trastornos de ansiedad
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Trastornos de ansiedad, clasificación en psicopatología.TRANSCRIPT
Clínica y Tratamiento de los Trastornos de Ansiedad
Miguel MárquezJefe del Servicio de Psiquiatría del Hospital Francés Director de la Carrera de Médicos Especialistas en
PsiquiatríaUnidad Académica Francés - Facultad de Medicina –
Universidad de Buenos Aires
ESTRESESTRES
ANSIEDADANSIEDAD
MIEDOSMIEDOS
MIEDOMIEDOAmenazaAmenaza
ESTRÉSESTRÉSAlertaAlerta
ANSIEDADANSIEDADConflictoConflicto
MIEDO
MM01
Amenaza - Peligro Señales explícitas
Innatas y adquiridas
MIEDO
MM01
Conductas más o menos elementales de lucha, huida, parálisis, escape frente a peligros reales o frente a peligros potenciales que no generan conflicto
ESTRES
MM01
ALERTASeñales explícitas
Adquiridas
ESTRES
MM01
Activación biológica con respuestas del sistema nervioso autonómo (simpático) y neuroendocrinas
(eje hipotálamo-hipofiso-suprarrenal)
ANSIEDAD
*Conflictonecesidad de tomar decisiones bajo riesgo o
definir comportamientos en los que hay muchas alternativas potencialmente
correctas
ANSIEDAD
Incertidumbre Impredictibilidad Incontrolabilidad
AnticipaciónPreocupación
Conflicto*
ANSIEDAD
MM01
Respuestas enormemente variadas
Conductas electivas y/o inhibición de conductas
Componentes cognitivos -racionales- predominantes
(anticipación, preocupación)
La importancia de estar bien ubicado y tener las conexiones correctas Pasko Rakic. Escuela de Medicina Universidad de Yale Grandes temas de la medicina en el siglo XXI Anales de la Academia de Ciencias de Nueva York Vol 882 1999
“Qué es aquello tan especial que tiene el cerebro y que lo hace diferente a todos los otros órganos?
Yo diría que que es una estructura en la que la posición de sus células en el cerebro y sus conexiones con otras células cerebrales juega un rol absolutamente crítico en la determinación de sus funciones.”
El soporte neural de las motivaciones, cogniciones, emociones y comportamientos son redes neuronales a gran escala, que se superponen parcialmente y se organizan entorno a centroscorticales y subcorticales los que, a su vez, se encuentranrecíprocamenteinterconectados
Necesidad/MotivaciónReconocimiento de un
objetivo
Establecimiento depasos intermedios
Cadena de asociaciones
Elaboración de unprograma de
comportamiento (motor)
Secuencia de pasos
de ese programa
Contenido de los pasos
de ese programa
Monitoreo(proceso comparador)
Decisionesadecuadas
Próximo paso
Toma dedecisionesConflictos
Interrupcióndel programa
MM01
CSMCPF
CE
GD
CA3CA1
Su
R
NPPActividad locomotora
CC
PDPV
NAcc
NVMT
NDMT
NVAT NVLT CM
AmígdalaExtendida
LCHt
ATVA10
Se NC/PEstriado Dorsal
SNPr
SNPc
CSup
Actividad motora
Movimientoojos/cabeza
MM01
CPRCPH
NC/PEstriadoVentral
AlloCCAFT
CPP
NRT
EstriadoEstriadoVentralVentral
(motivaciones yprogramas) AmígdalaAmígdala
(asociaciones)
Sistema Sistema Septo-hipocámpicoSepto-hipocámpico
(monitoreo)
NRT
EstriadoEstriadoDorsalDorsal
(ejecución)
“La ansiedad ha utilizado mecanismos ligados al miedo, a la memoria, a la exploración del contexto y la localización de objetos en el espacio, a la organización de los programas motores y a las funciones ejecutivas para organizar su sustrato neural” Miguel Márquez AAP 2001
SUBICULOComparador
CortezaEntorrinal
GiroDentado
Células granulares
CA3
CA1
Mundo
Predicciones
Modificación conductal
Vía perforante
FibrasMusgosas
Colateralesde Shaffer
Cortezas sensoriales
LOBULO TEMPORALCortezas perirrinal y
parahipocámpica
Proyecciones noradrenérgicasascendentes (Locus Coerulus)
Proyecciones serotoninérgicas(Núcleos del Rafe)
Evaluación
GABA
Septum medial
Corteza CinguladaPosterior
Núcleosupramamilar
medial
Núcleoreticular
Trastornos de Ansiedad (DSM IV)
• Trastorno de Ansiedad Generalizada• Trastorno de Panico
– con o sin agorafobia• Agorafobia
– con o sin historia de trastorno de panico • Fobia especifica• Trastorno de Ansiedad Social• Trastorno Obsesivo-Compulsivo• Trastorno por Estres Postraumatico• Trastorno por Estres Agudo
• Trastorno de Ansiedad debido a enfermedad medica• Trastorno de Ansiedad por uso de sustancias
Epidemiología
T. Pánico F. Social F. Esp TAG TOC TEPT
Prevalencia 1.5-3.5 3-13 11 4-6 2.5 1 / 14*
Relación M/F 1 / 2 1 / 1 1 / 2 1 / 1.5 1 / 1 1 / 3
Edad de comienzo 20 - 30 13 - 20 7 / 25 25 – 35 13 / 22* 5 / 70
Factores
heredofamiliares + + - - ++ -
* dependiendo de la población estudiada
Diagnóstico Principal Diagnóstico
Adicional TPA
n: 55
F. SOC.
n: 24
F. ESP.
n: 17
TOC
n: 12
TAG
n: 22
TP
TPA *
17
0 8 27
F. SOCIAL 24
*
29 8 59
F.SIMPLE 44 25 * 33 23
TOC 2
4
6 * 9
TAG 13
8
24 0 *
T.DEPRESIVO
MAYOR 38 8 6 33 30
T. DISTIMICO 17 21 12 33 27
Comorbilidad entre Categorías del DSM(en porcentajes)
Sanderson, 1987
Días SemanasNivel deansiedad crónica
Rickels. J Clin Psychiatry 1997; 58 (Supl 11): 4-10.
Ansiedad crónica con períodos de exacerbación
Cuando los pacientes consultan
Días Semanas Nivel deansiedad crónica
Trastorno de Pánico
4 de 13 síntomasPalpitaciones
o mayor frecuencia cardíacaSudoración
Temblores o sacudidasSensación de ahogo o falta de aliento
Sensación de atragantarseOpresión o malestar torácico
Inestabilidad, mareo o desmayoNáuseas
o molestias abdominalesDesrealización
o despersonalizaciónMiedo a perder el control
o a volverse locoMiedo a morirParestesias
Escalofríos o sofocaciones
Miedo
Ansiedadanticipatoria
Ideación Catastrófica
Sesgos cognitivos
Parálisis
Inquietud
Somáticos Emocionales Cognitivos Conductuales
Trastorno de Ansiedad Generalizada
Alteracionesdel sueño
IrritabilidadVigilanciaRegisto
Hiperactividadautonómica
Ansiedad“top down”
Preocupación
Anticipación
TensiónMotora
Inquietud
Somáticos Emocionales Cognitivos Conductuales
Trastornos Fóbicos
HiperactividadAutonómica(simpática)
Respuestas Parasimpáticas
Switches
MiedoAsco
Ansiedadanticipatoria
Condicionamientos
Mecanismos vicariosAprendizaje
Aversión
Preparación
Evitación
Somáticos Emocionales Cognitivos Conductuales
Trastorno de Ansiedad Social
Rubor, temblor,palpitaciones,transpiración,
náusas, diarreas,uretra púdica
MiedoVergüenza
Ansiedadanticipatoria
Evaluación social negativa ante
situaciones asertivas, de interacción social,
y de rendimientoSesgos atencionales
y emocionalesDesvalorización
EvitaciónMirada baja
Voz hipofónicaLimitaciones
gestualesMonosílabos
Mutismo
Somáticos Emocionales Cognitivos Conductuales
Trastorno por estréspostraumático
Hiperactividadautonómica
MiedoEntumecimiento
afectivo(numbing)
Reviviscenciasintrusivas
(ideas, imágenes)Alteraciones
de la memoriaMenor velocidad de
procesamiento
ConductasDiscordantes
Evitación
Somáticos Emocionales Cognitivos Conductuales
Trastorno obsesivo – compulsivo
Hiperactividadautonómica
MiedoAnsiedad
Rabia
Eventos Intrusivos ObsesionesRigidez cognitiva Déficits FFEE
Sesgos atencionalesy motivacionales
fluidez verbal y no verbalDéficits mnésicos para material verbal y visual
TensiónMotora
Inquietud
Somáticos Emocionales Cognitivos Conductuales
El Trastorno de Pánico en la Práctica Médica
• La ansiedad, en tanto fenómeno psicopatológico, se presenta como un conjunto sindromático que incluye síntomas emocionales, cognitivos, conductuales motores y somáticos.
• El reclamar para la Psiquiatría un trastorno que incluye síntomas somáticos en el primer plano obliga a esfuerzos clínico-semiológicos.
• Los síntomas se presentan en episodios paroxísticos recurrentes
El Trastorno de Pánico en la Práctica MédicaDiagnóstico Diferencial
• Los síntomas cardiocirculatorios y respiratorios son casi una constante en los ataques de pánico que se desarrollan en los trastornos de pánico. También son frecuentes los mareos.
• Por lo tanto la presencia de una patología médica en un paciente que presenta “clinica” de pánico no debiera dejar de considerarse nunca.
• Pero tampoco deben escatimarse esfuerzos para realizar a la brevedad posible el “diagnóstico positivo” del pánico para iniciar un adecuado tratamiento o realizar la correcta derivación.
El Trastorno de Pánico en la Práctica Médica Diagnóstico Diferencial
• A veces es necesaria la realización de una exploración diagnóstica complementaria. Pero no se justifica indicar cualquier estudio a todos los pacientes.
• Es necesario estudiar clínicamente a pacientes– Con inicio tardío del cuadro (más de 45 años)– Con presencia de síntomas atípicos (sindromes vertiginosos, pérdida de
conocimiento, relajación de esfínteres, disartria, amnesia)– Con antecedentes de patología médica que pueda cursar con ansiedad paroxística
(hipertiroidismo, hipoparatiroidismo, epilepsia, ciertas cardiopatías, hipoglucemia, feocromocitoma)
– Con antecedentes de consumo de drogas o fármacos (corticoides, hipoglucemiantes orales, insulina, cicloserina, aminofilina)
El Trastorno de Pánico en la Práctica Médica Diagnóstico Diferencial
• En los otros casos solo es necesario:– Un examen clínico
– Un ECG
– Una Rx de tórax de frente
– Un análisis de sangre
• Fuera de casos con indicios francos no se justifican:– Tomografías, resonancias ni cualquier otro estudio con imágenes
– EEG y mapeos
– Cualquier estudio cardiorespiratorio (Holter, Ecocardiogramas, Pruebas de Esfuerzo, Espirometrías)
– Análisis clínicos sofisticados y demorados
El Trastorno de Pánico en la Práctica MédicaDiagnóstico Positivo
• Sugiere un Trastorno de Pánico– La presencia de auténticos sentimiento de miedo o pánico durante las crisis,
temor a perder la vida, el control o la razón y la necesidad imperiosa de movilizarse
– La tipicidad de los síntomas psicopatológicos, especialmente cognitivos, y de los antecedentes del modo de desarrollo de las crisis
– La presencia de complicaciones características (agorafobia, otras conductas evitativas, síntomas hipocondríacos y depresivos, uso de alcohol o tranquilizantes con intencionalidad ansiolítica)
– La conjunción de disnea, hiperventilación, taquicardia y síntomas cognitivos– La presencia de crisis nocturnas, en estado de relajación y en el premenstruo– No deben considerarse los antecedentes familiares como un indicador
necesario
El Trastorno de Pánico en la Práctica MédicaAbordaje Terapéutico
• Administrar el tratamiento farmacológico completo si el médico está formado para ello
• No instalar una pauta estable de psicofármacos si el médico no está seguro de poder manejarlos correctamente a largo plazo
• Yugular la urgencia con una benzodiazepina de alta potencia por 24-48 horas
• Contener al paciente mediante intervenciones explicativas y psicoeducativas simples y tranquilizadoras
• Realizar la interconsulta psiquiátrica a la brevedad
Respuesta
RecuperaciónRemisión
Síntomas
Trastorno
Normalidad
Remisiónparcial
Cronicidad
RecaídaRecurrencia
* Reunión de consenso ECNP año 2000
(modificado)
RemisiónVirtual
desaparición de los síntomas
Normalidad funcional
Puntaje 7 en la HAM-A*
RespuestaDisminución de síntomas
específicos Es una prueba de
que una droga resulta activa50% de disminución en los puntajes totales de la HAM-A
Importancia de la definición de los síntomas
Días
Respuesta
Remisión
Semanas Nivel de ansiedad crónica
Miguel Márquez 2003
Alternativas Terapéuticas
• No farmacológicas
– Psicoeducación
– Psicoterapia (cognitivo-conductual)
• Farmacológicas
Asociación Argentina de Trastornos de Ansiedad - AATA
Terapia cognitivo-conductual en el tratamiento del TAG
12 meses
2.50
46.27
19.35
8.62
Medida
ADIS-IV
PSWQ
WAQ
BAI
6 meses
2.62
46.88
20.46
9.55
Post-test
2.50
45.04
19.96
6.82
Pre-test
6.04
65.27
32.85
14.53
ADIS-IV = Anxiety Disorders Interview Schedule (DSM-IV)
PSWQ = Penn State Worry Questionnaire
WAQ = Worry and Anxiety Questionnaire
BAI = Beck Anxiety InventoryLadoucer et al. J Consult Clin Psychology 2000; 68: 957-964.
†
*
* escala de severidad de síntomas† escala somática
n=26
FARMACOLOGIA PARA TRASTORNOS DE ANSIEDAD
• Antidepresivos:
Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRSs)Inhibidores de la recaptación de serotonina-norepinefrina (IRSNs)Antidepresivos tricíclicos (ATC)Inhibidores de la monoamino oxidasa (IMAOs)• Benzodiacepinas:
Benzodiacepinas de alta potenciaOtros agentes:
BetabloqueantesAnticonvulsivantes o antirrecurrenciales
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PROS Y CONTRAS DE LA TERAPIA CONBENZODIACEPINAS
PROS CONTRAS
• Efectivas para el tratamiento * Sedación inicial de la ansiedad• Respuesta terapéutica *Dificultades en la casi inmediata discontinuación• •Bien toleradas * Abuso potencial en
predispuestos• Rápido ajuste de dosis * No efectivas para posible tratar la depresión
en comorbilidad• Pueden ser utilizadas según necesidad para tratar la ansiedad situacional
Pollack, MH. y Smoller, JW. 1996
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BENZODIACEPINAS
• Clonazepán
– vida media larga
– menor tolerabilidad
• especialmente por la sedación
• Alprazolám
– Mejor tolerabilidad
– vida media corta (mayor número de dosis)
– síndromes de rebote
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BENZODIACEPINAS
• Aspectos positivos
– Rápida atenuación de síntomas
– Efecto antipanicoso inmediato
– Mayor efecto a nivel físico
• Aspectos negativos
– Riesgo de dependencia en predispuestos y de tratamientos por tiempo
indeterminado
– Efectos adversos : sedación, trastornos mnésicos
– Dificultades en la discontinuación
– No mejora la depresión y puede favorecer su aparición
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Antidepresivos Tricíclicos
• De mayor a menor efecto sedativo
– Amitriptilina
– Clomipramina
– Imipramina
– Desipramina
Asociación Argentina de Trastornos de Ansiedad - AATA
Antidepresivos Tricíclicos
• De mayor a menor efecto sedativo
– Amitriptilina 25 a 100 mg/d
– Clomipramina 25 a 100 mg/d (salvo en el caso del
TOC en el que se llega a
250mg/d))
– Imipramina 10 a 50 mg/d
– Desipramina 15 a 30 mg/d
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Antidepresivos Tricíclicos
• Aspectos positivos– Efecto antipanicoso, antiobsesivo y antidepresivo (sedativo o
desinhibidor según el fármaco)
– Acción sobre componentes cognitivos disfuncionales
– Generan menor dependencia psíquica que los ansiolíticos
– Más económicos que los nuevos antidepresivos
• Aspectos negativos– Efectos adversos mas riesgosos que los de los ISRS
– Mayores contraindicaciones que los ISRS
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ArritmiasMareosHipotensión Ortostática
SedaciónSomnolenciaAumento de peso
Taquicardia Visión BorrosaSequedad bucalConstipaciónRetención urinariaDisfunción Cognitiva
CefaleaNauseasDisfunción sexual
MidriasisTemblorSudoraciónTaquicardia
M1
IRS
IRNA
H1
ATC
AATAAsociación Argentina de Trastornos de Ansiedad - AATA
Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS)
• De mayor a menor efecto sedativo
– Paroxetina
– Citalopram
– Sertralina
– Fluvoxamina
– Fluoxetina
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INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTACIONDE SEROTONINA
(ISRSs)
Comenzar de a poco para minimizar la ansiedad
Citalopram (20 – 60 mg/d, iniciar con 10 mg / d )
Fluoxetina (20 – 80 mg/d, iniciar con 10 mg / d )
Fluvoxamina (50 – 300 mg/d, iniciar con 25 mg / d )
Paroxetina (20 – 60 mg/d, iniciar con 10 mg / d )
Sertralina (50 – 200 mg/d, iniciar con 25 mg /d )
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Tratamiento del TOC: Psicofármacos
Droga Dosis efectiva Dosis altas mínima (mg) típicas (mg)
Clomipramina ? 250Fluoxetina 40 80Sertralina ? 200Paroxetina 40 60Fluvoxamina ? 300
La imipramina reduce los síntomas depresivos en pacientes con TOC pero no mejora los síntomas obsesivos en pacientes con TOC deprimidos y no deprimidos (Foa y col.) Tampoco es eficaz la amitriptilina (Ananth y col.)
Miguel Márquez 2003
Cada ISRS tiene un perfil único con múltiples acciones farmacológicas, las cuales pueden explicar las diferencias en eficacia y tolerabilidadobservadas de un agente a otro y entre los distintos pacientes
Su denominación ha tendido a oscurecer el hecho de que la mayoríade ellos tiene afinidades secundarias sobre otros receptores yenzimas que pueden influir en su acción global
ISRSs
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ISRSs
Mejor tolerados en pacientes con depresión y condiciones médicas comórbidas.
Más selectivos en sus afinidades por los receptores· Pocos o ningún efecto anticolinérgico· Mejor perfíl cardiovascular· Poco tóxicos en sobredosis
Evidencias crecientes sugieren un amplio espectro de acción para muchos de ellos (TP, TAG, AGF, FS, TOC, TEPT y Disforia Premenstrual,entre otras nuevas indicaciones)
Asociación Argentina de Trastornos de Ansiedad - AATA
ISRSs
Eficacia: depresión mayor y atípica, TP, AGF, BN, FS
TAG, TEPT, AN.
Demora de respuesta: 2 a 3 semanas. Ajustar dosis.
Seguridad: amplio margen. Efectos secundarios
gastrointestinales, sexuales, agitación, aumento de
peso con algunos.
Interacciones: algunos son inhibidores potentes del CYP2D6 (fluoxetina y
paroxetina), del CYP1A2 y CYP3A4 (fluvoxamina)
Discontinuación: síntomas serotonérgicos de rebote.
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Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS)
• Aspectos positivos
– Efecto antipanicoso, antifóbico social, antiobsesivo y antidepresivo.
– Acción sobre componentes cognitivos disfuncionales
– El efecto ansiolítico que a veces no es dependiente de su acción sedativa
– Amplio margen de seguridad en sobredosis
– Generan menor dependencia psíquica que los ansiolíticos
• Aspectos negativos
– Inicio de acción demorada
– Frecuente aumento de la ansiedad en el inicio
– Efectos adversos: cefalea, mareos, gastrointestinales, y sexuales
– Más caros que los antidepresivos tricíclicos
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Venlafaxina XR
Inhibidor de la recaptación de serotonina, noradrenalina (y dopamina?) según la dosis
usada
• Aspectos positivos
– Antidepresivo desinhibidor con buena tolerancia
– ISRS a dosis bajas, casi sin necesidad de titulación y efectos rápidos
– Consigue remisión
– Particularmente efectivo en la ansiedad generalizada (síntomas psíquicos)
• Aspectos negativos
– Efectos secundarios semejantes a los de los ISRS (especialmente gastrointestinales y sexuales)
– Efectos adversos adrenérgicos a dosis altas
– Precios semejantes a los ISRS
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COMBINACION DE ANTIDEPRESIVOS CONBENZODIACEPINAS
• Provee rápida ansiólisis durante la latencia del efecto del antidepresivo •Disminuye la ansiedad inicial asociada al comienzo de la terapia antidepresiva.
• Trata la ansiedad residual presente en el tratamiento con algunos antidepresivos.
• Previene y trata la depresión asociada a la administración de benzodiacepinas.
Pollack, MH; Smoller, JW, 1996
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INTERACCIONES SOCIALES COGNICIONES NEGATIVAS
Psicoterapia cognitiva CIRCUITO
ISRS/ISRSNa PSICOBIOLOGICO DE LA ANSIEDAD PROCESAMIENTO
COGNITIVO
IMAO, BDZ, Entrenamiento en ISRS, ISRSNa habilidades sociales
SINTOMAS NEUROVEGETATIVOS CONDUCTAS DE
EVITACION
b-bloqueantes Psicoterapia de conductaMiguel Márquez 2003
Esquema del tratamiento integradoEsquema del tratamiento integrado
Los efectos adversos se pueden presentar
en el inicio del tratamiento (efectos inmediatos)
varios días después del inicio (efectos mediatos)
al final del tratamiento (efectos por la supresión del fármaco)
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Son dependientes de factores de orden psicológico
• ansiedad y temor del paciente ante la irrupción de un fármaco nuevo
• sensibilidad a sustancias en pacientes ansiosos
• componentes hipocondríacos
• dependencia psicológica de la medicación “crónica” que recibía
de orden farmacológico• aumento de la ansiedad (ocupación de receptores específicos)
Efectos adversos al inicio del tratamiento
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Los efectos adversos observados días después del inicio del tratamiento, bloqueo de:
Receptores Colinérgicos muscarínicos:
boca seca
visión borrosa
retención urinaria
constipación
taquicardia
Receptores Histaminérgicos H1:
sedación
ganancia de peso
Receptores 5HT2 medulares (estimulación):
retardo en la eyaculación
disminución de la libido
AATA
Receptores Adrenérgicos alfa 1:
hipotensión ortostática
mareo
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Bloqueo muscarínico
cambiar de ATC a ISRS, tratamiento sintomático de la constipación, y/o sequedad bucal.
Bloqueo H1
utilizar el fármaco en una dosis nocturna (si es posible), no utilizar en pacientes con tendencia al sobrepeso.
Bloqueo alfa 1
psicoeducación acerca del manejo de la hipotensión ortostática (cambios posturales bruscos).
Recaptación de Serotonina
tratamiento sintomático de la cefalea, si hay disfunción sexual importante vacaciones o cambiar a ASIR
(nefazodone), si aparece nausea administrar Cisapride (bloqueante 5HT3)
Recaptación de Noradrenalina
para la activación y el temblor utilizar beta-bloqueantes.
Estrategias para los efectos adversos observados días después del inicio del tratamiento
Asociación Argentina de Trastornos de Ansiedad - AATA
Efectos adversos observados en el final del tratamiento(supresión del fármaco)
Rebote: Expresión exagerada de algunos de los síntomas
originales tras interrumpir la medicación
Recaída: Reaparición de los criterios diagnósticos del trastorno
cuando se interrumpe la medicación antes de la recuperación
Recurrencia: Reaparición de los criterios diagnósticos del trastorno cuando
se interrumpe la medicación después de la recuperación
Abstinencia: Reacciones adversas psicológicas y fisiológicas que
aparecen tras la interrupción brusca de un fármaco que
produce dependencia
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Estrategias para los efectos adversos observados en el período de interrupción del tratamiento:
Psicoeducación
Suprimir muy gradualmente el fármaco.
Si se administra más de un fármaco, retirar primero el de vida medía más corta (menor
riesgo de abstinencia).
Si aparecen síntomas, hacer un correcto diagnóstico de situación:
– Rebote Psicoeducación, ya que los síntomas son temporarios
– Recaída Psicoeducación Trabajar con el psicoterapeuta
Considerar si la interrupción fue oportuna
– Recurrencia Reiniciar el tratamiento farmacológico. Evaluar si hay
causas desencadenantes y considerar la TCC.
– Abstinencia Retirar más lentamente la medicación
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