniar array 15L8w, tranducer curved linear array 8c4 (Siemens AG, Munich, Germany). Pilihan tranducer tergantung pasien masing-masing agar mendapatkan gambaran yang bisa digunakan menegakkan diagnosis.

Beberapa pasien diteliti dengan cairan yang masih tersisa di dalam lambungnya. Namun, pada kebanyakan kasus, ketika antrum gaster, bagian pilorus, atau keduanya dikaburkan oleh udara, kami menilai pasien secara individu berdasarkan teknik yang telah kami terbitkan sebelumnya.9 Sebuah nasogastric tube (8F, 15in) di masukkan ke dalam lambung. Melalui selang tersebut, 60 mL cairan steril (setara dengan setengah dari normal pemberian makan) yang masuk ke dalam lambung. Selang nasogaster kemudian diambil untuk mencegah gastroesofageal refluks yang sudah diketahui dapat terjadi ketika selang melewati gastroesophageal junction. Cairan berfungsi sebagai zat kontras hipoekoik di dalam lambung dan duodenum. Cairan dimasukkan menggunakan selang, menurut kami, memungkinkan pemeriksaan yang lebih cepat dengan kepastian yang lebih sulit dalam keterlambatan pengosongan atau obstruksi yang berhubungan pada daerah antropilorus.

Menggunakan cairan untuk membantu menunjukkan area antropilorus, kami meneliti area tersebut untuk melihat ada atau tidaknya masa pilorus dan kecepatan aliran cairan, jika ada, dari lambung ke duodenum. Penelitian yang normal adalah dimana tidak terdapat masa pilorus (contohnya sedikit jika ada penebalan otot pilorus atau panjang saluran pilorus) dan aliran cairan yang cepat dari antrum ke pilorus lalu ke bulbus duodenum. Penelitian yang tidak normal adalah dimana terdapat masa pilorus dan sedikitnya terdapat gangguan aliran cairan. Jika didapatkan gambaran masa pilorus, kami menganalisis panjang saluran pilorus dan ketebalan otot pilorus yang mengelilingi saluran pilorus. Kami mencatat apakah terdapat 2 atau lebih jalur cairan dalam pilorus, sebuah penemuan yang telah dilaporkan sebagai gambaran sonografi double track sign pada HPS. Masa pilorus ini juga diteliti apakah terdapat perubahan selama masa penelitian. Kasus-kasus HPS menunjukkan tidak ada dan hanya sedikit perubahan masa

pilorus, kalaupun ada, hanya pada aliran cairan dari antrum. Kasus-kasus PS menunjukkan perubahan masa pilorus yang akan menghilang atau mengecil secara signifikan. Ketika ditemukan masa, aliran cairan dari antrum akan terbatas. Ketika masa menghilang, sering berbarengan dengan aliran cairan ke pilorus, bulbus duodenum dan ke arah distal. Kriteria penilaian yang kami gunakan untuk mendiagnosis pasti HPS9 mencakup panjang pilorus 18 mm atau lebih dengan ketebalan dinding 4 mm atau lebih. Kasus dapat ditemukan positif HPS yaitu ketebalan pilorus 3 mm, khususnya pada pasien-pasien dengan gejala-gejala yang muncul lebih awal (contohnya, pada 4 minggu awal kehidupan) atau yang lahir prematur dimana gejala muncul ketika mereka benar-benar lebih muda. Gambaran tidak normal HPS pada dasarnya tidak mengalami perubahan selama penelitian sonografi, sama seperti penilaian bahwa tidak normal. Kriteria kami dalam mendiagnosis PS adalah adanya penebalan dinding otot pilorus (Gambar 2) dan atau pemanjangan pilorus yang ukurannya berubah, biasanya ukuran normal, selama perjalanan penelitian sonografi.

Semua pasien dengan PS diikuti dengan teliti oleh para klinisi karena perlu diingat berdasarkan teori bahwa ada kemungkinan diagnosis PS bisa didapat dari pasien dimana HPS sedang berkembang, terutama jika diteliti pada usia muda (< 4 minggu). Semua pasien dengan diagnosis HPS dinilai secara pembedahan.

Gambar 2. Sonogram longitudinal melalui lambung dan pilorus yang berisi cairan pada bayi laki-laki berusia 4 minggu dengan diagnosis PS. Terlihat gambaran sebuah garis pada otot pilorus posterior yang tebal. Gambar menunjukkan panjang pilorus 2 cm dan penebalan dinding otot sebesar 4 mm. Gambaran dan ukuran sesuai dengan HPS, tetapi keduanya berubah selama penelitian, dengan ukuran yang berkurang. Pilorospasme didiagnosa dan dikonfirmasi dengan pemantauan klinis secara teliti. Mengindikasikan antrum.

Hasil Tiga puluh tujuh pasien didiagnosis HPS. Tiga puluh empat pasien didiagnosis PS. Semua pasien dengan diagnosis HPS dikonfirmasi mengalami HPS saat pembedahan. Semua pasien dengan PS dipantau secara klinis, dan HPS tidak berkembang. Dalam 37 penelitian sonografi yang kemudian dikonfirmasi secara bedah sebagai kasus HPS, 26 (H70.2%) dari kasus yang menunjukkan gambaran sonografi double-track sign. Dari total 34 penelitian sonografi yang dikonfirmasi secara klinis dengan pemantauan secara teliti sebgai kasus PS, 18 (H52.9%) memperlihatkan gambaran sonografi double-track sign (Gambar 3).

Gambar 3. Sonografi double-track sign pada PS. A, Sonogram longitudinal oblique melalui pilorus bayi laki-laki usia 8 minggu dengan PS menunjukkan double-track sign. 2 buah panah menunjuk garis paralel hipoekoik di dalam pilorus yang memanjang dan dinding menebal. Bukti gambaran penebalan dan pemanjangan pilorus dengan double-track sign menghilang selama penelitian. Cairan disuntikkan melalui selang nasogastric dan berisi hiperekoik karena udara terlihat di bagian abdomen yang lebih superfisial (S). B, Sonogram tranversal melalui pilorus bayi laki-laki usia 5 minggu dengan PS memperlihatkan doubletrack sign. Dua panah besar menunjukkan pilorus yang melebar dan dindingnya menebal. Panah kecil menunjukkan saluran linear hipoekoik karena berisi cairan dalam satu saluran karena massa pilorus. Gambaran pilorus yang tebal dan memanjang dengan double-track sign menghilang selama penelitian. C, Sonogram longitudinal oblique melalui pilorus bagian proksimal pada bayi lakilaki usia 6 minggu dengan PS menunjukka double-track sign. Dua jalur berisi cairan (panah) ditunjukkan pada setengah bagian proksimal dari pilorus yang mengalami penebalan dan pemanjangan pada pasien ini, terbukti mangalami PS.

Diskusi Hipertropi pilorus stenosis dan PS keduanya adalah penyebab utama muntah tanpa empedu pada anak nonseptik selama beberapa bulan awal kehidupan. Kedua kondisi ini bisa mencetuskan muntah proyektil karena obstruksi pada bagian antropilorus, yang tetap dan tidak dapat berubah pada kasus HPS dan spasmodik atau bisa berubah pada kasus PS. Muntah proyektil dapat disebabkan oleh faktor nonobstruktif, refluks gastroesofageal yang biasanya merupakan masalah yang timbul sejak lahir, HPS biasanya terjadi pada bayi. Walaupun refluks gastroesofageal biasanya menjadi masalah yang muncul dari lahir, HPS biasanya terjadi pada bayi yang tidak memiliki riwayat muntah pada seminggu awal kehidupannya.1 Walaupun PS dan HPS secara klinis hampir mirip, pengobatan keduanya sangat berbeda (piloromiotomi untuk HPS dan pengobatan medis atau tingtur pada pasien dengan PS), yang menimbulkan kebutuhan untuk menegakkan diagnosis dengan benar.

Sejumlah penerbit telah mempublikasikan kriteria penilaian untuk diagnosis HPS yang telah dilaksanakan bertahun-tahun. Blumhagen dan Noble3 menilai ukuran ketebalan otot pilorus 4 mm sebagai sangat penting utnuk mendiagnosis HPS. Pada tahun 1986, Stunden et al4 pengukuran panjang pilorus, ketebalan dinding otot, dan diameter pilorus secara prospektif pada 200 bayi yang berurutan dimana memiliki muntah yang persisten dan tercatat bahwa panjang pilorus adalah yang paling dapat diandalkan dalam membedakan pasien dengan HPS dari pasien sehat. Panjang saluran pada seluruh pasien dengan HPS melebihi 17 mm, dimana panjang untuk orang sehat yang terkontrol tidak lebih sari 14 mm. Pada tahun 1994, Hemanz-Schulman et al5 melihat kembali penelitian sonografi pada 152 bayi dengan suspek pilorus stenosis dan dikonfirmasi bahwa sonografi sangat sensitif dan, pada populasi yang sesuai, spesifik untuk diagnosis HPS. Diantara pasien mereka yang merupakan sekelompok kecil terdiri dari 7 pasien dengan pilorospasme atau stenosis pilorus awal, sebuah kelompok dimana mereka mencatat rata-rata ketebalan otot pilorus adalah 2.04 mm (kisaran, 1.3-2.7 mm) dan rata-rata panjang pilorus yaitu 12.3 mm (kisaran, 10-14 mm). Pengukuran ini

mungkin bisa menjadi acuan bahwa kasus-kasus PS bisa dipisahkan dari kasuskasus HPS berdasarkan pengukurannya.

Namun, tahun 1998 kami melaporkan bahwa pengukuran panjang pilorus dan ketebalan otot pilorus yang abnormal ditemukan pada HPS dapat dilakukan juga pada kasus PS setidaknya untuk sebagian dari penelitian sonografi.6 Ketebalan otot maksimal diantara 34 pasien dengan PS kisaran antara 1.5 dan 6 mm dengan sedikitnya 18 pasien mempunyai ketebalan otot pilorus 4 mm atau lebih. Pengukuran pilorus terpanjang yang diperoleh dalam penelitian 34 pasien dengan PS kisaran antara 3 sampai 27 mm dengan sedikitnya 6 pasien memiliki panjang pilorus 18 mm atau lebih dan 19 pasien memiliki panjang pilorus 14 mm atau lebih. Hanya kasus dengan ketebalan otot pilorus lebih dari 4 mm atau panjang pilorus 18 mm atau lebih yang tidak ada perubahan selama penelitian sonografi membuktikan positif HPS.

Karena diketahui terdapat pengukuran yang tumpang tindih, adanya visual yang sensitif (atau tambahan) tanda sonografi yang bisa untuk digunakan membedakan HPS dari PS akan sangat membantu. Pada tahun 1966, Haran et al7 mengenalkan tanda untuk rangkaian gastrointestinal bagian atas. Mereka menggambarkan double-track sign sebagai tanda khusus untuk mendiagnosis HPS. Mereka tidak menemukan tanda tersebut pada penelitian mereka dari 21 kasus PS dan menyarankan bahwa tanda tersebut bisa membantu membedakan HPS dari PS. Tanda ini, dibentuk oleh masa dari penebalan otot pilorus pada saluran pilorus tunggal, terdiri dari garis paralel barium dengan tanda radiolusen diantaranya meluas dari prepilorus ke bagian dasar (duodenum). Garis paralel terbuat dari terbentuk oleh masa otot yang mempersempit kanal pilorus menjadi 2 buah saluran kecil (Gambar 4). Sonografi seperti tanda tersebut telah dilaporkan pada 1987.8 Dua atau lebih garis dari cairan echoless dapat dilihat dalam potongan longitudinal dari pilorus yang abnormal pada pasien dengan HPS. Dua atau lebih garis dapat dilihat pada potongan transversal dari pilorus abnormal pada HPS.

Gambar 4. Tanda double-track: tampilan secara diagramatik. A, Potongan melintang melalui area pilorus pada pasien dengan HPS atau PS. Dua panah menunjuk pada bagian lumen saluran pilorus, dimana biasanya tabung tunggal tetapi pada kasus ini berbentuk tak beraturan karena penumpukan oleh masa tebal yang mengelilingi lumen saluran pilorus. Cairan pada setiap bagian lumen dapat dilihat sebagai garis hipoekoik tersebar. B, Penyebab sonografi double-tack sign secara teoritis. a, Tranducer linear diatas pilorus dengan potongan melintang. Bagian dalam pilorus pada diagram adalah gambaran sonografi secara teori. Otot pilorus terlihat abu-abu dan hiperekoik. Daerah pilorus yang terisi cairan terlihat berwarna putih atau hipoekoik. b, Seperti a tetapi dengan tambahan tanda panah pada dinding pilorus menunjukkan kesan masa pada saluran pilorus. c, Contoh bagaimana kesan masa pada saluran yang menyebabkan bentuk saluran menjadi tak beraturan dengan sebgian gambaran saluran berisi cairan putih, konsistensi cairan, dan antara bagian yang terlihat abu-abu atau hiperekoik, konsitensi dengan sedikit cairan pada area tersebut. Area hiperekoik membantu memperlihatkan saluran hipoekoik yang terpisah menjadi 2 saluran hipoekoik.

Karena kriteria penilaian antara HPS dan PS dapat saja tumpang tindih, laporan ini mengkonfirmasi gambaran visual dan tambahannya, double-track sign, walaupun spesifik untuk HPS, dapat dilihat juga pada kasus PS. Informasi ini berbeda dari laporan Hemanz-Schulman et al5, diantara ketujuh kasus yang disebut sebagai pilorospasme atau stenosis piloris awal berkembang tidak ada satupun terdapat gambaran double-track sign. Ini mungkin disebabkan oleh sedikitnya jumlah kasus PS pada penelitian mereka.

Pencitra pada kasus PS dengan double-track sign menggarisbawahi kepentingan untuk memperpanjang penelitian sonografi untuk kasus HPS yang jelas untuk setidaknya beberapa menit untuk menunjukkan adanya perubahan bagian antropilorus dalam waktu tersebut dan membuktikan bahwa diagnosis yang benar adalah PS. Penebalan otot pilorus yang menebal dan pilorus yang memanjang tidak dapat digunakan untuk bukti pasti HPS apabila perubahan tersebut tidak tetap selama penelitian sonografi. Graif dan kawan-kawan11 menyarankan pada 1984 untuk memperpanjang observasi sonografi untuk aliran gaster dimana metode tersebut berguna untuk menghindari pembedahan pada kasus yang disimulasikan HPS. Pekerjaan pengukuran kami dan sekarang pekerjaan kami dengan double-track sign melaksanakan saran mereka. Selama dekade terakhir, kami memperpanjang waktu pemeriksaan sonografi kami untuk pasien dengan muntah proyektil sekitar 3 sampai 5 menit pada satu percobaan untuk melihat gambaran kedua untuk mengkonfirmasi diagnosis HPS atau kemungkinan perubahan diagnosis menjadi PS. Ini memungkinkan kami dalam menghindari diagnosis false-positif pada HPS berdasarkan kriteria pengukuran atau, sebagai studi ini menunjukkan, kriteria yang dapat dilihat (double-track sign). Selanjutnya, perubahan pada metode ini memungkinkan kami untuk menghindari pembedahan pada beberapa kasus dimana gambaran sonografi pada awalnya memperlihatkan gambaran HPS tetapi segera sesudahnya lebih tetap untuk PS.

Pengukuran otot pilorus yang menebal, panjang pilorus yang memanjang, dan, sekarang, walaupun double-track sign tidak bisa digunakan untuk bukti pasti pada HPS. Pada penelitian kami, double-track sign ditemukan pada banyak kasus PS; karena itu tanda tersebut bukan merupakan tanda spesifik atau patognomonik untuk HPS.

References 1. Cohen HL, Babcock D, Kushner D, et al. Vomiting in infants up to 3 months of age. American College of Radiology. ACR Appropriateness Criteria. Radiology 2000; 215(suppl):779786. 2. Teele RL, Smith EH. Ultrasound in the diagnosis of idiopathic hypertrophic pyloric stenosis. New Engl J Med 1977; 296:11491150. 3. Blumhagen JD, Noble HGS. Muscle thickness in hypertrophic pyloric stenosis: sonographic determination. AJR Am J Roentgenol 1983; 140:221223. 4. Stunden RJ, LeQuesne GW, Little KET. The improved ultrasound diagnosis of hypertrophic pyloric stenosis. Pediatr Radiol 1986; 16:200205. 5. Hernanz-Schulman M, Sells LL, Ambrosino MM, Heller RM, Stein SM, Neblett WW. Hypertrophic pyloric stenosis in the infant without a palpable olive: accuracy of sonographic diagnosis. Pediatr Radiol 1994; 193:771776. 6. Cohen HL, Zinn H, Haller J, Homel P, Stoane J. Ultrasonography of pylorospasm: findings may simulate hypertrophic pyloric stenosis. J Ultrasound Med 1998; 17:705711. 7. Haran PJ, Darling, DB, Sciammas F. The value of the double-track sign as a differentiating factor between pylorospasm and hypertrophic pyloric stenosis in infants. Radiology 1966; 86:723725. 8. Cohen HL, Schechter S, Mestel AL, Eaton DH, Haller JO. Ultrasonic double track sign in hypertrophic pyloric stenosis. J Ultrasound Med 1987; 6:139143. 9. Cohen HL, Haller JO, Mestel AL, Coren C, Schechter S, Eaton DH. Neonatal duodenum: fluid-aided US examination. Radiology 1987; 164:805809. 10. Haller JO, Cohen HL. Hypertrophic pyloric stenosis: diagnosis using US. Radiology 1986; 161:335339. 11. Graif M, Itzchak Y, Avigad I, Strauss S, Ben-Ami T. The pylorus in infancy: overall sonographic assessment. Pediatr Radiol 1984; 14:1417.