Tranzitorní

ischemická

ataka

(TIA)

I.Neurologická

klinikaFakultní

nemocnice U sv. Anny v Brně

3.12.2010

-

variabilně

hodnocena s obecně

malým důrazem na urgentnost řešení

Tranzitorní

ischemická

ataka

-

možnost prevence mozkového infarktu a kardiovaskulárních příhod

-

závažný prediktor následného mozkového infarktu a smrti

-

mírné

klinické

příznaky s rychlou úpravou často do normy v době

vyšetření

-

stanovení

incidence a prevalence obtížné

pro nejednotná

kriteria

- předpoklad podhodnocení

výskytu

Tranzitorní

ischemická

ataka

-

250,000 -

500,000 případů/rok v USA

-

odhad prevalence 2,3% v USA

Původní

definice: TIA je náhlý fokální

neurologický deficit trvající

méně

než

24 hodin předpokládaného vaskulárního původu.

30% -

50% případů

ischemické

postižení

mozku pomocí

MR

Tranzitorní

ischemická

ataka

Tranzitorní

ischemická

ataka

Muž

75 let

krátkodobá

levostranná

hemiparéza

Klinické

studie prokázaly v 30% -

50% případů

klasifikovaných TIA ischemické

postižení

mozku pomocí

MR (DWI).

TIA je krátkodobá

porucha neurologických funkcí způsobená

nedokrevností

mozku nebo sítnice

(s klinickými symptomy trvajícími obvykle méně

než

1 hodinu) pokud není

důkaz o přítomnosti mozkového infarktu.

Přetrvávající

klinické

příznaky nebo pozitivní

zobrazovací

vyšetřeníurčují

mozkový infarkt.

Mozkový infarkt může být symptomatický či bezpříznakový.

Nemusí

být zobrazovacími metodami detekován, diagnosa je pak klinická.

Tranzitorní

ischemická

ataka

Nová

definice:

Klasifikace mozkového infarktu -

TOAST

1. Atherotrombotický

2. Kardioembolický

3. Lakunární

4. Ostatní

příčiny

5. Nezjištěno

Tranzitorní

ischemická

ataka

Rovira A, Rovira-Gols A, Pedraza S, Grivé

E, Molina C, Alvarez-Sabín J.Diffusion-weighted MR imaging in the acute phase of transient ischemic attacks. AJNR Am J Neuroradiol. 2002

Tranzitorní

ischemická

ataka

Etiologie TIA

U pacientů

s mozkovým infarktem je prevalence předchozí

TIA7% -

40% (dle definice TIA, population versus hospital based…)

Tranzitorní

ischemická

ataka

Pacient s TIA je ve vysokPacient s TIA je ve vysokéém riziku nm riziku nááslednslednéého mozkovho mozkovéého infarktu.ho infarktu.

17% TIA v den infarktu9% TIA předchozí

den

43% TIA během předchozích 7 dnů

Survival free of stroke from the onset of a first TIA in a population-based incidence study according to the type of TIA.

Rothwell PM. Cerebrovasc Dis 2003;16 (Suppl 3):2-10.[11]

Tranzitorní

ischemická

ataka

Klinické

studie z posledních 5 let ukazují

na vyšší

riziko mozkového infarktupo TIA než

se předpokládalo.

Tranzitorní

ischemická

ataka

Nutnost urgentního došetření

a rychlého zavedení

léčby

-

10-15% pacientů

s TIA je postiženo mozkovým infarktem během 3 měsícůz toho 50% v prvních 48 hodinách

-

10% riziko výskytu mozkového infarktu během 7 dní

-

25% riziko úmrtí

během 1 roku

-

náhlý počátek -

lokalisace příznaků

odpovídající

vaskulárním teritoriím

-

obvykle zánikové

symptomy

Tranzitorní

ischemická

ataka

-

obvykle přechodné

příznaky-

trvání

5 –

10 minut

- překrývaní

s

příznaky migrenosními, synkopálními, (post)paroxysmálními, metabolicky navozenými

Klinické

obtíže při diagnostice

Pečlivá

anamnéza a analýza příznaků

-

odhadem 300

000 případů

TIA ročně

(0,3% všech akutních vyšetření)

-

hospitalisace v 41%-

68% případů

Antiplatelet Therapy in Management of Transient Ischemic Attack:

Overview and Evidence-Based Rationale. The Journal of Emergency Medicine, Bruce Ovbiagele, MD, Published: 06/03/2008

Tranzitorní

ischemická

ataka

USA, 2008

-

50% pacientů

po akutním vyšetření

odchází

bez zavedené

léčby

-

až

20% pacientů

s

TIA je vyšetřováno pouze ambulantně

-

jen 40% pacientů

s

TIA vyšetřovaných praktickými lékaři je odesláno k

zobrazovacímu vyšetření

mozku

Nehospitalizovat nikoho:

„levné“

Správný postup?

Tranzitorní

ischemická

ataka

(10-15% pacientů

s TIA je postiženo mozkovým infarktem během 3 měsícůz toho 50% v prvních 48 hodinách !)

Hospitalizovat pacienty se zvýšeným rizikem: identifikace?

Hospitalizovat všechny:

„drahé“, „zbytečné

hospitalizace“

ABCD skore

Rothwell PM, Giles MF, Flossmann E, Lovelock CE, Redgrave JN, Warlow CP, Mehta Z. A simple score (ABCD) to identify individuals at high early risk of stroke after transient ischaemic attack. Lancet. 2005;366:29–36.

Tranzitorní

ischemická

ataka

A: age ≥60 let

= 1

B: blood pressure

TK systolický >

140 mm Hg a/nebo diastolický ≥90 Torr = 1

C: clinical features

jednostranná

paresa = 2porucha řeči bez paresy = 1

D: duration of symptoms

≥60 min = 210–59 min = 1<10 min = 0

Validizace ABCD

Tsivgoulis G, Spengos K, Manta P, Karandreas N, Zambelis T, Zakopoulos N, Vassilipoulos D. Validation of the ABCD score in identifying individuals at high early risk of stroke after a transient ischemic attack: a hospital-based case series study. Stroke. 2006 Dec;37(12):2892-7.

Tranzitorní

ischemická

ataka

ABCD2

skore

Tranzitorní

ischemická

ataka

ABCD2

skore

Tranzitorní

ischemická

ataka

Tranzitorní

ischemická

ataka

ABCD2

skore

ABCD2

skore

Tranzitorní

ischemická

ataka

Tranzitorní

ischemická

ataka

ABCD a ABCD2

skore

Tranzitorní

ischemická

atakaSTANDARD PRO DIAGNOSTIKU A LÉČBU

STANDARD PRO DIAGNOSTIKU A LÉČBU PACIENTŮ PO TRANZITORNÍ

ISCHEMICKÉ

ATACE

„V prvních 24-48 hodinách po proběhlé

TIA je pacient považován za akutně nemocného vzhledem k vysokému riziku vzniku mozkového infarktu.

Musí

být vyvinuta maximální

snaha o co nejrychlejší

identifikaci příčiny TIA a její eliminaci..

Část pacientů

může vyžadovat monitorování

a kompenzaci

fyziologických funkcí, zejména oběhových a respiračních. Indikace k hospitalizaci

se tak odvíjí

od celkového zdravotního stavu, od latence

s

jakou je pacient vyšetřen

od odeznění

neurologického postižení

a také

od možnosti organizačně

zajistit potřebná

vyšetření

v co nejkratším termínu.

Z

obecného hlediska je pacient indikován k hospitalizaci zejména v

prvních 24-48 hodinách

po proběhlé

TIA. U ostatních pacientů

lze provést potřebná

vyšetření

ambulantně.“

1.

Akutní

diagnostika dle věku a přítomnosti rizikových faktorů.

•

Základní

klinické

vyšetření•

Laboratorní

vyšetření

•

EKG•

Neurologické

vyšetření

Tranzitorní

ischemická

ataka

2.

Okamžité

zahájení

léčby

• CT mozku• Sono magistrálních tepen• TEE srdce• EEG

Tranzitorní

ischemická

ataka

EXPRESS study

EXPRESS study (Early use of existing preventive stragegies for stroke)

Okamžité

zavedení:

-

antiagregační

nebo antikoagulační

terapie-

simvastatin 40mg/d

-

perindopril + indapamid

-

CEA do 2 týdnů

Tranzitorní

ischemická

ataka

Tranzitorní

ischemická

ataka

EXPRESS study

Tranzitorní

ischemická

ataka

Výsledky EXPRESS studie ukazují

redukci rizika vzniku mozkového infarktu

během 3 měsíců

po TIA z 8% na 2%z 8% na 2%

při časné

intensivní

léčbě.

Závěr:

Diagnostika a léčba musí

být zahájena během hodin, nikoliv dní.

„TIA kliniky“

jako součásti iktových center.

Tranzitorní

ischemická

ataka

Závěry:

-- TIA je akutnTIA je akutníí, zdrav, zdravíí

ohroohrožžujujííccíí

stav a vystav a vyžžaduje okamaduje okamžžitou dg a litou dg a lééččbu bu

-- pacienti by mpacienti by měěli být oli být oššetetřřovováánníí

ve funkve funkččnníím systm systéému pmu pééčče e „„TIA klinikTIA klinik““

-- vvěěttššina pacientina pacientůů

vyvyžžaduje bezprostaduje bezprostřřednedníí

zavedenzavedeníí

llééččby antiagregaby antiagregaččnníí, , llééččby antihypertenzivy, hypolipidemiky a pby antihypertenzivy, hypolipidemiky a přřestat kouestat kouřřitit

-- pacienti se symptomatickou stenpacienti se symptomatickou stenóózou ACI nad 70% profitujzou ACI nad 70% profitujíí

s s ččasnasnéé

intervenceintervence

-- pacienti s fibrilacpacienti s fibrilacíí

ssíínníí

vyvyžžadujadujíí

zavedenzavedeníí

llééččby antikoagulaby antikoagulaččnníí

--

potpotřřeba neba nááslednslednéé

dlouhodobdlouhodobéé

dispensdispensáárnrníí

ppééččee