transtornos de ansiedade luiz alberto b. hetem pós-graduação em saúde mental da faculdade de...
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Transtornos de AnsiedadeTranstornos de Ansiedade
Luiz Alberto B. HetemLuiz Alberto B. HetemPós-graduação em Saúde Mental da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto (USP)Pós-graduação em Saúde Mental da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto (USP)Pós-doutorado no Serviço de Psiquiatria do Hospital Civil de Estrasburgo (França)Pós-doutorado no Serviço de Psiquiatria do Hospital Civil de Estrasburgo (França)Tesoureiro-geral da Associação Brasileira de PsiquiatriaTesoureiro-geral da Associação Brasileira de Psiquiatria
Curso “Concepção psicanalítica de temas psiquiátricos”Curso “Concepção psicanalítica de temas psiquiátricos”Rio de Janeiro, 21 de julho de 2007Rio de Janeiro, 21 de julho de 2007
Farmacoterapia dos Farmacoterapia dos Transtornos de AnsiedadeTranstornos de Ansiedade
Princípios geraisPrincípios gerais
Tratamento dos Tratamento dos transtornos de ansiedadetranstornos de ansiedade
Princípios geraisPrincípios gerais
• Fazer diagnóstico com precisãoFazer diagnóstico com precisão
• Avaliar a presença de comorbidades, gravidade dos sintomas e Avaliar a presença de comorbidades, gravidade dos sintomas e grau de limitaçãograu de limitação
• Procurar entender o modelo explicativo do paciente, Procurar entender o modelo explicativo do paciente, compartilhar informações, negociar um modelo comum e o plano compartilhar informações, negociar um modelo comum e o plano de tratamentode tratamento
• Incluir um familiar no plano de tratamentoIncluir um familiar no plano de tratamento
• Encorajar (em momento oportuno) auto-monitoramento e Encorajar (em momento oportuno) auto-monitoramento e aumento da exposiçãoaumento da exposição
Farmacoterapia dos Farmacoterapia dos Transtornos de AnsiedadeTranstornos de Ansiedade
IndividualizadaIndividualizada
Medicamentos comprovadamente Medicamentos comprovadamente eficazeseficazes
Regras gerais:Regras gerais:• Iniciar com doses baixas e aumentar gradualmente, com Iniciar com doses baixas e aumentar gradualmente, com
base nos efeitos terapêuticos e colateraisbase nos efeitos terapêuticos e colaterais• Especificar Especificar a prioria priori os objetivos de cada etapa do os objetivos de cada etapa do
tratamentotratamento• Avaliar regularmente a necessidade da medicaçãoAvaliar regularmente a necessidade da medicação
Hetem LAB & Scalco MZ. Transtornos de Ansiedade, 2003
Transtornos de AnsiedadeTranstornos de Ansiedade
Continuação(6 – 8 meses)
Manutenção(2 – 3 anos)
Resposta
RemissãoRecaída
Recuperação
Recorrência
Resistente
Residual
Aguda (2 meses)
“Normalidade”
Sintomas
Fases do tratamentoFases do tratamento
Kupfer D. J Clin Psychiatry, 1991
Transtornos de AnsiedadeTranstornos de Ansiedade
Objetivo do tratamento = REMISSÃOObjetivo do tratamento = REMISSÃO Remissão significa:Remissão significa:
Eliminação de sintomasEliminação de sintomas
Normalização funcionalNormalização funcional
Retorno às atividades sociais e laborativasRetorno às atividades sociais e laborativas
Estabilidade ao longo do tempo Estabilidade ao longo do tempo
Estratégias (farmacológicas) Estratégias (farmacológicas) para se obter Remissãopara se obter Remissão
Ajustar a dose do medicamento escolhidoAjustar a dose do medicamento escolhido
Mudar medicação em casos de intolerância a Mudar medicação em casos de intolerância a efeitos colaterais ou resposta insatisfatóriaefeitos colaterais ou resposta insatisfatória
Associação de medicamentosAssociação de medicamentos
PotencializaçãoPotencialização
Kelsey JE. Acta Psychiat Scand 106(Sup 415):18-23, 2002.
Estratégias (não-farmacológicas) Estratégias (não-farmacológicas) para se obter Remissãopara se obter Remissão
Acompanhamento regularAcompanhamento regular
Orientação terapêuticaOrientação terapêutica
Convocação de familiares e/ou amigosConvocação de familiares e/ou amigos
PsicoterapiaPsicoterapia
Orientação terapêutica Orientação terapêutica
Parte inerente de qualquer intervenção terapêutica de Parte inerente de qualquer intervenção terapêutica de qualidadequalidade
Linguagem acessívelLinguagem acessível
Sinais e sintomas = Transtorno de ansiedade, que tem Sinais e sintomas = Transtorno de ansiedade, que tem tratamento eficaztratamento eficaz
Objetivos do tratamentoObjetivos do tratamento• RemissãoRemissão• Remissão sustentadaRemissão sustentada• RecuperaçãoRecuperação
Incentivar diálogo e resolver dúvidasIncentivar diálogo e resolver dúvidas
Reforçar as informaçõesReforçar as informações
Hetem LAB. Anais do V Congresso Latino-americano de Psicoterapia, 2004
Farmacoterapia dosFarmacoterapia dosTranstornos de AnsiedadeTranstornos de Ansiedade
Causas de insucesso (1) Causas de insucesso (1)
Não farmacológicas:Não farmacológicas:
• Diagnóstico mal feitoDiagnóstico mal feito
• ComorbidadeComorbidade
• Não adesão do pacienteNão adesão do paciente
Farmacoterapia dosFarmacoterapia dosTranstornos de AnsiedadeTranstornos de Ansiedade
Causas de insucesso (2) Causas de insucesso (2)
Farmacológicas:Farmacológicas:
• Efeitos colateraisEfeitos colaterais
• Dose/Administração inadequadasDose/Administração inadequadas
• Duração insuficienteDuração insuficiente
Farmacoterapia dosFarmacoterapia dosTranstornos de AnsiedadeTranstornos de Ansiedade
Dados relevantesDados relevantes
Diminuição/interrupção precoce da Diminuição/interrupção precoce da medicação comumente leva a recaídamedicação comumente leva a recaída
Medicamentos úteis na fase aguda mantêm a Medicamentos úteis na fase aguda mantêm a atividade terapêutica (eficácia e atividade terapêutica (eficácia e tolerabilidade) com uso continuadotolerabilidade) com uso continuado
Consenso atual: manter medicação por 1 a 2 Consenso atual: manter medicação por 1 a 2 anosanos
Psicoterapia parece particularmente Psicoterapia parece particularmente importante na fase de manutençãoimportante na fase de manutenção
Transtorno de PânicoTranstorno de Pânico
Farmacoterapia do Transtorno de Farmacoterapia do Transtorno de PânicoPânico
Racional:Racional:
Ataques de
Pânico
Ansiedade antecipatória
Comportamento de
esquiva
Farmacoterapia do Farmacoterapia do Transtorno de PânicoTranstorno de Pânico
Drogas que bloqueiam ataques de pânico:Drogas que bloqueiam ataques de pânico:
AntidepressivosAntidepressivos
• TricíclicosTricíclicos
• Inibidores de recaptura de serotoninaInibidores de recaptura de serotonina
• IMAOsIMAOs BenzodiazepínicosBenzodiazepínicos
Drogas que atenuam ansiedade antecipatóriaDrogas que atenuam ansiedade antecipatória BenzodiazepínicosBenzodiazepínicos
Transtorno de Pânico Transtorno de Pânico
Fases do tratamento:Fases do tratamento:
Fase Duração ObjetivoFase Duração Objetivo
AgudaAguda 2 meses Remissão 2 meses Remissão
Continuação 6 meses Consolidação da melhoraContinuação 6 meses Consolidação da melhora Remissão sustentadaRemissão sustentada
Prevenção de recaídasPrevenção de recaídas
ManutençãoManutenção anos anos Profilaxia Profilaxia Prevenção de Prevenção de
recorrênciasrecorrências
Transtorno de Ansiedade Transtorno de Ansiedade GeneralizadaGeneralizada
Farmacoterapia do TAGFarmacoterapia do TAG
AntidepressivosAntidepressivos
VenlafaxinaVenlafaxina
ParoxetinaParoxetina
EscitalopramEscitalopram
Imipramina e AmitriptilinaImipramina e Amitriptilina• Apenas 2 estudosApenas 2 estudos• Efeitos colateraisEfeitos colaterais
Benzodiazepínicos em TAG Benzodiazepínicos em TAG
Medicamentos (ainda) muito usados, bem tolerados Medicamentos (ainda) muito usados, bem tolerados e com rápido início de ação.e com rápido início de ação.
Não há evidência consistente de superioridade de Não há evidência consistente de superioridade de um em relação aos outros; todos são ansiolíticos, um em relação aos outros; todos são ansiolíticos, miorrelaxantes e anticonvulsivantes.miorrelaxantes e anticonvulsivantes.
Escolha baseada em propriedades farmacocinéticasEscolha baseada em propriedades farmacocinéticas
Efeitos colaterais:Efeitos colaterais:• Sedação, ataxia, prejuízo cognitivoSedação, ataxia, prejuízo cognitivo
Buspirona em TAGBuspirona em TAG
Eficácia superior à do PBO e comparável à dos BZDEficácia superior à do PBO e comparável à dos BZD
Início de ação lento (4 semanas)Início de ação lento (4 semanas)
Posologia : 15 a 60 mg/dia divididos em 3 tomadasPosologia : 15 a 60 mg/dia divididos em 3 tomadas
Efeitos colaterais:Efeitos colaterais:• Tonturas, náusea, “nervosismo”, inquietação.Tonturas, náusea, “nervosismo”, inquietação.
Indicada para pacientes que não toleraram efeitos Indicada para pacientes que não toleraram efeitos colaterais dos AD/BZD e que têm problemas com colaterais dos AD/BZD e que têm problemas com álcoolálcool
Transtorno de Ansiedade Social Transtorno de Ansiedade Social (Fobia Social)(Fobia Social)
Farmacoterapia do TAS (1)Farmacoterapia do TAS (1)
AntidepressivosAntidepressivos ISRSISRS
• ParoxetinaParoxetina, Sertralina e Fluvoxamina, Sertralina e Fluvoxamina• Classe mais estudadaClasse mais estudada• Segurança e tolerabilidadeSegurança e tolerabilidade• Facilidade de manuseioFacilidade de manuseio
IMAOSIMAOS• Fenelzina e MoclobemidaFenelzina e Moclobemida• Drogas de 3Drogas de 3aa escolha em virtude do risco de escolha em virtude do risco de
crise hipertensivacrise hipertensiva
Farmacoterapia do TAS (2)Farmacoterapia do TAS (2)
BenzodiazepínicosBenzodiazepínicos– Clonazepam, Alprazolam e Bromazepam– Doses altas– Rápido início de ação, principalmente em casos leves– Risco de abuso/dependência e dificuldade para
descontinuação– Efeitos colaterais: Sonolência, alterações cognitivas,
diminuição da libido e agravamento de depressão
BetabloqueadoresBetabloqueadores– Não aliviam ansiedade antecipatória e medo de
escrutínio
– Atenuam manisfestações somáticas (tremor, taquicardia)
– Falta de eficácia não justifica se uso diário.
Transtorno Obsessivo-Transtorno Obsessivo-CompulsivoCompulsivo
Farmacoterapia do TOC (1)Farmacoterapia do TOC (1)
À base de ISRS e clomipraminaÀ base de ISRS e clomipramina
Benzodiazepínicos = papel coadjuvanteBenzodiazepínicos = papel coadjuvante
Efeito anti-obsessivo dos antidepressivos Efeito anti-obsessivo dos antidepressivos independe de comorbidade com depressãoindepende de comorbidade com depressão
Farmacoterapia do TOC (2)Farmacoterapia do TOC (2)
Recaída é comum após a descontinuaçãoRecaída é comum após a descontinuação
Doses mais elevadas que as utilizadas em Doses mais elevadas que as utilizadas em depressãodepressão
Início de resposta lento (até 12 semanas)Início de resposta lento (até 12 semanas)
Dose de manutenção pode ser menorDose de manutenção pode ser menor
Transtorno de Estresse Pós-Transtorno de Estresse Pós-TraumáticoTraumático
Farmacoterapia do TEPT (1)Farmacoterapia do TEPT (1)
Não há medicação igualmente eficaz em Não há medicação igualmente eficaz em todos os componentes todos os componentes
Problemas metodológicos:Problemas metodológicos: Poucos estudos controladosPoucos estudos controlados Comorbidades freqüentesComorbidades freqüentes Maior parte estudos de curta duração Maior parte estudos de curta duração Resposta terapêutica lentaResposta terapêutica lenta Parâmetros de melhora subjetivosParâmetros de melhora subjetivos
Farmacoterapia do TEPT (2)Farmacoterapia do TEPT (2)
Estudos controlados contra placeboEstudos controlados contra placebo
Intrusões Evitação HiperreatividadeIntrusões Evitação Hiperreatividade
FenelzinaFenelzina +/- +/- ~ ~ - -
ImipraminaImipramina + + 0 0 - -AmitriptilinaAmitriptilina ~ ~ ~ ~ + +DesipraminaDesipramina - - 0 0 - -
FluoxetinaFluoxetina + + + + + +ParoxetinaParoxetina + + + + + +SertralinaSertralina + + + + + +
AlprazolamAlprazolam - - 0 0 + +
LamotriginaLamotrigina + + + + 0 0
Terapia combinada dos Terapia combinada dos Transtornos de AnsiedadeTranstornos de Ansiedade
Terapia combinada de Terapia combinada de Transtornos de Ansiedade (1)Transtornos de Ansiedade (1)
Efeitos positivos:Efeitos positivos:
1. Medicação aumenta aproveitamento da 1. Medicação aumenta aproveitamento da psicoterapia psicoterapia
2. Psicoterapia melhora adesão à farmacoterapia2. Psicoterapia melhora adesão à farmacoterapia
3. Tratamentos têm ação sinérgica, atuando em 3. Tratamentos têm ação sinérgica, atuando em diferentes aspectos do quadro. diferentes aspectos do quadro.
Lader MH & Bond AJ. Br J Psychiatry 173(Suppl34):42-48, 1998.
Terapia combinada de Terapia combinada de Transtornos de Ansiedade (2)Transtornos de Ansiedade (2)
Efeitos negativos:Efeitos negativos:
1. Medicação reduz sintomas e paciente perde 1. Medicação reduz sintomas e paciente perde motivação motivação
2. Ansiolítico compromete funções cognitivas prejudicando 2. Ansiolítico compromete funções cognitivas prejudicando psicoterapiapsicoterapia
3. Medicação perturba relação terapeuta-cliente3. Medicação perturba relação terapeuta-cliente
4. Prescrever/interromper farmacoterapia (e suas 4. Prescrever/interromper farmacoterapia (e suas consequências) podem se transformar em tema dominante da consequências) podem se transformar em tema dominante da psicoterapia. psicoterapia.
Lader MH & Bond AJ. Br J Psychiatry 173(Suppl34):42-48, 1998.
Terapia combinadaTerapia combinada
Abordagem ideal…Abordagem ideal… ……mas, deve-se dar prioridade para a mas, deve-se dar prioridade para a
farmacoterapia (proporciona rápido alívio farmacoterapia (proporciona rápido alívio dos sintomas e aumenta o aproveitamento dos sintomas e aumenta o aproveitamento da psicoterapia*) da psicoterapia*)
OUOU Iniciar ambas simultaneamenteIniciar ambas simultaneamente
* Lader MH & Bond AJ. Br J Psychiatry 173(Suppl34):42-48, 1998.
Considerações finais e Considerações finais e
RecomendaçõesRecomendações
Os Transtornos de Ansiedade são freqüentes, Os Transtornos de Ansiedade são freqüentes, limitantes, têm tratamento eficaz e são passíveis de limitantes, têm tratamento eficaz e são passíveis de remissão.remissão.
Deve-se associar à farmacoterapia, no mínimo, alguma Deve-se associar à farmacoterapia, no mínimo, alguma forma de apoio/esclarecimento (Terapia combinada).forma de apoio/esclarecimento (Terapia combinada).
Além do alívio sintomático o tratamento deve contribuir Além do alívio sintomático o tratamento deve contribuir para a aquisição de novas e melhores estratégias para a aquisição de novas e melhores estratégias comportamentais.comportamentais.