transplant hastasinda antİfungal profİlaksİ · pdf fileİtrakonazol veya vorikonazol veya...
TRANSCRIPT
TRANSPLANT HASTASINDA ANTFUNGAL PROFLAKS
Dr. Suzan ahin
Dr. Ltfi Krdar Kartal Eitim Aratrma Hastanesi
Enfeksiyon Hastalklar ve Klinik Mikrobiyoloji Klinii
Organ nakli (transplantasyon), vcutta
grevini yapamayan bir organn yerine canl
bir vericiden veya lden alnan salam bir
doku veya organn nakledilmesidir.
Cosmas ve Damian siyahi birisinin bacan beyaz bir kadna naklederken.Ditzingen, 16. yzyl
Transplantasyon eitleri
Otogreft
Allogreft
zogreft
Senogreft
Blerek Transplantasyonlar
Domino Transplantasyonlar
Toraks Blgesi Organlar
Karn blgesi Transplantasyonlar
Dier Organlar
Solid organ transplantasyonu
Kalp
Akcier
Karacier
Bbrek
Pankreas
Hematopoetik kk hcre transplantasyonu
nce barsak
El
Kornea
Yz transplantasyonunu
Tarihe
Organ nakli milattan nceki yaztlarda yer almtr
lk olarak Tagliacozzi insan vcudunun kendi dokusunu kabul, yabanc
dokuyu reddettiini vurgulamtr (1545, talya)
Baarl organ nakilleri'nin gemii 1905: Eduard Zirm tarafndan ilk baarl kornea nakli
1954: Joseph Murray tarafndan ilk baarl bbrek nakli
1966: Richard Lillehei ve William Kelly tarafndan ilk
baarl pankreas nakli
1967: Thomas Starzl tarafndan ilk baarl karacier nakli
1967: Christiaan Barnard tarafndan ilk baarl kalp nakli
1968: lk baarl allojeneik kemik ilii nakli
1981: Bruce Reitz tarafndan ilk baarl kalp/akcier nakli
1983: Joel Cooper tarafndan ilk baarl akcier lobu nakli
1987: Joel Cooper tarafndan ilk baarl tm akcier nakli
1998: David Sutherland tarafndan ilk baarl canl donr
ksmi pankreas nakli
1998: lk Baarl el nakli
2005: lk Baarl ksmi yz nakli
2006: lk Baarl penis nakli
2010: lk Baarl tam yz nakli
Trkiyede
Kalp nakli 1968
Bbrek nakli 1975
Karacier nakli 1988
Hematopoetik kk hcre nakli 1984
mmun supresif ilalar
Kalsinrin inhibitrleri
Neoral-Sandimmun (Siklosporin - A)
Prograf (Takrolimus)
Steroidler
Deltacortril (Prednisolone)
Dier immunosupresifler
CellCept (Mikofenolat Mofetil (MMF) )
Myfortc (Mikofenolat Sodyum)
Rapamune (Sirolimus)
Certican (Everolimus)
Imuran (Azathioprine)
Allografta kar oluan immnolojik cevabn farkl basamaklarn hedef alrlar
Rejeksiyon ihtimalinin en yksek olduu ilk ayda daha youn kullanm
Organ transplantasyonunun cinsi
mmunsupresyon derecesi
Ek antirejeksiyon ilalar
Teknik ve cerrahi komplikasyonlarn varl
Enfeksiyonun skln ve cinsini belirler
Tomblyn M. et al. Biol Blood Marrow Transplant 15:1143-1238, 2009
SOT sonras fungal infeksiyonlar
David R. Snydman . CID 2001:
Tomblyn M. et al. Biol Blood Marrow Transplant 15:1143-1238, 2009
Transplantasyon sonras
Candida spp. (SOT da daha fazla) Aspergillus spp.
En fazla grlen frsat fungal infeksiyonlardr
SOT HKHN
nce barsak Allojeneik (5 kat)
Kalp-akcier Otolog
Karacier
Pankreas
Kalp
Bbrek
Brizendine KD et al. Expert Rev. Anti Infect. Ther. 9(5), 571581 (2011) Vazquez JA et al. Ther Adv Infect Dis. 2013 Jun; 1(3): 85105.
Dier etkenler
Fungal infeksiyonlarn % 7-10 u
ounlukla toprak ve suda, inhalasyonla sporlarn alnmas, daha az sklkla kontamine
yzeyler
Zigomicetes (Rhizopus, Mucor, Absidia ve Mycoladus trleri)
Scedosporium (S. apiospermum, S. auranticum, S. arolificans)
Fusarium (F. Solani, F. oxyporum)
Paecilomyces, Acremonium, Trichoderma
nvaziv seyreder
Mortalite yksek
Shoham S. Infect Dis Clin North Am. 2013 Jun;27(2):305-16.
F iin risk faktrleri
Candida
Total parenteral beslenme
Kortikosteroidler
Geni spektrumlu antibiyotik kullanm
Uzam YB kal
Uzam hospitalizasyon
3 gnden fazla mekanik ventilasyon
Pankreatit
Ciddi travma
Geirilmi GS cerrahisi
CVP varl
Kf mantarlari
leri ya
Allogeneik HKHN
Ntropeni
Ciddi GVHH
CMV varl
Aspergillus kolonizasyonu
Kortikosteroidler
Dializ gerektiren bbrek yetmezlii
DM (z.le mukor)
Vorikonazol tedavisi (z.le mukor)
Vazquez JA et al. Ther Adv Infect Dis. 2013 Jun; 1(3): 85105.
HKHN yaplan 573 hasta,
retrospektif
Oral kavite, farenks, epiglot ve
balgam
Allogeneik tx: % 12,5
Otolog tx: %4,7
Candida
C. Albicans
C. Crusei
C. Glabrata Oral kavite, farenks ve balgam
C. Famata
Aspergillus
Daha yaygn olarak allojeneik tx de
En sk farenks
Markowski et al. Med Sci Monit, 2015; 21: 1173-1180
TRANSNET (Transplant-Associated Infection Surveillance Network)
n=1063
SOT
Candida Aspergillus Dier
n=875
HKHN
Candida Aspergillus Dier
Pappas PG et al. CID 2010; 50:1101-1111 Kontoyiannis DP et al. CID 2010; 50:1091-1100
Transplant alclarnda fungal infeksiyonlarn dalm
Aspergillus: HKHN, akcier
Candida: B, pankreas, karacier
Vazquez JA et al. Ther Adv Infect Dis. 2013 Jun; 1(3): 85105
SEIFEM B-2004 Study
n=3228, HKHN
otolog n=1979 , allogeneik n=1249)
121 F epizodu
5 yl F orannda art (p=0,003)
91 epizot kf, 30 epizot maya (en fazla
aspergillus ve candida spp.)
Genel mortalite %2,4
Allogeneik: % 5,7
Otolog: % 0.04
F gelienlerde
Aspergillus spp. bal mortalite:72,1
Candida spp. bal mortalite:%50
Pagano L et al. CID 2007:45
Candida spp
Mukoktanz hastalk, hepatosplenik kandidiyazis , invaziv kandidiyazis vb
165 den fazla tr
C. albicans ve C. glabrata (%70-80)
C. glabrata son yllarda azol ve Am-B daha az hassas olmas nedeniyle nemli
C. crusei azollere intrensek direnli, Am-B daha az hassas
Vazquez JA et al. Ther Adv Infect Dis. 2013 Jun; 1(3): 85105.
Kfler
Aspergillus spp
A. fumigatus
A. terreus flukonazol direnli
A. niger
A. flavus
Aspergillus d
Fusarium
Scedosporium
Mukormikozis (vorikonazol direnli)
Daha ok akcier enfeksiyonu
Dissemine infeksiyon
Daha az sklkla sins ve SSS
infeksiyonu
Vazquez JA et al. Ther Adv Infect Dis. 2013 Jun; 1(3): 85105.
Ntropenik hastada tan koymak zor
Yksek morbidite ve mortalite
lmeden nce kan kltr pozitif olmayan hastalarn % 50sinde otopside invaziv
kandidiazis
Wirk B. Wingart JR. Mycopathologia (2009) 168:299311
Profilaksi
Profilaksi alacak hasta grubunun seimi
Allojeneik hematopoetik kk hcre alclar yksek risklidir.
Hasta grubunda IFI epidemiyolojisi
En sk fungal etken trleri ve salk kuruluunun epidemiyolojik zellikleri bilinmeli
Uygun antifungal ajan ve dozun seimi
Uygun spektrumda, etkin, iyi tolere edilebilir ve ucuz olmal
Uygulama zaman ve sresi
de la Camara R. Antifungal prophylaxis in haematology patients. Clin Microbiol Infect Dis 2006; 12(Suppl 7): 65-76.
GM-CSF, G-CSF verilmesi HKHN yaplan hastada ntropeni srasnda F orann
azaltmam
Topikal antifungal ilalar (nistatin ve klotrimazol vb.) cilt zerine veya mukozaya
uygulanmas kolonizasyonu azaltm ancak dissemine fungal enfeksiyonu
engelleyememi
Tomblyn M. et al. Biol Blood Marrow Transplant 15:1143-1238, 2009
Antifungal ilalar
Triazoller
Flukonazol
trakonazol
Vorikonazol
Posakonazol
Polyenler
AmB-d
AmB lipid komplex
L-Am-B
Ekinokandinler
Kaspofungin
Anidulafungin
Mikafungin
Profilaksi Dozlar
Flukonazol : 400 mg/gn (oral/iv)
trakonazol :200 mg 2x1/gn (oral)
Posakonazol :200 mg 3x1/gn (oral)
Vorikonazol :200 mg 2x1/gn (iv/oral)
Mikafungin :50 mg/gn (iv)
Polyenler dk doz (iv)
Aerosolize L-Am-B
ECL-5, 2013
Antifungal duyarllk
Efficacy and Safety of Fluconazole Prophylaxis for Fungal Infections after Marrow
TransplantationA Prospective, Randomized, Double-Blind Study
HKHN, n=152 flukonazol, n=148 plasebo
75 gn 400 mg/gn flukonazol
Profilaksi sresince F grlme oran
Flukonazol % 7 p=0,004
Plasebo % 18
Slavin M. A et al. J Infect Dis. (1995) 171 (6): 1545-1552
n= 355, prospektif, randomize
AM-B (n=159), flukonazol (n=196)
Flukonazol (400 mg/gn p.o. veya i.v.)
AM-B dk doz(0.2 mg/kg/gn i.v.)
Flukonazol daha iyi tolere edilmi
zellikle allojeneik HKHN yaplanlarda AM-B kolunda anlaml nefrotoksisite
Antifungal etkinlik dk doz AM-B ve flukonazol ile benzer
Wolff SN et al. Bone Marrow Transplantation (2000) 25, 853859
n= 602, randomize, ok merkezli