transplantasyon sonrası tüberküloz: tanı ve tedavi · kidney transplantation principles and...

Transplantasyon Sonrası Tüberküloz: Tanı ve Tedavi

Dr. Mustafa Keleş Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları AD-Nefroloji BD

Atatürk Üniversitesi Organ Nakli Merkezi

22-26 Ekim 2015, Antalya

0.3-0.6 m 1-4 m

• Zorunlu aerob

• Aside dirençli

•Kapsülsüz

•Hareketsiz

Tüberküloz (Tbc), başta akciğer olmak üzere vücudun tüm organlarında

Mycobacterium tuberculosis’in neden olduğu hastalığa verilen addır.

Tahmin edilen olgu sayısı

WHO: Global Tuberculosis Control 2011

Tahmin edilen yeni tüberküloz olguları

WHO Report

2005 2006 2007 2008 2009

Kayıtlı toplam hasta sayısı 20.535 20.526 19.694 18.452 17.402

Olgu hızı (100.000 nüfusta) 28,5 28,1 27,9 25,8 24,0

Hasta sayısında yıllık

düşüş - %0 %4,1 %6,3 %5,7

Türkiye’de Tüberküloz

Tüberküloz hastası her öksürük ile;

1-5 mikron çapında,

1-3 adet basil içeren,

3500 kadar

enfeksiyöz parçacığı

etrafa saçar.

Öğretensoy M. Tüberküloz 2010; pp 62-65

Alveollere ulaşan basiller alveolar makrofajlar tarafından fagosite edilerek

yok edilmeye çalışırlar.

Alveol Makrofaj

Alveoler Lümen

Tüberküloz Basili

Alveoler Lümen

Alveol Duvarı

Kapiller

Eyüboğlu FÖ. Tüberküloz 2010; pp 66-70

Alveoler Makrofajlar içinde

basiller çoğalır

Makrofaj ve alveol içinde çoğalan basiller lokal bir inflamasyon

oluştururlar ve lenfatik yol ile bölgesel lenf nodlarına taşınırlar.

Bölgesel lenf nodundan V.C.S. ile sistemik dolaşıma dağılırlar.

Aktive Olmuş Makrofajlar

Lenfositler

Küçük Kazeöz Merkez

İnterstisyum

T Hücresi

Kemotaktik

Lenfokinler

Aktive T Hücreler

Tüberküloz

Basili

Primer

Enfeksiyon

Direnç

Zayıflaması

Enfeksiyonun

Kontrolü Yaşam Boyu

Hastalık Yok

Yıllarca

Hastalık Yok

Tüberkülozda Doğal Seyir

AKTİF TÜBERKÜLOZ

Primer

Enfeksiyonun

Progresyonu

% 95

%90 %5

%5

4% 1%2%3%

3%4%

7%

11%

15%

50%

Yayma (+)AC

Yayma (-) AC

Lenf bezi

Plevra

Kemik Eklem

GÜS

Miliyer

Menengit

Periton

Diğer

Tüberküloz Yerleşimi

Köktürk N, Özkara Ş. Tüberküloz 2010; pp 246-252.

Fishman JA. Kidney Transplantation Principles and Practice 2014: pp 491-510

Transplant Alıcılarında

Tbc Prevelansı

Gelişmiş ülkelerde % 1.2-6.4

Endemik bölgelerde %10-15

Aguado JM et al. Clin Infect Dis. 2009;48(9):1276

Singh N, Paterson DL. Clin Infect Dis. 1998;27(5):1266

% 4.2

% 4.1

Böbrek Nakli Alıcılarında

Tbc İnsidansı

%0,5-%15

Genel Popülasyondan

20-74 kat daha fazla

Mortalite

% 29

Munoz P, Rodriquez C, Bouza E. Clin Infect Dis 2005;40:581-587.

Frequency and incidence of tuberculosis (TB) in the RESITRA

(Spanish Network of Infection in Transplantation) cohort.

• Prospektif bir çalışmada

• 16 transplant merkezinde toplam 4388 hasta

• Genel popülasyonda insidans 19/100.000

Spanish Network of Infection in Transplantation. Clinical Infectious Diseases 2009; 48:1657–65.

İnsidans ve Ortalama Latent Peryod

Cavusoglu C, Cicek-Saydam C, Karasu Z, et al. Clin Transplant 2002;16:257-261.

% 5.8

Transplantasyon sonrası tüberküloz

gelişimi için risk faktörleri

Aguado JM, et al. Clinical Infectious Diseases 2009; 48:1276–84.

Tüberkülozla enfekte bağışıklığı

baskılanmış kişilerde aktif TBC gelişme riski

Rose DN. Arch Intern Med 2000;160:1513-21.

• Çoğunlukla reaktivasyon şeklinde gelişir

• Donör kaynaklı geçişler olabilir

• Nakil sorası gelişen yeni enfeksiyon

şeklinde olabilir

• Tüberküloz gelişmesi hangi yollarla olmaktadır ? ?

Munoz P, Rodriquez C, Bouza E. Clin Infect Dis. 2005; 40: 581-7.

• Tüberkülozda organ tutulumu hangi oranlarda olmaktadır ? ?

• 1/3 ile ½ oranında

• Dissemine veya ekstrapulmoner tutulum

göstermektedir

Fiske CT, et al. BMC Infect Dis. 2010;10:16.

1 Klinik şüphe

2 Bakteriyolojik tanı

3 Histopatolojik tanı

• Böbrek nakilli hastalarda tüberküloz tanısı koymak için temel yöntemler nelerdir ?

Sağlık Bakanlığı. Tüberküloz Tanı ve Tedavi Rehberi 2011

KDIGO, 2009

AST Infectious Diseases Community of Practice. Am J Transplant. 2009;9 (Suppl 4):S57

GESITRA of the Spanish Society of Infectious Diseases and Clinical Microbiology. Clin Infect Dis. 2009;48(9):1276

• Tüberkülozda görülen semptom ve bulgular nelerdir ?

Ateş • En sık rastlanan semptom

– Dissemine tüberkülozda %91oranında

– Lokalize tüberkülozda %64 oranında

Diğer Semptomlar

• Öksürük

• Gece terlemesi

• Kilo kaybı


• GİS tutulumu

– gis kanaması

– peritonit

– ülser

• Karaciğer ve

pankreas

• Cilt

• Kas

• Kemik ve eklem

• Lenf Nodu

• MSS

• Genitoüriner sistem

• Larinx

• Adrenal bez

• Tiroid bezi

• Oküler tutulum

• Tüberkülozda akciğer dışı yerleşimler nerelerde olmaktadır ?

Munoz P, Rodriquez C, Bouza E. Clin Infect Dis. 2005; 40: 581-7.

• Tüberküloz tanısında akciğer radyolojisinin yeri nedir ? ?

Hiçbir radyolojik imaj akciğer

tüberkülozuna özgü değildir

Hiçbir radyolojik lezyon

tüberkülozun aktif veya

inaktif olduğunu göstermez

Kiyan E, et al.. Int J Tuberc Lung Dis 2003; 7:764-70

Janzen DL, et al. Clin Radiol. 1993; 47: 159-65

http://www.i-volume.com/stoptb/details.asp?id=625


Sadece akciğer grafisiyle aktif Tbc

tanısı konulamaz fakat Tbc için tipik

radyolojik bulgular tanıyı destekler.

Akciğer tomografisi veya yüksek

rezolusyonlu tomografi pulmoner

komplikasyonları saptamada akciğer

grafisine üstün değildir

Kiyan E, et al. Int J Tuberc Lung Dis. 2003; 7:764-70

Janzen DL, et al. Clin Radiol. 1993; 47: 159-65

http://www.i-volume.com/stoptb/details.asp?id=625

Radyolojik bulgular %

Fokal İnfiltratif 40

Milier Patern 22

Nodül 15

Plevral Effüzyon 13

Diffüz intertisyel infiltrasyon 5

Kavite 4



1 Klinik şüphe

2 Bakteriyolojik tanı

3 Histopatolojik tanı

• Böbrek nakilli hastalarda tüberküloz tanısı koymak için temel yöntemler nelerdir ?

Moosa MR. Kidney Transplantation Principles and Practice 2014: pp 643-675


KDIGO, 2009



Yayma ve Kültür Yapılması

• Balgamdan

• Bronkoalveoler lavaj sıvısından

• Abse sıvısından

• Vücut sıvılarından

• Tüberküloz tanısı için hangi bakteriyolojik tetkikler yapılmalıdır ? ?

30

TANIDA MİKROSKOPİ - Yayma

Erlich Ziehl Neelsen boyasında

Tbc basillerinin mikroskopik

görünümü (kırmızı renkte)

Asit ve alkolle yıkandığında boyasını vermediği

için aside rezistan basil (ARB) denir.

Floresan mikroskopide parlak

olarak görülen Tbc basilleri

Katı Besiyerleri Sıvı Besiyerleri

Lowenstein-Jensen

Middlebrook 9H10 BACTEC®-460 TB

Hızlı Sonuç

Düşük maliyet

Yumurtalı Agarlı

Dokularda EZN ile basil gösterilebilir

Doku örneklerinde tipik bulgu

epitelioid histiositler, dev

hücreler ve lenfositlerle çevrili

kazeifiye granülom

Biyopsi • Tutulan organlardan histopatolojik inceleme için

biyopsi alınabilir

• Atipik klinik

• Atipik radyoloji

• Altta yatan hastalığa ait semptom ve

bulgular Tbc ile karışır

• Akciğer dışı tüberkülozun sık olması

• Eşlik eden fırsatçı enfeksiyonlar

• TDT pozitifliğinin düşük olması

• Balgamda ARB pozitifliğinin düşük olması

Kıyan A. Tüberküloz 2010; pp 383-398

• Nakilli hastalarda TBC tanısı niçin gecikmektedir? ?

• Tüm incelemelere rağmen olguların bir

kısmına mikrobiyolojik veya patolojik

tetkiklerle tanı konulamamaktadır

• İnvaziv işlem yapılamıyorsa

• Klinik ve radyolojik bulgular

destekliyorsa ampirik anti-Tbc tedavi

başlanarak yanıt değerlendirilmelidir

Kıyan A. Tüberküloz 2010; pp 383-398

Yoon Soo P, et al. Yonsei Med J. 2004; 45: 865-72

Tedavi kullanılan primer ilaçlar

İlaç dozu

mg/kg

Maksimum doz

mg/gün

İzoniazid 5 300

Rifampisin 10 600

Rifabutin 5 300

Etembutol 15-25 1600

Pirazinamid 25-30 2000

Morfozinamid 40 3000

Kumar D, Humar A. The AST Handbook of Transplant Infections, 2011: pp 74-76.

Sağlık Bakanlığı. Tüberküloz Tanı ve Tedavi Rehberi 2011.

Tedavi kullanılan alternatif ilaçlar

İlaç dozu

mg/kg

Maksimum doz

mg/gün

Levofloxacin 1000

Streptomisinin 15 1000

Kanamycin 15 1000

Amikacin 15 1000

Ethionamide 15-20 1000

Cycloserine 10-15 1000

Capreomycin 15 1000

Kumar D, Humar A. The AST Handbook of Transplant Infections, 2011: pp74-76.

Başlangıç Tedavisi

2 ay

• İzoniazid

• Rifampisin veya Rifabutin

• Etambutol

• Pirazinamid veya Morfozinamid

İdame Tedavi

4 ay

• İzoniazid

• Rifampisin veya Rifabutin

• Rifampisin sitokrom p450 enzim sisteminin güçlü bir uyarıcısıdır

• Tacrolimus, siklosporin, sirolimus ve everolimus kan düzeylerini düşürebilir

• Akut rejeksiyona neden olabilir

• CNI ve sirolimusun dozunu 3-4 kat arttırmak gerekebilir

• İlaç düzeyi yakın takip edilmeli

• Everolimus daha az etkilenir

• Glukokortikoidlarin düzeyinde de azalamaya sebep olabilir

• Rifabutin, rifampisine alternatif bir ilaç olabilir

Hepatotoksisite

• İzoniazid, Rifampisin, Pirazinamid sorumludur

• Semptom olsun olmasın

– transaminaz değerlerinin normalin üst sınır

değerinin 5 katını aşması

• Hepatit semptomu olan hastada

– transaminaz değerlerinin normalin üst sınırının 3

katını aşması

• Bilirubin değerinin 1,5 mg/dl üzerine çıkması

• Tüm böbrek nakli hastalara Tüberkülin Deri Testi (TDT) yapılmalı

• BCG aşısından dolayı TDT pozitif olabilir. İGST yapılabilir

• TDT negatif olanlarda İGST alternatif olabilir

• SDBY olan hastalar anerjik olabilir.

• TDT negatif gelen hastalarda 1-2 hafta sonra test tekrarlanabilir

• Nakil önsesi hastalar latent enfeksiyon açısından nasıl değerlendirilmeli ?

?

• Ne İGST ne de TDT aktif enfeksiyon ile latent enfeksiyonu

ayırt etmez Subramanian A, uptodate.com 2014.

KDIGO, 2009.

A Joint Statement of ATS and CDC. Am J Respir Crit Care Med 2000;161:S221-47.

Ülkemizde tüberkülin deri testi (TDT)

reaksiyonunu değerlendirme kriterleri:


İnterferon Gama Salınım Testleri

(İGST)

• İGST ile M. tuberculosis antijenlerine

yanıt olarak ortaya çıkan IFN-Ɣ salınımını

ölçerek M. tuberculosis bağışıklık

yanıtının olup olmadığını gösterir.

• Bugüne kadar iki firma tarafından

piyasaya sunulan testler

– QuantiFERONTB Gold test (QFT-G)

– T-SPOT.TB test (T-Spot)

İnterferon Gama Salınım Testleri

(İGST)

Avantajları • Tübeküloz dışı

mikobakterilere karşı

oluşanan PPD

pozitifliğinden etkilenmez

• BCG’den etkilenmez

• Sonuçlar <24 saatte alınır

• İkinci vizit gerekmez

Dezavantajları • Donanımlı laboratuvar

gerektirir

• Pahalı

• Kan örneği 12 saat içinde

işleme alınmalı, uygun

koşullarda nakledilmeli

• Testi (+) olan hastalarda ileri

yıllarda TB gelişme riskini

araştıran prospektif çalışma

yok

Jeong JC, et al. Transplantation Proceedings 2014; 46: 583-587

• Böbrek nakli alıcılarında profilaksi tedavisi kimlere verilmelidir ?

?

Profilaksi • Akciğer grafisinde eski Tbc ile uyumlu

lezyonları olan

– Aktif Tbc hikayesi olup, yeterli tedavi almayanlar

– TDT pozitif olanlar

• TDT≥5 mm veya İGST pozitif hastalara

• Tedavi edilmemiş TB öyküsü olan vericiden

organ nakli yapılması durumlarında.

• Aktif Tbc’lu biri ile temas hikâyesi varsa


KDIGO, 2009



İzoniyazid Rifampisin

• Süre: 9 ay

• Doz: 5 mg/kg

• Maksimum doz: 300 mg/gün

• Süre: 4 ay

• Doz: 10 mg/kg

• Maksimum doz: 600 mg/gün

‘‘Aynı dili konuşanlar değil aynı duyguları paylaşanlar anlaşabilir ’’ Mevlana

transplantasyon sonrası tüberküloz: tanı ve tedavi · kidney transplantation principles and...

Documents