tratamento cirúrgico da estenose subglótica avançada e ... grand round - r2 leila... ·...
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Definição
Estenose Subglótica (ES) é o estreitamento das vias aéreas abaixo das pregas vocais
Congênito
Adquirido
Subglote
Comissura anterior: 10mm
Comissura posterior: 5mm
Lúmen normal é de 4,5 a 5,5 mm
< 4.0 mm na criança a termo é considerada estenótica
<3.5 mm em prematuros é considerada estenótica
Fatores de Risco/Predisposição
A subglote é mais susceptível a lesões
Cartilagem circular e de dimensões reduzidas
Mucosa endolaríngea com glandulas submucosas
Facilmente rompida
É a parte mais estreita em RN
Considerações Anatômicas
A laringe é proporcionalmente maior em crianças
A parte mais estreita da VA pediátrica é a subglote
No adulto é a glote
Posicionamento
Pediátrico: 2ª vertebra cervical
Adulto: 6ª vertebra cervical
A função normal da laringe é importante para evitar a aspiração, já que na criança a epiglote é mais flexível e menos funcional
Embriologia
Desenvolve-se a partir 4º e 5º arcos branquiais
Em consequência ao desenvolvimento da faringe primitiva
A abertura laringotraqueal se da entre os arcos
Formam-se 3 massas
Eminência hipobranquial
Epiglote
Aritenóides (par)
Ocorre a recanalização da via aérea
Estenose Subglótica Congênita
É considerada congênita sempre que não houver história que justifique seu desenvolvimento no período pós natal imediato
É secundária a recanalização inadequada do lúmen laríngeo (3 meses de gestação)
Responsável por 5% dos casos de estenose subglótica
Classificação
ES Membranosa
ES Cartilaginosa
Graduação
Estenose localizada
Webs
ES Membranosa
Geralmente circunferencial
Pode envolver região glótica
Decorrente de hipertrofia do tecido conjuntivo fibroso submucoso ou de hiperplasia das glândulas submucosas
ES Cartilaginosa
Variável, pois a podem desenvolver-se diversos tipos de anomalias na cartilagem cricóidea
Deformidade na forma da cartilagem cricóidea
Espessamento ou deformidade
Face anterior e interna da cricóidea, podendo-se estender para posterior
Falha na expansão no seu diâmetro transversal com desenvolvimento elíptico ( e não circular)
Pode ser localizado ou circunferencial
Estenose Subglótica Adquirida
95% dos casos
Intubação prolongada
Trauma direto
Inalação de fumo/fumaça
Ingestão de substâncias cáusticas
Infecções crônicas TB, sífilis, lepra, febre tifóide...
Doença inflamatória crônica Sarcoidose, LES, Wegner DRGE,
Neoplasias laríngeas
Trauma de Intubação
Responsável por 90% dos casos de estenose subglótica em crianças e RN
Incidência de 0,9 a 8,3% após a intubação
44% para RN de Baixo peso ao nascer
Produz necrose de pressão no local de contato com a via aérea, depende da
Duração de intubação
Tamanho do tubo
Número de intubações
Trauma de Intubação
Necrose de pressão da braçadeira
Pior ainda com baixo volume de alta pressão
Microcirculação cessa com 30mmHg
Tempo de intubação (Whited 1985)
2-5 dias 0 – 2% de chance de estenose
5-10 dias 4 – 5 % de chance de estenose
> 10 dias 12-14% de chance de estenose
Patofisiologia
Injúria tecidual Necrose,
Edema, e
Ulceração
Estase
mucociliar
Infecção
secundária e
Pericondrite
Tecido de Granulação e
cicatrização
Disfunção laríngea e aumento da
susceptibilidade da lesão
Anormalidade da via
aérea, voz e
alimentação
Sinais e Sintomas
1. Via Aérea
Estridor bifásico, dispneia, retrações costais
2. Voz
Choro anormal, afonia, rouquidão
3. Alimentação
Disfagia, pneumonial aspirativa recorrente
Sinais e Sintomas
Subglótico : rouquidão, voz afonica, estridor bifásico,, tosse de cachorro
Glótico: rouquidão, afonia, estridor inspiratório/Bifásico, +- tosse
Supraglótico: voz afabada/gutural, estridor inspiratório, dificuldade para se alimentar, ausência de tosse
Apresentação Inicial
Estenose Subglótica congênita
Ao nascimento, moderado à severo
Estenose Subglótica adquirida
Usualmente em 2-4 semanas após o trauma/insulto
Qualquer tipo, em sua forma leve, pode ser assintomática e presente após insulto subseqüente ao das vias aéreas
Anamnese e Exame Físico
História do nascimento (prematuridade?)
História de Intubação
Alimentação/voz/dificuldade respiratória?
Refluxo?
Infecções?
Doenças autoimunes?
Outros sintomas sistêmicos?
Nasofibroscopia Flexível
Nariz/ Nasofaringe
Estenose da abertura piriforme
Atresia de coanas
Supraglote
Alterações estruturais
Laringomalácia
Glote
Mobilidade de PV’s
Fenda/ Sulcos/Massas
Subglote Imediata
Avaliação Radiológica
Rx
Rápido e de baixo custo para crianças
TAC
Muito específico para avaliar local e extensão do envolvimento
RNM
Bom para o planejamento cirúrgico
Ultrassom
Excelente para avaliar diâmetros das vias respiratórias
Rápido
Avaliação Inicial
Carretta et al. (2006)
Comparou achados de TAC pré ops com intraoperatorio e resultados de endoscopia rígida (videolaringoscopia)
Resultado: a endoscopia rígida é mais confiável
Padrão Ouro: Endoscópio Rígido
Permite uma melhor visualização das cordas vocais
Melhor avaliação dos níveis estenóticos
Deve ser feita delicadamente para evitar a irritação das mucosas e exacerbação da estenose
Laringoscopia Rígida
Demonstra dados importantes intra-operatórios
Diâmetro externo do maior tubo ET ou broncoscópio que pode ser passado
Localização da região e comprimento da estenose
Outras anomalias das vias aéreas
Alterações causadas pelo refluxos
Avaliação Adicional
Laboratório
PPD, C-anca, FAN...
Phmetria de 24h com duplo-probe
EDA com biópsia
Se suspeitar de esofagite
Videoendoscopia da deglutição
Estadiamento de Cotton-Meyer
Estadio I - 0 a 50% de estenose
Estadio II - 51 a 70% de estenose
Estadio III - 71 a 99% de estenose
Estadio IV – Completa obstrução sem visualização do lúmen
Objetivos do Tratamento
Obter uma via aérea adequada
Laringe competente
Voz aceitável
Tratar a área estenótica preservando os segmentos normais
Opções de Tratamento
Traqueotomia
Manejo endoscópico
Dilatação
Excisão da área estenosada com laser
Divisão Anterior da Cricóide
Reconstrução Laringotraqueal ( em 1 ou 2 tempos)
Ressecção Cricotraqueal
Traqueotomia
Mantem uma adequada via aérea
Usa o menor tubo permitido para ventilação
Permite o vazamento de ar para evitar lesões de pressão e preserva a função fonatória
É a base do tratamento inicial
A decanulação só é realizada uma vez que a via aérea adequada seja recriada
Deve-se cuidar com a granulação supraestomal quando se considera a decanulização
Reparação Endoscópica
Dilatação
Útil nas fases iniciais
Corticoides locais injetáveis podem reduzir a cicatrizes
Excisão a laser
Popularizando
Preserva tecido adjacente
Reduz sangramento, edema, e necessidade de traqueotomia
Útil nos graus 1 e 2, porem requerem múltiplos procedimentos
Reparação Endoscópica
Herrington et al. (2006)
70% dos pctes que realizaram dilatação, necessitaram de novos procedimentos
Recomendada para Grau I ou II, antes de considerar a intervenção aberta
Divisão Anterior da Cricóide
1980 – descrita por Cotton
Alternativa à traqueotomia
Indicações Crianças com ES membranosa circunferencial com < 1 ano
Critérios de Indicação Crianças com > 1500 g
Não utilização de ventilação assistida nos 10 dias prévios à avaliação cirúrgica
2 ou + tentativas falhas de extubação em função exclusiva da patologia laríngea
Ausência de ICC ou HAS de difícil controle
Necessidade de O2 inferior a 30%
Ausência de infecção respiratória
Divisão Anterior da Cricóide
Técnica Cirúrgica
Anestesia geral
Incisão cutânea horizontal sobre a cartilagem cricóidea
Segue-se pela divisão do istmo tireóideo
Exposição das cartilagens: tireóidea, cricóidea e primeiros anéis traqueais
Incisão vertical, na linha média, ao longo da c. tireoidea (iniciando 2mm inferior à incisura tireoidea), cartilagem cricoide e os 2 primeiros anéis traqueais
Passa-se um tubo nasotraqueal (1 tamanho maior que o já passado) servirá como sonda para a manutenção da abertura das extremidades da cartilagem cricóidea
Divisão Anterior da Cricóide
O espaço compreendido entre as extremidades é preenchido por tecido fibroso resultará numa ampliação da área intraluminal em 26%
Os planos muscular, subcutâneo e pele devem ser aproximados por pontos separados e a criança deve ser mantido em UTI pediátrica por 7 a 14 dias com fisioterapia respiratória, aspiração frequente do tubo e uso de ATB
O tubo nasotraqueal é mantido por 7 dias em crianças de peso superior a 2500 g e por 14 dias em menores de 2500 g
A extubação pode ser orientada pelo escape aéreo em torno do tubo endotraqueal (indica a ampliação do diâmetro intraluminal)
Deve-se iniciar CTC intravenoso 24h antes da extubação e mantido por cerca de 24-48h pós-extubação
Divisão Anterior da Cricóide
Complicações
Atelectasia predispõe a criança ao desenvolvimento de complicações respiratórias infecciosas como traqueíte e pneumonia
Extubação acidental
Mau posicionamento do tubo endotraqueal
Cirurgia de Expansão Laringotraqueal - Laringotraqueoplastias
Inclui um diversidade de procedimentos
Princípio básico
Divisão da área estenosada na subglote com subsequente interposição de alguma forma de enxerto para manutenção da perviedade aérea
Materiais de enxerto
Tubos de silicone ou de teflon
Tubos em “T”
Laringotraqueoplastia Anterior com Enxerto – Larringofissura anterior
Indicações
ES anterior sem envolvimento da região glótica (que não apresenta perda significativa do suporte cartilaginoso)
Crianças com ES Graus I e II e casos selecionados de ES grau II de Cotton
Técnica Cirúrgica
Incisão cutânea transversal ou em “U”, em nível da cartilagem cricóidea
Confecção de retalho subplatismal e subsequente retração lateral das musculaturas pré-laríngea e pré-traqueal
Realização de uma incisão vertical, em nível da linha média, ao longo da cartilagem tireóidea, incluindo seus pericôndrios externo e interno, estendendo-se de um ponto inferior às pregas vocais até os primeiros anéis traqueais
Laringotraqueoplastia Anterior com Enxerto – Larringofissura anterior
Após isso, insere-se e fixa o enxerto elíptico na parede cartilagíneo-mucosa laringotraqueal Enxertos: cartilagem costal autóloga (escolha)
Cartilagem tireóidea
Cartilagem do pavilhão auricular
Pericárdio
Osso hióide
Cotton et al, 1989, diz que a sutura do enxerto pode ser feita com Vycril simples 4-0
A cartilagem enxertada serve não apenas à ampliação da área intraluminal, mas também como suporte à migração epitelial mucosa, o que assegura a incorporação do segmento enxertado à área laringotraqueal
Laringotraqueoplastia Anterior com Enxerto – Larringofissura anterior
O pericôndrio, de ao menos uma das superfícies da cartilagem costal, deve ser mantido e a face do enxerto cartilaginoso com o pericôndrio deve ser fixada voltada para o lúmen
Auxilia o processo de epitelização e reduz a incidência de infecção no enxerto
A inserção de uma sonda laringotraqueal vai assegurar a estabilidade e a preservação da integridade estrutural do enxerto enquanto se dá o processo de cicatrização
Deve ser mantida por 6 semanas em média
Remover por via endoscópica e avaliar a via aérea para analisar a perviedade
Laringotraqueoplastia Anterior com Enxerto – Larringofissura anterior
O pcte deve ser mantido traqueotomizado enquanto estiver com a sonda endolaríngea
Para LUSK et al., 1991 e SEID et al., 1991 o pcte deve ser mantido em UTI, com ventilação e paralisia respiratória, por um período superior a 10 dias tubo funciona como sonda
Após 7 dias o pcte deve retornar ao CC para avaliação endoscópica para extubação
Laringotraqueoplastia Antero-posterior
Indicações
ES com envolvimento glótico posterior ou com deformidade significativa de cartilagem cricóidea
ES e glótica posterior
ES e traqueal superior moderadas com perda do suporte cartilaginoso
ES e glótica completas
Técnica Cirúrgica
Variante da laringotraqueoplastia anterior caracterizada por abertura, com ou sem inserção de enxerto autógeno, também posteriormente na cartilagem cricóidea
Laringotraqueoplastia Antero-posterior
Passos cirúrgicos seguem aqueles descritos anteriormente
Uma sonda ou molde intraluminal (tipo Evans ou Aboulker) faz-se necessária para prover estabilidade à via aérea durante o período de cicatrização (6 a 12 semanas) no qual a traqueotomia deve ser mantida
Anastomose Término-terminal
Indicação
ES em que existe extensão de mucosa endolaríngea normal abaixo do nível das PPVV’s com deformidade importante da cartilagem cricóidea, de forma que a inserção do enxerto torna improvável a obtenção de sucesso na manutenção da perviedade laríngea
A maior parte dos autores postula a necessidade de existir pelo menos 10mm de mucosa normal inferiormente à glote
Ressecção da porção estenosada envolvendo a cricóide com anastomose tireotraqueal término-terminal
Interposição de Hióide
Tem-se utilizado nas cirurgias de reparo de estenoses combinadas glóticas e subglóticas, enxertos autógenos de hióide
A curvatura do hióide presta-se à reconstrução de defeitos significativos envolvendo a cartilagem cricóidea com bons resultados em termos de ampliação e manutenção do lúmen laríngeo
Baixa morbidade
Inexistência de problemas relativos a rejeição de enxerto
Ressecção Cricotraqueal
1953 – Conley descreveu pela primeira vez em adultos
1978- Savary descreveu pela primeira vez em crianças
Tem melhores resultados em pacientes com estenose traqueal isolada
É uma abordagem mais difícil em pctes com ES
Bem tolerado em pctes com Grau II ou IV de estenose
Ressecção cricotraqueal é melhor que a Ressecção laringotraqueal em pctes com estenose grau IV
Ressecção cricotraqueal
Cuidados pós-operatórios (GUPTA et al.,2010)
Requer UTI pediátrica
Intubação nasotraqueal por 7 a 14 dias
Sedação e paralisia
Utilização de CTC 12 horas antes e 5 dias após a decanulação
Realizar o teste de vazamento de ar antes da extubação
ATB por 2 semanas , se nao houver colocação de stent; Meses se houver stent
Todos recebem medicamentos anti-refluxo
Necessita de alimentação enteral
Fisioterapia respiratória
Recomendações
Traqueostomia é a 1ª opção para a fase aguda
Grau I e II
Reparação endoscópica
Grau III ou casos refratários
Laringotraqueoplastia com enxerto anterior ou posterior
Grau IV
Ressecção cricotraqueal
O tratamento precoce é melhor para preservar ou melhorar o desenvolvimento funcional
Resumo
A ES é um problema comum em pacientes com IOT prolongada
Cada paciente precisa de uma propedêutica adequada, incluindo anamnese, exame físico e exame laringoscópico
O tratamento é impulsionado por classificação
O tratamento visa melhora via aérea, voz e deglutição
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