transplantacioni centar i nadleŢni nefrolog · is lekovi se u transplantaciji koriste u -...
TRANSCRIPT
![Page 1: TRANSPLANTACIONI CENTAR I NADLEŢNI NEFROLOG · IS lekovi se u transplantaciji koriste u - indukciji IS efekta ... za početno lečenje eritrocitoze koristiti ACE ili ARB . HIPERURIKEMIJA](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022041817/5e5bd73623575c093702e358/html5/thumbnails/1.jpg)
TRANSPLANTACIONI CENTAR I NADLEŢNI
NEFROLOG
Prof. dr Zoran Kovačević
![Page 2: TRANSPLANTACIONI CENTAR I NADLEŢNI NEFROLOG · IS lekovi se u transplantaciji koriste u - indukciji IS efekta ... za početno lečenje eritrocitoze koristiti ACE ili ARB . HIPERURIKEMIJA](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022041817/5e5bd73623575c093702e358/html5/thumbnails/2.jpg)
• dobra obrada i priprema bolesnika
• transplantacija
• postransplantaciono praćenje bolesnika
![Page 3: TRANSPLANTACIONI CENTAR I NADLEŢNI NEFROLOG · IS lekovi se u transplantaciji koriste u - indukciji IS efekta ... za početno lečenje eritrocitoze koristiti ACE ili ARB . HIPERURIKEMIJA](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022041817/5e5bd73623575c093702e358/html5/thumbnails/3.jpg)
1%
2%
46%
5%
23%
10%
13%
smrt sa f. g.
AR
tromboza
hr.odbac.
ostalo
infekcije
rekur.bol.
Posle prve godine (n=12 805)
![Page 4: TRANSPLANTACIONI CENTAR I NADLEŢNI NEFROLOG · IS lekovi se u transplantaciji koriste u - indukciji IS efekta ... za početno lečenje eritrocitoze koristiti ACE ili ARB . HIPERURIKEMIJA](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022041817/5e5bd73623575c093702e358/html5/thumbnails/4.jpg)
2%
36%
6%
18%9% 2% 10%
17%
kardiovaskularni
CV insult
Infekcije
malignitet
GI komplikacije
Akcident/suicid
ostalo
nepoznato
Ojo AO et al. Kidney Int. 2000;57:307-313.
![Page 5: TRANSPLANTACIONI CENTAR I NADLEŢNI NEFROLOG · IS lekovi se u transplantaciji koriste u - indukciji IS efekta ... za početno lečenje eritrocitoze koristiti ACE ili ARB . HIPERURIKEMIJA](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022041817/5e5bd73623575c093702e358/html5/thumbnails/5.jpg)
Kardiovaskularna oboljenja (45-55%)
Infekcije (15-25%)
Maligne bolesti (7-10%)
Howard, R. J. et al. The changing causes of graft loss and death after kidney transplantation.
Transplantation 73, 1923-1928 (2002).
![Page 6: TRANSPLANTACIONI CENTAR I NADLEŢNI NEFROLOG · IS lekovi se u transplantaciji koriste u - indukciji IS efekta ... za početno lečenje eritrocitoze koristiti ACE ili ARB . HIPERURIKEMIJA](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022041817/5e5bd73623575c093702e358/html5/thumbnails/6.jpg)
•MONITORING IMUNOSUPRESIVNE TERAPIJE
• KONTROLA KOMPLIKACIJA
monitoring funkcije alografta
- akutno odbacivanje
- hronično odbacivanje
kardiovaskularne komplikacije
infekcije
kancer (malignitet)
druge komplikacije
![Page 7: TRANSPLANTACIONI CENTAR I NADLEŢNI NEFROLOG · IS lekovi se u transplantaciji koriste u - indukciji IS efekta ... za početno lečenje eritrocitoze koristiti ACE ili ARB . HIPERURIKEMIJA](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022041817/5e5bd73623575c093702e358/html5/thumbnails/7.jpg)
Mora se primeniti “dovoljno puno” da se spreči oštećenje grafta
aloimunim odgovorom
Mora se primeniti “dovoljno malo” da se očuva odgovor na
infekcije i imunološki nadzor nad promenjenim ćelijama
![Page 8: TRANSPLANTACIONI CENTAR I NADLEŢNI NEFROLOG · IS lekovi se u transplantaciji koriste u - indukciji IS efekta ... za početno lečenje eritrocitoze koristiti ACE ili ARB . HIPERURIKEMIJA](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022041817/5e5bd73623575c093702e358/html5/thumbnails/8.jpg)
Centralno pitanje u transplantaciji organa ostaje suprimiranje
procesa odbacivanja alografta
Imunosupresivni lekovi imaju ključnu ulogu u funkcionisanju
alografta
IS lekovi se u transplantaciji koriste u
- indukciji IS efekta
- održavanju IS efekta
- lečenju akutnog odbacivanja
![Page 9: TRANSPLANTACIONI CENTAR I NADLEŢNI NEFROLOG · IS lekovi se u transplantaciji koriste u - indukciji IS efekta ... za početno lečenje eritrocitoze koristiti ACE ili ARB . HIPERURIKEMIJA](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022041817/5e5bd73623575c093702e358/html5/thumbnails/9.jpg)
Terapeutski efekat – sprečavanje odbacivanja organa
Imunodeficijentni efekat (infekcije, karcinomi)
Neimunološka toksičnost na različita tkiva
Halloran Ph, N Engl J Med 2005
![Page 10: TRANSPLANTACIONI CENTAR I NADLEŢNI NEFROLOG · IS lekovi se u transplantaciji koriste u - indukciji IS efekta ... za početno lečenje eritrocitoze koristiti ACE ili ARB . HIPERURIKEMIJA](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022041817/5e5bd73623575c093702e358/html5/thumbnails/10.jpg)
INDUKCIJA
Thymoglobulin
OKT3 (Muromonab-CD3)
Anti IL-2 receptor
-Basiliximab (Simulect)
Rituximab (anti CD20)
Campath (anti CD52)
Plazmafereza
IVIgG
ODRŽAVANJE
Cyclosporine A (Neoral,
Gengraf)
Tacrolimus (Prograf, FK506)
Mycophenolate mofetil
(CellCept)
Sirolimus (Rapamune)
Kortikosteroidi
Leflunomide (Arava), FK778
FTY720 (Belatacept)
LEA29Y
![Page 11: TRANSPLANTACIONI CENTAR I NADLEŢNI NEFROLOG · IS lekovi se u transplantaciji koriste u - indukciji IS efekta ... za početno lečenje eritrocitoze koristiti ACE ili ARB . HIPERURIKEMIJA](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022041817/5e5bd73623575c093702e358/html5/thumbnails/11.jpg)
TOKSIČNI EFEKTI IMUNOSUPRESIVNIH LEKOVA
NEŽELJENI EFEKTI STEROIDI CsA Tac mTORi MMF AZA
De novo diabetes mellitus
Dislipidemija
Hipertenzija
Osteopenija ()
Anemija i leukopenija
Odloţeno zarastanje rana
Proliv, mučnina/povraćanje
Proteinurija
Smanjenje GFR
![Page 12: TRANSPLANTACIONI CENTAR I NADLEŢNI NEFROLOG · IS lekovi se u transplantaciji koriste u - indukciji IS efekta ... za početno lečenje eritrocitoze koristiti ACE ili ARB . HIPERURIKEMIJA](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022041817/5e5bd73623575c093702e358/html5/thumbnails/12.jpg)
MONITORING IMUNOSUPRESIVNE TERAPIJE
• monitoring nivoa CyA svaki drugi dan do postizanja ciljne koncentracije (C0, C2,AUC)
• monitoring nivoa takrolimusa
• monitoring nivoa mikofenolat mofetila
• monitoring nivoa mTOR inhibitora
![Page 13: TRANSPLANTACIONI CENTAR I NADLEŢNI NEFROLOG · IS lekovi se u transplantaciji koriste u - indukciji IS efekta ... za početno lečenje eritrocitoze koristiti ACE ili ARB . HIPERURIKEMIJA](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022041817/5e5bd73623575c093702e358/html5/thumbnails/13.jpg)
• Određuje se C0 i/ili C2 nivo leka u krvi
• Preporučeni nivoi C2 kod bolesnika sa transplantiranim bubrezima i jetrom
VREME POSLE Tx C2 nivo μg/ml
(meseci) bubreg jetra
1 1, 7 1, 0
2 1, 5 1, 0
3 1, 3 1, 0
4-6 1, 1 0, 8
7-12 0, 9 0, 6
>12 0, 8 0, 6
![Page 14: TRANSPLANTACIONI CENTAR I NADLEŢNI NEFROLOG · IS lekovi se u transplantaciji koriste u - indukciji IS efekta ... za početno lečenje eritrocitoze koristiti ACE ili ARB . HIPERURIKEMIJA](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022041817/5e5bd73623575c093702e358/html5/thumbnails/14.jpg)
• Određuje se C0 nivo
• Preporučeni nivoi C0 Takrolimusa i Sirolimusa
Takrolimus/Sirolimus
Period posle Tx Ciljna koncetracija (ng/ml)
Bez ATG-a Sa ATG-om
0-14 dan 15-20 10-15
15 - 28 dan 10-15 7-10
1-6 meseci 7-10 5-7
> 6 meseci 5-7 5-7
![Page 15: TRANSPLANTACIONI CENTAR I NADLEŢNI NEFROLOG · IS lekovi se u transplantaciji koriste u - indukciji IS efekta ... za početno lečenje eritrocitoze koristiti ACE ili ARB . HIPERURIKEMIJA](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022041817/5e5bd73623575c093702e358/html5/thumbnails/15.jpg)
MONITORING FUNKCIJE ALOGRAFTA
- volumen urina: • 1-2 h – 24 h • dnevno do stabilne funkcije grafta
- proteinurija: • dnevno - 1 mesec • tromesečno – prve godine • godišnje - posle prve godine - serumski kreatinin • dnevno - 7 dana • 2-3 puta nedeljno - 2-4 nedelje • nedeljno - 2-3 meseca • dvonedeljno - 4-6 meseci • mesečno - 7-12 meseci • 3 meseca
![Page 16: TRANSPLANTACIONI CENTAR I NADLEŢNI NEFROLOG · IS lekovi se u transplantaciji koriste u - indukciji IS efekta ... za početno lečenje eritrocitoze koristiti ACE ili ARB . HIPERURIKEMIJA](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022041817/5e5bd73623575c093702e358/html5/thumbnails/16.jpg)
MONITORING FUNKCIJE ALOGRAFTA
• klirens kreatinina (kad se uzme ser. kreatinin)
• ultrazvuk i Doppler (na kontrolama)
![Page 17: TRANSPLANTACIONI CENTAR I NADLEŢNI NEFROLOG · IS lekovi se u transplantaciji koriste u - indukciji IS efekta ... za početno lečenje eritrocitoze koristiti ACE ili ARB . HIPERURIKEMIJA](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022041817/5e5bd73623575c093702e358/html5/thumbnails/17.jpg)
MONITORING FUNKCIJE ALOGRAFTA
• biopsija Tx bubrega
stalno neobjašnjivo povišenje sCr
povišene vrednosti sCr posle akutnog odbacivanja
povišene vrednosti sCr posle 1-2 meseca od transplantacije
pojava proteinurije
proteinurija > 3 g/24h
![Page 18: TRANSPLANTACIONI CENTAR I NADLEŢNI NEFROLOG · IS lekovi se u transplantaciji koriste u - indukciji IS efekta ... za početno lečenje eritrocitoze koristiti ACE ili ARB . HIPERURIKEMIJA](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022041817/5e5bd73623575c093702e358/html5/thumbnails/18.jpg)
PRAĆENJE BOLESNIKA SA REKURENTNOM BOLEŠĆU ALOGRAFTA
Bolest Skrining (** sCr) Učestalost
kontrola Dodatni testovi
(sa biopsijom)
Dodatne moguće
th. procedure
FSGS proteinurija
dnevno – 1 nedelje
nedeljno - 4 nedelje
tromesečno – 1 godina
godišnje
plazmafereze
IgA nefropatija proteinurija, mikrohematurija
jedanput - 1. mesec
tromesečno - 1. god.
godišnje
MPGN proteinurija, mikrohematurija komplement
Anti GBM proteinurija, mikrohematurija anti GBM antitela plazmafereze
Pauci – imuni
vaskulitis proteinurija, mikrohematurija ANCA
ciklofosfamid ,
kortikosteroidi
HUS proteinurija, trombociti za svaku ***** grafta trombociti, periferni
razmaz, LDH plazmafereze
![Page 19: TRANSPLANTACIONI CENTAR I NADLEŢNI NEFROLOG · IS lekovi se u transplantaciji koriste u - indukciji IS efekta ... za početno lečenje eritrocitoze koristiti ACE ili ARB . HIPERURIKEMIJA](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022041817/5e5bd73623575c093702e358/html5/thumbnails/19.jpg)
KARDIOVASKULARNE BOLESTI TRANSPLANTIRANIH BOLESNIKA
• visoka incidenca
• tradicionalni rizični faktori
• terapija – aspirin (65-100 mg/24h)
![Page 20: TRANSPLANTACIONI CENTAR I NADLEŢNI NEFROLOG · IS lekovi se u transplantaciji koriste u - indukciji IS efekta ... za početno lečenje eritrocitoze koristiti ACE ili ARB . HIPERURIKEMIJA](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022041817/5e5bd73623575c093702e358/html5/thumbnails/20.jpg)
FAKTORI RIZIKA I TERAPIJSKI CILJEVI U PREVENCIJI KARDIOVASKULARNIH BOLESTI
De novo diabetes mellitus HbA1c: 7.0 – 7.5%
Hipertenzija TA < 130/80 mmHg (za starije od 18 god.)
Dislipidemija
odrasli - LDL < 100 mg/dL
- non HDL < 130 mg/dL
adolescenti - LDL < 130 mg/dL
- non HDL < 160 mg/dL
Gojaznost - redovno meriti težinu i visinu - računati body mass index
- redukcija telesne težine
Pušenje - prekid
![Page 21: TRANSPLANTACIONI CENTAR I NADLEŢNI NEFROLOG · IS lekovi se u transplantaciji koriste u - indukciji IS efekta ... za početno lečenje eritrocitoze koristiti ACE ili ARB . HIPERURIKEMIJA](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022041817/5e5bd73623575c093702e358/html5/thumbnails/21.jpg)
![Page 22: TRANSPLANTACIONI CENTAR I NADLEŢNI NEFROLOG · IS lekovi se u transplantaciji koriste u - indukciji IS efekta ... za početno lečenje eritrocitoze koristiti ACE ili ARB . HIPERURIKEMIJA](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022041817/5e5bd73623575c093702e358/html5/thumbnails/22.jpg)
• Najčešća virusna infekcija posle Tx
• Različiti stepen ozbiljnosti infekcije: Asimptomatska CMV viremia
CMV sindrom (viremia i opšti simptomi)
Invazivna CMV infekcija organa(hepatitis, gastritis, colitis, pneumonitis)
• Faktori rizika: Indukcija antitelima D+/R- status
![Page 23: TRANSPLANTACIONI CENTAR I NADLEŢNI NEFROLOG · IS lekovi se u transplantaciji koriste u - indukciji IS efekta ... za početno lečenje eritrocitoze koristiti ACE ili ARB . HIPERURIKEMIJA](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022041817/5e5bd73623575c093702e358/html5/thumbnails/23.jpg)
• Klinička prezentacija:
Bez simptoma (otkriva se skriningom) Neutropenia Malaksalost i drugi opšti simptomi GI CMV: gastritis, colitis, esophagitis hepatitis, pneumonitis
• Profilatički pristup: Svi pacijeti sa rizikom primaju valganciklovir 4.5-6 meseci “Preemptive” pristup ( CMV PCR monitoring)
![Page 24: TRANSPLANTACIONI CENTAR I NADLEŢNI NEFROLOG · IS lekovi se u transplantaciji koriste u - indukciji IS efekta ... za početno lečenje eritrocitoze koristiti ACE ili ARB . HIPERURIKEMIJA](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022041817/5e5bd73623575c093702e358/html5/thumbnails/24.jpg)
• BKV je trenutno najčešća virusna infekcija kod pacijenata sa Tx
bubrezima1
• Disfunkcija grafta se javlja u 80%, a gubitak grafta u 50% slučajeva
u periodu od 6-60 meseci od početka infekcije2
• Najveća učestalost gubitka grafta je u slučajevima postavljanja
kasne dijagnoze3
1. Hirsch HH et al. N Engl J Med 2002;347:488–96; 2. Egli A et al. Nephrol Dial Transplant
2007;22(Suppl 8):viii72–82; 3. Drachenberg CB et al. Am J Transplant 2004;4:2082–92
![Page 25: TRANSPLANTACIONI CENTAR I NADLEŢNI NEFROLOG · IS lekovi se u transplantaciji koriste u - indukciji IS efekta ... za početno lečenje eritrocitoze koristiti ACE ili ARB . HIPERURIKEMIJA](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022041817/5e5bd73623575c093702e358/html5/thumbnails/25.jpg)
• Nalaz “ćelija mamaca” (“decoy cells”) pri citološkom pregledu uzorka urina obojenim po Papanicolaou metodi ima veliki značaj u “skriningu” za BKN
• Negativan nalaz praktično isključuje BKVN (100% senzitivnost)
• Pozitivan nalaz ukazuje na neophodnost daljeg ispitivanja / lečenja
![Page 26: TRANSPLANTACIONI CENTAR I NADLEŢNI NEFROLOG · IS lekovi se u transplantaciji koriste u - indukciji IS efekta ... za početno lečenje eritrocitoze koristiti ACE ili ARB . HIPERURIKEMIJA](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022041817/5e5bd73623575c093702e358/html5/thumbnails/26.jpg)
Tx pacijenti su podložniji svim ostalim infekcijama
• Oportunističke infekcije su posebno učestale:
Pneumocystis jirovicii pneumonia
Candida infekcija
Toxoplasmosis
Nocardiosis
Cryptococcus infekcija
![Page 27: TRANSPLANTACIONI CENTAR I NADLEŢNI NEFROLOG · IS lekovi se u transplantaciji koriste u - indukciji IS efekta ... za početno lečenje eritrocitoze koristiti ACE ili ARB . HIPERURIKEMIJA](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022041817/5e5bd73623575c093702e358/html5/thumbnails/27.jpg)
• Zavisi od vrste Tu i zahvaćenog organa
• Tu kod transplantiranih pacijenata imaju agresivnij tok i nepovoljniju prognozu
Miao, Y. et al. De novo cancers arising in organ transplant recipients are associated with adverse outcomes
compared with the general population. Transplantation 87, 1347-1359 (2009).
![Page 28: TRANSPLANTACIONI CENTAR I NADLEŢNI NEFROLOG · IS lekovi se u transplantaciji koriste u - indukciji IS efekta ... za početno lečenje eritrocitoze koristiti ACE ili ARB . HIPERURIKEMIJA](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022041817/5e5bd73623575c093702e358/html5/thumbnails/28.jpg)
• De novo pojava Tu
• Rekurencija Tu
• Transmisija Tu sa donora (0,2-1,3%)
Morath C et al. Malignancy in renal transplantation. J Am Soc Nephrol 2004;15:1582-1588.
Kauffman, First report of the United Network for Organ Sharing Transplant Tumor Registry: Donors with a history of cancer. Transplantation
2000; 70:1747.
![Page 29: TRANSPLANTACIONI CENTAR I NADLEŢNI NEFROLOG · IS lekovi se u transplantaciji koriste u - indukciji IS efekta ... za početno lečenje eritrocitoze koristiti ACE ili ARB . HIPERURIKEMIJA](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022041817/5e5bd73623575c093702e358/html5/thumbnails/29.jpg)
• Smanjena imunološka reaktivnost protiv virusa
• Poremećen imunološki nadzor nad neoplastičnim ćelijama
• Oštećenje DNA zbog IS Th i poremećeni mehanizmi reparacije
• Povećano stvaranje citokina koji olakšavaju širenje Tu (TGF-β1,IL-
10,VEGF)
Wimmer, C. D. et al. The janus face of immunosuppression—de novo malignancy after renal transplantation. Kidney Int. 71,
1271-1278 (2007).
![Page 30: TRANSPLANTACIONI CENTAR I NADLEŢNI NEFROLOG · IS lekovi se u transplantaciji koriste u - indukciji IS efekta ... za početno lečenje eritrocitoze koristiti ACE ili ARB . HIPERURIKEMIJA](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022041817/5e5bd73623575c093702e358/html5/thumbnails/30.jpg)
• Imunosupresija
• Prisustvo virusa
• Opšti faktori rizika: godine, pušenje, zračenje. . .
• Genetski faktori rizika
• Ranija primena citotoksičnih lekova (ciklofosfamid. . . )
Morath C et al. Malignancy in renal transplantation. J Am Soc Nephrol 2004;15:1582-1588.
![Page 31: TRANSPLANTACIONI CENTAR I NADLEŢNI NEFROLOG · IS lekovi se u transplantaciji koriste u - indukciji IS efekta ... za početno lečenje eritrocitoze koristiti ACE ili ARB . HIPERURIKEMIJA](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022041817/5e5bd73623575c093702e358/html5/thumbnails/31.jpg)
Virusi Vrsta Tu
Epstein-Barr virus (EBV) PTLD
Humani herpes virus 8 (HHV-8) Kapošijev sarkom (KS)
Humani papilomavirus (HPV) Ca koţe i anogenitalne regije
Virusi hepatitisa C i B Ca jetre
Lye WC: Successful treatment of Epstein-Barr virus-associated T-cell cutaneous lymphoma in a renal allograft recipient: case report and review of
the literature. Transplant Proc 32: 1988–1989, 2000
Cathomas G: Transplantation-associated malignancies: restriction of human herpes virus 8 to Kaposi’s sarcoma. Transplantation 64: 175–178, 1997
![Page 32: TRANSPLANTACIONI CENTAR I NADLEŢNI NEFROLOG · IS lekovi se u transplantaciji koriste u - indukciji IS efekta ... za početno lečenje eritrocitoze koristiti ACE ili ARB . HIPERURIKEMIJA](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022041817/5e5bd73623575c093702e358/html5/thumbnails/32.jpg)
• Karcinomi kože, KS i non Hodginovi limfomi - više od 20 puta
• Karcinomi nativnih bubrega - 15 puta
• Melanomi, leukemije, haptobilijarni, cervikalni i vulvo-vaginalni karcinomi - 5 puta
• Karcinomi testisa i mokraćne bešike - 3 puta
• Solidni tumori: kolon, pluća, prostata, želudac,
jednjak, dojka, pankreas, jajnik - do 2 puta
Kasiske BL et al. C Am J Transplant 2004 Jun;4(6):905-13
Chapman J, In: Excell L, McDonald S, editors. ANZDATA Registry Report. Adelaide, South Australia:
Australia and New Zealand Dialysis and Transplant Registry; 2004. p. 100-103.
![Page 33: TRANSPLANTACIONI CENTAR I NADLEŢNI NEFROLOG · IS lekovi se u transplantaciji koriste u - indukciji IS efekta ... za početno lečenje eritrocitoze koristiti ACE ili ARB . HIPERURIKEMIJA](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022041817/5e5bd73623575c093702e358/html5/thumbnails/33.jpg)
• Prosečni latentni period je od 3-5 godina, ali zavisi i od vrste Tu
Tip tumora Vreme (meseci)
KS 13-21
PTLD 32
Ca kože 69
Ca anogenit.regije 84-112
Euvrard, S, Kanitakis, J, Claudy, A. Skin cancers after organ transplantation. N Engl J Med 2003; 348:1681
![Page 34: TRANSPLANTACIONI CENTAR I NADLEŢNI NEFROLOG · IS lekovi se u transplantaciji koriste u - indukciji IS efekta ... za početno lečenje eritrocitoze koristiti ACE ili ARB . HIPERURIKEMIJA](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022041817/5e5bd73623575c093702e358/html5/thumbnails/34.jpg)
Učestalost Tu više zavisi od ukupnog nivoa primenjene IS
terapije (trajanje, intezitet), nego od pojedinačnog IS leka
Bustami RT, Immunosuppression and the risk of post-transplant malignancy among
cadaveric first kidney transplant recipients. Am J Transplant. 2004;4:87-93.
![Page 35: TRANSPLANTACIONI CENTAR I NADLEŢNI NEFROLOG · IS lekovi se u transplantaciji koriste u - indukciji IS efekta ... za početno lečenje eritrocitoze koristiti ACE ili ARB . HIPERURIKEMIJA](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022041817/5e5bd73623575c093702e358/html5/thumbnails/35.jpg)
• Racionalna i prilagodjena IS terapija
• Izbegavanje ponovljane primene antilimfocitih antitela
• Provera donora i recipijenta pre Tx u smislu skrivenog Tu
• Smanjenje izlaganja suncu, zaštitne kreme, prestanak pušenja
• Redovan skrining posle Tx
Bustami RT et al. Immunosuppression and the risk of post-transplant malignancy
among cadaveric first kidney transplant recipients. Am J Transplant 2004; 4: 87–93.
![Page 36: TRANSPLANTACIONI CENTAR I NADLEŢNI NEFROLOG · IS lekovi se u transplantaciji koriste u - indukciji IS efekta ... za početno lečenje eritrocitoze koristiti ACE ili ARB . HIPERURIKEMIJA](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022041817/5e5bd73623575c093702e358/html5/thumbnails/36.jpg)
Vrsta Tu Preporuke
Karcinomi koţe,KS i melanomi redovan samopregled i pregled dermatologa 1x
godišnje (g)
PTLD pregled i KKS na 3 meseca, posebno tokom prve
godine i kod pc.koji nemaju At na EB virus
Ginekološki Tu pregled i PA 1x g
Tu urinarnog trakta eho nativnih bubrega 1x g, citologija urina i
sediment, PSA 1x g kod muškaraca > 50 god.
Tu dojke kod ţena od 50-70 g mamografija 1x godišnje
Kolo-rektalni Tu sigmoidoskopija na 5 ili kolonoskopija na 10 god
Kasiske, et al. Recommendations for the outpatient surveillance of renal transplant recipients.
American Society of Transplantation. J Am Soc Nephrol 2000; 11 Suppl 15:S1.
![Page 37: TRANSPLANTACIONI CENTAR I NADLEŢNI NEFROLOG · IS lekovi se u transplantaciji koriste u - indukciji IS efekta ... za početno lečenje eritrocitoze koristiti ACE ili ARB . HIPERURIKEMIJA](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022041817/5e5bd73623575c093702e358/html5/thumbnails/37.jpg)
![Page 38: TRANSPLANTACIONI CENTAR I NADLEŢNI NEFROLOG · IS lekovi se u transplantaciji koriste u - indukciji IS efekta ... za početno lečenje eritrocitoze koristiti ACE ili ARB . HIPERURIKEMIJA](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022041817/5e5bd73623575c093702e358/html5/thumbnails/38.jpg)
Merenje serumskog Ca i P - jednom nedeljno – 1. mesec
Merenje serumskog Ca, P, iPTH, ALP - individualno tokom celog postransplantacionog perida
Excerpted from KDIGO Clinical Practice Guideline for the Diagnosis, Evaluation, Prevention and Treatment of CKD–MBD
BOLESTI KOSTIJU
![Page 39: TRANSPLANTACIONI CENTAR I NADLEŢNI NEFROLOG · IS lekovi se u transplantaciji koriste u - indukciji IS efekta ... za početno lečenje eritrocitoze koristiti ACE ili ARB . HIPERURIKEMIJA](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022041817/5e5bd73623575c093702e358/html5/thumbnails/39.jpg)
BOLESTI KOSTIJU
PRAĆENJE ZAVISNO OD STEPENA HBI
Stepen bub. slabosti Parametri praćenja Interval praćenja
1-3 serumski Ca i P 6 – 12 meseci
iPTH 12 meseci
4 serumski Ca i P 3 – 6 meseci
iPTH 6 - 12 meseci
5 serumski Ca i P 1 – 3 meseci
iPTH 3 – 6 meseci
1 - 5 25(OH)D (calcidiol) 1x godišnje
3 - 5 ALP
1x godišnje ili češće zavisno od PTH
Excerpted from KDIGO Clinical Practice Guideline for the Diagnosis, Evaluation, Prevention and Treatment of CKD–MBD
![Page 40: TRANSPLANTACIONI CENTAR I NADLEŢNI NEFROLOG · IS lekovi se u transplantaciji koriste u - indukciji IS efekta ... za početno lečenje eritrocitoze koristiti ACE ili ARB . HIPERURIKEMIJA](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022041817/5e5bd73623575c093702e358/html5/thumbnails/40.jpg)
HEMATOLOŠKE KOMPLIKACIJE
Parametri praćenja Interval praćenja
krvna slika
1 x dnevno – 0 – 7. dan
2 – 3 nedeljno - 1. mesec
1x nedeljno – 2. i 3. mesec
1x mesečno - 4. – 12. mesec
najmanje 1x godišnje i obavezno nakon svake primene lekova koji mogu da
izazovu neutropeniju, anemiju ili trombocitopeniju
Excerpted from KDIGO Clinical Practice Guideline for the Diagnosis, Evaluation, Prevention and Treatment of CKD–MBD
![Page 41: TRANSPLANTACIONI CENTAR I NADLEŢNI NEFROLOG · IS lekovi se u transplantaciji koriste u - indukciji IS efekta ... za početno lečenje eritrocitoze koristiti ACE ili ARB . HIPERURIKEMIJA](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022041817/5e5bd73623575c093702e358/html5/thumbnails/41.jpg)
HEMATOLOŠKE KOMPLIKACIJE
Excerpted from KDIGO Clinical Practice Guideline for the Diagnosis, Evaluation, Prevention and Treatment of CKD–MBD
Preporuka:
za početno lečenje eritrocitoze koristiti ACE ili ARB
![Page 42: TRANSPLANTACIONI CENTAR I NADLEŢNI NEFROLOG · IS lekovi se u transplantaciji koriste u - indukciji IS efekta ... za početno lečenje eritrocitoze koristiti ACE ili ARB . HIPERURIKEMIJA](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022041817/5e5bd73623575c093702e358/html5/thumbnails/42.jpg)
HIPERURIKEMIJA
Excerpted from KDIGO Clinical Practice Guideline for the Diagnosis, Evaluation, Prevention and Treatment of CKD–MBD
Preporuka:
Lečenje hiperurikemije kad postoje komplikacije (giht, tofi, uratna kalkuloza)
Koristititi Kolhicin za lečenje akutnog napada gihta
Izbegavati istovremenu upotrebu alopurinola i azatioprina
Izbegavati upotrebu NSAIL i COX-2
![Page 43: TRANSPLANTACIONI CENTAR I NADLEŢNI NEFROLOG · IS lekovi se u transplantaciji koriste u - indukciji IS efekta ... za početno lečenje eritrocitoze koristiti ACE ili ARB . HIPERURIKEMIJA](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022041817/5e5bd73623575c093702e358/html5/thumbnails/43.jpg)
SEKSUALNA FUNKCIONALNOST I FERTILITET
Excerpted from KDIGO Clinical Practice Guideline for the Diagnosis, Evaluation, Prevention and Treatment of CKD–MBD
Preporuka za žene u fertilnoj dobi:
Proceniti seksualnu funkciju kod odraslih nakon TX bubrega
Savetovanje o kontracepciji i “sigurnom seksu”
![Page 44: TRANSPLANTACIONI CENTAR I NADLEŢNI NEFROLOG · IS lekovi se u transplantaciji koriste u - indukciji IS efekta ... za početno lečenje eritrocitoze koristiti ACE ili ARB . HIPERURIKEMIJA](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022041817/5e5bd73623575c093702e358/html5/thumbnails/44.jpg)
SEKSUALNA FUNKCIONALNOST I FERTILITET KOD ŢENA
Excerpted from KDIGO Clinical Practice Guideline for the Diagnosis, Evaluation, Prevention and Treatment of CKD–MBD
Preporuka:
predložiti trudnoću najranije godinu dana posle Tx ito ako je funkcija grafta stabilna (proteinurija <1 g/dan)
terapiju MMF ukinuti ili ga zameniti azatioprinom pre trudnoće
terapiju mTORi ukinuti
upoznati ženu sa rizicima i prednostima dojenja
vođenje trudnoće poveriti vrlo iskusnom ginekologu-akušeru
![Page 45: TRANSPLANTACIONI CENTAR I NADLEŢNI NEFROLOG · IS lekovi se u transplantaciji koriste u - indukciji IS efekta ... za početno lečenje eritrocitoze koristiti ACE ili ARB . HIPERURIKEMIJA](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022041817/5e5bd73623575c093702e358/html5/thumbnails/45.jpg)
SEKSUALNA FUNKCIONALNOST I FERTILITET
Excerpted from KDIGO Clinical Practice Guideline for the Diagnosis, Evaluation, Prevention and Treatment of CKD–MBD
Preporuka muškarce:
muška plodnost se može poboljšati nakon Tx bubrega
muškarac sa Tx bubregom nema više komplikacija vezanih za fertilnost u odnosu na opštu populaciju
muškaraci koji žele da održe plodnost treba da izbegavaju mTORi ili da pre njihove upotrebe ostave spermu u banku sperme
![Page 46: TRANSPLANTACIONI CENTAR I NADLEŢNI NEFROLOG · IS lekovi se u transplantaciji koriste u - indukciji IS efekta ... za početno lečenje eritrocitoze koristiti ACE ili ARB . HIPERURIKEMIJA](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022041817/5e5bd73623575c093702e358/html5/thumbnails/46.jpg)
STIL ŢIVOTA
Excerpted from KDIGO Clinical Practice Guideline for the Diagnosis, Evaluation, Prevention and Treatment of CKD–MBD
Preporuka:
podsticati pacijente na "zdrav način života“, svakodnevne telesne vežbe, pravilnu ishranu, održavanje normalne telesne težine
![Page 47: TRANSPLANTACIONI CENTAR I NADLEŢNI NEFROLOG · IS lekovi se u transplantaciji koriste u - indukciji IS efekta ... za početno lečenje eritrocitoze koristiti ACE ili ARB . HIPERURIKEMIJA](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022041817/5e5bd73623575c093702e358/html5/thumbnails/47.jpg)
MENTALNO ZDRAVLJE
Excerpted from KDIGO Clinical Practice Guideline for the Diagnosis, Evaluation, Prevention and Treatment of CKD–MBD
Preporuka:
uključiti ispitivanje o depresiji i anksioznosti kao deo
rutinskih praćenja posle transplantacije bubrega
![Page 48: TRANSPLANTACIONI CENTAR I NADLEŢNI NEFROLOG · IS lekovi se u transplantaciji koriste u - indukciji IS efekta ... za početno lečenje eritrocitoze koristiti ACE ili ARB . HIPERURIKEMIJA](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022041817/5e5bd73623575c093702e358/html5/thumbnails/48.jpg)
• Učestalost kontrola:
2x nedeljno prva 3 meseca, 1x nedeljno 3-6m, 2x mesečno 6-9m, 1x mesečno 9-12 m, jednom na 2-3 meseca posle 1 godine
• Ambulantna kontrola podrazumeva:
KKS,kreatinin,glikemija,K,Na,Ca,ALT,AST,bilirubin, cel. urin, UK, biuret, citolški pregled urina, koncetracija leka u krvi... samo po potrebi i drugi nalazi
Fizikalni pregled, Eho Tx bubrega sa kolor doplerom
![Page 49: TRANSPLANTACIONI CENTAR I NADLEŢNI NEFROLOG · IS lekovi se u transplantaciji koriste u - indukciji IS efekta ... za početno lečenje eritrocitoze koristiti ACE ili ARB . HIPERURIKEMIJA](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022041817/5e5bd73623575c093702e358/html5/thumbnails/49.jpg)
• uputstva Tx centra nefrologu
plan praćenja bubrežne funkcije
plan praćenja proteinurije
plan praćenja TA, Ca, P, anemije, acidoze, lipidnog statusa
![Page 50: TRANSPLANTACIONI CENTAR I NADLEŢNI NEFROLOG · IS lekovi se u transplantaciji koriste u - indukciji IS efekta ... za početno lečenje eritrocitoze koristiti ACE ili ARB . HIPERURIKEMIJA](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022041817/5e5bd73623575c093702e358/html5/thumbnails/50.jpg)
KRITERIJUMI ZA UPUĆIVANJE BOLESNIKA U Tx CENTAR
• značajno pogoršanje bubrežne funkcije
• pojava značajne proteinurije
• značajan porast proteinurije
![Page 51: TRANSPLANTACIONI CENTAR I NADLEŢNI NEFROLOG · IS lekovi se u transplantaciji koriste u - indukciji IS efekta ... za početno lečenje eritrocitoze koristiti ACE ili ARB . HIPERURIKEMIJA](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022041817/5e5bd73623575c093702e358/html5/thumbnails/51.jpg)
KONSULTACIJA/UPUĆIVANJE BOLESNIKA U Tx CENTAR
• nekontrolisana hiperlipidemija
• nekontrolisana hipertenzija
• de novo diabetes mellitus
• nekontrolisani diabetes
• infarkt miokarda
• koronarna okluzivna bolest
• CVI
• stenoze perifernih arterija
![Page 52: TRANSPLANTACIONI CENTAR I NADLEŢNI NEFROLOG · IS lekovi se u transplantaciji koriste u - indukciji IS efekta ... za početno lečenje eritrocitoze koristiti ACE ili ARB . HIPERURIKEMIJA](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022041817/5e5bd73623575c093702e358/html5/thumbnails/52.jpg)
UPUĆIVANJE BOLESNIKA U Tx CENTAR
• temperatura nejasne etiologije
• protrahovane dijareje
• recidivantne infekcije urinarnog trakta
• temperatura sa disfunkcijom grafta
• oportune infekcije (pneumocystis, herpes zooster i dr.)
• novodijagnostikovani ili progresivni hepatitis B,C
![Page 53: TRANSPLANTACIONI CENTAR I NADLEŢNI NEFROLOG · IS lekovi se u transplantaciji koriste u - indukciji IS efekta ... za početno lečenje eritrocitoze koristiti ACE ili ARB . HIPERURIKEMIJA](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022041817/5e5bd73623575c093702e358/html5/thumbnails/53.jpg)
u postransplantacionom praćenju bolesnika potrebne su relativno česte i brižljive kontrole
u praćenju je bitna funkcija grafta ali i prevencija i
rana dijagnostika mogućih komplikacija individualizacija kontrolnih pregled neophodna je bliska saradnja transplantacionog
Centra i regionalnog nefrologa