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Transmissão do HIV e Tratamento da Aids
Semináro “HIV e Direitos Humanos: A Criminalização da Transmissão do HIV”
São Paulo, 13 de maio de 2010
Mariângela SimãoDST-AIDS e Hepatites Virais - Brasil
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Municípios com pelo menos um caso de aids notificado
1980 - 1994
1995 - 1999
2000 - 2004
2005 - 2009
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Estimativa de pessoas vivendo com HIV no país
630.000 pessoas entre 15 e 49 anos (0,6%).
Destas, estima-se que pelo menos 255.000 dos que não fizeram o teste são soropositivos.
33.000 a 35.000 casos novos de aids por ano – epidemia concentrada
200.000 em terapia com ARV até 12/ 2010
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Casos acumulados (até 06/2009): 544.846
2007* - 33.909 2008* – 34.480
Taxa de incidência (por 100 mil habitantes)
2007* – 17,9 2008* – 18,2
Nº óbitos acumulados (1980-2008): 217.0912007* – 11.372 2008* – 11.523
Coeficiente de mortalidade (por 100 mil habitantes) 2007* – 6,0 2008* – 6,1
Aids: informações gerais
FONTE: MS/SVS/Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais*Casos notificados no SINAN e registrados no SISCEL/SICLOM até 30/06/2009 e no SIM de 2000 a 2008. Dados preliminares.
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0,0
5,0
10,0
15,0
20,0
25,0
30,0
35,0
1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
Ano de diagnóstico
Tax
a d
e in
cid
ênci
a
Brasil Norte Nordeste Sudeste Sul Centro-OesteFONTE: MS/SVS/Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais.POPULAÇÃO: MS/SE/DATASUS em <www.datasus.gov.br> no menu informações em saúde > Demográfica e socioeconômicas, acessado em 20/10/2009.NOTA: (1) Casos notificados no SINAN e registrados no SISCEL/SICLOM até 30/06/2009 e SIM de 2000 a 2008. Dados preliminares para os últimos cinco anos.
Taxa de incidência de aids (por 100.000 hab.)
segundo região de residência por ano de diagnóstico.
Brasil, 1998 a 2008(1)
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Pesquisa sobre Comportamento,
Atitudes e Práticas em relação às DST/Aids - PCAP
A população possui um elevado índice de conhecimento
sobre as formas de infecção pelo HIV e de prevenção da
aids – cerca de 97%
O conhecimento é maior entre pessoas de maior
escolaridade. Mas, mesmo entre aqueles com primário
incompleto, o preservativo é bastante conhecido
Não há diferenças regionais relevantes sobre o
conhecimento
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PCAP 2008 - Conhecimento sobre
as formas de transmissão do HIV é alto
Formas de transmissãoPrim.
Incomp.
Prim Comp e Fund
Incomp
Fund. Comp.
TotalValor de p
Sabe que uma pessoa com aparência saudável pode estar infectado pelo HIV
81,2 91,6 96,6 92,0 <0,001
Acha que ter parceiro fiel e não infectado reduz o risco de transmissão do HIV
78,6 81,5 80,2 80,5 0,214
Sabe que o uso de preservativo é a melhor maneira de evitar a infecção pelo HIV
95,2 96,9 96,9 96,6 0,054
Sabe que pode ser infectado ao compartilhar de seringa 85,1 88,6 96,0 91,2 <0,001
Sabe que pode ser infectado nas relações sexuais sem preservativo
92,2 95,9 96,8 95,7 <0,001
Sabe que não que existe cura para a aids 90,6 93,1 95,3 93,6 <0,001
Percentual (%) de indivíduos com idade entre 15 e 64 anos, com conhecimento correto sobre as formas de transmissão do HIV, por escolaridade. Brasil, 2008.
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Fisiopatogenia e história natural da
infecção pelo HIV
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Fisiopatogenia e História Natural da
Infecção pelo HIV
Taxonomia do HIV
• Família: Retroviridae
• Sub-Família: Lentivirinae
• Tipos: HIV-1 (M,N,O) e HIV-2
• Homologia entre HIV-1 e HIV-2: 40-50%
• Homologia entre HIV-2 e SIV: 75-80%
• HIV-2 menos patogênico que HIV-1
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Distribuição mundial dos subtipos do HIV-1 e HIV-2
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Estrutura do HIV-1
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Formas de Transmissão do HIV
Sexual Anal Vaginal Oral
Sanguínea Transfusão Sanguínea e de Hemoderivados Compartilhamento de seringas
Vertical (materno-infantil) Placentária Aleitamento
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1 2 3 4 5 6 2 4 6 8 10
RNA-HIV
CD4
106
105
104
1000
800
200
400
600
0
Meses após a infecção Anos após a infecção
HIV
-RN
A (
cóp
ias
/ ml)
Lih
fóci
tos
T C
D4
+ (
céls
. / m
m3)
Infecção pelo HIV - História natural
Sintomas da infecção aguda
AIDS
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RNA-HIV
CD4
Meses apósa infecção
Anos após a infecção
HIV
-RN
A (
cópi
as /
ml)
Sintomas
CD4Progressores rápidos: queda rápida da contagem LT-CD4+ e carga viral elevada - evolução para Aids 1 a 2 anos após a transmissão – cerca de 5 a 10% das pessoas
Progressão Intermediária: queda mais lenta da contagem LT-CD4+ - evolução para Aids 8 a 10 anos após a transmissão - cerca de 80 a 90% das pessoas
Progressores Lentos ou Não Progressores: discreta queda contagem LT-CD4+, associado a carga viral baixa - evolução para Aids em mais de 10 anos ou mesmo não progressão da doença – cerca de 10 a 15% das pessoas
Progressão da infecção pelo HIV para Aids
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Transmissão do HIV
Depende de vários fatores, entre eles:
Tipo de exposição Carga viral da pessoa soropositiva Tratamento com ARV Adesão ao tratamento
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Transmissibilidade do HIV
Quadro 1 – Tipo de exposição sexual e risco de transmissão após contato com pessoa soropositiva para HIV.
Tipo de exposição Risco de transmissão/exposição
Penetração anal receptiva
0.1 – 3.0
Penetração vaginal receptiva
0.1 – 0.2
Penetração vaginal insertiva
0.03 – 0.09
Penetração anal insertiva
0.06
Sexo oral receptivo 0 – 0.04
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Carga Viral e risco de infecção sexual
Quinn TC, Wawer MJ, Sewankambo N, et al. Viral load and heterosexual transmission of human immunodeficiency virus type 1. Rakai Project Study Group. N Engl J Med 2000 Mar 30;342(13):921-
9.
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Evidências de transmissão sexual entre casais sorodiscordantes
Espanha – estudo longitudinal realizado entre 1991-2003, com 3939 casais sorodiscordnates não identificou transmissão quando foi usado TARV. Sem TARV a taxa de transmissão cumulativa foi de 8.6%
Taiwan - entre1984 A 2002, estimou queda de 53% na taxa de transmissão após a introdução da TARV
Uganda, Rwanda e Zambia – grandes coortes de casais sorodiscordantes confirmam que tratamento reduz o risco de transmissão
Coorte de 145 pacientes em TARV com CV indetectável: 7 pacientes (5%) tinham CV detectável no semen (AIDS, 2008 Letter)Crepaz N, Hart TA, Marks G. Highly Active Antiretroviral Therapy and Sexual Risk Behavior. A meta-analytic Review. JAMA
2004;292: 224-36. Burman W, Grund B, Neuhaus J, Douglas J, Friedland G, Telzak E, Colebunders E, Paton N, Fisher M, Rietmeijer C. EpisodicAntiretroviral Therapy Increases HIV Transmission Risk Compared With Continuous Therapy: Results of a Randomized Controlled Trial. J Acquir Immune Defic Syndr 2008;49:142–150.
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Coorte SuíçaBulletin des médecins suisses |
Schweizerische Ärztezeitung | Bollettino dei medici svizzeri | 2008;89: 5
A UTILIZAÇÃO DE TARV PERMITE EXCLUIR TODO RISCO RELEVANTE DE TRANSMISSÃO
EM CASO DE SUPRESSÃO VIRAL COMPLETA O RISCO DE TRANSMISSÃO SEXUAL SEM USO DE PRESERVATIVOS É INFERIOR A 1:100 000
PARA CASAIS QUE DECIDIREM POR SEXO DESPROTEGIDO, A ADESÃO E ACONSELHAMENTO SE TORNARÃO TEMAS CENTRAIS NA SUA RELAÇÃO
RECOMENDAÇÕES: TRATAMENTO E SEGUIMENTO REGULARES, SUPRESSÃO VIRAL MÁXIMA APÓS 6 MESES DE TARV E AUSÊNCIA DE DST
CONSEQUÊNCIA PARA CASAIS SORODISCORDANTES: APÓS INFORMAÇÕES E ACONSELHAMENTO DECIDIR SOBRE SEXO DESPROTEGIDO DESDE QUE CV SUPRIMIDA E AUSÊNCIA DE DST
PESSOA SEM PARCEIRO DEVERIA SABER QUE SE ESTIVER EM TRATAMENTO E SEM DST NÃO TRANSMITE O VÍRUS: POTENCIAL EFEITO DESINIBIDOR X ACONSELHAMENTO PERMANENTE PARA SEXO SEGURO
(muitas controvérsias – necessário aguardar mais estudos)
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Tratamento antirretroviral no Brasil
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Percentual de indivíduos sexualmente ativos com idade entre 15 e 54 anos que fizeram o teste de HIV alguma vez na vida. Brasil, 2004 e 2008.
Sexo 1998 2004 2008
Homens 30,1 21,4 28,2
Mulheres 18,0 35,0 49,0
Total 23,9 28,1 38,6
Fontes: Berquó, 1998; PCAP, 2004; PCAP, 2008.
Em 2008, 35,5% das pessoas virgens de tratamento
que fizeram o 1º CD4 pela rede pública tinham
contagem menor que 200 cél/mm3
Testagem quase dobrou na última década,
mas diagnóstico continua tardio
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Lei federal 9313 novembro de 1996
Compra centralizada – MS
- orçamento de 2009 = R$ 1 bilhão
Dezembro 2010 - 200.000 em tratamento – 25.000 novos/ano
Protocolo terapêutico nacional
Pactuação para medicamentos de DST e infecções
oportunistas
Política de Acesso Universal ao Tratamento
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Probabilidade de sobrevida aos 60 meses após
o diagnóstico de AIDS, por ano-diagnóstico no Brasil
nos casos em crianças expostas ao HIV por transmissão vertical
Ano-Diagnóstico
Número de CasosProbabilidade de
Sobrevivência
Antes de 1988* 66 0,246
1988 a 1992* 378 0,329
1993 a 1994* 232 0,473
1995 a 1996* 246 0,583
1997 a 1998* 232 0,605
1999 a 2002** 945 0,863* Matida et al., 2002. Crianças diagnosticadas no período 1983 a1998, e que entraram no sistema até 31 de Dezembro de 2000.
** Matida et al. Dados em revisão. Crianças diagnosticadas entre 1999 e 2002 e acompanhadas até 2007. Não se atingiu a mediana de toda a amostra, pois até nove anos de observação, 85% dos pacientes estavam vivos.
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*Chequer, P, 1991
**Marins et al., 2002.
*** Guibu, I et al. No prelo. Adultos diagnosticados entre 1998 e 1999 nas regiões Sul e Sudeste (82,4% do total de casos diagnosticados no Brasil nesse período). Não se atingiu a mediana de toda a amostra, pois até nove anos de observação, 59,4% dos pacientes estavam vivos.
Estudos de sobrevida em adultos - aids
Período de diagnóstico
1981 - 1989 1995-1996 1998-1999
Último ano de acompanhamento
1989 2000 2007
Mediana de Sobrevida
5,1 meses* 58 meses** > 108 meses***
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Expectativa de vida em Pessoas com HIV
Estudos internacionais
• coorte COHERE : Homens com HIV, possuem taxa de mortalidade similar à da população não infectada, após 3
anos de TARV mantendo CD4+ ≥ 500 cells/mm3[1]
• coorte ATHENA : Para pessoas com HIV, assintomáticas,
diagnosticadas entre 1998 e 2007, que não necessitaram de TARV e sem AIDS na semana 24 após o diagnóstico, os modelos sugerem uma expectativa de vida semelhante a de pessoas sem HIV, com a mesma idade e mesmo gênero[2]
1. Lewden C, et al. CROI 2010. Abstract 527. 2. Van Sighem A, et al. CROI 2010. Abstract 526.
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CICLO REPLICATIVO DO HIV E LOCAIS DE AÇÃO
DOS ARV ATUAIS E FUTUROS
Attachment, Co- receptors
and Fusion
inhibitors will work here
Integrase inhibitorswork here
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*produção nacional
**excluído em 2007
RITONAVIR (1996)* SAQUINAVIR (1996)* INDINAVIR (1997)* NELFINAVIR (1998)** AMPRENAVIR (2001) LOPINAVIR/r (2002) ATAZANAVIR (2004) FOSAMPRENAVIR (2007) DARUNAVIR (2008)
ZIDOVUDINA (1993)* ESTAVUDINA (1997)* DIDANOSINA (1998)* LAMIVUDINA (1999)* ABACAVIR (2001) TENOFOVIR (2003) DIDANOSINA EC (2005) ETRAVIRINA (2010)
NEVIRAPINA (2001)* EFAVIRENZ (1999)
ITRN e ITRNt
ENFUVIRTIDA (2005)
INIBIDORES DE PROTEASE
INIBIDORES DE FUSÁOITRNN
ARV distribuídos no Brasil – 2009/2010
RALTEGRAVIR (2009)
INIBIDORES DE INTEGRASE
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Novas recomendações para início de terapia antirretroviral no Brasil
- 2010Status clínico e imunológico Recomendação
Assintomáticos sem contagem deCD4 disponível ou CD4 > 500 células/mm3
Não tratar (1)
(Nível de evidência 5 Grau derecomendação D)
Assintomáticos com CD4 entre 500 e 350 células/mm3
Considerar tratamento para determinados subgrupos (2)
(Nível de evidência 2b Grau derecomendação B)
Assintomáticos com CD4 < 350células/mm3
TratarQuimioprofilaxia para IO de acordo com CD4(3)
(Nível de evidência 1b Grau derecomendação B)
Sintomáticos TratarQuimioprofilaxia para IO de acordo com CD4(3) (Nível de evidência 1b Grau derecomendação B)
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Recomendações de tratamento não estão direcionadas à prevenção da
transmissãoContagem
de CD4Brasil2010
OMS 2006
EACS 2007
DHHS 2008
IAS 2008
França 2009
Reino Unido2008
<200 Tratar Tratar TARV recomendada sem demora.
Iniciar TARV recomendada
Recomendar sempre
Tratar
200-350 Recomendar tratamento
Recomendar tratamento
TARV recomendada
Iniciar Considerar tratamento
Recomendar na maioria das
ocasiões
Considerar, com tendência a iniciar quando CD4 está mais próximo de 350 que de 200 cel/mm3
>350 TARV pode ser oferecida se CV>105 c/ml,
idade > 55 anos, co-morbidades.
nefropatia associada ao
HIV, co-infecção hepatite B. co-infecção HCV,
neoplasias
Não iniciar TARV pode ser oferecida se CV>105 c/ml e/ou CD4 cai
mais de 50-100 cel/ano, idade >
55 anos, co-infecção HCV
Não tratar se CD4>500 cel/ml, independente da
CV
O momento ideal não está
definido. Considerar
especificidades do paciente e
co-morbidades. Iniciar se: nefropatia
associada ao HIV, gestante ou
co-infecção hepatite B.
TARV geralmente não recomendada, mas considerar se CV >105 c/ml.
Considerar idade e
presença de co-morbidades
TARV pode ser oferecida se CV>105 c/ml e/ou CD4 cai
mais de 50-100 cel/ano.
Considerar idade > 50 anos, presença de co-infecção B e C,
nefropatia e motivação
Não recomendar para a maioria.
Aponta tendência a se considerar para pacientes selecionados (carga viral
elevada, idosos, com co-
morbidades como hepatite B ou C)
![Page 32: Transmissão do HIV e Tratamento da Aids Semináro HIV e Direitos Humanos: A Criminalização da Transmissão do HIV São Paulo, 13 de maio de 2010 Mariângela](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022070311/552fc102497959413d8be446/html5/thumbnails/32.jpg)
Considerações sobre o uso da TARV para prevenção da transmissão sexual:
modelo “testar e tratar”
Evidências que carga viral indetectável reduz transmissão, mas não a elimina
Responsabiliza a pessoa vivendo com HIV/Aids pela prevenção (risco de reduzi-la a”fonte viral” ) – responsabilidade compartilhada
Modelos matemáticos não traduzem a diversidade do comportamento humano – sem evidências para adoção como
política de saúde pública
Grandes interesses da indústria farmacêutica envolvidos
DEVE SER CONSIDERADA COMO ESTRATÉGIA EM CONTEXTOSESPECÍFICOS
• NO PLANEJAMENTO PARA REPRODUÇÃO PARA PESSOAS QUE VIVEM COM HIV E DESEJAM FILHOS
• PROFILAXIA DA EXPOSIÇÃO SEXUAL