tratamento cirúrgico das metástases hepáticas dr. mauro monteiro correia
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Tratamento Cirúrgico das Metástases HepáticasTratamento Cirúrgico das Metástases Hepáticas
Dr. Mauro Monteiro Correiawww.mauromonteiro.com.br
Observação ou Quimioterapia = sobrevida de 0% em 5 anos
Hugh 1997
QT SISTÊMICA (5FU/LV) Resposta 30%
QT REGIONAL Resposta 50%
Cohen. Eur J Cancer 1996, 324 (13).
Metástase HepáticaMetástase Hepática
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História Natural da Metástase Hepática(sem tratamento)
História Natural da Metástase Hepática(sem tratamento)
Única
Múltipla
2 órgãos
11 meses
7,5 meses
4 meses
Gorog. Acta Chirg Hung 1997; 36:1-4
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Metástase Colo-RetalMetástase Colo-Retal
Nenhuma outra forma de tratamento pode reproduzir a sobrevida da cirurgia curativa.
História Natural X Ressecção
0% x 35% - 5 anos
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Indicações
Estabelecidas
Indicações
Discutíveis
Colo-retal
Neuroendócrino
Rim
Seminoma
Sarcoma
Mama
Adrenal
Útero
Ovário
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Maus resultadosMaus resultados
• Melanoma
• Pâncreas
• Estômago
• Vesícula
• Cabeça e Pescoço
• Primário desconhecido
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Critérios de InclusãoCritérios de Inclusão
• Fígado - único local
• Tumor primário controlado/controlável
• PS > 60%
• Expectativa de vida > 2 meses
• Remanescente 2 segmentos ou 1% do peso corporal
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Momento e Indicação da CirurgiaMomento e Indicação da Cirurgia
Metástase
Única/Múltipla
Central/Periférica
PrimárioEletivo
(sim/não)
Risco de observação
Controlado (sim/não)
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Metástases Hepáticas do Câncer Colo-Retal
Metástases Hepáticas do Câncer Colo-Retal
• Câncer colo-retal : 50% morrem por recorrência.• Fígado – o local mais freqüente.
Hugh. Surg Oncol 1997; 6 (1):19-30
• Fígado – único local de recorrência letal em 46%.Weiss J. Natl Cancer Just 1996; 88:252-258
• 6ª incidência de casos novos - ano 2000 - Brasil (19.050)
• 5ª causa de óbito- ano 2000 - Brasil (5.950)• 20% lesão sincrônica no fígado (4.000)
Fong. Semin Surg Oncol 1996 12: 219-252
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Fatores PrognósticosSignificância
Fatores PrognósticosSignificância
FATORES SIM NÃO
Sexo
Idade
Primário(colo ou reto)
Cea
-
-
-
Cady 98
Taylor 97
Taylor 97
Blumgart 97
-
Dukes Hugh 97
Blumgart 97
Bakalakos 98
Taylor 97
Número de nódulos Blumgart 97
Hugh 97
Taylor 97
Cady 98
Makuuchi 2000
Fatores PrognósticosSignificância
Fatores PrognósticosSignificância
FATORES SIM NÃO
Uni-Bilobaridade Blumgart 97
Bakalakos 98
Tamanho Suzuki 97
Blumgart 97
Taylor 97
Sincrono/Metacronicidade - Taylor 97
Intervalo de tempo Blumgart 97 Bakalakos 97
Isolada/Não Hugh 97
Blumgart 97
-
Diagnóstico Sint./Assintom.
Schoemaker 98
Tipo de Ressecção Blumgart 97
Fatores PrognósticosSignificância
Fatores PrognósticosSignificância
FATORES SIM NÃO
Margem (>1 / <1cm) Cady 98
Elias 98
Margem ( + / - ) Bakazakos 98
Hugh 97
Blumgart 97
Elias 98
Transfusão Taylor 97 -
Quimioterapia Iwatsuki 86
Hughes 88
Fortner 86
Butler 88
Ressecabilidade Bakalakos 98
Sucesso na SobrevidaSucesso na Sobrevida
• Seleção pré-operatória• Técnica cirúrgica• UIO• Métodos complementares Embolização portal Crioterapia Radiofreqüência QT - IA• Follow-up (CEA/U-SOM)• Re-ressecção Sobrevida mediana - 20 a 40 meses >25% / 5 anos
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Ultrassonografia Intra-OperatóriaUltrassonografia Intra-Operatória
• Sensibilidade 95%• Especificidade 98%• Metástase oculta - 10 a 28% Índice de Margem (+)• Falso negativo 16%• Dura ~ 10 min.
Cady. Am. Surg. 1998; 227 (4)Paul .Br. J. Surg. 1996; 83 (12)
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ConclusãoConclusão
• Candidatos à cirurgia: Todos aqueles potencialmente ressecáveis, com segurança e com margem livre
• Não são candidatos:Sem condições clínicasDoença metastática extra-hepáticaVolume residual ou qualidade do
parênquima insuficiente.
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Detalhes TécnicosDetalhes Técnicos
• Conhecimento da Anatomia Funcional
• Abordagem Glissoniana (ressecção anatômica)
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Opções:
Vídeo Árvore
Continua Apresentação
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Abordagem Glissoniana
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IV III
II
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IV
I
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Veia Hepática Direita
Tronco Venoso (média-esquerda)
Veia Hepática Esquerda
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Metástases hepáticas Câncer de Mama
Metástases hepáticas Câncer de Mama
• Sobrevida mediana = 2 anos
• QT é paliativa (RC = 10-20%)
• PDQ® - NCI – 20/06/99
“Surgery and/or radiation therapy if recurrence is localized or visceral”.
• Long term survival after resection of pulmonary metastasis.
Lanza. Annals of Thor Surg, 54(2):244-248, 1992.
Ressecção de Metástases Hepáticas do Câncer de Mama
Krissat, 98
Ressecção de Metástases Hepáticas do Câncer de Mama
Krissat, 98
• Fatores prognósticos Significativos: 3 nódulos Resposta à QT R 0• Sem significado Prognóstico: Doença extra-hepática Tamanho Tipo de ressecção Intervalo LD Estadio inicial
Ressecção de Metástases Hepáticas do Câncer de Mama
Ressecção de Metástases Hepáticas do Câncer de MamaAutor n Sobrevida Mortalidade
(%)
Krissat (98) 43 5anos 37%
5anos SED 23%
0
Raab (98) 34 5 anos 18,4% 3
Elias (98) 35 5anos 20% 2
Scheverlein (98) 21 2anos 60% -
Berney (98) 25 5anos 10% 0
Mariette (92) 34 5anos 16% -
TOTAL 192 5anos 10 - 37%
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Métodos complementares de Tratamento
Métodos complementares de Tratamento
Apoptose
Necrose de coagulação
QT sistêmica
QT intra-art
QT sis + intra
Quimioembol
Etanol
Crioterapia
Radiofreq
Laser
Radioisótopos (Itrio-90)
Métodos
químicos
Cito-redução
Métodos
físicos
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Morbi-mortalidadeMorbi-mortalidade
Tratamento Morbidade (%) Mortalidade (%)
Cirurgia 10 - 47 0-11
Quimioemb 60 1
QT – intra 28 1 - 2
Crioterapia 0 - 27 0, 9
Radiofreq 2 2,7
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Resultados (Met. Colo-retal)Resultados (Met. Colo-retal)
Tratamento Sobrevida
Cirurgia 65% - 2 anos
20-50% - 5 anos
QT Sistêmica 72% - 2 anos
0% - 5 anos
Quimioembolização 8,6 meses
Crioterapia 13% - 5 anos
Radiofrequência RC 77%
Rec 80% (< 4 cm)
QT Sist + intra+ ressecção * 86% - 2 anos
*Kemeny.New Engl J Med 1999; 341:2039-2048.
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Prevalência e Resultados do INCAPrevalência e Resultados do INCA
Fases Período n n/ano Mortalidade
I 50-86 66 1,8 21%
II 87-95 36 4,5 13%
III 97-98 24 12,0 12%
IV 99-2000 24 16,0 0%
Total: 150
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