transmuraal zorgpad helpt neurologische en locomotorische revalidanten zelfredzaamheid behouden
DESCRIPTION
ÂTRANSCRIPT
Monique Claes (Wit-Gele Kruis), Luc Claes
(zorgmanager Jessa), Brigitte Willems (liai-
sonverpleegkundige Jessa) en Jacqueline Top
(sociale dienst Jessa) lichten het transmuraal
zorgpad toe.
Waarom een transmuraal zorgpad?
Luc Claes: “De revalidant komt vanuit een
acuut ziekenhuis en revalideert hier tot hij
naar huis mag. De overstap van revalidatie-
centrum naar de thuissituatie is een zeer
grote stap. Om die overgang vlot te laten
verlopen en de revalidant optimaal te onder-
steunen zowel tijdens als na zijn revalidatie
hebben we het transmuraal zorgpad uitge-
werkt. Hierin zijn alle taken, interventies, ver-
antwoordelijkheden en documenten op een
tijdlijn uitgezet en dit zowel voor de thuis-
zorgpartners als voor de zorgverstrekkers in
ons revalidatiecentrum.”
Monique Claes: “Voor ons als organisatie voor
thuisverpleging is het transmuraal zorgpad zo
belangrijk omdat NAH-patiënten heel speci-
fieke noden hebben. We zien het zorgpad als
een methodiek om de zorgactiviteiten aan
deze specifieke patiëntenpopulatie interdisci-
plinair af te stemmen. Zo kunnen we de kwa-
liteit van zorg en Quality of life verbeteren.”
autonomie
Welke noden zijn dat dan zoal?
Liaisonverpleegkundige Brigitte Willems:
“Onze revalidanten leggen tijdens hun verblijf
in ons centrum een lange en moeilijke weg af
om bepaalde vaardigheden terug te ontwik-
kelen. We merkten echter dat thuisverpleeg-
kundigen vaak onbewust een aantal hande-
lingen overnemen die de revalidant hier heeft
aangeleerd. Terwijl het net zo belangrijk is dat
de revalidant die zelfredzaamheid en autono-
mie in zijn thuismilieu kan behouden. Met het
zorgpad willen we die zelfredzaamheid bewa-
ken door het concept dat we toepassen over
te brengen op de thuiszorgverstrekkers.”
Monique Claes: “Vernieuwend voor onze
thuisverpleegkundigen is vooral de visie rond
herstelgericht werken waarbij de rehabilita-
tiegedachte een centrale plaats inneemt in
de zorgverlening.”
Luc Claes: “De zorg voor mensen met een
niet-aangeboren hersenletsel vraagt van de
zorgverstrekkers ook een aantal ‘omgangs-
vaardigheden’: hoe moet ik omgaan met een
NAH-patiënt, welke gevolgen heeft het letsel
op emotioneel en cognitief vlak enz. Ook in de
opleiding zie je dat de aandacht voor die ge-
richte aanpak toeneemt. Zo start er wellicht
in 2014 een postgraduaat voor verpleegkun-
digen en paramedici, specifiek gericht op de
zorg voor NAH-patiënten.”
Wat is er in het zorgpad opgenomen?
Brigitte Willems: “Het zorgpad beschrijft ie-
dere actie, taak en overlegmoment tussen
revalidatiecentrum en thuisverpleging al voor
de opname, tijdens de opname, voor en na
proefweekends, voor het ziekenhuisontslag
en tot één jaar na het ontslag. Belangrijke
tools hierbij zijn de SAMPC-score en de Bart-
hellscore(ziekadertjepagina17).”
Wat gebeurt er bijvoorbeeld als iemand in
proefweekend gaat?
Jacqueline Top: “Het proefontslag moet revali-
danten stilaan voorbereiden op hun definitie-
ve terugkeer naar de thuissituatie. De maat-
schappelijk werkers van de sociale dienst of
onze liaisonverpleegkundige nemen vóór het
proefweekend contact op met de thuisverple-
ging waarvoor de revalidant en/of de familie
zelf kiest. Dat kan een zelfstandige thuisver-
pleegkundige zijn of het Wit-Gele Kruis. Alle
informatie vanuit de verschillende disciplines
in ons revalidatiecentrum wordt dan gebun-
deld en overlegd met de thuisverpleegkundi-
gen. Zo kunnen zij de zorg tijdens het proef-
weekend zo goed mogelijk verder zetten. Op
hun beurt verzamelen zij informatie over wat
er tijdens het weekend goed en minder goed
ging en waarom. Met die informatie kan ons
multidisciplinair team dan weer verder wer-
ken. Toekomstgericht kan dit transmuraal
zorgpad uitgebreid worden naar zelfstandige
thuisverpleegkundigen of professionelen uit
de eerstelijnsgezondheidszorg.”
Jullie spraken ook over opvolging na het
ontslag. Wat houdt dat in?
Brigitte Willems: “Vanaf het ogenblik dat de
revalidant naar huis kan, komt hij in een op-
volgtraject van een jaar. Onze revalidatieart-
sen zien de revalidant 1, 3, 6 en 12 maanden
na het ontslag voor een nacontrole. Daar
REVALIDATIE
Transmuraal zorgpad helpt neurologische en locomotorische revalidanten zelfredzaamheid behouden
JESSALINEA16
Ruim een jaar geleden werkten revalidatiecampus St.-Ursula van het
Jessa Ziekenhuis en het Wit-gele Kruis Limburg samen een transmu-
raal zorgpad voor neurologische en locomotorische revalidatiepatiën-
ten uit. Dit zorgpad staat ook open voor andere zorgverleners in de
thuiszorg en werd onlangs tijdens een vormingsnamiddag van SEN
Limburg voorgesteld aan een breed publiek van professionelen uit de
eerstelijnsgezondheidszorg.
Jessalinea_nr12_versie_5.indd 16 19/11/13 10:47
wordt bekeken hoever de revalidant op dat
ogenblik staat, hoe het lukt in de thuissi-
tuatie, of het niet te zwaar wordt voor de man-
telzorger enz. In het zorgpad is voorzien dat
de thuisverpleegkundigen ons kort vóór de
nacontrole informeren over wat vlot verloopt
en wat minder. Zo kan de revalidatiearts hier
tijdens de consultatie gericht op inpikken.”
Hoe groot is de aanpassing voor de thuis-
verpleegkundigen?
Monique Claes: “We hebben als Wit-Gele Kruis
al zo’n 20 jaar een ‘ziekenhuisproject’ om de
overgang van ziekenhuis naar thuiszorg en
omgekeerd zo goed mogelijk te laten verlopen.
Maar voor de revalidantenpopulatie merkten
we dat er toch wel heel andere noden waren.
We hebben daarom eerst geïnvesteerd in een
opleiding voor referentieverpleegkundigen mo-
biliteit en zelfredzaamheid. De referentiever-
pleegkundigen hebben hiervoor een Bobath-
opleiding voor verpleegkundigen gevolgd op
campus St.-Ursula en zijn nu mee met het con-
cept dat hier wordt toegepast. Vanuit die ken-
nis en met behulp van het transmurale zorgpad
kunnen ze het team van vaste wijkverpleeg-
kundigen ondersteunen in de specifieke zorg
voor NAH-patiënten. En die investering loont.
Al merken we dat er op de werkvloer soms
toch nog wat bijsturing nodig is.”
Luc Claes: “Omdat de stap naar de thuissi-
tuatie zo groot is en we de overgang maxi-
maal willen ondersteunen, hebben we een
begeleidingstraject voor mantelzorgers. Maar
ook zelfstandige thuisverpleegkundigen kun-
nen hier komen meelopen om te zien welke
technieken we toepassen.”
Kunnen we met het transmuraal zorgpad
van een win-winsituatie spreken?
Monique Claes: “Absoluut, in de eerste plaats
voor de patiënt. Zo’n transmuraal zorgpad op-
stellen is niet zo gemakkelijk maar wel haal-
baar als de juiste partners samen aan tafel
gaan zitten. Het gaat hier om tweerichtings-
verkeer: informatieoverdracht vanuit het reva-
lidatiecentrum maar ook omgekeerd. Zo infor-
meren we het revalidatiecentrum bijvoorbeeld
over de medische achtergrond en de verpleeg-
kundige gegevens uit de thuissituatie, maar
reiken ook informatie aan over de eigenheid
van de patiënt. Daarnaast komen we tijdens
het verblijf van de patiënt ook wekelijks op
campus St.-Ursula. De informatie die we dan
meekrijgen, koppelen we terug naar het wijk-
team zodat we proactief kunnen werken. Ook
de huisarts wordt in het geheel betrokken. De
revalidatiepatiënt krijgt op die manier de best
mogelijke zorg en ondersteuning.”
Transmuraal zorgpad helpt neurologische en locomotorische revalidanten zelfredzaamheid behouden
JESSALINEA 17
Bij opname van een revalidant maakt de revalidatiearts een verslag op volgens
het SAMPC-model. Dit geeft informatie over de revalidant op 5 niveau’s: Soma-
tisch, ADL (activiteiten van het dagelijks leven), Maatschappelijk, Psychisch en
Communicatief. Bij ontslag maakt de revalidatiearts een nieuw verslag op vol-
gens ditzelfde model. Dit verslag gaat naar de huisarts en de thuisverpleging.
Indien nodig neemt de revalidatiearts contact op met de huisarts.
De Barthellscore is een meetinstrument om te bepalen in hoeverre de revali-
dant de algemene dagelijkse levensverrichting zelfstandig kan uitvoeren. De
score wordt bij opname gemeten en daarna wekelijks geëvalueerd.
sampC-modeL En bartHeLLsCore
mEER INfO
Brigitte Willems: 013 55 17 11, [email protected])
Jacqueline Top: 013 55 06 10, [email protected])
monique Claes: 089 36 00 74, [email protected]
(Zelfstandige) thuisverpleegkundigen, kinesitherapeuten en andere
gezondheidswerkers die het transmuraal zorgpad voor neurologische
en locomotorische patiënten willen gebruiken, kunnen dit. Het zorgpad
is ontwikkeld vanuit de noden van de patiënt en is dus voor iedereen
toepasbaar. Tijdens de vormingsdag van SEN (Steunpunt Expertise Net-
werken) werd het zorgpad voorgesteld aan een breed publiek van artsen,
therapeuten, thuiszorgdiensten en maatschappelijk werkers uit zieken-
huizen en voorzieningen voor gehandicapten.
Zorgpad besCHikbaar voor AllE EErStEliJnSGEZonDhEiDSwErkErS
Jacqueline Top (sociale dienst), Luc Claes (zorgmanager), Brigitte Willems (liaisonverpleegkundige) en Monique Claes ( zorgcoach Wit-Gele Kruis Limburg)
Jessalinea_nr12_versie_5.indd 17 19/11/13 10:47