Trastornos del Ritmo Cardiaco

Presenta: Luis Fernando Cortazar BenítezRevisó: Rafael Vera Urquiza

Profesor Adjunto: Federico Rodríguez WeberProfeso Titular: Enrique Díaz Greene

Contenido

Mecanismo de arritmia supraventricular

Arritmias Supraventriculares

• Arritmias no sostenidas: – Complejos Auriculares Prematuros

• Arritmias sostenidas:– Arritmias de la unión AV (paroxísticas)– Arritmias auriculares

• Taquicardias de complejos anchos• Taquicardias de complejos angostos• Criterios de Brugada para TSV de TV• Bradicardia, sintomática o asintomática

Origen Supraventricular

Complejos Auriculares Prematuros

• De origen en cualquier aurícula o venas pulmonares• Puede confundirse con BAV 2G• La P siempre precede QRS a menos que se tope con

un periodo refractario

Origen Supraventricular Paroxísticas

Mecanismo Frecuencia

Taquicardia por Reentrada Nodal AV 60%

Ortodrómica debido a vía accesoria 30%

Antidrómica debido a vía accesoria <5%

Taquicardia Auricular 10%

Reentrada Nodal Sinusal <1%

Taquicardia de la unión <1%

• Las Taquicardias Supraventriculares Paroxísticas (TSVP) constituyen 95% de las SV

Origen Supraventricular Paroxísticas

• Las taquicardias paroxísticas Pueden mostrar P invertidas en derivaciones inferiores

• Pueden conducir de forma anterógrada o retrógrada. Su punto clave con QRS angostos

• La vía anterógrada lleva a preexcitación ventricular con PR corto y onda delta (WPW)

• Todas las paroxísticas suelen autolimitarse. Los síntomas son: palpitaciones, disnea, presíncope

• La preexcitación ventricular es una combinación entre un intervalo PR corto y empastamiento del QRS (onda delta)

• Si se suma taquicardia, se constituye un WPW• Requiere una vía accesoria entre auricula y

ventrículo: el haz de Kent

Origen Supraventricular Paroxísticas WPW

Origen Supraventricular Paroxísticas WPW

• Manejo Inmediato

¿Bloqueo Selectivo AV?

• Valsalva• Masaje

Carotídeo

Maniobras

• Adenosina – Contraindicado en Asma y WPW

• B-Bloq IV – Esmolol, propranolol o metoprolol

• Calcio Antagonistas IV – Verapamil o diltiazem

• En Pacientes con FA o WPW – Considerar Procainamida como primera opción

Fármacos

Origen Supraventricular Paroxísticas Tratamiento

Origen Supraventricular Paroxísticas Tratamiento

LARGO PLAZOAblación por

Radiofrecuenci

a

• Tasa de éxito 98-100%

• Recurrencia <2%• BAV <1%• Indicado en

WPW

Fármacos

• En pacientes que rechazan AxRF

• B-bloq o Ca Ant• Clase IA, IC o III

LARGO PLAZO

• Generalmente se debe a estimulacion normal o descarga adrenérgica

• Intervalo PR es normal• La morfología de P es normal• Dificilmente excede los 150 lpm

• Morfología P normal• Entre 150 y 250 lpm• Comienza y termina abruptamente• Relacionada a CAP

Origen Supraventricular Auriculares Taquicardia

Sinusal

Taquicardia Sinusal x RE

• Morfología de P diferente de la sinusal• Uniforme: monofocal• Diferente todas las P: multifocal• Frecuencia auricular de 100-250• Frecuencia Ventricular depende de conduccion AV, (1:1, 3:2,

2:1)

Origen Supraventricular Auriculares Taquicardia

Auricular

• Frecuencia auricular entre 250-350• Dientes de sierra en DII, DIII y aVF• El mas común es 2:1, con p oculta en QRS• El uso de maniobras puede ayudar al diagnóstico• El riesgo de tromboembolia es similar a la FA• El tratamiento farmacológico es el mismo que FA• La ablación es mas exitosa que en FA

Origen Supraventricular Auriculares Flutter Auricular

Origen Supraventricular Auriculares Flutter Auricular

Fibrilación Auricular o Flutter

>48h o tiempo indeterminado o <48 con riesgo TE

ECOTE y heparinización

Sin trombo en apéndice AI

Cardioversión y warfarina INR 2-3

por 4 semanas

Trombo en apéndice AI

Warfarina a INR 2-3 por 3 semanas

Cardioversion, warfarina INR 2-3

por 4 semanas

<48h riesgo bajo de tromboembolia

Cardioversion (anticoagulación opcional)

Origen Supraventricular Auriculares Flutter Auricular

Recomendaciones para terapia antitrombótica en pacientes con FA o flutter

Grado de Riesgo Terapia recomendada

Sin factores de riesgo Aspirina 81-325 mg

Factor de riesgo moderado Aspirina 81-325 mg o warfarina INR 2-3

Cualquier factor de riesgo alto o mas de un factor moderado

Warfarina INR 2-3

Factores de riesgo moderado Factores de riesgo alto

>75 años, HTA, FC, FEVI < 35%, DM Stroke, TIA, embolismo, estenosis mitrall, válvula cardiaca prostética

Origen Supraventricular Auriculares Flutter Auricular

• Clasificación CHADS

Origen Supraventricular Auriculares Flutter Auricular

Condition Points

C Congestive heart failure

1

H

Hypertension: blood pressure consistently above 140/90 mmHg (or treated hypertension on medication)

1

A Age >/=75 years 1 D Diabetes Mellitus 1 S2 Prior Stroke or TIA 2

CHADS2 Sco

re

Stroke

Risk %

95% CI

0 1.9 1.2–3.0

1 2.8 2.0–3.8

2 4.0 3.1–5.1

3 5.9 4.6–7.3

4 8.5 6.3–11.1

5 12.5 8.2–17.5

6 18.2 10.5–27.4

• La mas común de las arritmias sostenidas del adulto

• Frecuencia auricular de 400 lpm• Respuesta ventricular irregular – RR distintas• Via de conducción AV normal: respuesta

ventricular de 150 lpm• AV anormal: 300 lpm

Origen Supraventricular Auriculares Fibrilación

Auricular

Origen Supraventricular Auriculares Fibrilación

Auricular

Origen Supraventricular Auriculares Fibrilación

Auricular

Origen Supraventricular Auriculares Fibrilación

Auricular

Origen Supraventricular Auriculares Fibrilación

Auricular

Origen Supraventricular Auriculares Fibrilación

Auricular

• Se identifican por la morfología bizarra del QRS, amplitud >120ms y por carecer de P

• Conceden pausas compensatorias 2x• > 3 CVP continuos y >100 lpm constituyen TV• En general buen pronóstico, en IAM, >10 CVP en un hora, aumenta el riesgo de

muerte

Origen Ventricular Complejos Ventriculares Prematuros

Origen Ventricular Complejos Ventriculares Prematuros

Origen Ventricular Taquicardia Ventricular

• Ritmo de complejo amplio QRS > 100 lpm• TV sostenida dura >30 seg o requiere

terminación por inestabilidad hemodinámica• Monomórfica o Polimorfica - TdP

Causas de TV

Estructurales

Adquiridas

HeredadasCausas

eléctricas

Causas extrínsecas

Origen Ventricular Taquicardia Ventricular

AdquiridasEnfermedad Coronaria

Cardiomiopatía dilatadaEnfermedad Cardíaca Hipertensiva

Enfermedad valvularProcesos infiltrativos

ChagasMiocarditis

HeredadasCardiomiopatía hipertrófica

Displasia de VDEnfermedades estructurales congénitas

Causas eléctricasTaquicardia Ventricular Idiopática

FVSindrome QT largo congenito

Sindrome de BrugadaSindrome WPW

ExtrínsecasMedicamentos1

HipokalemiaHipomagnasemia

HipoxemiaTrauma torácico

Cardioversion asincrónicaAnormalidad de SNC

Presíncope o síncope, con datos de bajo gasto, dolor torácico, disnea palpitaciones

Choque cardiogénico, cianosis, hipotensión, pulso no palpable

Muerte súbita

Origen Ventricular Taquicardia Ventricular

Origen Ventricular Taquicardia Ventricular

Origen Ventricular Taquicardia Ventricular

Origen Ventricular Taquicardia Ventricular

Caracteristica TV TSV

Forma de BRDHHa) QRS en V1b) QRS en V6

Presente en 60-70% de los casos

Presente en >90%

Forma de BRIHHa) QRS en V1

R ancha >0.03S empastada

R angostaS limpia

Eje QRS Hacia la izquierda (-60 a -120) Normalmente de -30 a +60

Duración de QRS >140 ms <120 ms

Regularidad En 80% de los casos En mas del 90%Excepto FA

Disociación AV En 85% de los casos Relación 1:1 salvo BAV

Concordancia de QRS en V1 a V6NegativaPositivaAusencia de PR

Casi patognomónica

SugiereMuy sugestivaRS >100 ms

Excepcional

Desc WPWRS <100ms

Latidos de fusión o captura Diagnósticos Ausentes

Origen Ventricular Criterios Brugada

• Puede seguir a un IAM o una TV• Es descrito en un continuo de TV-FV-AESP-Asistolia, aunque la

FV puede ser el debut• Una electroestimulación no sincronizada (R en T) puede

desencadenarle• El ECG muestra al inicio ondas gruesas, con patrón irregular que

progresa a deflecciones finas irregulares que progresa a asistolia

Origen Ventricular Fibrilación Ventricular

• Muerte súbita • Trazos ECG de BIRDHH y

elevaciones de ST en derivaciones precordiales

• 10-30% con mutaciones SCN5A que codifica para un canal de Na

Origen Ventricular Síndrome Brugada