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TRATAMENTO. MEDIDAS GERAIS O objetivo fundamental é o balanço negativo de sódio Bed rest - estudos não suportam esta teoria Restrição dietética de Na e diuréticos. Restrição de Na. Restrição rigorosa de Na mobiliza a ascite na HP - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
MEDIDAS GERAIS O objetivo fundamental é o balanço
negativo de sódio Bed rest - estudos não suportam esta teoria Restrição dietética de Na e diuréticos
TRATAMENTO
Restrição rigorosa de Na mobiliza a ascite na HP Balanço negativo de Na leva a perda de fluido e
peso-não a restrição hídrica Restrição a 2000 mg/d (88 mmol/d) – 2 colheres
de chá rasa. Excreção urinária de Na deve ser > 78 mmol/d.
(urina de 24 hs x amostra isolada) ->97% acurácia.
Restrição ajuda a reduzir a dose do diurético, redução mais rápida da ascite e leva a menor tempo de internação
Restrição de Na
Entretanto,restrição Na é efetiva em apenas 10% a 15% dos pacientes
Adesão do paciente em realizar restrição Restrição hídrica não tem papel nos casos
de ascite não complicada sendo recomendada apenas para os casos que o Na <130mEq/L.
Restrição de Na
Medidas adicionais: Abstinência alcólica,acompanhamento nutricional
Diuréticos: Pacientes com ascite grau 1:restrição Na
sem uso de diuréticos Pacientes com ascite grau 2 ou 3:diuréticos
Terapia Específica
Espironolactona é o diurético de escolha Ação antogonista de aldosterona agindo nos
tubulos distais aumentando a excreção de Na e conservando K
Mais eficaz que furosemida como agente único em estudos
Entretanto ,só é usado como unica medicação em casos de ascite pouco volumosa
Diuréticos
Furosemida,diurético de alça que causa diurese e natriurese importante
Usada junto com espironolactona Hiponatremia,hipocalemia,IRA pré-renal
Diuréticos
Furosemida 40 mg e espironolactona 100 mg diario é geralmente a dose inicial
Leva de 3 a 5 dias para o efeito máximo Podem ser aumentados até a dose máxima
de 400/160mg por dia Restrição Na sempre implementada junto
Diuréticos
Após resolução da ascite,perda de peso máxima de 0.5kg é a meta
90% dos pacientes tem sucesso em melhorar a ascite a um nível aceitável com a combinação de diuréticos e restrição Na
Cr>2 e Na<120 indicam descontinuação da terapia
Amiloride é uma opção,menos eficaz e mais cara,alternativa a espironolactona
Diuréticos
Alívio dos sintomas causados pela tensão abdominal
Segurança para retirar até 5 L sem infusão de colóide pós-procedimento
Administrar albumina EV (8 g/L de ascite removido)
Paracentese de grande volume+albumina foi mais efetiva e associada a menor complicação e menor tempo de internação que uso de diuréticos
Paracentese total é tão segura quanto paracentese seriada
Paracentese terapêutica
Complicação da paracentese volumosa é desenvolvimento de disfunção circulatória pós-paracentese caracterizada por vasodilatação,hiponatremia,ativação de hormônios retentores de Na e azotemia
Paracentese terapêutica
Este procedimento descomprime a veia porta provendo um canal de baixa resistência entre a porção intrahepática da veia porta e a veia hepática
Aumenta o retorno venoso ao coração melhorando o volume circulatório
Melhora da perfusão renal e diminui a reabsorção tubular de Na levando a natriurese
Entretanto , esses benefícios são suplantados pela incidência de encefalopatia hepática
TIPS não reduz hospitalização e não modifica sobrevida O resultado após TIPS depende do MELD Candidato ideal para TIPS é aquele com relativa função
hepática e renal preservada e sem encefalopatia
Transjugular intrahepatic portosystemic shunts
Usado para ascite refratária Aumenta volume central e induz diurese Tão efetivo quanto paracentese volumosa
repetida,mas não melhora sobrevida Uso decaiu após verificar o aumento de
complicações como CIV , infecção e oclusão de subclávia e cava superior.
Shunt Peritôneo-venoso
Paracentese seguida de restrição de Na e uso de diuréticos.
Esse procedimento é efetivo na maioria dos pacientes ,porém alguns pacientes progridem para ascite refratária
Apenas tranplante hepático garante sobrevida em longo prazo
Manejo da ascite não-complicada
Ascite que não responde a dose máxima de diuréticos
Está associado com aumento da vasodilatação sistêmica e ativação dos mecanismos de retenção de Na e Água
Diminuição da perfusão renal diminui efeito das drogas no rim e causa a resitência
Manejo da ascite refratária
Paracentese volumosa de repetição e TIPS são os principais medidas para ascite refratária
Embora aliviem sintoma momentaneamente,estão associados a recorrência e não melhoram sobrevida
Paracentese de repetição está associada a malnutrição,perda proteica,aumento hospitalização e oneração de serviço.Entretanto,tem relativamente um custo baixo
TIPS é superior no controle a longo prazo da ascite. É menos custo-efetiva que a paracentese. Idealmente,TIPS serviria como uma ponte até transplante
Manejo da ascite refratária
Hiponatremia ocorre em 50% dos pacientes com cirrose e está associada a aumento da mortalidade
Geralmente é manejada com restrição de volume
Manejo da ascite refratária
Sempre deve ser considerada como diagnóstico diferencial em paciente com cirrose e dor abdominal,febre,alteração estado mental,HAD varicosa ou azotemia
Dx por paracentese e tratamento com cefaloporina de 3ª geração
5 dias é tão efetivo quanto 10 nos casos não complicados Tratamento é mudado para quinolona oral após 3-5 dias
de ATB EV PBE recorre frequentemente e profilaxia 2ª com
quinolona oral é efetiva em prevenir Profilaxia 1ª deve ser considerada nos casos de ascite
com pouca proteina e disfunção hepática grave
PBE