Traqueostomia e

CricotireoidostomiaTécnica Cirúrgica

Anatomia do Pescoço• O pescoço abriga órgãos importantes como esôfago, traquéia,

tireóide, medula espinhal, linfonodos etc., além de músculos, vasos e nervos. Tem como limites: superior (bordo inferior da mandíbula), posterior (M. esternocleidomastóideo), Inferior (terço superior da clavícula). A face ântero-lateral pode ainda ser dividida em região anterior e posterior do pescoço pelo músculo esternocleidomastóideo.

• PRINCIPAIS MÚSCULOS DO PESCOÇO: m. esternocleidomastóideo, esternotireóideo, omohióideo, milohióideo, tireo-hióideo, esternohióideo e digástrico.

• FÁSCIAS: Superficial (rodeia todo o pescoço, envolve

esternocleidomastóideo. Trapézio e veia Jugular sup.), Média (rodeia infra-hióideo, vasos e vísceras) e Profunda (muscs. paravertebral, prevertebral e escalenos).

• PRINCIPAIS VASOS DO PESCOÇO: Artéria Carótida (comum, interna e externa), Artéria Subclávia, Veia Jugular

• PRINCIPAIS NERVOS: plexos braquial e cervical e seus ramos, alguns nervos cranianos, como VII e X.

Anatomia Cirúrgica do Pescoço

• Durante a realização da traqueostomia, as estruturas anatômicas encontradas são, respectivamente:

- PELE- SUBCUTÂNEO- PLATISMA (ou também M. Cutâneo do Pescoço)- MUSCULATURA PRÉ-TRAQUEAL (M. Esterno-hióideo e M.

Esternotireóideo)- ISTMO TIREOIDEANO (situa-se entre o 1º e 2º anéis)- FÁSCIA PRÉ-TRAQUEAL• Como em todo procedimento cirúrgico, existe o risco de serem

lesadas estruturas importantes. Neste caso, o médico deverá se preocupar principalmente com: Nervo Laríngeo (superior e inferior), Artéria tireóidea superior, Artéria Laríngea Ântero inferior, Artéria Cricotireóidea, Nervo Laríngeo Recorrente, Veia Jugular Anterior.

Definição e Histórico O termo traqueostomia refere-se à operação

que realiza uma abertura e exteriorização da luz traqueal.

Primeira descrição cirúrgica com sucesso – 1546 -médico italiano - Antonio Musa Brasavola, que operou um paciente com "abscesso na garganta".

Aceitação universal - início do século XX - Chevalier e Jackson descreveram pormenores da técnica, suas indicações e complicações.

Materiais • Cabo de bisturi nº 3 e Lâminas nº 10, 11 e 12 (curva)

• Pinças hemostáticas curvas (Kelly, Crile, Halsted, Kocher)

• Dilatador traqueal (Trousseau) ou pinça Allis

• Afastador de Farabeuf

• Gancho Traqueal

• Material de Síntese

Partes da Cânula

Mandril ou condutor

Cânula externa Cânula Interna

Pavilhão perfuradoAcesso lateral

Conector

Balonete ouCuff

Lúmen

Tipo Indicação Recomendações

Cânula Metálica Não é mais utilizada frequentemente

Paciente não pode fazer ressonância magnética; costuma acumular mais secreções

Tubo com balonete Quando se deseja um circuito fechado para ventilação

O balonete deve ser inflado até permitir o mínimo escape aéreo; a pressão deve ser sempre checadaCaso a cânula interna seja reutilizável, ela deve estar sempre cuidadosamente limpa, para evitar infecções ou acúmulo de materiais

Tubo sem balonete Pacientes com problemas traqueais ou pacientes prontos para decanulização

Paciente pode comer e falar sem válvula de fonação. A cânula interna deve ser mantida sempre limpa, caso seja do tipo reutilizável

Tubos fenestrados Pacientes que não conseguem ou tem dificuldades para falar utilizando a válvula de fonação

Esse tipo de tubo dificulta a ventilação adequada; há risco de se formar um granuloma nos locais de fenestrações

Indicações de Traqueostomia

1. Obstrução das vias aéreasa. Disfunção laríngeab. Traumac. Queimaduras e corrosivosd. Corpos estranhose. Anomalias congênitasf. Infecçõesg. Neoplasiash. Manejo pós-operatórioi. Apnéia do sono

2. Limpeza das vias aéreas

Idade avançadaFraquezaDoenças

neuromusculares

3. Suporte ventilatório

Contra-Indicações da Traqueostomia

1. Traqueostomia de Urgência.. riscos de complicações aumentam até 5 vezes em

relação à traqueostomia eletiva.. faz-se apenas quando a cricotireoidostomia não é

possível, como em crianças abaixo de 12 anos.2. Traqueostomia à Beira do Leito.. a traqueostomia deve ser feita no centro

cirúrgico.. a exceção se faz quando em UTIs, mas mantendo

condições cirúrgicas no local.

Técnica da Traqueostomia

• - Posição: Decúbito Dorsal com coxim sob os ombros e pescoço em extensão

• -Assepsia e Antissepsia

• Posição do Cirurgião e Assistente: Cirurgião à direita do doente; assistente em frente ao cirurgião.

• Anestesia: prefere-se anestesia local por infiltração, empregando-se lidocaína a 2% em dose de 5 a 7 mg/kg. Convém intubação endotraqueal prévia.

Traqueostomia• -Incisão:

A)Vertical : linha mediana do pescoço, nível da cartilagem cricóide até 2 cm da fúrcula esternal.

B)Horizontal: aproximadamente de 3 a 5 cm. Feita a meia altura entra a fúrcula e a cartilagem cricóide (1 polpa digital abaixo da cartilagem cricóide). É a via preferencial por motivos estéticos.

• - Incisão se prolonga de Pele – Tecido Subcutâneo. Abre-se aponeurose cervical média, onde devem ser ligadas as veias jugulares anteriores e suas comunicantes.

• A abertura da rafe mediana com afastamento lateral dos músculos pré-tireoidianos expõe o istmo da tireóide – se ele estiver recobrindo a traquéia, deve ser afastado ou seccionado. Ficam expostos os primeiros anéis traqueais.

• Através da membrana entre os espaços traqueais (geralmente o segundo e terceiro) faz-se a injeção de anestésico na luz da traquéia.

• Secção do 3º ou 4º anel traqueal. Bordas costumam sangrar, por isso devem ser cauterizadas. Deve-se usar aspirador para evitar a penetração de sangue na árvore brônquica.

Traqueostomia• Introdução cuidadosa da cânula traqueal, munida do respectivo

mandril; após a retirada deste, o paciente deve ser ventilado. O mandril será substituído pela cânula interna. Se a intenção é utilizar a cânula para ventilação mecânica, deve-se utilizar tubo com balonete.

• Sutura: não deve ser feita muito justa ao redor da cânula para evitar enfisema subcutâneo.

• Se houver contaminação grosseira da incisão, como pus na árvore respiratória, deixa-la aberta.

• Fechamento da pele e tecido subcutâneo é feito com pontos separados.

• Fechada a pele, a cânula da traqueostomia é fixada ao pescoço por meio de um cadarço passado à sua volta.

• Faz-se curativo com gaze seca sob o pavilhão da cânula externa.

Complicações da Traqueostomia

1. Intraoperatórias

a. Sangramento (lesão das carótidas e jugulares)b. Mau posicionamento da cânulac. Laceração Traqueal ou Fístula traqueoesofágicad. Lesão do Nervo Laríngeo Recorrentee. Pneumotórax (por lesão da cúpula pulmonar) e

Pneumomediastino (dissecção de ar pelo tecido mediastinal, mau posicionamento)

f. Parada Cardiorespiratória (perda do controle das vias aéreas)

* A maioria dessas complicações ocorre por inexperiência, falta de cuidado à técnica, como o de não seguir a dissecção das estruturas seguindo a linha média, e falta de conhecimento anatômico local.

2. Complicações precoces

• Sangramento• Infecção da ferida• Enfisema subcutâneo

(ocorre em 5%, mas que geralmente regridem em 48hrs. Deve atentar para pneumotorax e pneumomediastino)

• Obstrução da cânula• Desposicionamento• Disfagia

3. Complicações Tardias

a. Estenose Traqueal ou Subglótica (por isquemia da mucosa traqueal pela pressão do cuff e quando próximo à área da glote, respectivamente)

b. Fístula traqueoinominada c. Fístula traqueoesofagicad. Fístula traqueocutânea

(estoma não fecha após remoção da cânula)

e. Dificuldade de extubação

Cricotireoidostomia • Consiste no acesso cirúrgico das vias aéreas através da

membrana cricotireóidea.

• Descrita inicialmente pelo cirurgião francês Vicq d’Azyr, no século XVII. Posteriormente, foi detalhada por Tandler, em 1916, e popularizada, nos Estados Unidos por Sicher, em 1949.

• Seu maior uso é no acesso emergencial das vias aéreas, particularmente no paciente politraumatizado com lesões maxilofaciais graves, onde a intubação translaríngea não foi possível ou é contra-indicada.

• Nestas situações, a cricotireoidostomia é muito útil, pois permite o acesso rápido e seguro às vias aéreas.

• Não deve ser utilizada eletivamente para acesso prolongado das vias aéreas e também não deve ser utilizada no grupo pediátrico (abaixo de 10 anos).

• Toda cricotireoidostomia deve ser convertida para uma traqueostomia formal dentro de 24h a 72h.

1. Colocar o paciente em posição supina com o pescoço em posição neutra. Se possível: colocação de coxim sob os ombros para maximizar a exposição do pescoço;

2. Realizar a assepsia da região anterior do pescoço e a anestesia (local) da pele se o paciente estiver consciente.

Técnica - Cricotireoidostomia

3. Palpar a cartilagem tireóide, o espaço cricotireoideo e a chanfradura do esterno para orientação.

5. Fazer incisão transversa na pele e palpar a cartilagem;

6. Realizar uma incisão horizontal na membrana cricotireóidea próxima à sua borda inferior e aprofundar cuidadosamente a incisão até atingir a luz traqueal.(FigA).

7. Inserir o cabo do bisturi na incisão e girá-lo 90 graus para abrir a via aérea (uma pinça hemostática também pode ser utilizada- pinça Kelly, por exemplo!).(Fig. B).

4. Imobilizar a laringe usando o polegar e o dedo médio enquanto que o indicador palpa a membrana cricotireóidea.

8. Inserir a cânula de cricotireoidostomia ou uma cânula de traqueostomia de tamanho apropriado (5/6/7 french - calibres pequenos) ou ainda uma cânula de traqueostomia infantil com balonete, através da abertura e direcioná-lo distalmente para dentro da traquéia.

9. Insuflar o balonete da cânula ou tubo com volume de ar suficiente para conseguir uma vedação adequada. Não hiperinsufle o balonete!

10. Conferir a posição da cânula ou tubo

ventilando com ambu.

11. Observar visualmente a expansão pulmonar com a ventilação. (CO2 expirado).

12. Auscultar o tórax e o abdome com estetoscópio.

•Jamais retire fragmentos ou remova a cartilagem cricotireoidiana ;

Cricotireoidostomia por punção ou Percutânea com kits comerciais

Técnica de inserção da cânula de cricotireoidostomia já acoplada a uma

agulhaA - introdução do conjunto cânula + agulha na membrana cricotireóidea; B - aspiração positiva para ar;

C - cânula em posição

Complicaçõesa. Asfixiab. Aspiração (ex.: sangue)c. Celulited. Criação de falso trajetoe. Estenose / edema subglóticof. Estenose de laringeg. Hemorragia ou formação de hematomah. Laceração do esôfagoi. Laceração da traquéiaj. Enfisema de mediastinol. Paralisia de cordas vocais, rouquidão

Referências• Clínica Cirúrgica – Alípio Corrêa Netto

• Clínica Cirúrgica – Fundamentos Teóricos e Práticos – UFRJ

• Trauma – A doença do Século – Evandro Freire

• Atlas de Anatomia - Netter

• www.hopkinsmedicine.org/tracheostomy/

• http://content.nejm.org/