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TRASTORNOS DEL CONTROL DE LOS IMPULSOS
Bartolomé Pérez Gálvez Unidad de Alcohología
Hospital Universitario de San Juan
Impulsividad
• Definiciones:
• Tendencia a responder rápidamente y sin reflexión previa, con dificultad para restringir el propio comportamiento.
• Sentimientos de furia y agresividad expresados como comportamientos homicidas, suicidas, agresiones, en relación con la dificultad de mantener la atención.
• Acto sin la reflexión adecuada, aceptando riesgos e intentando conseguir los objetivos rápidamente.
Impulsividad
• Algunas conductas o procesos inferidos se usan comúnmente para definir este concepto. Éstos incluyen: • Tendencia a ejecutar acciones demasiado rápidamente o de forma
irreflexiva o irracional.
• Dificultad en detener o inhibir acciones una vez que han comenzado.
• Tendencia a la búsqueda de gratificación inmediata a expensas de metas a largo plazo.
Conductas impulsivas
• Génesis multifactorial, con diferentes factores:
• Ambientales.
• De predisposición hereditaria.
• Neurobiológicos (reducción del funcionalismo serotoninérgico, junto a hiperactividad de los sistemas centrales de neurotransmisión noradrenérgica y dopaminérgica).
• Hormonales: algunas hormonas, en especial la testosterona, se han visto implicadas en la conducta violenta y agresiva.
Pérdida del control de los impulsos
• Adicciones • Trastornos de personalidad
• Trastorno impulsivo • Trastorno límite
• Trastorno del control de los impulsos • Trastorno explosivo intermitente • Cleptomanía • Piromanía • Juego patológico • Tricotilomanía
• Trastornos de la conducta alimentaria • Bulimia
• Trastornos sexuales • Comportamiento autolítico
Características comunes a los TCIs
1. Dificultad recurrente para controlar un impulso, deseo o tentación de llevar a cabo algún acto que es dañino o perjudicial para el propio individuo o los demás.
2. El sujeto puede o no resistir conscientemente el impulso, y puede o no planear la acción.
3. Sensación de tensión creciente en forma de malestar emocional, inmediatamente antes de ejecutar la acción.
4. Bienestar, gratificación o liberación en el momento de realizar la conducta.
5. Existencia o no de sentimientos negativos, como remordimientos, autorreproches, culpa y vergüenza, posteriores al acto cuando se consideran sus consecuencias.
Clasificación de los TCIs
• Se consolidan como categoría diagnóstica en el DSM-III (1980), incluyendo inicialmente la cleptomanía, piromanía, juego patológico y trastorno explosivo intermitente.
• En 1987 (DSM-III R) se añade la tricotilomanía.
• DSM-IV (1994):
• Ludopatía (Juego Patológico).
• Cleptomanía.
• Piromanía.
• Tricotilomanía.
• Trastorno Explosivo Intermitente.
• Trastorno del control de impulsos no especificado.
Cleptomanía
Definición:
• Trastorno caracterizado por los fracasos reiterados del sujeto en resistir a los impulsos de robar objetos que no se utilizan para un uso personal o fines lucrativos.
• El objetivo es cometer el robo y no la posesión del objeto en si.
Epidemiología:
• Escasos datos fiables por carencia de estudios epidemiológicos y baja prevalencia.
• Menos del 5% de los ladrones de tiendas son cleptómanos (APA, 1994).
• Más frecuente en mujeres: ¾ de los casos.
• Aparición a los 35 años de edad con 10-20 de duración media.
Cleptomanía
Etiología:
• Teoría psicoanalítica:
• Resultado de un conflicto sexual no resuelto -> el acto de robar supondría una excitación que lo reemplazaría.
• Resultado de acontecimientos traumáticos o estresantes -> expresión de agresividad interna.
Cleptomanía
• Comorbilidad con otros trastornos psiquiátricos (afectivos y ansiedad):
• Comorbilidad superior al 40%.
• Más de la mitad presenta sintomatología afectiva y un 30-40% puede cumplir criterios de Trastorno Depresivo Mayor o Trastorno Bipolar.
• Antecedentes familiares de primer grado: 21% trastorno afectivo, 20% trastorno por uso de sustancias, 13% trastorno de ansiedad (7% TOC).
• Comorbilidad con otros trastornos relacionados con la impulsividad:
• 60% presentan Trastornos de la Conducta Alimentaria.
• 40% TUS.
Cleptomanía
• Síntoma de distintos trastornos mentales orgánicos:
• Inicio de una demencia senil o multi-infarto.
• Hidrocefalia normotensiva.
• Tumor en región frontolímibica derecha.
• Déficit serotoninérgico:
• Deducción empírica: eficacia de los ISRS
• Relación con otros trastornos de impulsos, afectivos y de ansiedad.
Cleptomanía
Diagnóstico diferencial:
• Robos recurrentes, de carácter deliberado, en los que el objetivo de la conducta es el objeto robado.
• Robos secundarios a otro trastorno mental, como los producidos en el contexto de un trastorno antisocial de la personalidad, de un trastorno mental orgánico, de un trastorno afectivo o como forma secundario a delirios o alucinaciones.
Piromanía
Definición:
• Provocación deliberada de incendios, planeada y sin motivo aparente, en más de una ocasión. El incendio no se provoca por motivos económicos, ideológicos, venganza, como parte de actividad criminal, beneficio propio o como resultado de delirios o alucinaciones.
• Se acompaña de tensión emocional antes de cometer el acto, fascinación y atracción por el fuego –y/o por los equipos de extinción- y de sensación de bienestar cuando se inicia el fuego o se observan sus consecuencias.
Epidemiología:
• 25-35% de los sujetos incendiarios padecen este trastorno.
• Más frecuente en varones, iniciándose indistintamente en infancia, adolescencia o edad adulta, con evolución episódica y tendencia a la recidiva.
Piromanía
• Etiología:
• Teoría psicoanalítica: conflicto sexual no resuelto.
• Trastornos afectivos, disforia.
• Comorbilidad con otros trastornos de la impulsividad: niveles disminuidos de 5-HIIA en LCR.
• Antecedentes personales de enuresis nocturna.
• Infancia inestable, conflictividad socio-familiar.
Piromanía
• Diagnóstico diferencial:
• Incendios que responden a motivación específica.
• Atracción no patológica hacia el fuego, con incendio fortuito.
• Incendios provocados en el contexto de otros trastornos de conducta, generalmente asociados a un trastorno antisocial de la personalidad.
• Incendios asociados a otros trastornos psiquiátricos, como el secundario a cuadros psicóticos, episodios maníacos o retraso mental.
Tricotilomanía
• Definición:
• Arranque del propio pelo de forma recurrente, que da lugar a una pérdida perceptible de éste.
• Está precedida de tensión y seguida de bienestar y gratificación después de producir el acto.
• Epidemiología:
• Prevalencia: 0.6% en población general.
• Más frecuente en población infantil: 1-2%.
• Edad de inicio más temprana que en el resto de los trastornos del control de los impulsos: 10 años. También puede iniciarse en la adolescencia.
• Mayor presencia entre mujeres (2:1), en edad adulta (no diferencias en infancia y adolescencia).
Tricotilomanía
• Etiología:
• Sustrato biológico: disminución tono serotoninérgico.
• Neuroimagen: similitud con Trastorno Obsesivo-Compulsivo (TOC) -> córtex orbitofrontal.
• Hipostesia -> arrancamiento capilar sin dolor.
• Antecedentes familiares: elevada prevalencia de trastornos afectivos, TOC y tricotilomanía.
• Respuesta ante el stress ambiental que se consolida como hábito posterior.
• En niños: respuesta ante stress y adaptación escolar.
Tricotilomanía
• Diagnóstico diferencial:
• Causas dermatológicas de alopecia.
• Arrancamiento de pelo en el contexto de otras enfermedades psiquiátricas.
• Conductas infantiles transitorias y autodelimitadas.
Trastorno Explosivo Intermitente
• Definición:
• Explosiones recurrentes de violencia, no debidas a otro trastorno mental, con agresiones desproporcionadas al factor estresante que desencadenó el episodio, acompañadas de remordimientos y autorreproches posteriores a la conducta.
• En los intervalos entre episodios no aparecen signos de agresividad.
• Epidemiología:
• Infrecuente: 2% de los sujetos con conductas violentas episódicas.
• Mayoritariamente en hombres.
• Exacerbación en fase premenstrual.
Trastorno Explosivo Intermitente
• Etiología:
• Sustrato biológico: disminución tono serotoninérgico.
• Alteraciones en exploraciones neurológicas (EEG, pruebas neuropsicológicas) en el 65% de los pacientes.
• Antecedentes de TDAH en el 45% y de trastornos del aprendizaje en un 38%.
• Elevada comorbilidad con trastornos afectivos.
• Relación con factores ambientales: maltrato infantil (abusos sexuales y/o negligencia en el cuidado).
Trastorno Explosivo Intermitente
• Diagnóstico diferencial:
• Trastorno Límite y Trastorno Antisocial de la Personalidad.
• Agresividad en el contexto de otras enfermedades psiquiátricas como intoxicación por sustancias, trastorno orgánico de la personalidad, psicosis, delirium o demencia.
Trastorno del control de los impulsos no especificado
Definición:
• TCIs que no cumplen criterios para ningún trastorno especificado:
• Compra compulsiva.
• Adicción a i-net, videojuegos, etc.
• Conducta sexual compulsiva.
Juego Patológico
• Definición:
• Conducta de juego desadaptativa, persistente y recurrente, caracterizada por la ausencia de provecho económico, reiteración a pesar de los efectos negativos en el ámbito económico, laboral, de relaciones personales y/o valores.
• El sujeto describe la existencia de un impulso interno que no puede controlar con su sola voluntad.
• Epidemiología:
• Prevalencia: 1-3% de la población general. • Razón hombre/mujer: 2:1 • Inicio en adolescencia o edad adulta temprana. • Curso crónico, con tendencia a la recidiva. • Antecedentes familiares en el 20% de los casos. • Comorbilidad con TUS: alcoholismo (73%); otras drogas (38%)
Juego Patológico
• Etiología:
• Hipótesis conductista: basada en la teoría del aprendizaje, la ganancia actuaría como refuerzo positivo para mantener la conducta patológica.
• Hipótesis cognitivas: creencias irracionales sobre la propia capacidad para controlar la suerte o respecto a la reparación del dinero perdido.
• Hipótesis adictivas: afectación de los mecanismos dopaminérgicos y opiodes que regulan el sistema de recompensa mesolímbico.
• Hipótesis neurofisológicas: déficit de activación cortical que provocaría la búsqueda de excitación ambiental y sensaciones encaminadas a incrementar la activación (arousal) del sujeto.
• Hipótesis neurobiológicas: alteraciones a nivel de neurotransmisores (DA, NA y 5-HT).
Juego Patológico
• Fases evolutivas:
• Ganancia -> Pérdida -> Apresamiento -> Desesperación
• Diagnóstico diferencial:
• Pacientes hipo/maníacos (criterio de exclusión).
• Trastorno Límite de la Personalidad, en el que se presentan conductas impulsivas múltiples.
• Juego socialmente aceptado, con control sobre ganancias y pérdidas.
• Juego profesional, en el que se mantiene el balance beneficio-pérdida.
Juego Patológico
• Tratamiento psicosocial:
• Abstinencia absoluta de juego.
• Evitar estímulos condicionados para el juego, así como la disponibilidad de dinero no controlado.
• Reestructuración cognitiva: “desmontar” ideas relacionadas con “golpes de buena suerte”.
• Identificar factores de riesgo (estados emocionales negativos, presión social, etc.) y aprender habilidades de afrontamiento.
• Reestructuración de necesidades económicas y manejo del dinero.
• Identificación de factores familiares de riesgo.
• Inclusión en grupos de autoayuda como elemento de mantenimiento terapéutico a largo plazo.