trastornos depresivos dr. j. tomas prof. titular de psiquiatría. paidopsiquiatría uab a. rafael...

Trastornos Trastornos depresivosdepresivos

Dr. J. TomasDr. J. TomasProf. Titular de Psiquiatría. Prof. Titular de Psiquiatría.

PaidopsiquiatríaPaidopsiquiatríaUABUAB

A. RafaelA. RafaelFAMILIANOVA SCHOLAFAMILIANOVA SCHOLA

La depresión... Sus 7 La depresión... Sus 7 secretossecretos

Es un trastorno común

A menudo omitido

No es difícil de diagnosticar cuando

se observa y se busca

A menudo es severo

Suele ser recurrente Es costoso

Y altamente tratable

La depresión...Algunos La depresión...Algunos datosdatos

Estos factores son “secretos” en tanto que no son entendidos por la población y algunos médicos

La depresión es uno de los cinco trastornos psiquiátricos más comunes en la atención primaria

La depresión no tratada es uno de los mayores problemas de salud pública

Algunos datos...Algunos datos...

En muchos casos no es reconocida por el paciente o por el médico Por consiguiente no se trata

Las razones de ello suelen ser: El estigma del trastorno La baja comprensión acerca de su

seriedad y tratabilidad La atención preferencial a los síntomas

somáticos


La invalidez provocada por los trastornos depresivos es similar a la causada por las enfermedades coronarias

La depresión se asocia al 80% de los suicidios

Es un trastorno altamente tratable, con buena respuesta a la terapia antidepresiva y a la psicoterapia cuando es tratado por profesionales cualificados


El coste del diagnóstico y el tratamiento

es mínimo en comparación al coste del no tratamiento del trastorno depresivo,

el cual es muy elevado

¿Qué entendemos por ¿Qué entendemos por “trastornos depresivos”?“trastornos depresivos”?

Dentro de este grupo de trastornos el DSM-IV incluye: Trastorno depresivo mayor, episodio único Trastorno depresivo mayor, recurrente Trastorno distímico Trastorno depresivo no especificado Trastorno del humor debido a condición

médica Trastorno del humor inducido por

sustancias

DSM-IV, 4ª Ed. APA, 1994DSM-IV, 4ª Ed. APA, 1994

Tipos...Tipos...

De todos ellos el Trastorno Depresivo Mayor,

sobre todo el recurrente,es el más severo

¿Cuáles son los criterios ¿Cuáles son los criterios diagnósticos?diagnósticos?

TRASTORNO DEPRESIVO MAYOR

Al menos 5 de los siguientes síntomas durante al menos un período de 2 semanas:

Humor depresivoPérdida de placer o interés (anhedonia)Pérdida o aumento de pesoInsomnio o hipersomniaAgitación o enlentecimiento psicomotorSentimientos de inutilidad o de culpaFatiga, pérdida de energíaDisminución de la concentraciónPensamiento mórbido recurrente o ideación suicida

Criterios diagnósticos...Criterios diagnósticos...


Los síntomas no cumplen criterios de un episodio mixto

Provocan malestar o deterioro significativo del funcionamiento

No es debido a efecto fisiológico de una sustancia o enfermedad médica

Los síntomas no se explican mejor por la presencia de un duelo

Criterios diagnósticos...Criterios diagnósticos...


Especificar:Severidad

La fase de la enfermedad

Características destacables como la influencia estacional o la ciclación rápida

¿Qué diferencia hay entre la ¿Qué diferencia hay entre la depresión mayor y la distimia?depresión mayor y la distimia?

El diagnóstico de distimia requiere sólo tres de los nueve síntomas listados anteriormente

Éstos deben estar presentes durante dos años

La distimia puede ser un trastorno primario, pero a menudo es secundario a un problema médico crónico o enfermedad psiquiátrica

¿Es la distimia un trastorno leve ¿Es la distimia un trastorno leve que no requiere tratamiento?que no requiere tratamiento?

La distimia, por su coocurrencia con condiciones médicas, es común en pacientes que siguen tratamiento y cuidados primarios

Pese a ser menos severa que otros subtipos, su cronicidad disminuye la calidad de vida y deteriora el funcionamiento laboral y social

¿Es la distimia...?¿Es la distimia...?

A menudo es fácilmente omitida y se la atribuye a los “efectos normales” de la enfermedad

El tratamiento con psicoterapia o medicación garantiza una mejoría

¿Cuál es la prevalencia de ¿Cuál es la prevalencia de la depresión mayor?la depresión mayor?

La prevalencia en países industrializados es de 2,3/3,2% para hombres y 4,5/9,3% para mujeres

El riesgo de padecerla es de un 7-12% para los hombres y un 20-25% para mujeres

En la atención primaria un 6% de las consultas son por depresión

¿Es una enfermedad “seria”?¿Es una enfermedad “seria”?

La depresión mayor es tan seria como la diabetes o la enfermedad coronaria

Numerosas investigaciones muestran que los trastornos depresivos se asocian a un pobre funcionamiento físico y social

La depresión incrementa la mortalidad, tanto a través del suicidio, como de accidentes como por exacerbación de enfermedades médicas

¿Qué porcentaje de enfermos ¿Qué porcentaje de enfermos tienen un trastorno depresivo?tienen un trastorno depresivo?

Los datos muestran que en pacientes con enfermedad médica severa el porcentaje es de un 20-33%

En pacientes de atención primaria éste desciende a un 5-20%

La persona depresiva a menudo inicia una serie de síntomas somáticos (dolor, insomnio, fatiga) y el diagnóstico de depresión sólo lo realiza un clínico

¿Qué porcentaje...?¿Qué porcentaje...?

Estudios recientes estiman que sólo la mitad de personas con depresión reciben algún tratamiento

El abordaje más eficaz se caracteriza por una combinación de intervenciones: Experiencia del médico Educación del paciente Detección de riesgo adecuada Mecanismos adecuados para realizar el

diagnóstico de depresión ++


Tratamiento antidepresivo bien tolerado y efectivo Psicoterapia a corto plazo focalizada en la

recuperación de la depresión y prevención Métodos para monitorizar la respuesta al

tratamiento Acceso a consulta para los casos complicados

Hace algunos años estos recursos no estaban disponibles para muchos médicos, pero actualmente son accesibles a la mayoría de médicos de primaria

¿Cómo evaluamos la ¿Cómo evaluamos la depresión?depresión?

Inventario de Depresión de Beck (BDI): Es un cuestionario que consta de 21

ítems Es fácil de contestar y rápido (5 min.) La puntuación e interpretación son

simples Resulta un buen instrumento para

evaluar el progreso del paciente

¿Cómo evaluamos...?¿Cómo evaluamos...?

Cuestionario de Salud General Se suele utilizar en la atención primaria

Escala de Depresión de Hamilton Es una escala clínica que requiere de

entrenamiento para su administración y corrección

Es una entrevista guiada que se aprende con facilidad

¿Cómo evaluamos...?¿Cómo evaluamos...?

Existen entrevistas estructuradas basadas en los criterios diagnósticos del DSM-IV: Entrevista Clínica Estructurada para el

DSM-IV, módulos de Trastornos afectivos

Diagnóstico DSM-IV en la Atención Primaria

¿Cómo la diagnosticamos?¿Cómo la diagnosticamos?

Posterior a la sospecha del trastorno depresivo por la historia, realizamos un examen físico y mental

Administramos una prueba “screening”

El clínico realiza una entrevista cuidadosa donde explora los criterios diagnósticos para un trastorno depresivo

Diagnóstico...Diagnóstico...

Debemos conocer: Duración, persistencia y severidad de cada

síntoma A menudo es necesario entrevistar a la

familia Cuando el paciente da respuestas ambiguas,

insuficientes o distorsionadas por el trastorno

Observamos la agitación, nivel de energía, concentración, desesperación...


Algunas enfermedades pueden provocar síntomas de depresión Fatiga, insomnio, anorexia...

Debemos observar la presencia de otros síntomas: Criterios afectivos y cognitivos: dificultad

de concentración, desesperación, humor depresivo, anhedonia...


Ante la duda entre la enfermedad médica y la depresión, es preferible tratar la sospecha de depresión en la enfermedad médica

Así reducimos las exacerbaciones de la enfermedad provocadas por la depresión

¿Qué efecto tiene la depresión ¿Qué efecto tiene la depresión en la enfermedad médica?en la enfermedad médica?

Los trastornos depresivos complican el curso de la enfermedad médica a través de una variedad de mecanismos: Magnifican el dolor Disminuyendo la adherencia al tratamiento Disminuyendo los apoyos sociales Disregula el sistema inmunológico

¿Qué efecto...?¿Qué efecto...?

La depresión no tratada en enfermos crónicos: Aumenta el riesgo de muerte en

enfermos con infartos de miocardio A menudo estos pacientes muestran más

invalidez que los enfermos no deprimidos

Son enfermos que afrontan dos enfermedades diferentes

¿Qué porcentaje de pacientes ¿Qué porcentaje de pacientes deprimidos se suicida?deprimidos se suicida?

Los trastornos depresivos se relacionan con un 80%

de los actos suicidas

Los trastornos depresivos se relacionan con un 80%

de los actos suicidas

Alrededor de un 15% de pacientes depresivos

hospitalizados se suicidan

Alrededor de un 15% de pacientes depresivos

hospitalizados se suicidan


Entre los factores que incrementan el riesgo de suicidio se hallan: Alcohol y abuso de sustancias Estados de intensa ansiedad o trastorno de pánico Historia familiar de suicidio Enfermedad médica Desesperación Apoyo social pobre Pérdidas personales recientes Desempleo


El tratamiento de estos factores contribuye a una disminución drástica del riesgo de suicidio,

tanto del riesgo inmediato como el crónico

Después del primer episodio, ¿es probable Después del primer episodio, ¿es probable un segundo episodio de depresión mayor?un segundo episodio de depresión mayor?

Más del 50% de los pacientes con un primer episodio padecerá un segundo (trastorno recurrente)

Factores de riesgo: Recuperaciones incompletas Recurrencias previas Historia familiar de trastornos afectivos

recurrentes Historia de “doble depresión” (depresión

mayor y distimia)

¿Cuáles son los subtipos ¿Cuáles son los subtipos importantes de depresión mayor?importantes de depresión mayor?

Características psicóticas: Requiere tratamiento con medicación

antipsicótica así como antidepresivos Generalmente es una forma severa de

depresión mayor Requiere un tratamiento agresivo y

prevención

Subtipos...Subtipos...

Modelo estacional: Requiere al menos dos episodios de

depresión mayor en la misma estación durante años sucesivos

Permite un tratamiento preventivo con psicoterapia o antidepresivos gracias a su predictibilidad


Melancolía: Presenta síntomas severos como

anergia, insomnio, anorexia y empeoramiento hacia la mañana

Estos síntomas son los primeros en responder al tratamiento, seguido de los síntomas cognitivos y afectivos


Atípica: Se caracteriza por un aumento del

apetito y ganancia de peso También muestra un aumento de sueño Y un humor hiperreactivo A menudo este subtipo responde mejor

a los IMAOs


Post-parto: Aproximadamente un 10-15% de

mujeres la padecen unos 6 meses después del nacimiento

Episodios previos de depresión o trastorno bipolar justifican un tratamiento preventivo en este caso


Todos estos subtipos son importantes por sus implicaciones en el tratamiento (depresión psicótica) o por la prevención (estacional o post-parto)

¿Cuál es el mejor marcador ¿Cuál es el mejor marcador biológico de la depresión?biológico de la depresión?

No existe ningún marcador biológico “bueno” (fácil, preciso y de bajo coste) para la depresión

El más preciso es el EEG de sueño: Disminución total de sueño Aumento de la latencia de sueño Disminución de la latencia de los

movimientos oculares (REM) Disminución de la fase 4 de sueño

Marcador...Marcador...

Éste no resulta una prueba práctica para el diagnóstico en la atención primaria

Las claves para el diagnóstico son: Historia clínica detallada Examen del estado mental

¿Cuál es el diagnóstico ¿Cuál es el diagnóstico diferencial de este trastorno?diferencial de este trastorno?

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DEL TRASTORNO DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DEL TRASTORNO DEPRESIVODEPRESIVO

Trastorno del humor debido a condición médicaTrastorno del humor inducido por sustanciasDemenciaTrastorno bipolarTrastorno por déficit de atenciónTrastorno de adaptación con humor depresivoDesamparoMal humor

Diagnóstico Diferencial...Diagnóstico Diferencial...

Enfermedad médica o trastorno inducido por sustancias: Depende de la temporalidad de los dos

trastornos De la severidad del problema médico De la respuesta del paciente al

tratamiento


Demencia: En personas ancianas se presenta un

síndrome similar a la demencia (pseudodemencia) y que cursa con síntomas de depresión

Responde al tratamiento con antidepresivos

El curso de la depresión es más rápido que el de la demencia y se acompaña de más síntomas cognitivos y afectivos


Trastorno bipolar: Requiere de historia previa de manía o

hipomanía Algunas veces se identifica un estado

mixto donde se dan simultáneamente síntomas depresivos y de manía


TDAH: Este trastorno se puede complicar con

una depresión secundaria o presentar algunos síntomas de depresión

La historia escolar, el curso de la enfermedad y la respuesta al tratamiento clarifican el diagnóstico diferencial


Trastorno de adaptación y desamparo: Normalmente responden a eventos

identificables con duración específica

Estos diagnósticos pueden evolucionar hacia una depresión mayor


Mal humor: Por sí solo no constituye ningún

diagnóstico Es una experiencia común Su aparición por más de 10-13 días y en

algunos casos muy severo, no permite un diagnóstico de depresión mayor pero puede ser un trastorno depresivo no especificado

Que en muchas ocasiones requiere tratamiento

¿Cuál es el tratamiento del ¿Cuál es el tratamiento del trastorno depresivo mayor?trastorno depresivo mayor?

Todos los pacientes que reciben el diagnóstico de depresión deben conocer las opciones de tto.

Éste consiste en: Tratamiento farmacológico Tratamiento psicoterapéutico Terapia electroconvulsiva O una combinación de éstos

Tratamiento...Tratamiento...

Las investigaciones han demostrado la eficacia de cada uno de estos tratamientos

Todos ellos, llevados a cabo por clínicos expertos, obtienen un 80-90% de efectividad en la recuperación del trastorno


La psicoterapia: Una sesión a la semana, durante unas

20 semanas, es una terapia suficiente para abordar la depresión

La terapia cognitiva o la terapia interpersonal se han mostrado eficaces

Los síntomas empiezan a remitir entre las 4 y 6 semanas


Antidepresivos: Obtiene respuesta terapéutica en 4-6 semanas Los antidepresivos con nivel de respuesta bien

estudiado son:

• Imipramina, Desipramina, Amitriptilina, Nortriptilina

Los ISRS (fluoxetina, citalopram, paroxetina) dan buena respuesta en 4-6 semanas, en dosis de 20mg/dia

La sertralina en dosis de 50 mg/dia

¿Cuándo un paciente es ¿Cuándo un paciente es refractario al tratamiento?refractario al tratamiento?

El fracaso a dos o más de estas líneas de tto. sugiere una mala respuesta a estas medicaciones

Este fracaso puede ser debido a una elección inadecuada, intolerancia a los efectos secundarios, o complicaciones médicas

Se ha de seleccionar otra terapia de forma cuidadosa

¿Cuándo se debe derivar al ¿Cuándo se debe derivar al psiquiatra?psiquiatra?

En las siguientes situaciones: Riesgo de suicidio Psicosis Necesidad de hospitalización Fracaso ante un tto. antidepresivo adecuado Complicaciones médicas o comorbilidad

psiquiátrica Necesidad de tratamiento combinado Evaluación de la farmacoterapia

trastornos depresivos dr. j. tomas prof. titular de psiquiatría. paidopsiquiatría uab a. rafael...

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