TRANSPLANTUL DE ORGANE

DEFINITIETransplantul de organ este mutarea unui organ dintr-un corp in altul in scopul inlocuirii unui organ alterat ireversibil ca functie al receptorului cu un organ normofunctional provenit de la donor sau donator. Donatorii de organ pot fii decedati (moarte cerebrala) sau vii (living donors)

Scopul - prelungirea duratei vieii i creterea calitii vieii pacienilor cu boli de organ aflate in stadiul terminal

GENERALITATIOrganele care pot fi transplantate sunt inima, rinichiul, ficatul, plamanul, pancreasul, intestinul. Tesuturile includ os, tendon, cornee, valve cardiace, vene, pieleMedicina de transplant este una dintre cele mai provocatoare specialitati ale medicinei moderne. Una dintre problemele cheie este reprezentata de problematica rejetului grefei, datorita raspunsului imun al organismului, care poate determina esecul transplantului, si a carui control poate mentine organul transplantat functional

GENERALITATIIn majoritatea tarilor exista o discrepanta intre cererea si oferta de organe pentru transplantare Tarile au sisteme proprii pentru organizarea activitatii de transplant si controlul alocarii organelor in vederea transplantarii si implicit reducerii riscului rejetului - ROMTRANSPLANTUnele tari s-au asociat in organizatii internationale pentru o mai buna coordonare a activitatii de transplant - EUROTRANSPLANT

GENERALITATITransplantarea ridica de asemenea numeroase aspecte de bioetica, inclusiv definitia mortii, cand si cum trebuie cerut si respectiv acordat consimtamantul pentru prelevarea organelor in vederea transplantarii, precum si recompensarea pentru donarea de organe

GENERALITATISunt acceptati donori in varsta de la nou nascut la 65 ani, sau peste. Donorii peste 65 ani sunt eligibili in special pentru donarea de cornee, piele, os. Aproximativ 10.000 14.000 oameni care decedeaza annual intrunesc criteriile pentru donarea de organe, dar mai putin de jumatate din acest numar devin donori efectiv. Organele donate sunt alocate prin confruntarea cu lista de asteptare pentru transplant in SUA aceasta este realizata de un national computerizat denumit UNOS (United Network for Organ Sharing)

Tipuri de transplant Autotransplant(Autograft)Transplant de tesut la aceeasi persoana tesuturi ce se pot regenera(piele) sau tesuturi ce sunt necesare a fi implantate intr-o anumita regiune (ex.by-pass)Uneori tesutul este indepartat si apoi prelucrat sau depozitat si utilizat ulterior pentru tratarea aceleiasi persoane( celule stem sau autotransfuzia)

Tipuri de transplantAllotransplant(Allograft)O allotransplantare este un transplant al unui organ sau tesut intre doi membrii ai aceleiasi specii, non-identici genetic. Majoritatea transplanturilor umane de organe si tesuturi sunt allotransplanturi. Datorita diferentelor genetice intre receptor si grefa sistemul imun va identifica organul transplantat ca non-self si va incerca sa il distruga, cauzand rejetul. Pentru prevenirea lui se administreaza medicatie imunosupresoare, care determina o scadere a raspunsului imun, expunand astfel pacientul la riscul infectiei.

Tipuri de transplantIzotransplant(Isograft)Sunt un subgrupa de allotransplantari in care organele sunt transplantate intre donor si un receptor genetic identic al aceleiasi specii(ex.Gemeni identici)Specificul izotransplantarilor este ca nu declanseaza raspuns imun

Tipuri de transplantXenotransplantarea (Xenograft)Un transplant de organe sau tesuturi de la o specie la alta. De exemplu valve cardiace porcine, insule pancreatice(peste-primate). Risc major pentru rejet supraacut datorita incompatibilitatii genetice si portajul diferitelor afectiuni

Tipuri de transplantTransplantari divizate (Split transplants)Organul donor este impartit intre doi receptori, de obicei ficatul, in general de la adult la copil. Nu este preferata datorita rezultatelor mai bune ale transplantarii organului in intregimePlaman, ficat mama-copil

Tipuri de transplantDomino transplantsOperatia este in general efectuata la pacienti cu fibroza chistica datorita necesitatii inlocuirii ambilor pamani care se inlocuiesc in bloc cu cordul sub forma transplantului cord plaman, iar cordul explantat in bloc cu plamanii este transplantat la un pacient ce necesita transplant cardiacSe utilizeaza si in anumite tipuri de transplant hepatic (polineuropatie amiloidotica familiala), cand ficatul produce o proteina care produce alterarea diferitelor organe si este inlocuit, dar poate fi implantat la un receptor varstnic(receptor marginal)

Organe si tesuturi transplantate

Organe toracice

Cord ( donor decedat) Plaman (donor decedat si donor viu) Cord/Plaman (donor decedat domino domino transplant)

Organe si tesuturi transplantate

Organe abdominaleRinichi (donor decedat si donor viu Ficat (donor decedat si donor viu) Pancreas (donor decedat ) Intestin (donor decedat si donor viu)

Organe si tesuturi transplantate

Tesuturi, celule, fluide

Mana (donor decedat ) Corneea (donor decedat )Piele inclusiv replant de fata(autograft) sau transplant de fata(f.rar)Insule pancreatice (donor decedat si donor viu) Maduva osoasa/Celule stem adulte (donor viu si autograft) Transfuzie sangvina (donor viu si autograft) Os (donor decedat si donor viu)

Legendary transplantation of a leg by Saints , assisted by angels

Momentele decisive n evoluia transplantului clinic

K.Landsteiner (1901): descoperirea grupelor sanguine

I.Mecinikov (1908): descoper rspunsul imun

Medawar (1944): contribuii la imunologia transplantului (originea imun a rejetului)

1974: Caves - introducerea biopsiilor endomiocardice n supravegherea evoluiei transplantului

1980: introducerea ciclosporinei n imunosupresie

1967: Cristian Barnard (Groote Schur Hosp, Capetown): primul transplant cardiac clinic ortotopic

LISTA DE ASTEPTARE PENTRU TRANSPLANT DE ORGANE- evaluare clinico-biologic: evaluare cardiologica, radiografie pulmonar, ecografie abdominala, teste biologice: AgHBs, antiHCV, anti citomegalovirus, antiHIVHemoleucograma, probe de coagulare, probe renale, glicemie, amilazemie- evaluarea condiiilor socio-economice ( complianta la tratamentul postoperator

LISTA DE ASTEPTARE PENTRU TRANSPLANT DE ORGANEPacientul trebuie s cunoasc decizia de terapie aleas i s i dea acordul contient asupra interventieiPacientul de pe lista de ateptare va fi revzut periodic de medicul curant, o evaluare finala fiind efectuata imediat inaintea transplantului

CRITERII DE SELECTIE A DONATORULUIMoartea cerebrala:Coma profundaAbsenta raspunsului cerebral si a raspunsului la stimuliAbsenta respiratiei spontaneAbsenta activitatii trunchiului cerebral2 trasee EEG izoelectrice la interval de 6 ore

COMPATIBILITATE

Elementul esential- COMPTIBILITATEA DONOR - RECEPTOR:Hemodinamica- talie, greutate, sex, varsta donatoruluiImunologica- grup sangvin, sistemul HLA

TEHNICAPrelevarea organului de la donatorConservarea organului prelevatExplantarea organului receptoruluiTransplantarea organului cu refacerea tuturor anastomozelor

COMPLICATII POST TRANSPLANTLegate de grefonRejetul grefeiSupraacutAcutCronicLegate de tratamentul imunosupresivInfectii (stafilococ, pseudomonas, CMV, fungi)HTA (ciclosporina)Insuficienta renalaCancere induse (cutanate, limfoame, leucemii, etc)Complicatii independente de transplant

TERAPIA IMUNOSUPRESOARE POSTOPERATORIE

Ciclosporina- esentiala in terapia imunologica la pacienti transplantatiTacrolimus (Prograf)Azathioprina (Imuran)Cell-ceptCorticosteroizi

COSTURICostul transplantului de organe este relativ mare i se compune din:-preul evalurii pretranslant-preul testelor din orele nainte de transplant-preul necesar procurrii organului de transplantat-preul actului operator-preul spitalizrii pre i post transplant-costul medicaiei posttransplant-preul dispensarizrii cronice post transplant

TRANSPLANTUL CARDIAC

CHRISTIAN BARNARD (1922-2002)Primul transplant cardiac la om (3 decembrie 1967)

ISTORICPrimul transplant ortotopic la caine 1905 (Carrel & Guthrie) Medawar- observa fenomenul de rejet1953- Gibbon- by-passul cardio-pulmonarPrimul transplant cardiac experimental- Goldberg(1958) 1962- Caine bazele imunosupresiei (primul drog folosit- Azathioprina)1964- Hardy- prima xenogrefa (inima de cimpanzeu)3 dec. 1976- Cristian si Marius Barnard- primul transplant la om (Africa de Sud)1999- primul transplant cardiac in Romania

INDICATIILE TRANSPLANTULUI CARDIACInsuficienta cardiaca terminala refractara la tratamentul medical Boli cardiace ischiemice -46,4 %Cardiomiopatie idiopatica dilatativa -44%Boli valvulare -4,1%Boli congenitale cardiace -1,3%Retransplantarea -1,5%Alte boli -1,5%

CONTRAINDICATIILE TRANSPLANTULUI CARDIACVarsta peste 65 aniAfectiuni hepato-renale ireversibileHTP severa cu rezistente arteriale pulmonare ridicateDiabet insulino-dependent cu retinopatieInfectii acuteInfarct pulmonar recentToxicomaniCancerHIV pozitivHepatita cronicaAfectiuni psihice grave

CAUZE DE DECES ALE DONATORULUI CARDIAC

Traumatism cranianHemoragie cerebralaTumori cerebraleAnoxie cerebralaIntoxicatii

CONTRAINDICATII ABSOLUTE IN SELECTIA DONORULUISerologie HIV pozitivAfectiuni ventriculare netratabileSaturatii O2 sub 80% cu suport ventilatorAntecedente de infarct miocardicAntecedente de tumori intracardiaceLeziuni coronariene la coronarografieDeces prin intoxicatie cu CO

TRANSPLANTUL HEPATIC

INDICATII

Ciroza alcoolicaCiroza post hepatiticaCiroza criptogeneticaCiroza biliara primitivaColangita sclerogena primitivaInsuficienta hepatica acutaCancer hepaticHepatopatii metabolice

CONTRAINDICATII

Cancer cu metastaze extrahepaticeSepsis necontrolatDependenta de droguriBoli cardio-pulmonare in stadiu avansatHTP severaIncapacitatea de a respecta tratamentul imunosupresor postoperatorVarsta peste 65 ani

COMPLICATII POSTOPERATORIIDisfunctia primara a ficatuluiHemoragia postoperatorieIntraabdominalaDigestivaTromboza arterei hepaticeTromboza venei porteComplicatii biliareFistule biliareStricturi biliareComplicatii infectioase

TRANSPLANTUL RENAL

PARTICULARITATIRinichiul- organ perecheSe prefera donatorii vii care au ambii rinichi in stare buna de functionareDupa prelevare, rinichiul restant al donatorului devine hiperfunctional , asigurand 80% din functia renala preoperatorieRisc minim pentru donator

CONTRAIDICATII DE RECOLTARE A RINICHIULUI DE LA DONATOR VIUDiabet zaharatHTAAfectiuni renale benigne (litiaza urinara, hematurie microscopica, proteinurie)CancerObezitateTromboza venoasa profundaAfectiuni psihiceVarsta (sub 18 si peste 65 ani)

AVANTAJELE RECOLTARII DE LA DONATOR VIU

Posibilitate planificarii operatieiInvestigarea minutioasa a donatoruluiReceptor bine pregatit, hemodializat corespunzatorStabilirea de relatii emotionale intre donor si receptor

DEZAVANTAJELE RECOLTARII DE LA DONATOR VIU

Riscurile donorului legate de substantele de contrast in cadrul urografiei, aortografiei abdominaleRiscul operator si anestezicRiscul evolutiv al unui pacient cu rinichi unic

LIMITARE

Una din marile probleme in transplantarea de organeo reprezinta numarul mic de donori comparativ cu numarul de receptoriPosibila solutie transplantul xenogenic