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TRANSTORNO DE ESTRESSETRANSTORNO DE ESTRESSE
PÓS-TRAUMÁTICO - TEPT PÓS-TRAUMÁTICO - TEPT
Mariângela Gentil SavoiaAMBAN - HC-FMUSPCAISM – ISCMSP
APORTAFCMSCSP
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Hans Selye
“Estresse é a resposta do organismo às demandas a ele impostas” 1936
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• Todos os organismos são expostos à riscos no curso de suas vidas:
destruição do organismodestruição do seu “nicho”
social
Estresse
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Conceito de estresse
• Todos organismos, de bactérias ao homem desenvolveram mecanismos para lidar com mudanças significativas no seu ambiente interno ou externo : estressores
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• O medo e a ansiedade estados emocionais proximamente relacionados são um legado evolutivo, fazendo o indivíduo evitar um perigo próximo ou distante, e desta forma, evitar sua destruição
A ansiedade mantém alerta para que seja possível um desempenho máximo sob estresse
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Categorias de estressores que os seres humanos vivenciam
EVENTOS VITAIS
EVENTOS TRAUMÁTICOS(FORA DO CONTEXTO VIVÊNCIAL)
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Eventos vitais
• Os eventos vitais constituem exigências de adaptação à vida dos indivíduos e representam um número comum de experiências que são relevantes para a maioria das pessoas. Fazem parte da experiência humana normal como a perda de alguém que amamos muito, que, embora não seja uma ocorrência freqüente, faz parte da vida.
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Eventos vitais
• Local de trabalho - pressões do tempo , conflitos inter e intrapessoais, aspectos físicos do local de trabalho
• Assuntos pessoais - saúde, preocupações financeiras, nascimento de filho, entre outros
• Meio ambiente - mudança de cidade, local onde mora
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Eventos Traumáticos
FORA DO CONTEXTO VIVENCIAL NORMAL
Causaria sofrimento a todos os sujeitos a eles expostos
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Estressores crônicos X agudos• São eventos, ou fontes, que dão
origem a um estado de tensão – estresse durante períodos prolongados de tempo, de um modo geral associados a depressão e doenças médico-sistêmicas
• Agudos – pontuais – um único evento que modula a resposta do sujeito
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TEPTTEPT
Indivíduos que sofrem deste transtorno vivenciaram um evento traumático que normalmente não ocorre na vida da maioria das pessoas
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Histórico
• Em 1890 Seguin propõe separar o diagnóstico de neurose traumática da histeria e neurose de compensação
• Neurose de guerra (2ª guerra)• Vítimas do Vietnã e vítimas de estupro –
décadas de 50 e 60• 90 anos depois surge na DSM III o
primeiro diagnóstico específico para vítimas de catástrofes ou violência
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Dimensão do problema
• Embora veteranos de guerra tenham sido os primeiros pacientes a receber o diagnóstico
PONTA DO ICEBERG
• 60 % dos americanos – evento traumátic
• 5 % das crianças abuso sexual• (Mac Farlane, 2002)
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• Pacientes com PTSD costumam utilizar os serviços gerais de saúde de maneira desproporcional. Curiosamente, relutam em procurar ajuda na área de saúde mental (Solomon and Davidson, 1997).
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• O transtorno pouco é diagnosticado, acredita-se que pela minimização e negação dos sintomas por parte dos pacientes, por falha na obtenção de uma história de trauma pelos profissionais de saúde e pelo alto índice de quadros comórbidos associados (cerca de 80% dos indivíduos com PTSD sofrem de alguma outra patologia psiquiátrica)
(Davidson and Connor, 1999).
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Natureza do Trauma• Eventos traumáticos causam uma
realidade interna e externa que destroem ideais e crenças sobre controle, segurança e evitação da dor e do sofrimento
• Exemplos: desastres, guerra, estupro, tortura, violência predatória e acidentesO enfrentamento desta questão é uma interface entre o social o psicológico e o biológico
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Natureza do Trauma
• Evento traumático: “um evento estressante que
causaria sofrimento a todos sujeitos”De fato, após o trauma mais de 90 %
dos sujeitos têm sintomas característicos
Janela biológica de 4 semanas
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DSM IV -TRDSM IV -TRTEPTTEPT
• Assalto violento• Seqüestro• Tortura• Catástrofes naturais: enchentes, desabamentos• Violência sexual: abuso, estupro• Experiências de combate: soldados, policiais, bombeiros
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TEPTTEPT
• Acidentes: carro, ônibus, avião, explosões,
incêndios• Diagnóstico de doença com risco de morte• Morte súbita de pessoa amada ou amigo próximo • Estar presente em situações violentas: acidentes graves, assassinato, brigas em estádios• Ataques terroristas
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TEPTTEPT
Revivescência intrusiva do(s) evento(s) traumático(s) através de:
• Flashbacks
• Pesadelos
Estes são acompanhados de:
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TEPTTEPT
• Ansiedade intensa• Esquiva de qualquer situação ou lembrança relacionada ao trauma• Embotamento das emoções• Aumento da excitabilidade
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Eventos comuns
• acidentes (automobilísticos, náuticos, com aeronaves ou acidentes industriais, etc);
• desastres naturais (furacões, tornados, terremotos, maremotos, tempestades, enchentes, etc);
• militares (servir em campo de combate, tornar-se prisioneiro de guerra ou de campo de concentração);
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• violência sexual (tentativa de ou estupro efetivado, incesto);
• agressão física (restrição física, seqüestro ou encarceramento, espancamento, assaltos, tiroteios, tortura, inanição, terrorismo);
• perda súbita de entes queridos;• testemunhar algum evento
traumático.
EVENTOS “INCOMUNS”
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Efeito
• O impacto do evento estressor geralmente causa respostas subjetivas importantes como medo, horror, sensação de desamparo e impotência
(Foa, Davidson & Frances, 1999).
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Dimensão do trauma
• Kessler (1995)
60,7 % dos homens > experiência traumática
51,2 % das mulheres > experiência traumática
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Tipos de eventos1.HomensAcidentesCombateTestemunhar violência e morte
2. MulheresEstupro ou violência sexualViolência física
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Fenomenologia do Transtorno de Estresse Pós-Traumático
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Memórias intrusivas
• Repetição aleatória ou desencadeada por estímulos do ambiente (reais ou simbólicos) de memórias intrusivas de caráter aversivo
• Geralmente sob a forma de pesadelos ou flashbacks com vivênca sensorial nítida
• Grande resposta de estresse, fisiológica e psicológica
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Evitação de estímulos e anestesia afetiva
• Evitação fóbica de respostas emocionais
• Estado dissociativo, afeto empobrecido, não responsivo ao meio
• Não há sensação de satisfação antes vivênciado nas mesmas situações
• Há forte esquiva de desencadeadores de memórias
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Sintomas de hiperexcitação autonômica
• Distúrbio de sono• Sobressaltos• Problemas de concentração e
memória• Hipervigilância• Irritabilidade
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Essa reação ao stress traumático pode aparecer após um período de latência e pode aparecer na vítima sobrevivente, em pessoas próximas ou aquelas que prestam socorro (bombeiros, médicos intensivistas, paramédicos, enfermeiros).
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DSM IV TRDSM IV TR
A. Exposição a um evento traumático no qual os seguintes eventos estiveram presentes:
• A pessoa vivenciou ou testemunhou eventos traumáticos reais ou sob a forma de ameaça: morte, ferimentos graves, ameaça à integridade física de si ou de outras pessoas • Resposta de medo, impotência ou horror
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DSM IV-TRDSM IV-TRC. Esquiva de estímulos relacionados ao trauma e embotamento da responsividade geral indicado por ao menos três dos seguintes itens :
• Esquiva de pensamentos, sentimentos ou conversas relacionadas ao trauma
• Esquiva de atividades, locais ou pessoas que que lembrem o trauma
• Incapacidade de recordar algum aspecto importante do trauma
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DSM IV-TRDSM IV-TRC. Esquiva de estímulos relacionados ao trauma e embotamento da responsividade geral indicado por ao menos três dos seguintes itens :
• Diminuição de interesse ou da participação nas atividades em geral
• Sensação de distanciamento ou afastamento das outras pessoas
• Restrição dos afetos (incapacidade de sentir carinho)
• Sentimento de um futuro limitado
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DSM IV-TRDSM IV-TRD. Sintomas persistentes de excitabilidade aumentada indicado por ao menos dois dos seguintes itens :
• Insônia
• Irritabilidade ou raiva
• Dificuldade de concentração
• Hipervigilância
• Sobressaltos
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DSM IV-TRDSM IV-TR
E. Duração de ao menos um mês
F. Sofrimento psíquico ou prejuízo significativo em alguma área importante da vida (trabalha, vida acadêmica, vida social)
Especificar: agudo, crônico ou de início tardio
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PREVALÊNCIAPREVALÊNCIA
Exposição a situações traumáticas têm prevalência elevada:
70% das pessoas experimentaram ao menos um evento traumático ao longo de suas vidas (Kessler, 2000)
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PREVALÊNCIAAo longo da vida
ECA
1 a 2%1 a 2%
Davidson e cols Davidson e cols (1991)(1991)
NCS
7,8%7,8%
Kessler e cols (1995)Kessler e cols (1995)
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•FATORES DE FATORES DE RISCORISCO
•NÍVEL DE DESENVOLVIMENTO DO PAÍSNÍVEL DE DESENVOLVIMENTO DO PAÍS
•Quanto menor, maior a possibilidade de traumas por violência social, política ou étnica
•Exemplos:
•Refugiados da Bósnia nos EEUU: 65% sofriam de TEPT
•Crianças palestinas expostas à guerra: 73%
•
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FATORES DE RISCOFATORES DE RISCO
TRANSTORNOS MENTAIS PREGRESSOSTRANSTORNOS MENTAIS PREGRESSOS
• Transtornos de humor• Outros transtornos ansiosos• Abuso e dependência de substâncias
Aumentam o risco dos indivíduos expostos a eventos traumáticos desenvolverem TEPT. O risco é maior ainda em mulheres com episódio de depressão maior anterior
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FATORES DE RISCOFATORES DE RISCO
OUTROSOUTROS
• História de trauma ou maus tratos na infância• Transtornos de personalidade• Ocupação: policiais, bombeiros• Sexo: mulheres são mais vulneráveis
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MODELO DA AQUISIÇÃO DO MODELO DA AQUISIÇÃO DO INÍCIO DOS SINTOMASINÍCIO DOS SINTOMAS
As manifestações clínicas do TEPT geralmente NÃO ocorrem como conseqüência imediata do trauma
Após o evento traumático, há duas possibilidades:
1. O indivíduo se ajusta e o quadro não evolui
2. Há um comprometimento progressivo
O que levaria alguém a desenvolver TEPT?
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MODELO DA AQUISIÇÃO DO MODELO DA AQUISIÇÃO DO INÍCIO DOS SINTOMASINÍCIO DOS SINTOMAS
A habilidade do indivíduo para A habilidade do indivíduo para
modular a resposta ao estresse modular a resposta ao estresse
agudo e restabelecer a agudo e restabelecer a
homeostase psicológica e homeostase psicológica e
biológicabiológica
McFarlane, 2000McFarlane, 2000
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CONSEQÜÊNCIAS DA CONSEQÜÊNCIAS DA EXPOSIÇÃO TRAUMÁTICA A EXPOSIÇÃO TRAUMÁTICA A LONGO PRAZOLONGO PRAZO
Curso:
Flutuante, podendo haver remissão e recrudescimento dos sintomas ao longo de anos
Pode haver também sintomas residuais - que não preenchem os critérios para o diagnóstico de TEP
Neste último caso os sintomas depressivos e ansiosos predominam em relação aos sintomas intrusivos e de esquiva
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CONSEQÜÊNCIAS DA CONSEQÜÊNCIAS DA EXPOSIÇÃO TRAUMÁTICA A EXPOSIÇÃO TRAUMÁTICA A LONGO PRAZOLONGO PRAZO
TRANSTORNOS COMÓRBIDOS TRANSTORNOS COMÓRBIDOS SECUNDÁRIOSSECUNDÁRIOS
• Transtornos de humor• Outros transtornos ansiosos• Abuso e dependência de substâncias
Observou-se que o risco elevado para transtornos secundários desaparecia com a remissão do TEPT
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CONSEQÜÊNCIAS DA CONSEQÜÊNCIAS DA EXPOSIÇÃO TRAUMÁTICA A EXPOSIÇÃO TRAUMÁTICA A LONGO PRAZOLONGO PRAZO
SUICÍDIOSUICÍDIO
Pessoas com TEPT têm uma probabilidade SEIS VEZES maior que os controles de fazer tentativas de suicídio (Kessler et al., 1999)
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CURSOCURSO
Crônico e de longa duração - 20 anos ou mais
Boa parte das pessoas com TEPT manifestaram episódios múltiplos do transtorno associado a diferentes traumas
Há casos em que o quadro clínico é mais complexo, com manifestações dissociativas graves
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PREJUÍZO PREJUÍZO FUNCIONALFUNCIONALTRABALHOTRABALHO
Prejuízo equivalente ao acarretado pela depressão maior:
• Perda de dias de trabalho ou diminuição no rendimento no trabalho
• Busca de ocupações menos qualificadas, com menos responsabilidades e menor remuneração
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PREJUÍZO PREJUÍZO FUNCIONALFUNCIONALOUTRAS ÁREASOUTRAS ÁREAS
• Abandono de escola• Instabilidade no casamento• Isolamento social• Parto precoce
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INTERVENÇÃO
Maslow(1970) interpreta o trauma como uma ameaça à segunda condição básica do homem: a necessidade de segurança.O objetivo de qualquer intervenção é criar a percepção de que o mundo é novamente seguro, previsível e sem perigo.
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A intervenção caminha na direção de quão grave foi a reação ao trauma. Winje (1996): não é o tipo de trauma e o tempo de exposição a ele que determina o efeito dos sintomas. No mesmo acidente, indivíduos que não sofreram ferimentos têm suas medidas de sintomas de stress iguais às dos pacientes feridos. Traumas de origem humana.
INTERVENÇÃO
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A hipersensibilidade psicológica é a condição de interpretação que o indivíduo dá aos eventos traumáticos: condição essa multideterminada pela condição biológica (genética e congênita) e pela história de vida na relação com o meio.
INTERVENÇÃO
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Assim, indivíduos com experiências traumáticas anteriores podem resultar em indivíduos com mais habilidade de enfrentamento e maior elasticidade a eventos traumáticos posteriores ou, ao contrário, maior vulnerabilidade para desenvolver respostas de stress a longo prazo.Informações claras e precisas são fundamentais para compor a base do enfrentamento imediato.
INTERVENÇÃO
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TRATAMENTO TRATAMENTO TRATAMENTO FARMACOLÓGICOTRATAMENTO FARMACOLÓGICOObjetivos do tratamento farmacológico: Redução dos sintomas nucleares do TEPT• Aumento da resistência ao estresse• Melhora da qualidade de vida• Redução da comorbidade e da incapacidade•O uso de medicação: menos efeito do que o esperado e alteração da auto-eficácia. Porém, pode aliviar os sintomas. O ideal é que seja associado à intervenção psicoterápica.
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Terapia comportamental cognitiva
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TERAPIA COMPORTAMENTAL TERAPIA COMPORTAMENTAL COGNITIVACOGNITIVA
CRIAR A PERCEPÇÃO DE CONTROLE PESSOAL E ESTABILIDADE.
OBJETIVOOBJETIVOSS
REDUÇÃO DA ANSIEDADE PATOLÓGICA E AUMENTO HABILIDADES DE ENFRENTAMENTO