TRASTORNO DE LA IDENTIDAD DE GÉNERODISFORIA DE GÉNERO NIÑOS Y ADOLESCENTES

Ana Gálvez Andrés. Psiquiatra Programa Infanto-Juvenil

Centro de Salud Reyes Católicos

TERMINOLOGÍA.

Es uno de los diagnósticos más polémicos del DSM-IV y ahora del DSM-V.

Sexo: Características genéticas, anatómicas y hormonales que determinan si uno biologicamente es hombre o mujer.

Género: Construcción social y cultural asociada al sexo biológico.

Rol de género: Actitud, conductas, y características de personalidad que se asocian al genero.

Identidad de Género: Percepción del self (sentimiento intimo de ser) como hombre o mujer.En los niños respondería a la pregunta de ¿eres un niño o una niña?

Orientación sexual, determinada por el sexo de los individuos por los que sentimos atraccion sexual

BREVE RESEÑA HISTÓRICA

Money, psicólogo y médico neozelandes, trabajó con casos de hermafroditismo. Se especializó en sexología.

La creencia de los padres sobre el sexo de su hijo, con independencia de la biología determinaba la identidad sexual. Establece una teoría en oposición al determinismo biológico.

Concepto de género, importado del lenguaje, a la medicina y la psiquiatría, después ciencias sociales

Caso Reimer.

BREVE RESEÑA HISTORICA

Gran atención por parte de los medios de comunicación en los últimos años.

1999. Boy´s don´t cry (Hillary Swank) En EEUU el show de Oprah Winfrey, y sucesivamente muchos

programas reciben a niños con disforia de género y sus padres. De alguna manera, el transexualismo “sale del armario”, para la opinión pública.

Se establece que la disforia de género pueda tener inicio en la infancia.

Se introduce el concepto en el DSM-III. Se denomina Transexualismo.

https://es.cine.yahoo.com/video/elle-fanning-es-la-nueva-134021024.html

MARCO LEGAL

Ley Orgánica 8/1983 de 25 de Junio RCL 1983/1325. Despenalización De la intervención quirúrgica de cambio de sexo por reforma de código penal

Recomendación117/1989 del Consejo de Europa. Proteger a las personas transexuales frente a la discriminación de no poder acceder a un tratamiento integral de su problema de salud

Creación de la Primera Unidad de Trastornos de la Identidad de Género en la Comunidad Autónoma de Andalucía en1999

Ley 3/2007 de 15 de Marzo sobre la Identidad Sexual.Permite el cambio registral del sexo sin ser sometido a reasignación sexual quirúrgica

TEORÍAS DEL DESARROLLO SEXUAL Esencialismo de género. Teorías de influencia ambiental Teorías desde el constructivismo.

Interrelación psiquismo y ambiente.

- Teorías de Desarrollo Cognitivo.

- Teorías de Esquema de Género. Teorías Psdicodinámicas e Intersubjetivas.

TEORIAS ESENCIALISTAS.

Atribuyen diferencias en el desarrollo del género en gran parte a diferencias biológicas y se centra en la genética, las hormonas y factores neurológicos.

Desde el punto de vista evolutivo se explicarían las diferencias sexuales humanas por el valor de supervivencia de ciertos rasgos y características adoptadas por los hombres y las mujeres en los tiempos primitivos.

Otras teorías se basan en estudios neurofisiológicos mentales que explican los efectos causales de los diferentes factores biológicos sobre las actitudes y comportamientos sexuales

TEORÍAS AMBIENTALISTAS.

Teorías ambientales explican el desarrollo de género de acuerdo con la teoría del aprendizaje.

Se requieren tres elementos para el aprendizaje: el estímulo, la respuesta al estímulo y el comportamiento resultante.

El refuerzo aumenta la probabilidad de que la conducta se repita, mientras que el castigo disminuye la probabilidad. La teoría del aprendizaje considera que el psiquismo es más bien pasivo y enfatiza la experiencia y el papel del medio ambiente en la formación del comportamiento. En consecuencia, los niños aprenden las expectativas sobre el género social, por las reacciones a su comportamiento de diversos agentes sociales, como los padres y los profesores

TEORÍA DESARROLLO PSICOSEXUAL DESDE LO COGNITIVO

Estaría basado en las teorías de Piaget sobre el desarrollo cognitivo. Estadios según Kolhberg1. La identidad de género. Este concepto se consigue a la edad de 2-3 años. Capacidad del individuo para etiquetarse como un niño o una niña, y sirve como la motivación básica para futuras conductas relacionadas con el género. Es decir, un niño que reconoce el hecho de que él es un niño le lleva a buscar y llevar a cabo las actividades que su sociedad define para su género.2. Estabilidad de Género: a la edad de 4-5 años, es la capacidad del individuo para entender el carácter duradero de género.3. Coherencia entre los géneros, A la edad de 6-7 años se alcanza la capacidad del individuo para entender que el género es una categoría fija que no cambia incluso con cambios físicos y psíquicos.

La adquisición de las habilidades cognitivas de la estabilidad y la consistencia de género permite al individuo percibir activamente, procesar y aplicar la información del genero que hay en el medio ambiente.

TEORÍAS DESDE EL ESQUEMA DE GÉNERO. La teoría del esquema de género se centra en que

existe un prisma cognitivo a través del cual la información del entorno que se percibe y filtra, luego se manifiesta como comportamiento en base a actitudes propias de esquema de genero femenino y masculino.

Formulada por Martin y Halverson, la teoría afirma que los niños pequeños entienden que pertenecen a un grupo de género y se dividen en dos categorias.

Los estímulos que son congruentes con el esquema de género de los individuos aumenten su interés y los impulsan a buscar activamente para adquirir las habilidades apropiadas a su género y a la inversa.

TEORÍAS DESDE EL ESQUEMA DE GÉNERO Liben y Bigler propusieron la teoría de los esquemas de género de doble

vía. La teoría sugiere dos vías de desarrollo. Una de ellas es una vía de actitud

similar a la del esquema de género de Martin y Halverson en el que las actitudes del individuo de género le llevan a participar en una actividad o la otra, con un enlace direccional de la actitud hacia el comportamiento específico

El segundo es un camino personal con un enlace direccional opuesto en el que la actividad de la persona afecta a sus actitudes de género. En la vía personal, los intereses personales del individuo son más dominantes que la actitud de género, y determinan si él o ella se dedican a una actividad específica. Esto, a su vez, puede afectar el esquema de género. Por ejemplo, un niño que se encuentre en una situación en la que él juega con muñecas puede llegar a creer que jugar con muñecas es para los niños, así como para las niñas.

El modelo de doble vía es particularmente relevante para las diferencias individuales en los comportamientos de género en general, y los comportamientos de género variantes, en particular categorías definitivas que clasifican a los estímulos (objetos o actividades) como apropiado para hombres o mujeres

TEORÍAS PSICOANALÍTICAS Y PSICODINÁMICAS. Teorías Freudianas, Neofreudianas, Intersubjetivistas. “El género es una categoría psicoanalítica en el sentido de que

cumple una condición básica: se constituye a partir de la fantasmática y del deseo del otro y se implanta instituyendo el yo del sujeto, constituyendo y estructurando la subjetividad del individuo”

En cuanto al vínculo humano más primario según Freud, muy previamente al Edipo, y en relación a la constitución de la identidad podríamos hablar de un proceso básico en el que se produce la introyección de objetos al mundo interno.

La identificación primaria sería la introyección de objetos externos de forma completa al mundo interno, una identificación directa e inmediata y más temprana que cualquier investidura de objeto.

Identificación secundaria consistiría en la introyección de rasgos al yo, destino deseado de la resolución del conflicto de edipo

TEORÍAS PSICOANALÍTICAS Y PSICODINÁMICAS Periodo temprano en el desarrollo del niño, en el que hay una

“idealización” del doble del mismo género. La identificación primaria será motor precursor del ideal del yo.

Proceso de identidad y diferencia, Identificación se incorpora lo que es natural a nuestro propio género y nos diferenciamos del otro. Complementareidad

Posteriormente, la capacidad de abstracción, y simbolización, adquirida y representada en el juego simbólico, nos permite representar y significar las funciones y roles de las personas. “jugar a mamás y papás”.

Construcción de la identidad de género es previa al nacimiento del niño, depende del deseo de los padres.

DIAGNÓSTICO DE TRASTORNO DE IDENTIDAD DE GÉNEROA. Identificación acusada y persistente con el otro sexo (no sólo el

deseo de obtener las supuestas ventajas relacionadas con las costumbres culturales).

En los niños el trastorno se manifiesta por cuatro o más de los siguientes rasgos:1. Deseos repetidos de ser, o insistencia en que uno es, del otro sexo2. En los niños, preferencia por el transvestismo o por simular vestimenta femenina; en las niñas, insistencia en llevar puesta solamente ropa masculina3. Preferencias marcadas y persistentes por el papel del otro sexo o fantasías referentes a pertenecer al otro sexo4. Deseo intenso de participar en los juegos y en los pasatiempos propios del otro sexo5. Preferencia marcada por compañeros del otro sexo

En los adolescentes y adultos la alteración se manifiesta por síntomas tales como un deseo firme de pertenecer al otro sexo, ser considerado como del otro sexo, un deseo de vivir o ser tratado como del otro sexo o la convicción de experimentar las reacciones y las sensaciones típicas del otro sexo.

DIAGNÓSTICO DE TRASTORNO DE IDENTIDAD DE GÉNERO

B. Malestar persistente con el propio sexo o sentimiento de inadecuación con su rol.En los NIÑOS la alteración se manifiesta por cualquiera de los siguientes rasgos: En los niños, sentimientos de que el pene o los testículos son horribles o van a desaparecer, de que seria mejor no tener pene o aversión hacia los juegos violentos y rechazo a los juguetes, juegos y actividades propios de los niñosEn las niñas, rechazo a orinar en posición sentada, sentimientos de tener o de presentar en el futuro un pene, de no querer poseer pechos ni tener la regla o aversión acentuada hacia la ropa femenina.En los ADOLESCENTES y en los ADULTOS la alteración se manifiesta por síntomas como preocupación por eliminar las características sexuales primarias y secundarias (p. ej., pedir tratamiento hormonal, quirúrgico u otros procedimientos para modificar físicamente los rasgos sexuales y de esta manera parecerse al otro sexo) o creer que se ha nacido con el sexo equivocado.

DIAGNÓSTICO DE TRASTORNO DE IDENTIDAD DE GÉNEROC. La alteración no coexiste con una enfermedad intersexual.D. La alteración provoca malestar clínicamente significativo o

deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.

F64.2 Trastorno de la identidad sexual en niños [302.6]F64.0 Trastorno de la identidad sexual en adolescentes o adultos [302.85]

Especificar si (para individuos sexualmente maduros):

Con atracción sexual por los varonesCon atracción sexual por las mujeresCon atracción sexual por ambos sexosSin atracción sexual por ninguno

EVALUACIÓN DEL TRASTORNO POR IDENTIDAD DE GÉNERO La herramienta más eficaz es la entrevista

clínica. Puede ser complicada por fuertes

sentimientos de incomodidad o vergüenza. La entrevista debe hacerse a los padres y el

niño. A veces es útil la información del colegio u

otras instancias de la vida del paciente.

COMORBILIDAD DE TRASTORNO DE IDENTIDAD DE GÉNERO NIÑOS.

- Estudios contradictorios- Alteraciones de conducta- Trastorno de ansiedad. Altos niveles de

ansiedad.- TDAH. Estudio del 2007. Un 52% presentaba

comorbilidad. La mayoria con TDAH.

TRATAMIENTO

Complicado por sus connotaciones éticas. Resignación sexual. Se siguen criterios de World

Professional Association of Transgender Health (WPATH)

El paciente debe ser evaluado por un profesional de salud mental y tener diagnostico de Disforia de Género.

En niños y adolescentes estaría indicada la psicoterapia sin realizar reasignación sexual. En adolescentes se podría iniciar la supresión hormonal.

SUPRESIÓN HORMONAL (análogos de GnrH) Según estudios de Cohen et al, estaría indicado el tratamiento

endocrino en niños con disforia de género persistente, en la adolescencia, en concreto en la pubertad etapa Tanner II.

Se iniciaría tratamiento con la supresión de la pubertad. Los criterios de elección para supresion hormonal serían:1. Criterios de Trastorno de la Identidad de Género según DSM-IV/ICD (evaluación salud mental)2. Estadio II de Tanner en la pubertad3. No existe comorbilidad psiquiatrica que justifique TIG4. Apoyo psicológico y social5. Comprensión de las implicaciones del tratamiento

ESCALA DE TANNER

Genitales masculinos Tanner I o prepuberal

Volumen testicular menor de 1,5 ml. Pene pequeño, de 3 cm o menos. Edad normalmente 9 años o menor.

Tanner II Volumen testicular entre 1,6 y 6 ml. La piel del escroto se adelgaza, se

enrojece y se agranda. La longitud del pene sin cambios. Edad entre 9 y 11 años.

Tanner III Volumen testicular entre 6 y 12 ml. El escroto se agranda aún más. El pene

comienza a alargarse hasta aproximadamente los 6 cm. Edad entre 11 y 12,5 años.

Tanner IV Volumen testicular de entre 12 y 20 ml. El escroto se agranda más y se

oscurece. El pene incrementa su longitud hasta los 10 cm, y hay diferenciación del glande. Edad entre los 12,5 y los 14 años.

Tanner V Volumen testicular mayor de 20 ml. Escroto y pene de adulto, de unos 15

cm de longitud. Edad 14 años o mayor.

ESCALA DE TANNER Mamas femeninas . Tanner I o prepuberal

Sin tejido glandular; la areola sigue los contornos de la piel del tórax. Edad normalmente de 10 años o menor.

Tanner II Botón mamario, con una pequeña zona de tejido circundante glandular; la

areola comienza a ensancharse. Edad entre 10 y 11,5 años. Tanner III

La mama comienza a elevarse, y se extiende más allá de los límites de la areola, que continua aumentando, pero permanece dentro del contorno mamario. Edad entre 11,5 y 13 años.

Tanner IV Elevación y aumento de tamaño de los senos; areola y pezón forman un

montículo secundario que sobresale del reborde de la mama. Edad entre 13 y 15 años.

Tanner V La mama alcanza su tamaño definitivo de adulto; la areola vuelve al nivel de

la superficie mamaria, pero el pezón sigue haciendo prominencia. Edad 15 años o mayor.

ESCALA DE TANNER

Vello púbico (masculino y femenino) Tanner I o prepuberal

Sin vello púbico. Edad de 10 años o menor. Tanner II

Pequeña cantidad de vello largo y aterciopelado con una ligera pigmentación en la base del pene y del escroto (hombres) o en los labios mayores (mujeres). Edad entre 10 y 11,5 años.

Tanner III El vello se vuelve más grueso y rizado, y comienza a extenderse

lateralmente. Edad entre 11,5 y 13 años. Tanner IV

Las características del vello son similares a las del adulto; se extiende a través del pubis pero no alcanza los muslos. Edad entre los 13 y los 15 años.

Tanner V El vello se extiende por la superficie medial de los muslos. Edad 15 años o

mayor.

SUPRESIÓN HORMONAL

Esto estaría basado en:1. Aproximadamente en el 80-90 % de los casos de

Disforia de Género, esta no se mantiene en los adultos. Encambio si persiste al inicio de la pubertad, si suele persistir en adultos.

2. Empeoramiento notable de la disforia de género con los cambios de la pubertad. Consecuencias: distress y comportamiento autodestructivo.

3. La inducción hormonal para cambiar de sexo es menos peligrosa, si tras la supresión puberal,no se han desarrollado cambios físicos propios de la pubertad.

TRATAMIENTO HORMONAL

Administración de hormonas sexuales esteroideas A partir de los 16 años (en algunso casos excepcionales se haria

de forma previa) Tratamiento hormonal. Reversible. Estradiol/Testosterona. Cirugía. No existen estudios que evaluen cambios irreversibles

en adolescentes, pero sería a partir de los 18 años cuando está recomendado por la Sociedad de Endocrinológía la cirugía genital. La mastectomia no estaría indicada antes del tratamiento con testosterona.

El tratamiento con análogos de gonadatropina debería continuarse junto con lo la terapia esteroidea, antes de intervenir quirurgicamente.

ESTUDIOS DE GÉNERO

“Los estudios de género implican un avance importante al propiciar un desasimiento de los enunciados que hacen a los modos de representación, tanto femeninos como masculinos, de una presunta dependencia de la biología, como un correlato directo de la anatomía constituida en cuanto sustrato de toda producción ideativo-ideológica, y generando nuevas posibilidades de abordaje de la cuestion”

Judith Butler establece que el género es un constructo social, y que los enunciados del lenguaje conforman este constructo.

DESPATOLOGIZACIÓN DEL TRANSEXUALISMO: OTRA VISION Controversia: Ser tratado médica o

psicológicamente significa ser corregido o reajustado frente a la norma? Movimiento internacional SPT (Stop Trans Pathologizacion)

Se plantea si ante la posibilidad de que una persona transexual pueda someterse a la tranformación, deba ser “un caso”, “un diagnostico” y por tanto, ser PATOLOGIZADO. Someterse a autoridades legales y médicas.

DESPATOLOGIZACIÓN DEL TRANSEXUALISMO: OTRA VISIÓN. Judith Butler plantea como desde los colectivos

profesionales no se hace reconocimiento al deseo de cambiar de sexo, y la devolución se puede hacer “desde lo vicioso” o lo patológico. La persona transexual está en relación de dependencia con respecto al profesional.

Fuerte crítica al DSM, que considera es el lenguaje definitivo para el diagnostico, acusa de transfobo.

DESPATOLOGIZACIÓN DEL TRANSEXUALISMO: OTRA VISIÓN. Las preguntas que se hace.

- Si la petición de transformación supone siempre el ser objeto de patologización (hay que pedir un diagnostico), podría ser formulado algo similar a un diagnostico sin que se patologice.- Se debe soportar el peso de la patologización con apoyo social y psicológico para poder acceder a la transformación.- Vivir sin mediaciones institucionales y aceptar la falta de apoyo institucional y social para realizar el cambio deseado.

DESPATOLOGIZACIÓN DEL TRANSEXUALISMO: OTRA VISIÓN Idea fundamental de colectivo trans

despatologizador. Al realizar la petición a una autoridad del

reconocimiento como trans a su vez se está solicitando a esa autoridad que transforme su comprensión del género, del deseo y del cuerpo

La persona que realiza esa solicitud no sufre de una patología que necesite ser rectificada sino que hace la solicitud con la idea de poder vivir mejor, de habitar mejor y más corporalmente el mundo.

DESPATOLOGIZACIÓN DEL TRANSEXUALISMO: OTRA VISIÓN. Judith Butler se plantea lo que sería un “buen

tratamiento” del transexual.

Este incluiría el reconocimiento y el respeto de un deseo, que no está “alineado” con las normas de género esperadas. Existiría un campo imaginario en cuanto a lo que se espera del género, a su normativización. La petición del trans supone la búsqueda de un imaginario alterantivo del género.

DSM-V: NIÑOS. El diagnostico de trastorno de identidad de género ya no es una

categoría del DSM. Se habla de disforia de género en niños. A. Una marcada incongruencia entre el sexo que uno siente y

expresa y el que se le asigna, de una duración mínima de 6 meses, manifestado por un mínimo de 6 de las siguientes.1. Un poderoso deseo de ser del otro sexo o una insistencia de que él o ella es del sexo opuesto (o de un sexo alternativo al que se le asigna)2. En los chicos (sexo asignado), una fuerte preferencia por el travestismo o por simular el atuendo típicamente femenino; en las chicas (sexo asignado), una fuerte preferencia por vestir ropas típicamente masculinas y una fuerte resistencia a vestir ropa típicamente femeninas.3. Preferencias marcadas y persistentes por el papel del otro sexo o fantasías referentes a pertenecer al otro sexo.

DSM-V NIÑOS.

4. Una marcada preferencia por los juguetes, juegos o actividades habitualmente practicados por el sexo opuesto.

5. Una marcada preferencia por compañeros de juego del sexo opuesto.

6. En los chicos (sexo asignado), un fuerte rechazo a los juguetes, juegos y actividades típicamente masculinos, así como una marcada evitación de los juegos bruscos; en las chicas (sexo asignado), un fuerte rechazo a los juguetes, juegos y actividades típicamente femeninos.

7. Un marcado disgusto con la propia anatomía sexual.8. Un fuerte deseo de poseer los caracteres sexuales, tanto primarios

como secundarios, correspondientes al sexo que se siente. B. El problema va asociado a un malestar clínicamente significativo

o a un deterioro en lo social, escolar u otras areas importantes de funcionamiento. Hay que especificar si con un trastorno de desarrollo sexual.

ADOLESCENTES Y ADULTOS.

El DSM-V define la Disforia de Género como una marcada incongruencia entre el género experimentado/expresado y el género asignado durante al menos seis meses. Para el diagnóstico de Disforia de Género en una persona, el DSM-V considera que deben de existir unos criterios específicos (4 de 6 al menos) 1.- Una marcada incongruencia entre el género experimentado/expresado y sus características sexuales primarias y/o secundarias. 2.- Un fuerte deseo de deshacerse de sus características sexuales primarias y/o secundarias a causa de una marcada incongruencia entre el género experimentado/expresado y el género asignado. 3.- Un fuerte deseo de tener las características sexuales primarias y/o secundarias del otro género. 4.- Un fuerte deseo de ser del otro género (o de algún otro género alternativo diferente al asignado). 5.- Un fuerte deseo de ser tratado como el otro género (o como algún otro género alternativo diferente al asignado). 6.- Una fuerte convicción de que se tienen los típicos sentimientos y reacciones del otro género (o de algún otro género alternativo diferente al asignado).

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL.

Inconformidad con lo roles sexules. Trastornos del travestismo. Trastorno dismórfico corporal. Esquizofrenia y otros trastornos psicóticos.

DSM-V, CRITICAS.

Críticas desde el movimiento despatologizador,

- Sigue siendo un diagnostico en un manual de enfermedades psiquiátricas.

- Se considera que la angustia del transgénero parte de la propia disforia, no de la implantación a nivel social de un sistema binario de género, muy normativo.

Se considera, no sólo con esta categoría, sino con otros nuevos diagnósticos muy patologizadores (desregulación emocional…)

NIÑOS Y PSICOTERAPIA Nuestro foco de interés sería como abordar problemática en

niños. Primer punto: Niños trans o variantes de género? La mayoría de los niños que presentan creencias trans no

persisten en la adolescencia. Podríamos hablar de variantes de género, niños que no atienden a identidades normativas de género. Sería bueno intervenir con ellos como si fuesen trans? Quizá les devolviésemos una imagen de que deben elegir bien ser hombre bien mujeres ¿?

Perspectivas psicoterapeúticas.Como hay que intervenir??? Zucker et al. Intervenir desde varias perspectivas, bien apoyando que la identidad de género se ajuste al sexo biológico, bien a la inversa o bien no hacer nada.

NIÑOS Y PSICOTERAPIA

Acompañamiento de familias y del paciente. Duelo familiar¿?

Intervenir en posible psicopatología del menor derivada del malestar concomitante a lo “no normativo”

Individualizar cada caso. ¿Qué necesidades tiene el menor? ¿qué necesidades tiene la familia?.

Escuchar el malestar subjetivo. Problemática derivada de la mirada de los adultos y

los otros niños. Ser diferente.

NIÑOS Y PSICOTERAPIA

Sensibilizar al colegio. Guía para niños en Canarias. Establece que el profesorado debe sensibilizarse con niños con disforia de género. Establece normativa

Que el profesorado llame a la menor o al menor por el nombre con el que se identifica, debiendo figurar también así en las listas de clase (No en las actas oficiales, dado que legalmente no se puede modificar el nombre hasta los 18 años).

Que en el carné de estudiante esté el nombre con el que se identifica (se suele solicitar en cines, guaguas, bibliotecas, etc.).

Que pueda acudir a los baños y vestuarios que le corresponda de acuerdo con su identidad.

Detectar y prevenir comportamientos de acoso o discriminación a niños y adolescentes transexuales.

http://www.rtve.es/alacarta/videos/documentos-tv/documentos-tv-sexo-sentido/2616594/