tratamento abortivo das dores de cabeça: o que fazer e o que não fazer prof. dr. jose g speciali...
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Tratamento abortivo das dores de cabeça: o que fazer e o que
não fazer
Prof. Dr. Jose G Speciali ([email protected])
Professor Senior de Neurologia da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto (USP)
O que fazer?
• Analisar presença de “red flags”• Investigar se necessário• Tratar a cefaleia
DADOS NA HISTÓRIA ALERTAS
Idade Cefaléias secundárias na terceira idade
Modo e circunstâncias de instalação eevolução
A primeira cefaléiaMudança de padrão em relação às crisesanterioresMudança de padrão da aura ou aura atípicaInício súbito e/ou recenteDesencadeada por esforço físico e atividadesexualEvolução progressivaPiora com a postura
Intensidade (usar escala analógica e visual) A pior cefaléia
Sintomas associados
FebreNáuseas e vômitosSintomas neurológicos focaisDistúrbio da consciênciaDescarga nasal purulentaQueixas visuais
AntecedentesHistória de câncer, SIDA, trauma, glaucomae outras doenças sistêmicas
Alertas em Cefaleia
EXAME FÍSICO ALERTAS
Pressão arterial Elevação súbita (acima de 25%) da PA
Temperatura Febre
Percussão Seios da face
Palpação do crânio Presença de pontos dolorosos (seios da face) Arterias temporais superficiais
Ausculta Arterias carótida e globo ocular
Otoscopia
Alertas em Cefaleia
EXAME NEUROLÓGICO ALERTAS
Consciência Alteração
Nervos cranianosEdema de papila, distúrbio da motricidadeocular, anisocoria. Paralisia facial.
Motricidade
Sensibilidade
Coordenação
Sinas focais
Reflexos Assimetrias, sinal de Babinski
Pesquisa de sinais meníngeos Rigidez de nuca e outros sinais meníngeos
Alertas em Cefaleia
Alertas em Cefaleia
Pacientes com baixo risco para cefaleia secundária
• Jovem• Com cefaleia pregressa e/ou história familiar• Alerta, orientado, com capacidade de deambular• Exame neurológico repetidamente normal• Sem febre• Sem qualquer evidência de irritação meníngea
Alertas em Cefaleia
Pacientes com elevado risco para cefaleia secundária
• Papiledema• Alteração da consciência e/ou orientação• Sinais neurológicos focais• Sinal de Babinski mesmo que duvidoso
PS : Tomografia computadorizada craniana normal não exclui pequenas hemorragias subaracnoideas e meningites
Tratamento da Crise de Migrânea
• Aura- Depressão alastrante de Leão (Leão, J.
Neurophysiol. 1944; 7 : 359-90)
Moskowitz (1988)
CEFALEIA
Migrânea - Tratamento da crise
Fármaco Eficácia Efeitos colaterais Evidência
AAS ++ ++ I
Paracetamol ++ + I
Dipirona ++ + II
AINEs ++/+++ ++ I
Ergóticos +++ ++/+++ III
Triptanos +++/++++ + I
Tratamento da Migrânea
Da crise• Pródromo = metoclopramida + AINEs
• Aura = domperidona/metoclopramida + AINEs
• Cefaleia = específicos/não-específicos• Náuseas e/ou vômitos = metoclopramida,
neurolépticos
CRISES FRACAS OU MODERADAS
Consenso Brasileiro para o Tratamento da Crise Migranosa
• Nas crises fracas e moderadas: repouso em quarto escuro, evitar barulho e, se possível, conciliar o sono, bolsas de gelo e/ou compressão das artérias temporais
• Quando não cedem com as medidas gerais ou o paciente está em atividade – analgésicos comuns ou anti-inflamatórios não
esteroidais (AINEs).
Consenso Brasileiro para o Tratamento da Crise Enxaquecosa
• Se sintomas de náusea ou vômito estão associados, recomenda-se o uso de: – metoclopramida ou domperidona
CRISES FORTES
Consenso Brasileiro para o Tratamento da Crise Enxaquecosa
• Se sintomas de náusea ou vômito estão associados á crise de dor, recomenda-se o uso de metoclopramida ou domperidona antes de surgirem esses sintomas
• Nos adultos, nas crises fortes, recomenda-se o
uso de triptanos, indometacina, AINEs ou clorpromazina.
Tratamento da Crise Antes da Dor
• No pródromo: metoclopramida + triptano + AINEs de vida média longa
• Na aura: metoclopramida + AINEs de vida média/longa (lamotrigina?)
• Na cefaleia: tratar enquanto a dor estiver fraca o moderada
Tratamento da Migrânea
Os triptanos
• Sumatriptano, VO, Nasal, SC• Zolmitriptano VO, RPD• Naratriptano VO
Tratamento da Migrânea
Ergóticos (VO, Nasal)
• Tartarato de Ergotamina
• Dihidergotamina
The Multinational Oral Sumatriptan and Cafergot Comparative Study Group. A randomized, double-blind comparison of sumatriptan and cafergot in the acute treatment of migraine. Eur Neurol 1991;31:314-322.
% P
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0
20
40
60
80
100
Attack 1 Attack 2 Attack 3
Sumatriptan Cafergot
Sumatriptan vs Cafergot
* * *
* p<0.05
O mais importante no tratamento da crise é tratá-la no início
Quanto antes melhor o resultado
Cefaléia do tipo tensional
• Tratamento
não farmacológico
farmacológico
abortivo - analgésicos simples
profilático - antidepressivos
Curr Opin Neurol 2006;19:305-309
tricíclicos
ISRS
Cefaleia Tipo TensionalTratamento
• Fatores desencadeantes• Excesso de medicamentos• Comorbidades: identificar e tratar
Cefaleia Tipo TensionalTratamento• Fatores desencadeantes mais relatados: - Estresse - Refeições irregulares ou inapropriadas - Aumento da ingesta de café - Desidratação - Desordens do sono - Falta de exercício físico - Variações durante ciclo menstrual
Ulrich B, Russel MB, Jensen R, et al. A comparision of tension-type headache in migraneurs and in non-migraneurs: a population based study. Pain 1996; 67(2-3): 501-6.
Cefaleia Tipo Tensional
Terapia Farmacológica Aguda
• Relaxantes musculares não estão indicados.• Combinações de analgésicos deve ser evitada:
risco de dependência, abuso e cronificação.• Evitar uso de analgésicos simples >14 dias combinados com cafeína > 9 dias
Terapia Farmacológica Aguda
Droga Via Dose
Aspirina Oral 500-1000mg
Paracetamol Oral 750-1000mg
Dipirona Oral 500-1000mg
Endovenosa 1000mg
Ibuprofeno Oral 400-800mg
Cetoprofeno Oral 50mg
Naproxeno sódico Oral 375-825mg
Diclofenaco potássico Oral 12,5-50mg
Cefaléia em salvas
• dor intensa
• unilateral
• 15 a 180 min
• 2 a 8 crises/dia
• sinais/sintomas autonômicos
• exame neurológico normal
Cefaléia em salvas
PET durante crise de cefaléia em salvas (May et al, Lancet, July, 1998)
Cefaléia em salvas
• Tratamento
da crise O2
Triptanos SC
profilático Verapamil Corticosteróides
Valproato, Topiramato Lítio
Ergóticos
Bloqueio do Nervo Occipital Maior na Cefaleia em Salvas
Bloqueio de NOM com Lidocaina 1% (3 ml) e triamcinolone 40 mg, injetados no NOM ipsilateral à dor, com ou sem sensibilidade. Bons resultados
• Ambrosini et al. avaliaram o efeito do bloqueio do NOM com lidocaína associada ou NÃO com corticosteroide na CS – Pacientes receberam a lidocaína ou mistura de betametasona de curta+longa
ação (2ml) e lidocaina (2%, 0,5ml) – A cefaleia da CS desapareceu em até 72 horas por 4 semanas em 61% dos que
receberam a associação de anestésico + corticosteroide e em nenhum dos tratados com lidocaína
– Dolorimento no NOM previu melhora em CS mas o grau de anestesia cutânea pós procedimento não.
– Uso abusivo de medicação sintomática triplica o risco de não haver resposta ao bloqueio do NOM
Peres, MFP et col Greater occipital nerve blockade for cluster headache. Cephalalgia 2002, 22: 520–522).
Ambrosini A, Vandenheede M, Rossi P, et al.: Suboccipital injection with a mixture of rapid- and long-acting steroids in cluster headache: a double-blind placebo-controlled study.
Pain 2005, 118:92–96.
O que não fazer no tratamento das cefaleias
USO OPIÓIDES
Eficácia dos abortivos• Meperidina, tramadol e nalbuphine são superiores ao placebo• Droperidol, sumatriptana, proclorperazina são muito eficazes em
77-82%• Dihydroergotamina (DHE) em 67% e clorpromazina em 65% • Ketorolaco e Meperidina em 60% e 58% respectivamente• Adicionalmente alguns pacientes podem não responder aos
opióides• 17% dos que respondem aos opióides usam essas drogas
regularmente. São 7 vezes mais deprimidos e têm elevado nível de limitação de atividades e visitam a UE 9X mais que os que não se utilizam de opióides
Kelly, NE, Tepper, DE. Rescue meds for Acute Migraine, part 3: Opiods, NSAIDs, steroids, and post-discharge medicatons. Headache 2012, 52:467-482. Buse, D, Pearlman, SH, Reed, ML,
et al. Opioid use and dependence among persons with migraine: Results of the AMPP study. Headache 2012, 52:18-36
Bigal M et al Headache2008;48:1157-1168)
Conclusão• Migrânea Episódica desenvolve Cefaleia Crônica
Diária a uma taxa de 2.5% por ano • Uso de barbiturato e opióides associa-se com
um aumento de risco• Triptanas não aumenta esse risco• NSAIDs possuem efeito protetor contra essa
transformação quando a frequência das crises é baixa (< 10/mês)
Jakubowski M et al. Headache2005;45:850-861
Tratamento agudo da Migrânea com Alodinia
Uso de opióide
CONCLUSÕES• Migrânea:
– Tratar no inicio da crise – pródromos– Associar Triptanas + AINEs– Evitar alodinia– Preferir associação de medicamentos
• Cefaleia tipo tensional: – Tratamento não medicamentoso/analgésicos
• Cefaleia em Salvas– Sumatriptana SC– O2 10 litros/minuto (máscara, reservatório)– Bloqueio n Occipital Maior