Efektivitas dada radiografi, USG paru-paru dan dada DSA dalam diagnosis jantung kongestifLuciano Cardinale, Adriano Massimiliano Priola, Federica Moretti dan Giovanni Volpicelli.

AbstrakEdema paru hidrostatik adalah sebagai peningkatan abnormal ke air sekunder untuk tekanan tinggi dalam sirkulasi paru, jantung kongestif atau volume intravaskular yang berlebihan. Diagnosis edema paru hidrostatik biasanya didasarkan pada tanda klinis yang berkaitan untuk penemuan radiography konvensional. Interpretasi tanda radiologis kardiogenik edema paru-paru sering dipertanyakan dan subjek. Untuk evaluasi prompt Kedap, paru-paru USG (LUS) dapat menilai paru kemacetan melalui evaluasi vertikal gema artefak, dikenal sebagai B-baris. Artefak ini berkaitan dengan beberapa minimal akustik interface antara struktur kaya air kecil dan alveolar udara, seperti yang terjadi dalam kasus menebal interlobular septa karena untuk meningkatkan air ke paru-paru. Jumlah, difusi dan intensitas B baris berkorelasi dengan kedua teknik dan invasif perkiraan air ke paru-paru. Integrasi radiograf dada konvensional dengan LUS dapat sangat membantu untuk mendapatkan diagnosis yang benar. Computed tomography (CT) adalah penggunaan terbatas dalam kerja kardiogenik edema paru-paru, karena biaya yang tinggi, sedikit digunakan dalam keadaan darurat dan paparan radiasi. Namun, pengetahuan yang mendalam tentang tanda-tanda CT edema paru-paru sangat penting ketika serupa lainnya kondisi paru-paru mungkin kadang-kadang dalam diferensial diagnosis.Kata kunci: Dyspnea, ultrasonografi, gawat darurat, penyakit paru-paru, Interstitial ultrasonografi, edema paru/radiografi, edema paru/ultrasonografi, gagal jantung komplikasi, gagal jantung ultrasonografi

Inti tip: Gagal jantung akut diamati (ADHF) adalah suatu kondisi darurat sering yang mewakili sebuah tantangan diagnostik untuk dokter darurat. Imaging memiliki peran yang mendasar dalam diagnosis gagal jantung, tetapi efektivitas proses diagnostik sangat tergantung dari kemampuan untuk mengintegrasikan informasi yang diambil dari paru-paru USG (LUS), radiografi dada dan computed tomography (CT). Radiografi dada dan LUS adalah alat diagnostik yang paling banyak digunakan: yang pertama yang menggabungkan relatif murah dengan panorama yang memungkinkan mengesampingkan kondisi paru yang datang ke dalam diferensial diagnosis; Jika kedua memiliki sensitivitas yang lebih tinggi dalam diagnosis tanda-tanda awal kongesti paru dan izin untuk melakukan pemeriksaan di samping tempat tidur selama pendekatan klinis pertama. CT scan adalah metode terbaik untuk memiliki pemandangan toraks dan CT scan merupakan sebuah metode yang kuat tetapi memiliki banyak keterbatasan biaya, ketersediaan dalam situasi darurat dan paparan radiasi yang relatif tinggi. Modern klinis dan radiologis harus menyadari potensi dan keterbatasan alat-alat diagnostik ini dan bersiaplah untuk mengintegrasikan informasi yang Diperoleh dari penggunaan yang benar USG, konvensional Radiologi dan CT.

PENGENALANGagal jantung akut diamati (ADHF) adalah suatu kondisi darurat sering itu, sering mewakili sebuah tantangan diagnostik untuk dokter darurat. Penilaian yang akurat dari efektivitas pengobatan mengurangi kemacetan paru-paru, yang merupakan konsekuensi dari peningkatan jantung mengisi tekanan, adalah langkah dasar untuk manajemen yang benar pasien dengan ADHF. Kebanyakan pasien dirawat di rumah sakit untuk ADHF tidak diserahkan ke invasif hemodinamik pengukuran, dan peningkatan klinis bergantung pada perubahan dalam temuan fisik, pencitraan radiologis dan kadar hormon. Temuan fisik mengisi peningkatan tekanan sering tidak memadai dan jarang menentukan untuk menilai nyata klinis perbaikan ketika dianggap sendirian [1-3 ].Dada X-ray (CXR) adalah tradisional prosedur baris pertama untuk menilai paru kemacetan, tetapi interpretasi dari tanda-tanda radiologis, seperti pembuluh darah opacity redistribusi dan edema interstisial, sering dipertanyakan dan subjektif, sementara berbagai tingkat expertize pembaca dapat menyebabkan variabilitas antar pengamat yang tinggi.Dalam kasus yang meragukan, paru-paru USG (LUS) telah ditunjukkan untuk menjadi nilai dalam menilai kongesti paru oleh evaluasi komet vertikal ekor artefak, bernama B-baris. Artefak ini mewakili mudah memperoleh dan tanda samping tempat tidur sangat direproduksi menyebar interstisial sindrom, tapi limitasi mereka kekhasan rendah [4,5 ].B-garis disebabkan oleh perubahan normal keseimbangan antara udara dan konten paru cairan, ketika udara hilang dan cairan yang meningkat. Ganda dan antarmuka udara-cairan kecil karena struktur kaya air kecil yang dikelilingi AC menyajikan di pinggiran paru-paru, membuat fenomena gema diwakili di layar beberapa B-baris [6]. Namun, fenomena ini adalah terlepas dari asal-usul kardiogenik atau paru kondisi.Mengenai toraks dihitung tomography (CT) scan, jarang digunakan untuk mendiagnosa paru kemacetan, kecuali sangat dipilih kasus dimana kondisi interstisial paru datang ke diferensial. Tanda-tanda hidrostatik edema paru-paru pada resolusi tinggi CT harus selalu diakui, bahkan jika edema mungkin kadang-kadang misdiagnosed dan diferensial diagnosis tidak selalu mudah dibaca oleh ahli Radiologi. Memang, kadang-kadang tanda-tanda paru kemacetan di CT imaging mewakili kondisi tak terduga pada pasien yang diselidiki untuk penyakit lain [7 ].Ulasan ini menggambarkan tanda-tanda spesifik edema paru kardiogenik teknik pencitraan utama ini tiga dan membahas perannya dalam proses diagnostik.

RADIOLOGI RONTGEN DADADalam fase akut diamati gagal jantung, paru pengubahan awal adalah kemacetan pembuluh darah tempat tidur karena progresif peningkatan tekanan hidrostatik kapiler. Ketika tekanan meningkat lebih lanjut dan pembuluh limfatik menjadi sesak, cairan mulai menumpuk di interstisium di sekitar arteri, vena dan airways, dan khususnya dalam interlobular septa. Pada tahap awal, mekanisme ini melindungi paru-paru terhadap tahap akhir dari kemacetan, itulah kebocoran cairan ke dalam ruang alveolar, alveolar edema. Temuan radiologis di dada radiografi mencerminkan perubahan patologis anatomo.Dengan meningkatnya tingkat keparahan kemacetan, urutan tanda-tanda yang terlihat pada dada radiograph adalah: (1) vaskular opacity "redistribusi" menuju atas lobus dan gastrousus atas paru-paru pembuluh darah; (2) pembesaran dan hilangnya definisi struktur hilus; (3) septum baris di bawah paru-paru, diindikasikan sebagai Kerley A dan B jalur; (4) peribronchial dan perivascular cuffing dengan pelebaran dan mengaburkan margin; dan (5) penebalan interlobar celah dengan akumulasi cairan subpleural (gambar 1)[ 8 , 9 ].

Gambar 1Posterior anterior sinar-x dada pada pasien dengan edema interstisial paru-paru dan jantung congestive kegagalan. Pada gambar yang menunjukkan tanda-tanda radiografi yang menyarankan termasuk edema interstisial paru diperbesar dan hilangnya definisi besar pembuluh paru-paru, Kerley kedua A dan Kerley's B baris dikaitkan dengan pembesaran jantung.

Redistribusi, juga dikenal sebagai cephalization, yang muncul hanya dalam pengaturan hipertensi vena paru kronis, sangat sering dijumpai dalam mitral stenosis (gambar 2). Pembesaran jantung dan pleura pleura adalah ajuvan temuan radiologis yang cukup sering terdeteksi di kardiogenik paru kemacetan. Ketika kemacetan meningkat dan menjadi alveolar edema, dada radiografi menunjukkan bilateral dan biasanya simetrik parenchymal opacities, dengan distribusi yang tengah atau basilar, tanpa AC bronchogram [10] (gambar 3).

Gambar 2Dada posterior anterior X-ray menunjukkan pembesaran Atrium dan ventrikel kiri, dengan redistribusi sirkulasi paru-paru dari dasar ke puncak sugestif untuk kemacetan paru (A), perhatikan pembuluh darah lebih menonjol di bidang atas paru dibandingkan dengan pangkalan paru-paru, justru sebaliknya dari normal (B).

Gambar 3Telentang radiogram pada pasien dengan edema alveolar kardiogenik. Perhatikan bahwa struktur perihilar vaskular tidak didefinisikan karena adanya confluent konsolidasi perifer dan gravitasi, dengan besar efusi pleura. Pembesaran jantung ini juga hadir.

Distribusi edema alveolar mungkin dipengaruhi oleh gravitasi. Dalam hal ini melakukan pemeriksaan dalam posisi telentang atau orthostatic dan DEKUBITUS kanan atau kiri, secara konsisten dapat mengubah pola radiologis. Selain itu, kondisi hidup berdampingan penyakit paru obstruktif kronik mungkin mempengaruhi tidak teratur distribusi edema sebagai cairan cenderung bocor di daerah paru-paru dimana struktur organ kurang ditumbangkan.Di paru-paru emphysematous, edema alveolar ruang akan tidak dicitrakan karena alveolar kehancuran di daerah over meningkat, sementara masih aksentuasi guncangan tanda interstisial kemacetan dapat terdeteksi di CXR.Dalam kasus besar, akut infark miokard (MI) yang melibatkan fungsi katup mitral, wilayah distribusi asimetris edema paru-paru mungkin menghasilkan atipikal radiologis pola-pola yang meniru bebas-kardiogenik edema atau, dalam beberapa kasus, bahkan pneumonia (gambar 4).

Gambar 4Radiograf dada Antero-posterior dengan edema paru asimetris dengan insufisiensi mitral kelas 3 menunjukkan edema paru dominan dalam lobus kanan atas.

Pola ini disebabkan oleh aliran vektor karena regurgitasi mitral, yang mungkin secara besar-besaran diarahkan vena paru-paru yang tepat superior [11]. Namun, opacities karena alveolar edema dapat dengan cepat mengubah dimensi mereka dan bahkan larut pada efek pengobatan. Dengan demikian, tindak lanjut radiologis kadang-kadang dapat berkontribusi untuk menyelesaikan dilema diagnostik.Tanda-tanda paru kemacetan di dada radiografi bahkan bisa mendahului gejala klinis. Sebaliknya, edema paru mungkin masih terlihat radiographically untuk jam atau bahkan hari setelah hemodinamik pemulihan [12 ].

Sampai saat ini, CXR mewakili baris pertama pencitraan ujian pada pasien yang menyajikan kepada Departemen darurat (ED) mengeluh sesak nafas yang akut. Kemungkinan diagnosis yang benar di CXR lebih besar yang lebih parah dan berkepanjangan akan paru kemacetan, karena tanda-tanda radiologis lebih akurat dan terlihat jelas. Terkait diagnosis kardiogenik paru kemacetan, CXR cukup khusus (kekhususan 76%, 83%), tetapi tidak sangat sensitif (50% - 68%) [13 ].

Oleh karena itu, CXR tidak memiliki peran langsung di jalur untuk diagnosis gagal jantung, dimana standar perawatan jantung dan LUS. Alasan utama pembatasan ini adalah bahwa CXR tidak sensitif cukup, karena gagal jantung tidak dapat dikesampingkan dengan pasti hadapan pola radiologis normal. Namun, pendapat kami adalah bahwa CXR sangat berguna untuk mendiagnosa diagnosa alternatif ketika mereka, bersama dengan gagal jantung yang diamati dalam diferensial.

USG PARU-PARUBaru-baru ini, LUS membuka perspektif baru dalam evaluasi bedside paru kemacetan. Banyak penulis menghasilkan sejumlah karya-karya yang menampilkan kekuatan LUS dalam mendiagnosis penyakit paru [14-20 ].Alih-alih dari kemajuan teknologi, perkembangan modern LUS terutama didasarkan pada menemukan pentingnya sonographic artefak [21]. Terutama, beberapa artefak linier vertikal echogenik, dikenal sebagai B-garis, merupakan tanda sederhana, non-invasif cairan interstisial paru yang dapat dengan mudah dievaluasi di samping tempat tidur. B-garis berasal dari beberapa subpleural kecil udara cairan acoustic antarmuka, karena fakta bahwa udara dan air adalah dua elemen dengan nilai-nilai yang berlawanan akustik impedansi [22]. Fenomena ini berkaitan dengan kontras antara struktur berisi udara dan air yang kaya, yang menghasilkan beberapa gema USG balok yang divisualisasikan pada layar sebagai artefak linier vertikal, jalur B (gambar 5).

Gambar 5Paru-paru USG scan menampilkan beberapa B-baris dari kasus kardiogenik edema paru. Ketika pola yang sama divisualisasikan pada beberapa lokasi di dada anterior dan lateral, itu diagnostik sindrom interstisial.

Biasanya yg bercampur dgn udara paru, hanya sangat sedikit B-garis dapat dideteksi oleh Sonografi [23 ].Ketika air meningkatkan konten dan udara menurun karena penyakit, menebal septa interlobular dan cairan ke dalam ruang alveolar menyebabkan munculnya beberapa dan menyebar B-garis (gambar 6)[ 4 , 5 ].

Gambar 6Pola sonographic khas berdifusi interstisial alveolar sindrom (kiri) dan sesuai radiograf dada (sisi kanan) dalam kasus akut kardiogenik edema paru. Dalam gambar sonographic di kedua sisi radiogram, keberadaan beberapa artefak komet-ekor yang berdekatan (setidaknya tiga per scan dan di semua bidang dada yang diteliti) dapat dengan mudah dibedakan. Gambar menggambarkan sonographic B + pola sesuai dengan temuan radiologis edema paru.

Kondisi paru-paru mana alveolar udara sebagian hilang dan interstisial cairan atau cellularity difus meningkat, menyebabkan munculnya B-baris di LUS. B-garis menggarisbawahi disebut sindrom interstisial.Teknik mendasar untuk mendiagnosa interstisial sindrom terdiri dari memeriksa dada anterior dan lateral menggunakan empat intercostal scan per sisi, sesuai dengan daerah atas dan inferior anterior dan daerah atas dan basal lateral. Scan positif ditandai dengan minimal tiga B-baris, sedangkan pemeriksaan positif didefinisikan oleh setidaknya dua wilayah positif per sisi [5,17] (gambar 6).

Deteksi B-garis sederhana tidak memungkinkan diferensiasi penyakit yang melibatkan interstisium paru-paru, tetapi organ USG tanda-tanda lain dapat digunakan untuk konfirmasi diagnosis paru kemacetan di diamati gagal jantung. Untuk kenyamanan Sonografi jantung terfokus dapat dilakukan dengan menggunakan probe sama digunakan untuk pemeriksaan paru-paru, mencari global meninggalkan gangguan fungsi ventrikel, yang akan terdeteksi dalam sekitar 50% dari kasus gagal jantung akut diamati [24 ].Mengenai LUS, tanda-tanda lain dari B-garis dapat dievaluasi untuk membedakan pola serupa interstisial sindrom dari penyebab kardiogenik dan bebas-kardiogenik. Ini termasuk evaluasi pleura geser dan penyimpangan, distribusi B-garis dan konsolidasi sub pleura. Beberapa studi menunjukkan keandalan dari tanda-tanda dalam membedakan tanda-tanda kardiogenik edema paru-paru dari ARDS dan fibrosis paru [25 ].

Diagnosis utama cairan interstisial paru dalam pengaturan darurat sangat penting untuk diferensial diagnosis antara kardiogenik dan bebas-kardiogenik kegagalan pernafasan. Beberapa studi menunjukkan manfaat dari B-garis sebagai tes diagnostik utama kegagalan pernapasan akut pasien [20,26]. Paru-paru USG tampaknya sangat berguna dalam membedakan antara eksaserbasi penyakit paru obstruktif kronik (PPOK), suatu kondisi yang tidak menunjukkan B-garis, dan gagal jantung yang diamati. Dalam sebuah studi yang dilakukan pada pasien dyspneic di Departemen darurat, B-garis menyebar terdeteksi dalam 100% pasien dengan kardiogenik paru edema tetapi tidak hadir di 92% dari kasus dengan eksaserbasi PPOK dan 98.75% dari mereka dengan paru-paru normal [26]. Kesimpulan kajian adalah bahwa deteksi sonographic B-garis mungkin membantu membedakan edema paru dari eksaserbasi PPOK.

Penelitian lain menunjukkan korelasi antara B-baris dan natriuretic peptida dalam evaluasi utama akut gagal jantung yang diamati di Departemen darurat [27]. Cairan interstisial paru-paru, sonographically ditunjukkan oleh B-garis, ketat berkorelasi dengan tingkat hormon natriuretic. Kesimpulan dari studi ini adalah bahwa LUS dapat digunakan sendiri atau dapat memberikan tambahan prediktif kekuatan untuk natriuretic peptida dalam evaluasi segera dyspneic pasien untuk mendiagnosa asal jantung gejala.

Potensi besar lain dari LUS adalah bahwa B-garis sangat sensitif terhadap resolusi kongesti paru-paru pada pasien yang dirawat di rumah sakit untuk gagal jantung akut diamati. Clearance B-garis mewakili tanda langsung pengobatan yang efektif, tetapi juga mungkin berguna untuk menentukan diagnosis dalam kasus-kasus yang mana asal-usul B-garis tidak dapat dibedakan di pemeriksaan pertama [28 ].Akhirnya, LUS mungkin juga berguna untuk mendiagnosa kondisi Tak disangka saat itu dilakukan dalam kombinasi dengan alat-alat lain, menampilkan pertunjukan yang sama dibandingkan dengan lain lebih indah dada pencitraan alat diagnostik [29-32 ].

COMPUTED TOMOGRAPHYPada resolusi tinggi computed tomography (HRCT), tanda-tanda hidrostatik edema umumnya hasil dalam kombinasi septum penebalan dan tanah-kaca opacities. Insiden dan dominasi tanda ini adalah individual variabel [33-39] (gambar 7).

Gambar 7Computed tomography scan melalui bawah lobus menunjukkan, area terbatas keburaman tanah-kaca, dengan penebalan celah besar mencerminkan edema interstisial subpleural. Juga hadir interlobular septum dan peribronchovascular interstisial penebalan.

Gila paving dan konsolidasi juga sering digambarkan. Pada beberapa pasien, sakit-defined perivascular dan centrilobular opacities juga dapat dideteksi, atau tanah-kaca opacity mungkin muncul lobular dan patchy dengan kecenderungan untuk memiliki parahilar dan gravitasi distribusi (gambar 8)[40].

Gambar 8Computed tomography scan melalui arkus aorta dan arteri paru-paru pesawat menunjukkan-kaca opacity dengan distribusi geografis dan menyelamatkan sebagian pinggiran paru-paru. Ada juga penebalan interlobular septa dan sub-pleura edema dan efusi pleura bilateral dengan atelektasis pasif dari lobus lebih rendah.

Ada beberapa bukti bahwa penyaluran wing parahilar atau kelelawar edema biasanya ditemukan pada pasien yang memiliki akumulasi cepat fluid [40]. Kadang-kadang edema mungkin memiliki sepihak distribusi, seperti yang mungkin terjadi pada pasien dengan DEKUBITUS lateral yang berkepanjangan, atau asimetris dan bahkan dengan distribusi yang aneh pada pasien dengan daerah emfisema [29]. Dalam studi pada hidrostatik edema dalam paru-paru anjing, resolusi tinggi CT pola menunjukkan sebagian besar tengah, peribronchovascular, dan posterior distribusi edema, terkait dengan peningkatan ketebalan jelas bronkial dinding [30,31 ].

KEKUATAN DAN KELEMAHAN DARI TERINTEGRASI PENGGUNAAN LUS, SINAR-X DADA DAN CT UNTUK DIAGNOSIS KARDIOGENIK EDEMA PARU-PARU

Imaging memiliki peran yang mendasar dalam diagnosis gagal jantung, tetapi efektivitas proses diagnostik sangat tergantung dari kemampuan untuk mengintegrasikan informasi yang diambil dari LUS, radiografi dada dan CT (tabel 1).

Tabel 1Alghoritm diagnostik yang diusulkan untuk diagnosis edema paru-paru

Radiografi dada memiliki keuntungan besar menggabungkan relatif murah dengan panorama yang memungkinkan mengesampingkan kondisi paru yang datang ke dalam diferensial diagnosis. CT scan adalah metode terbaik untuk memiliki pemandangan toraks, dan jauh lebih sensitif daripada radiografi dada untuk diagnosis pertama dari berbagai macam kondisi, seperti paru emboli dan fase awal dari kardiogenik edema paru. Namun, ia memiliki banyak keterbatasan biaya, ketersediaan dalam situasi darurat dan paparan radiasi yang relatif tinggi. Namun, dalam beberapa tahun terakhir kemajuan teknologi telah memungkinkan untuk meningkatkan modulasi paparan dosis mengikuti prinsip-prinsip perlindungan radiologis. Selain radiasi eksposur, rendahnya ketersediaan dan kelayakan adalah keterbatasan mendasar lainnya. CT scan tidak dapat dilakukan sebagai rutin teknik pada gagal jantung karena prevalensi penyakit ini dan biaya tinggi digunakan.

Namun, sementara radiografi LUS dan dada pilihan pertama teknik dalam kebanyakan kasus, di mana beberapa kondisi di diferensial, dipilih pencitraan CT scan dapat menjadi metode referensi. Hal ini terjadi pada pasien akut dyspneic ketika diferensial diagnosis dengan paru emboli adalah sebuah tantangan. Dalam kasus lain, ketika diferensial diagnosis penyakit paru-paru parenchymal menyebar, termasuk CT resolusi tinggi dada mungkin berguna untuk aturan-out atau mengkonfirmasi paru kemacetan.

USG paru-paru memiliki keterbatasan yang permukaan teknik jauh lebih indah daripada radiografi dada dan CT scan pencitraan. Namun, keuntungan besar dari LUS yang kepekaan lebih tinggi daripada radiografi dada dalam diagnosis tanda-tanda awal interstisial penebalan karena paru kemacetan, dan kemungkinan untuk melakukan pemeriksaan di samping tempat tidur selama pendekatan klinis pertama (tabel 2).

Tabel 2Akurasi diagnostik dada X-ray dan USG pada pasien dengan gagal jantung

KESIMPULANDalam pencitraan diagnostik kongesti paru karena untuk gagal jantung yang diamati, LUS dan CXR adalah alat diagnostik yang paling banyak digunakan. Paru-paru USG tidak sepenuhnya menggantikan CXR tetapi mungkin sangat membantu dalam beberapa situasi tertentu, seperti dalam pengaturan darurat ketika sebuah evaluasi diagnostik cepat dyspneic pasien di samping tempat tidur yang diperlukan dan juga untuk pemantauan evolusi klinis. Selain itu, LUS melebihi konvensional Radiologi diagnosis tanda-tanda awal paru kemacetan dan harus selalu dipertimbangkan ketika radiologis tanda tidak terdeteksi pada CXR tetapi gagal jantung masih dianggap sebagai kemungkinan. Namun, LUS berdiri sendirian memiliki kekhususan terbatas untuk kardiogenik paru kemacetan. Memang, tanda-tanda utama USG sindrom interstisial, jalur B, juga terdeteksi dalam kondisi lain paru-paru, bahkan kronis, ditandai dengan hilangnya aerasi dan meningkatkan dalam cairan. Selain itu, CXR ini LUS sebagai modalitas pencitraan panorama yang memungkinkan evaluasi segera dan komprehensif struktur toraks. CT scan adalah sebuah metode yang kuat untuk evaluasi thorax dan bahkan lebih indah, tetapi digunakan secara terbatas dalam diagnosis pertama diamati gagal jantung dibandingkan dengan CXR dan LUS. Namun, dalam beberapa kasus mungkin membantu dalam diferensial diagnosis penyakit paru interstisial atau penyebab lain dari kegagalan pernapasan. Sangat sering, dalam kasus ketika sebuah CT studi dilakukan untuk menyelidiki kondisi lainnya, diagnosis paru kemacetan adalah insidental.

Integrasi informasi yang diperoleh dengan penggunaan yang tepat dari ketiga toraks imaging, dapat meningkatkan keakuratan proses diagnostik untuk kardiogenik edema paru. Modern klinis dan radiologis harus menyadari potensi dan keterbatasan alat-alat diagnostik ini dan bersiaplah untuk mengintegrasikan informasi yang Diperoleh dari penggunaan yang benar USG, konvensional Radiologi dan CT.