TRASTORNO POR DEFICIT ATENCION / TRASTORNO POR DEFICIT ATENCION / HIPERACTIVIDAD (TDAH)HIPERACTIVIDAD (TDAH)

Javier Royo MoyaJavier Royo Moya

PsiquiatraPsiquiatra

Hospital de Día Infanto-JuvenilHospital de Día Infanto-Juvenil

Servicio Navarro de SaludServicio Navarro de Salud

Concerta: la respuesta en el tratamiento del TDAHConcerta: la respuesta en el tratamiento del TDAHhasta últimas horas de la tardehasta últimas horas de la tarde

TDAH

Soutullo C. Med Clin (Barc) 2003; 120

¿debería haber 90 niños con ¿debería haber 90 niños con TDAH en una consulta con TDAH en una consulta con 1.500 niños???1.500 niños???

Un trastorno muy prevalente Un trastorno muy prevalente en los niños/adolescentesen los niños/adolescentes

TDAH

InatenciónInatención

TDAH: síntomas TDAH: síntomas nuclearesnucleares

Impulsividad/HiperactividadImpulsividad/Hiperactividad

1.- No presta atención a los detalles1.- No presta atención a los detalles2.- Dificultad para mantener la atención2.- Dificultad para mantener la atención3.- Parece no escuchar cuando se le habla3.- Parece no escuchar cuando se le habla4.- No sigue instrucciones, dificultad para terminar las tareas4.- No sigue instrucciones, dificultad para terminar las tareas5.- Dificultad para organizar tareas5.- Dificultad para organizar tareas6.- Tolera mal las tareas que exigen esfuerzo mental sostenido6.- Tolera mal las tareas que exigen esfuerzo mental sostenido7.- Pierde cosas7.- Pierde cosas8.- Se distrae por estímulos irrelevantes8.- Se distrae por estímulos irrelevantes9.- Descuidado en las actividades diarias,olvidadizo.9.- Descuidado en las actividades diarias,olvidadizo.

1.- Mueve brazos y piernas en exceso1.- Mueve brazos y piernas en exceso2.- Dificultad para mantenerse sentado2.- Dificultad para mantenerse sentado3.- Corre y salta en exceso y en lugares inapropiados.3.- Corre y salta en exceso y en lugares inapropiados.4.- Dificultad para jugar o dedicarse a actividades de ocio4.- Dificultad para jugar o dedicarse a actividades de ocio5.- Parece ‘estar siempre en marcha’5.- Parece ‘estar siempre en marcha’6.- Habla en exceso6.- Habla en exceso

1.- Respuestas precipitadas, antes de haber completado la pregunta1.- Respuestas precipitadas, antes de haber completado la pregunta2.- Dificultad para guardar tuno.2.- Dificultad para guardar tuno.3.- A menudo interrumpe o se inmiscuye en las actividades de otros3.- A menudo interrumpe o se inmiscuye en las actividades de otros

INA

TEN

CIÓ

NIN

ATEN

CIÓ

NH

IPER

AC

TIV

IDA

DH

IPER

AC

TIV

IDA

DIM

PU

LS

IVID

AD

IMP

ULS

IVID

AD

TDAH. Criterios diagnósticos DSM-IVTDAH. Criterios diagnósticos DSM-IV

6 positivos6 positivos

6 positivos6 positivos

TDAH ¿conjunto de síntomas? TDAH ¿conjunto de síntomas?

Edad de comienzo:Edad de comienzo: tiene que aparecer antes de los 7 años.

Duración:Duración: debe tener una duración al menos de 6 meses.

Discrepancia:Discrepancia: llos síntomas son excesivos en comparación con otros niños de la misma edad y CI.

Disfunción y ubicuidad:Disfunción y ubicuidad: ddeben crear verdadera incapacidad en al menos dos áreas de la vida (escuela,familia, sociedad).

Exclusión:Exclusión: Los síntomas no se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental

TDAH

Diagnósticos DSM-IV (TDAH)Diagnósticos DSM-IV (TDAH)

TDAH: subtipo combinadoTDAH: subtipo combinado

InatenciónInatención

Hiperactividad/impulsividadHiperactividad/impulsividad

+

TDAH: subtipo con predominio de déficit de atención

TDAH: subtipo con predominio de déficit de atención

InatenciónInatención

TDAH: subtipo con predominio hiperactivo/ impulsivo

TDAH: subtipo con predominio hiperactivo/ impulsivo

Hiperactividad/impulsividadHiperactividad/impulsividad

CLASIFICACIÓN DE TDAHCLASIFICACIÓN DE TDAH

PRUEBAS COMPLEMENTARIASPRUEBAS COMPLEMENTARIAS

El diagnóstico se basa en la El diagnóstico se basa en la historia clínicahistoria clínica, , aprovechando diferentes fuentes de información (padres, aprovechando diferentes fuentes de información (padres, profesores, niño)profesores, niño)

No existeNo existe ninguna prueba actual de neuroimagen ninguna prueba actual de neuroimagen diagnóstica. Tampoco test psicológicosdiagnóstica. Tampoco test psicológicos

SóloSólo se debe derivar a Neuropediatría si existen se debe derivar a Neuropediatría si existen síntomas síntomas neurológicosneurológicos

TDAH: un trastorno crónico que persiste en la edad adulta en TDAH: un trastorno crónico que persiste en la edad adulta en un 60 % de los cun 60 % de los casos diagnósticados en la infanciaasos diagnósticados en la infancia

PreescolarPreescolar Adolescente Adolescente AdultoAdulto EscolarEscolar UniversitarioUniversitario

Alteración Alteración de conductade conducta

Alteración de conductaAlteración de conductaProblemas Problemas escolaresescolaresDificultad en relacionarseDificultad en relacionarseCaída de la autoestimaCaída de la autoestima

Problemas académicosProblemas académicosDificultad en relacionarseDificultad en relacionarseCaída de la autoestimaCaída de la autoestimaTraumatismos, contusionesTraumatismos, contusionesProblemas legales, agresividadProblemas legales, agresividadConsumo de sustanciasConsumo de sustanciasEmbarazos indeseadosEmbarazos indeseadosAccidentes de tráficoAccidentes de tráfico

Problemas académicosProblemas académicosDificultad en relacionarseDificultad en relacionarseCaída de la autoestimaCaída de la autoestimaAlteración de conductaAlteración de conductaTraumatismos, contusionesTraumatismos, contusionesAbuso de sustanciasAbuso de sustanciasEmbarazos indeseadosEmbarazos indeseadosAccidentes de tráficoAccidentes de tráfico

Problemas académicosProblemas académicosBajas laboralesBajas laboraleslimitaciones laboraleslimitaciones laboralesDespidos frecuentesDespidos frecuentesDificultad en relacionarseDificultad en relacionarseCaída de la autoestimaCaída de la autoestimaAlteración de conductaAlteración de conductaAbuso de sustanciasAbuso de sustanciasEmbarazos indeseadosEmbarazos indeseadosTraumatismos, contusionesTraumatismos, contusionesAccidentes de tráficoAccidentes de tráfico

Impacto del TImpacto del TDAH en el desarrolloDAH en el desarrollo

Desarrollo NorDesarrollo Normal según posibilidadesmal según posibilidades

Evolución del TDAH con tto precoz

Evolución del TDAH con tto precoz

Evolución del TDAH con tto tardí

Evolución del TDAH con tto tardíoo

Evolución del TDAH sin tratamient

Evolución del TDAH sin tratamientoo

Infradesarrollo intelectual

Inadaptación social

Problemas académicos

Problemas laborales

Caída de la autoestima

Trastornos de conducta

Abuso de tóxicos

Conductas de riesgo: Accidentes, etc

HIPERACTIVIDADHIPERACTIVIDAD

IMPULSIVIDADIMPULSIVIDAD

Déficit de ATENCIÓNDéficit de ATENCIÓN

TIEMPO

Evolución del TDAH

TDAH aisladoTDAH aisladoTDAH aisladoTDAH aislado

TicsTicsTicsTics

TrastornoTrastornodel ánimodel ánimoTrastornoTrastornodel ánimodel ánimo

Trastorno de Trastorno de conductaconducta

Trastorno de Trastorno de conductaconducta

Trastorno de ansiedadTrastorno de ansiedadTrastorno de ansiedadTrastorno de ansiedad

40%40%

34%34%14%14%

11%11%

4%4%

31%31%

Comorbilidad en el TDAHComorbilidad en el TDAH

““Una cosa es que no pueda Una cosa es que no pueda atender, pero el resto ya atender, pero el resto ya

son cosas suyas”son cosas suyas”

MTA Cooperative Group. Arch Gen Psychiatry 1999; 56:1088-1096

Más del 85% de los pacientes presentan al menos una comorbilidad y cerca del 60% tiene al menos 2 comorbilidades

TrastornoTrastornooposicionista desafianteoposicionista desafiante

TrastornoTrastornooposicionista desafianteoposicionista desafiante

Intervención en el niño con TDAHIntervención en el niño con TDAH

Modificar la transmisión catecolaminasModificar la transmisión catecolaminas Mejorar la transmisión sinápticaMejorar la transmisión sináptica Reducir la hipofunción ejecutivaReducir la hipofunción ejecutiva Desaparecer los síntomasDesaparecer los síntomas

Tratamiento farmacológico con metilfenidatoTratamiento farmacológico con metilfenidato

Una vez controlados los síntomas:Una vez controlados los síntomas: Intervención cognitiva Intervención cognitiva

Intervención psicosocialIntervención psicosocial

Intervención familiarIntervención familiar

... / ...... / ...

necesidad de tratar necesidad de tratar durante toda la jornada del paciente con TDAHdurante toda la jornada del paciente con TDAH

Todos los díasTodos los díasQue lo necesiteQue lo necesite

FÁRMACOS AUTORIZADOS (EEUU, Europa)FÁRMACOS AUTORIZADOS (EEUU, Europa)

Metilfenidato y derivadosMetilfenidato y derivados

– – Metilfenidato (RubifenMetilfenidato (Rubifen®®)*)*

- - Metilfenidato liberación prolongada (MedikinetMetilfenidato liberación prolongada (Medikinet)*)*

– – Metilfenidato-OROS® (ConcertaMetilfenidato-OROS® (Concerta®®)*)*

– – Metilfenidato lib. prolongada (RitalinXRMetilfenidato lib. prolongada (RitalinXR®®) )

– – D-metilfenidato (FocalinD-metilfenidato (Focalin®®))

– – Metilfenidato, parche transdérmico (DaytranaMetilfenidato, parche transdérmico (Daytrana))

Anfetaminas y derivadosAnfetaminas y derivados

– – Dextroanfetamina (DexedrineDextroanfetamina (Dexedrine®®))

– – Mezcla de sales de anfetaminas (AdderallMezcla de sales de anfetaminas (Adderall®® y Adderall-XR y Adderall-XR®®))

Otros:Otros:

- - Atomoxetina (StratteraAtomoxetina (Strattera)*)*

– – Pemolina magnésica (CylertPemolina magnésica (Cylert®®))

– – Modafinilo (ModiodalModafinilo (Modiodal®®))

* Disponibles en España.* Disponibles en España.

ESTIMULANTESESTIMULANTES• MetilfenidatoMetilfenidato

• RubifénRubifén

• MedikinetMedikinet

• ConcertaConcerta

NO ESTIMULANTES• Atomoxetina (Strattera)Atomoxetina (Strattera)

F.Ledesma

MetilfenidatoMetilfenidato

Tratamiento farmacológico de elección Tratamiento farmacológico de elección en TDAHen TDAH

SEGURIDAD METILFENIDATOSEGURIDAD METILFENIDATO

Efectos adversos: 4-10 %.Efectos adversos: 4-10 %.

• Falta de apetito• Molestias abdominales (ligeras náuseas, gastralgia)• Aumento de la frecuencia cardiaca (taquicardia)• Cefaleas y trastornos del sueño • Incremento de la presión sanguínea.

La dosis, los intervalos de administración o la elección de una forma de acción prolongada pueden hacer

disminuir estos efectos adversos

TDAH ¿Llevan estos tratamiento a la drogodependencia?

NO !!!En todo caso, igualan el riesgo con los no TDAH...

El tratamiento con estimulantes, no solo no facilita el consumo de drogas sino que presenta un efecto protector ante el uso de estas sustancias.

TDAH

Stimulant Users - Tomorrow’s Abusers?

Harvard study

J. Biederman, Pediatrics, Aug. 1999;104(2)

Use of medications in ADHDprovides an 84% risk reduction in developing of a substance abuse disorder

0

10

20

30

40

50

60

70

80

no ADHDtx ADHDnon tx ADHD

% o

f su

bsta

nce

abus

e

RUBIFÉNRUBIFÉN

PresentacionesPresentaciones

5 mg, 10 mg, 20 mg5 mg, 10 mg, 20 mg

Dosis de inicioDosis de inicio

1/2-1/2-1/2 (desayuno-comida-merienda)1/2-1/2-1/2 (desayuno-comida-merienda)

Incrementos de 5-10 mg/semana hasta respuesta Incrementos de 5-10 mg/semana hasta respuesta óptimaóptima

Necesitamos 3-4 dosis/díaNecesitamos 3-4 dosis/día

Metilfenidato de liberación inmediataMetilfenidato de liberación inmediata

Farmacocinética simulada de Farmacocinética simulada de administración cada 8 horasadministración cada 8 horas

00

11

22

33

00 44 88 1212

Co

nce

ntr

ació

n (

ng

/ml)

MPH 5mg bid

1616

08 12 16 20 24

Tiempo (horas)

14

Metilfenidato de acción inmediata o Metilfenidato de acción inmediata o convencionalconvencional

Requieren 2-4 dosis al día

Las múltiples dosis afectan negativamente al cumplimiento

La dosis administrada en el colegio o en el trabajo puede impedir la confidencialidad y estigmatizar al paciente

Obligan a dar explicaciones a los padres

Las fluctuaciones en las concentraciones plasmáticas reducen su efectividad y pueden inducir tolerancia aguda (taquifilaxia)

En adultos, pueden ser utilizadas como drogas de abuso

Metilfenidato de acción inmediata o Metilfenidato de acción inmediata o convencionalconvencional

INDICACIONES ACTUALES

Complementario de otras formas de liberación de metilfenidato (liberación prolongada)

Niños muy pequeños (por debajo de 6 años)

“Los psicoestimulantes son la medicación de primera elección en el tratamiento farmacológico del TDAH puro”

“Los psicoestimulantes han demostrado con contundencia su capacidad para mejorar los síntomas principales del TDAH

(DÉFICIT DE ATENCIÓN, HIPERACTIVIDAD E IMPULSIVIDAD) así como mejorar las conductas

oposicionistas, la agresividad impulsiva, las interacciones sociales”

“Es preferible el uso de preparaciones de acción prolongada en vez de múltiples dosis de acción corta”

METILFENIDATO DE LIBERACIÓN METILFENIDATO DE LIBERACIÓN PROLONGADAPROLONGADA

CONCERTACONCERTA MEDIKINETMEDIKINET

CONCERTACONCERTA

MPH Acción

Inmediata

Membrana semipermeable

Compartimento Mecanismo de

empujeempuje

Compartimento MPH B

Orificio de Liberación gradual

Compartimento MPH A

CONCERTA: CONCERTA: Curva 12 h: no sólo cuestión de comodidadCurva 12 h: no sólo cuestión de comodidad

Administrado sólo una vez al díaAdministrado sólo una vez al día A primera hora de la mañanaA primera hora de la mañana

Curva de perfil ascendenteCurva de perfil ascendente Sin “picos”: límite de tolerabilidadSin “picos”: límite de tolerabilidad Sin “valles”: límite de eficaciaSin “valles”: límite de eficacia ¿Por que perfil ascendente y no continuo?¿Por que perfil ascendente y no continuo?

Taquifilaxia aguda “intradía” ¿Habría que dar dosis crecientes con MPH IR?

Eficacia hasta últimas horas de la tardeEficacia hasta últimas horas de la tarde

CONCERTACONCERTA

PresentacionesPresentaciones 18, 27, 36 y 54 mg18, 27, 36 y 54 mg

Dosis de inicioDosis de inicio 1ª semana: 18 mg por la mañana1ª semana: 18 mg por la mañana 2ª semana: subir a 36 mg2ª semana: subir a 36 mg Revisión al mes. Considerar entonces si la respuesta es Revisión al mes. Considerar entonces si la respuesta es

suficiente o hay que subir a 54 mgsuficiente o hay que subir a 54 mg En niños mayores de 12 años y adolescentes el incremento En niños mayores de 12 años y adolescentes el incremento

de dosis puede ser más rápido (cada 3-4 días: 27, 54, 72, de dosis puede ser más rápido (cada 3-4 días: 27, 54, 72, 90…) y hay que considerar la utilización de dosis de 72 90…) y hay que considerar la utilización de dosis de 72 mg/día o más elevadasmg/día o más elevadas

Dosis de mantenimiento Dosis de mantenimiento (ajuste de dosis en 3-4 semanas)(ajuste de dosis en 3-4 semanas)

en niños en niños

0

10

20

30

40

50

60

18 mg 36 mg 54 mg

% pacientes dosisde mantenimiento

n=99n=99 6-12 años6-12 años

16,7 %

55,6 %

27,8 %

% p

aci

ente

s

Gráfica construida a partir de los datos de la publicación

Swanson et al. Journal of Clinical Research 2000;3: 59-76

Dosis de mantenimiento Dosis de mantenimiento (ajuste de dosis en 3-4 semanas)(ajuste de dosis en 3-4 semanas)

en adolescentes en adolescentes

0

5

10

15

20

25

30

35

40

18 mg 36 mg 54 mg 72 mg

% pacientes dosisde mantenimiento

n=177n=177 13-18 años13-18 años

% p

aci

ente

s

7 %

28 %

37 %

28 %

Gráfica construida a partir de los datos de la publicación

Wilens et al. Arch pediatr Adolesc Med 2006; 160: 82-90

MEDIKINETFORMULACIÓN GALÉNICA

CÁPSULAS DE LIBERACIÓN PROLONGADA

Metilfenidato

Pellets

MEDIKINETFORMULACIÓN GALÉNICA

FARMACOCINÉTICA

5 10 HORAS

MFD (ng/ml)

Disolución de los pellets en el Intestino delgado (pH > 5,5)

PARÁMETROS FARMACOCINÉTICOS

Pellets no recubiertos se disuelven a los 30 minutos (rápido inicio de acción)

ParámetrosParámetros MedikinetMedikinet®®

(Dosis única(Dosis únicade 20 mg/día)de 20 mg/día)

%IR / %ER%IR / %ER

CCmaxmax (ng/mL) (ng/mL)

TTmax max (h)(h)

AUCAUC0-inf 0-inf (ng.h.ml(ng.h.ml-1-1))

TT1/2 1/2 (h)(h)

Duración del efecto (h)Duración del efecto (h)

50/5050/50

6,46,4

2,752,75

48,948,9

3,23,2

≥ ≥ 7-87-8

Tiempo (h)

Contenido cápsula

Cápsula intacta

MF

D (

ng

/ml)

Fischer y cols., 2006

NO MODIFICACIÓN SIGNIFICATIVA DE LA FARMACOCINÉTICA CON LA TOMA DE CÁPSULA INTACTA CONTENIDO DE LA CÁPSULA

PAUTA POSOLÓGICA

Las cápsulas de liberación prolongada se pueden tragar enteras, con un poco de líquido, o pueden abrirse y el contenido se espolvorea en una pequeña cantidad (una cucharada) de yogurt, compota, etc., tomándolo inmediatamente (no se debe guardar para un futuro uso).

Después se debe beber algo de líquido como por ejemplo, agua.

Las cápsulas y el contenido de las mismas no se deben machacar ni masticar.

MEDIKINET

(Fischer y cols., 2006; Ficha Técnica Medikinet)

MEDIKINETMEDIKINET

PRESENTACIONES

• 10 mg, 20 mg, 30 mg y 40 mg

• Equivalencia directa con dosis de rubifén

DOSIS DE INICIO

• Comenzar con 10 mg por la mañana.

• Incrementar a la semana a 20 mg.

• Incrementos posteriores semanales de 10 mg hasta alcanzar respuesta.

• Dosis máxima recomendada 60 mg

MEDIKINETMEDIKINET

LIMITACIONESLIMITACIONES

En algunos pacientes puede existir un peor control En algunos pacientes puede existir un peor control de síntomas por la tardede síntomas por la tarde

Atomoxetina (Strattera)Atomoxetina (Strattera)

Mechanism of Action

1. Data on File: Eli Lilly and Company.2. Adapted from Bymaster FP, et al. [Poster] 58th Annual SOBP Meeting, 15-23 May

2003, San Francisco, California.

Atomoxetine

STRATTERASTRATTERA

Presentaciones:Presentaciones:

10, 18, 25, 40 y 60, 80 mg10, 18, 25, 40 y 60, 80 mg

Puede administrarse como una dosis única por la Puede administrarse como una dosis única por la mañana, con o sin alimentosmañana, con o sin alimentos

En dependencia de la eficacia y tolerabilidad puede En dependencia de la eficacia y tolerabilidad puede dividirse la toma en mañana y nochedividirse la toma en mañana y noche

STRATTERASTRATTERA

EFECTOS SECUNDARIOSEFECTOS SECUNDARIOS

Dolor abdominal (18%) Dolor abdominal (18%)

Disminución del apetito (16%)

Náuseas y vómitos (9 y 11%)Náuseas y vómitos (9 y 11%)