transplantation rÉnale abo-incompatible charlotte laurent 16/12/2014
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TRANSPLANTATION RÉNALE ABO-INCOMPATIBLECharlotte Laurent
16/12/2014
Pourquoi ?
2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012
5942 6157 6481 68697585
8436 8942
2489 2688 2708 2604 2617 2684
Nb d'inscrit au 1er janvier Reins greffés
Don vivant « simple » insuffisant :• don croisé• don HLA incompatible• don ABO incompatible
Un peu d’histoire…
Pas de mort encéphalique pour shintoisme
30% des DV = ABOi
1955 : Hume et alNéphrectomie J17
1980 : Alexandre et al26 patients (EP et splénectomie)Survie à 2 ans entre 50 et 88%
> 1980 2007 : Tyden et al.
60 TR ABOi97% survie à 5 ans, idem ABO cRituximab
Muramatsu et al. WJT 2014
Groupe sanguin = expression d’un antigène à la surface cellulaire
Polysaccharides à faible polymorphisme exprimés sur les érythrocytes et les cellules endothéliales
Groupe O = Pas d’Ag
• 2 sous types A1 et A2• A2 = 20% chez sujets blancs
vs 0,15% chez asiatiques• Expression minime de A2
Groupe A = Ag AGroupe B = Ag B
Rh, Kell, Duffy n’impactent pas la survie du greffon rénal car ne sont pas exprimés sur endothélium
Rostaing et al. Néphrologie et thérapeutique 2014
Règles de compatibilités
Muramatsu et al. WJT 2014
Anticorps « anti groupe »IgM (pentamère) = Titre NaCl (Ac hémagglutinant)Ac réguliers car présents naturellement en dehors de toute immunisation
IgG (monomère) = Titre IAT (= coombs indirect ; antiglobuline pour lier les complexes immuns)Ac immuns ou irréguliers car sont acquis secondairement.
Le taux d’anticorps est exprimé sous forme d’un titre, qui est la
dilution maximale du sérum du receveur provoquant
l’agglutination
Donc plus le titre est important, plus on a eu besoin de diluer le sérum car beaucoup d’ac circulant au départ +++Ex : 1/32 > 1/8
1ère étape : comment arrêter production d’anticorps ?
Tanabe et al. Contrib nephrol 2009
Groupe ABO incompatible : Janvier 2001 => Décembre 2004. 46 patients• Plasmaphérèse double filtration + splénectomie.• Survie greffon à 3 ans = 93,5%Janvier 2005 => Décembre 2006 . 24 patients• Plasmaphérèse double filtration + ritux 375 mg/m²• Survie greffon à 3 ans = 95,8%
Groupe ABO compatible : 55 patients. survie greffon à 3 ans = 98,2%
Survie greffon et patients similaires dans les 3 groupes
Quelle dose de rituximab ?Entre avril 2009 et février 201215 patients (haut risque immunologique) : Rituximab 375 mg/m² 30 j avant TR
• AB vers O• Retransplantation• PRA > 50%
17 patients à faible risque immunologique : Rituximab 100 mg/m²
Pas de différence entre infection, saignement et rejet humoral mais peu de recul (1 an)
Chung et al. renal fail 2012
Discuter posologie plus faible quand faible risque immunologique ?
Standard : Compensé par PFC++ ou albumineInconvénient = • Non sélectif• Risque infectieux • Risque hémorragique
Double filtrationFiltration du plasmapour séparation semi sélective des Ig. Inconvénient = • perte d’albumine• Perte de fibrinogène risque
hémorragique
2è étape : Epuration des anticorpsImmunoadsorption
IA spécifique d’antigèneGlycosorb =Recouverte d’ag spé des groupes sanguins A ou BNon réutilisable
IA non spécifique d’antigèneImmunosorba/globaffin =protéine A ou prot synthétiqueIdéale pour adsorber les IgGRéutilisableMauvaise déplétion en IgM
IA spécifique d’antigèneThérasorb =Recouverte Ig de mouton anti humaineDéplète toutes les Ig
Plasmaphérèse
Quelle IA choisir ? Plutôt IA sélective
8 patients Glycosorb comparés à • 10 ac Prot A (staph)
Immunosorba• 10 ac Prot synthétique GAM
146 Globaffin• 10 ac Ac anti Ig de mouton =
Thérasorb
IA sélective déplète : • Mieux en IgM et IgG3 (mieux pour agglutinines)• Mais moins bien en IgG (préservation des IgG
« non cibles »)
Wahrmann et al. NDT 2012
Exemple de traitement d’induction et de maintenance
Rostaing et al. Néphrologie et thérapeutique 2014
Taux d’Ac J0 le plus bas possible mais pas de CI avérée. Taux couramment utilisé avant TR entre ¼ et 1/32 en fct des protocoles
Quel taux avant protocole de désimmunisation ?
Faut-il retirer les anticorps pour tout le monde ?
Etude rétrospectiveUtilisant UNOSGreffe entre 1997 et 20071606 greffes de donneur A2 85% de greffe ABOc
Greffe A2 incompatible :Pas de différence significative pour survie greffon.Diminution du temps d’attente sur la liste.Survie greffon identique ABOc
Incompatible A2
Compatible 0
Grpe 0 337 j 684 j
Grpe B 542 j 734 j
Redfield and al. Clinical Transplantation 2012
Durée sur liste d’attente
Pas d’IA ou Ritux pour donneur A2 titre faible ?
+ de donneur DCD en ABOc
Intérêt du dosage du taux d’anticorps après greffe. Surveillance jusqu’à quand ?
Tobian et al. AJT 2010
AMR Non AMR p
Patients 7 39
Splénectomie 4 (57,1%) 7 (17,9%) P = 0,046
Rituximab 1 (14,3%) 8 (20,3%) P = 0,7
Splénectomie + anti cd20 0 2 (5,1%) P = 0,78
Ni splénectomie ni anti cd 20 2 (28,6%) 22 (58,4%) P = 0,23
Tx ac avant TR 1/128 1/64 P = 0,52
Tx ac 1-2 semaines après TR 1/64 1/16 P = 0,046
Tx ac 3-6 mois après TR 1/16 1/8 0,20
• Période critique = 3 premières semaines• Biopsie doit être « facile » surtout si taux d’anticorps est élevé• Après ?
Controversé…
Un risque immunologique en 3 temps
Takahashi and al. Transplant reviews 2013
494 patients étudiés entre 1989 et 200114 rejets aigus tous avant le 21è jour de la greffe
Accomodation = Production d’anticorps sans induire de lésions
spécifiques sur le greffon
SHR 2.34, 95% CI 1.43–3.84 p=0.001
Survie greffon à long terme similaire à ABOc ?
SHR1.28, 95% CI 0.99–1.54 p=0.058
Montgomery et al. Transplantation 2012
738 TR DV ABOi Matchés avec 77450 TR DV ABOc
280 centres
Registre SRTR
TR entre 1995 et 2010
15 premiers jours déterminent le pronostic
Plus d’infections ?
Monocentrique68 patients (21 ABOi et 47 ABOc)DV entre juin 2007 et décembre 2009Suivi 16,9 mois
Habicht et al. NDT 2011
Plus d’infection si Ritux ?Mais Controversé
Mais pas plus de cancers ?318 TR DV ABOi vs 37643 TR ABOcRegistre SRTR 1987- 2008Création d’une cohorte contrôle matchée 5 pour 1 avec ABOi
7 cancers identifiés chez ABOi :Lymphome non hodgkinienCarcinome de Merckel)Adénocarcinome gastriqueCHCCancer papillaire de la thyroïdeCancer pancréatiqueCancer testiculaire
Virus induit
Délai de survenue = 0,9 - 9,2 ans (médiane = 3,6 ans)
Hall et al. Transplantation 2013
RR = 0.99 IC =(0.38-2.23)
Combien ça coûte ?
Coût estimé sur 20 ans TR ABOi = 315 600 $
Stegall et al. Transplantation 2006
Coût à 90 jours
TR ABOi = 90 300 $
TR ABOc = 52 500 $
15% moins que dialyse
Conclusion• Greffe à haut risque
immunologique• Plus de rejets aigus• Immunosuppression
haute• Plus d’infections virales• Plus coûteuse
• Réduit durée d’attente• Augmente pool de
donneurs• Améliore le pronostic
des patients• Survie greffon et
patients similaire à ABOc ?
Suivi du taux d’anticorps rigoureuxPériode à risque = 3 premières semaines
Avoir la biopsie facile