tratamento da dor aguda no adulto em terapia intensiva profª drª deyse santoro
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TRATAMENTO DA DOR TRATAMENTO DA DOR AGUDA NO ADULTO EM AGUDA NO ADULTO EM
TERAPIA INTENSIVATERAPIA INTENSIVA
Profª Drª Deyse SantoroProfª Drª Deyse Santoro
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Magda A S Silva
Dor AgudaDor Aguda
É uma dor de início recente, causa É uma dor de início recente, causa identificada – lesão ou cirurgia. Como identificada – lesão ou cirurgia. Como tem etiologia definida é esperado que tem etiologia definida é esperado que diminua e termine depois de certo diminua e termine depois de certo tempo.tempo.
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““A dor aguda severa pode causar profundas alterações A dor aguda severa pode causar profundas alterações fisiopatológicas, e estudos clínicos recentes indicam que o fisiopatológicas, e estudos clínicos recentes indicam que o seu tratamento eficaz pode reduzir a morbidade e aseu tratamento eficaz pode reduzir a morbidade e a mortalidade”mortalidade”
Cousis
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Magda A S Silva
1- SISTEMA CARDIOVASCULAR
2- SISTEMA RESPIRATÓRIO
3- SISTEMAS GENITOURINÁRIO E GASTROINTESTINAL
4- SISTEMAS NEUROENDÓCRINO E METABÓLICO
5- SISTEMA MUSCULOESQUELÉTICO
6- EFEITOS PSICOLÓGICOS
7- DOR CRÔNICA
Respostas fisiológicas ao Respostas fisiológicas ao trauma e estresse relacionado trauma e estresse relacionado
à dorà dor
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Magda A S Silva
TRATAMENTO DA DOR TRATAMENTO DA DOR AGUDAAGUDA
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Magda A S Silva
TRATAMENTO DA DOR AGUDATRATAMENTO DA DOR AGUDA
MONITORIZAÇÃO DA DOR AGUDA
avaliação da dor aguda
conduta analgésica
efeitos colaterais e tratamento
envolvimento multiprofissional
estado emocional do paciente
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AVALIAÇÃO DA DORAVALIAÇÃO DA DOR
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Magda A S Silva
FATORES QUE INFLUENCIAM NA FATORES QUE INFLUENCIAM NA INTENSIDADE DOLOROSAINTENSIDADE DOLOROSA
Tipo de incisão, lesãoPresença de tubos, cateteres, drenos Mobilização no leito FisioterapiaDoenças pré-existentesFatores individuais
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Magda A S Silva
HISTÓRIA DA DORHISTÓRIA DA DOR
local
freqüência
fatores de melhora ou piora (evita
movimentação?)
sono, repouso e apetite estão prejudicados
pela dor?
intensidade
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Magda A S Silva
MENSURAÇÃO DA DORMENSURAÇÃO DA DOR
REPOUSO E MOVIMENTO
Escala visual analógicaEscala numérica de 0 a 10Escala de categorias nominais
Hancock, 1996
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Magda A S Silva
ANALGESIA = SEDAÇÃO?
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Magda A S Silva
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Magda A S Silva
PRESCRIÇÃO ANALGÉSICA?PRESCRIÇÃO ANALGÉSICA?
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Magda A S Silva
Recomendações
analgesia horário. não “bolar” medicação evitar analgesia por demanda (s/n) medicação de resgate (ex: morfina) evitar associar medicações da mesma classe
ANALGÉSICOS SISTÊMICOS: preferência via venosa vantagem: elimina variáveis relacionadas ao início de
ação, concentração máxima e o tempo de ação
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Magda A S Silva
TIPOS DE TRATAMENTOTIPOS DE TRATAMENTO
FarmacológicoFarmacológico 1- analgesia via sistêmica 2- anestesia regional
Não farmacológicoNão farmacológico tens acupuntura, laser outros métodos (aplicação de calor, frio, etc)
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Magda A S Silva
GRUPOS FARMACOLÓGICOSGRUPOS FARMACOLÓGICOS
Analgesia sistêmicaAnalgesia sistêmica opióides (morfina, tramadol, codeína, etc) antiinflamatórios não hormonais (cetoprofeno,
celebra, vioxx, tilatil, voltaren, artril, profenid etc) não antiinflamatórios e não opióides (dipirona,
paracetamol)
Anestesia regionalAnestesia regional anestésicos locais (bupivacaína, ropivacaína,
levopuvacaína) opióides (morfina, fentanil)
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Magda A S Silva
A.L.A.L.
OPIÓIDESOPIÓIDES
AINES
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Magda A S Silva
EVOLUÇÃO DA TÉCNICA ANALGÉSICAEVOLUÇÃO DA TÉCNICA ANALGÉSICA
alívio da dor efeitos colaterais
EFICÁCIA ANALGÉSICA
Analgesia multimodal Conhecimento sobre a ação dos analgésicos Conhecimento sobre efeitos colaterais Conhecimento sobre prevenção dos efeitos colaterais
Power I. BJA, 2005
Fletcher D. SFAR,1996.
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Magda A S Silva
OPIÓIDESOPIÓIDES
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Magda A S Silva
OPIÓIDESOPIÓIDES
1- A partir de 1970: o nosso corpo produz opióide
2- Tipos de opióides endógenos:
1- endorfinas
2- encefalinas
3- dinorfinas
3- Resposta a placebos
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Magda A S Silva
OPIÓIDESOPIÓIDES
•Derivados do ópio (opióides semi-sintéticos) :
–Morfina, codeína e tebaína (fenantrenos)
–Papaverina e noscapina (benzilisoquinolinas)
•Opióides sintéticos:
–Levorfanol (derivados da morfina)
–Metadona
–Pentazocina (benzomorfonas)
–Fentanil, meperidina (fenilpiperidinas)
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Magda A S Silva
OPIÓIDESOPIÓIDES
Agonistas– Morfina– Meperidina– Sufentanil– Fentanil– Alfentanil– Remifentanil– Codeína– Metadona– Heroína
Agonista-antagonista– Nalbufina
Agonista parcial– Buprenorfina
Antagonistas– Naloxona– Naltrexona– Nalmefeno
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Magda A S Silva
POTENTES
FRACOS
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Magda A S Silva
VIAS DE ADMINISTRAÇÃO DO VIAS DE ADMINISTRAÇÃO DO OPIÓIDEOPIÓIDE
EV IM SC VO RETAL TRANSDÉRMICA TRANSMUCOSA PERIDURAL ESPINHAL
ATENÇÃO
A dose varia conforme
a via administração.
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Magda A S Silva
ANTIINFLAMATÓRIOS NÃO ANTIINFLAMATÓRIOS NÃO HORMONAISHORMONAIS
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Magda A S Silva
AINHAINH
•A potência varia conforme a dose, via de administração e mecanismo de dor
•Reduzem os efeitos colaterais dos opióides reduzindo suas necessidades em quase 25 a 50 % no período pós-operatório
•Apresentam “efeito teto” para analgesia
•Agrupados conforme a seletividade de atividade sobre a COX (ciclooxigenase)
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Magda A S Silva
AINHAINH 1- Inibem a COX (ciclooxigenase) de maneira
reversível
2- Efeitos adversos dos Aines anti-COX 1– Gastrite, úlcera, esofagite– Insuficiência renal, hipertensão, retenção hídrica– Distúrbios plaquetários
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Magda A S Silva
AINHAINH anti-COX 1
preferencial– Aspirina– Indometacina– Piroxicam
anti-COX não seletivo– Diclofenaco– Ibuprofeno– naproxeno
anti-COX 2 preferencial– Meloxicam– Nimesulida
anti-COX 2 seletivo– Celecoxib– Rofecoxib– Valdecoxib– Parecoxib
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Magda A S Silva
ANTIINFLAMATÓRIOS NÃO ANTIINFLAMATÓRIOS NÃO HORMONAISHORMONAIS
Ketorolaco Diclofenaco (cataflan®, voltaren®) Cetoprofeno (profenid®) Tenoxicam (tilatil®) Meloxicam (movatec®) Rofecoxib (vioxx®) Celecoxib (celebra®) Parecoxib
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Magda A S Silva
ANESTÉSICOS LOCAISANESTÉSICOS LOCAIS
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Magda A S Silva
ANESTÉSICOS LOCAISANESTÉSICOS LOCAISLidocaína / Bupivacaína / RopivacaínaLevobupivacaína
ANALGESIA REGIONALBloqueio nervo periféricoPontos gatilhosInfiltraçõesPeriduralRaquidiana
NUNCA ENDOVENOSA (pode causar NUNCA ENDOVENOSA (pode causar convulsões e PCR irreversível)convulsões e PCR irreversível)
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Magda A S Silva
ANESTÉSICOS LOCAISANESTÉSICOS LOCAIS
Modo de Ação
1- Bloqueio progressivo transmissão impulsos nervosos simpáticos sem ação no SNC
2- Ação regional
3- Dependente do volume e concentração utilizada
4- Tempo de ação médio de 4 horas
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Magda A S Silva
ADJUNTOS NO TRATAMENTO ADJUNTOS NO TRATAMENTO DA DORDA DOR
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Magda A S Silva
ANALGÉSICOS NÃO ANALGÉSICOS NÃO ANTIINFLAMATÓRIOSANTIINFLAMATÓRIOS
Paracetamol (tylenol®)– hepatoxicidade
Dipirona (metamizol)– agranulocitopenia
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PARTICULARIDADES DA DOR PARTICULARIDADES DA DOR AGUDAAGUDA
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Magda A S Silva
PARTICULARIDADES DA DOR PARTICULARIDADES DA DOR NO IDOSONO IDOSO
1- Percepção:
– Dificuldade de compreensão da EVA, distúrbios
cognitivos, manifestações comportamentais
(agitação, prostração)
2- tolerância a efeitos colaterais dos opióides
3- efeitos colaterais AINE’s
4- risco de complicações respiratórias
5- 50 % posologia de opióides
6- 48 % aptidão ao uso de PCA
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Magda A S Silva
MÉTODOS MODERNOS MÉTODOS MODERNOS
Raquianalgesia
Analgesia controlada pelo paciente
Analgesia peridural
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Magda A S Silva
ESPAÇO ESPINHALESPAÇO ESPINHAL
• Intratecal (subaracnóideo) ou Espinal: está delimitado externamente pela membrana aracnóidea, delicada, avascular, em contato íntimo com a dura máter e, internamente pela pia máter
• É o espaço que contém o
Líquor Céfalo Raquidiano (LCR)
e a medula espinal
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Magda A S Silva
RAQUIANALGESIARAQUIANALGESIA
Crianças: morfina + bupivacaína (ou sufentanil)
Adultos: morfina + sufentanilAnalgesia limitada às 24 horas
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ANALGESIA CONTROLADA ANALGESIA CONTROLADA PELO PACIENTEPELO PACIENTE
(PCA)(PCA)
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Magda A S Silva
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Magda A S Silva
ANALGESIA CONTROLADA PELO ANALGESIA CONTROLADA PELO PACIENTE - PCAPACIENTE - PCA
contínuo,
contínuo + bolus e
bolus.
![Page 43: TRATAMENTO DA DOR AGUDA NO ADULTO EM TERAPIA INTENSIVA Profª Drª Deyse Santoro](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062303/552fc153497959413d8e3c83/html5/thumbnails/43.jpg)
Magda A S Silva
CONCEITOCONCEITO
Auto-administração de analgésicos
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Magda A S Silva
PCA EPIDURALPCA EPIDURAL
Combinação opióides + anestésico local
Analgesia segmentar
Analgesia superior à sistêmica nas
toracotomias
Administração contínua através de cateter
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Magda A S Silva
TRATAMENTO EFEITOS TRATAMENTO EFEITOS COLATERAISCOLATERAIS
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Magda A S Silva
RAZÕES PELO TRATAMENTO RAZÕES PELO TRATAMENTO INADEQUADO DA DORINADEQUADO DA DOR
Crença de que a dor não é nociva e é conseqüência normal a qualquer cirurgia ou injúria
Medo de que o paciente torne-se dependente a opióides e do risco da depressão respiratória
Clarke et al Journal of Pain and Symptom Management, 1996
Willson H. Journal of Adavanced Nursing, 2000
Greer et al. Clinical Journal of Pain, 2001
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MANEJO EFEITOS MANEJO EFEITOS COLATERAIS DOS COLATERAIS DOS
OPIÓIDESOPIÓIDES
Bonnica et al
Macintyre & Ready
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Magda A S Silva
MANEJO DOS EFEITOS COLATERAISMANEJO DOS EFEITOS COLATERAIS
Náuseas ou Vômitos
• Centro do vômito pode ser ativado pela estimulação da zona gatilho quimioreceptora. Podem aumentar a sensiblidade vestibular (Ex. Movimentos a cama, virar a cabeça, etc.)
• Incidência: significante (1/3)
• Manejo: investigação, registro, controle da dieta, administrar antieméticos de horário
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Magda A S Silva
Constipação Intestinal
• Ação: mecanismos de ação central e periférico, diminui a motilidade gastrointestinal, aumenta o tempo de esvaziamento gástrico, prolonga o tempo de trânsito intestinal.
• Manejo: investigação, registro, hidratação adequada, dieta, deambulação. Persistindo: emolientes, supositórios, laxantes, fleet enema.
MANEJO DOS EFEITOS COLATERAISMANEJO DOS EFEITOS COLATERAIS
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Magda A S Silva
Retenção Urinária
• Ação: aumenta o tônus e a amplitude das contrações uretrais, inibição do reflexo de micção e o tônus do esfíncter vesical aumenta
• Incidência: mais comum com opióides espinhais
• Manejo: investigação, registro, manobras estímulo térmico, sondagem vesical de alívio
MANEJO DOS EFEITOS COLATERAISMANEJO DOS EFEITOS COLATERAIS
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Magda A S Silva
Prurido
• Ação: mecanismo exato não conhecido, conseqüência da liberação de histamina.
• Incidência: mais comum com opióides espinhais
• Manejo: investigação, registro, observar a intensidade, administrar antihistamínico
MANEJO DOS EFEITOS COLATERAISMANEJO DOS EFEITOS COLATERAIS
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Magda A S Silva
Depressão Respiratória
• Ação direta sobre os centros respiratórios do tronco cerebral: reduz resposta ao CO2, sonolência, diminuição ou irregularidade da FR, diminuição do volume corrente.
• Incidência: incomum, população especiais, gravidade do doente, pode ser mais comum com opióides espinhais
MANEJO DOS EFEITOS COLATERAISMANEJO DOS EFEITOS COLATERAIS
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Magda A S Silva
INDICADORES CLÍNICOS DA INDICADORES CLÍNICOS DA DEPRESSÃO RESPIRATÓRIADEPRESSÃO RESPIRATÓRIA
Escala de Sedação: Ramsay > 4 Freqüência Respiratória: FR< 10 Saturação Oxigênio < 90%
Escala de Ramsay
AcordadoAcordado
1- ansiedade e ou agitação1- ansiedade e ou agitação
2- tranqüilidade, cooperação, orientação2- tranqüilidade, cooperação, orientação
3- responsividade ao comando verbal3- responsividade ao comando verbal
SonolentoSonolento4- resposta franca ao estímulo auditivo e doloroso4- resposta franca ao estímulo auditivo e doloroso
5- resposta débil ao estímulo auditivo ou doloroso5- resposta débil ao estímulo auditivo ou doloroso
6- irresponsividade6- irresponsividade
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Magda A S Silva
Conduta
Sonolência importante, sedação:• diminuir ou suspender a administração do opióide• oferecer suporte de O2
• monitorar: nível de consciência, FR, SpO2 com oximetria de pulso
• providenciar Narcan/Naloxone (antagonista do opióide)• acionar o plantonista
ATENÇÃOSONOLÊNCIA IMPORTANTE E FR < 10MPM
MANEJO DOS EFEITOS COLATERAISMANEJO DOS EFEITOS COLATERAIS
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Magda A S Silva
EFEITOS COLATERAIS EFEITOS COLATERAIS DOS ANESTÉSICOS LOCAISDOS ANESTÉSICOS LOCAIS
Bonnica et al
Macintyre & Ready
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Magda A S Silva
EFEITOS COLATERAISEFEITOS COLATERAISANESTÉSICOS LOCAISANESTÉSICOS LOCAIS
Reações alérgicasNeurotoxicidade (sistêmica)Cardiotoxicidade(sistêmica)HipotensãoBradicardiaBloqueio Motor e Bloqueio SensitivoRetenção urinária
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Magda A S Silva
Conduta
• Hipotensão Arterial
Conduta: diminuir, cessar a infusão, manter hidratação adequada. Estimular ingesta hídrica. Se necessário administrar fluidos endovenosos e vasopressores
• Bloqueio Sensorial/Motor:
Conduta: alterar a concentração, diminuir a infusão ou suspender se necessário
• SINAIS DE TOXICIDADE
Conduta: interromper a administração
MANEJO DOS EFEITOS COLATERAISMANEJO DOS EFEITOS COLATERAIS
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Magda A S Silva
EFEITOS COLATERAISEFEITOS COLATERAISANTIINFLAMATÓRIOS NÃO ANTIINFLAMATÓRIOS NÃO
HORMONAISHORMONAIS
Bonnica et al
Macintyre & Ready
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Magda A S Silva
Conduta
• Reações alérgicas: observar queixas
• Gastrite, úlcera, esofagite: queixa de asia/epigastralgia, presença de melena. Atenção: sempre constar protetor de mucosa
• Insuficiência renal, hipertensão, retenção hídrica: observar volume urinário e hidratação. Atenção para U/Cr
• Distúrbios plaquetários: atenção para sangramento em punções, hematomas, petéquias
MANEJO DOS EFEITOS COLATERAISMANEJO DOS EFEITOS COLATERAIS
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COMPLICAÇÕES COM COMPLICAÇÕES COM TECNOLOGIA MODERNATECNOLOGIA MODERNA
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Magda A S Silva
COMPLICAÇÕESCOMPLICAÇÕESCATETER EPIDURALCATETER EPIDURAL
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Magda A S Silva
MONITORIZAÇÃOMONITORIZAÇÃO
dor
sonolência (escalas de sedação)
freqüência respiratória: fr<10
padrão respiratório
queda na saturação oxigênio
instabilidade hemodinâmica
queixas de formigamento: bloqueio sensitivo
queixa de membro pesado: bloqueio motor
sensação de dormência acima dos mamilos
![Page 63: TRATAMENTO DA DOR AGUDA NO ADULTO EM TERAPIA INTENSIVA Profª Drª Deyse Santoro](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062303/552fc153497959413d8e3c83/html5/thumbnails/63.jpg)
O TRATAMENTO DA DOR O TRATAMENTO DA DOR AGUDA É ADEQUADO?AGUDA É ADEQUADO?
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Magda A S Silva
RAZÕES PELO TRATAMENTO RAZÕES PELO TRATAMENTO INADEQUADO DA DORINADEQUADO DA DOR
Falta de tempoSobrecarga de trabalhoFalta de protocolosDesconhecimento
Clarke et al Journal of Pain and Symptom Management, 1996
Willson H. Journal of Adavanced Nursing, 2000
Greer et al. Clinical Journal of Pain, 2001
![Page 65: TRATAMENTO DA DOR AGUDA NO ADULTO EM TERAPIA INTENSIVA Profª Drª Deyse Santoro](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062303/552fc153497959413d8e3c83/html5/thumbnails/65.jpg)
Magda A S Silva
RAZÕES PELO TRATAMENTO RAZÕES PELO TRATAMENTO INADEQUADO DA DORINADEQUADO DA DOR
Subestimação da dor do doente
Couling S.Nursing Standard, 2005
Van Niekerk et al. Pain Management Nursing, 2003
![Page 66: TRATAMENTO DA DOR AGUDA NO ADULTO EM TERAPIA INTENSIVA Profª Drª Deyse Santoro](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062303/552fc153497959413d8e3c83/html5/thumbnails/66.jpg)
EDUCAÇÃOEDUCAÇÃO
Harmer et al. Anaesthesia, 1998
Clarcke et al. Clinical Journal of Pain, 2001
Puntillo et al .Heart & Lung,2002
Ravaud et al. British Journal of Surgery, 2004
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EDUCAÇÃO EDUCAÇÃO (doente e profissional)(doente e profissional)
AVALIAÇÃOAVALIAÇÃO
REGISTRO REGISTRO
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Magda A S Silva
VIGILÂNCIA CONHECIMENTO
ATUAÇÃOMULTIPROFISSIONAL
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Magda A S Silva
“EQUIPE DE ENFERMAGEM BEM INSTRUÍDA POSSIBILITA
AMPLIAR O EMPREGO DE TÉCNICAS ANALGÉSICAS NO
MEIO HOSPITALAR”
Ready LB, Edwards T W
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““...Dor é inevitável....Dor é inevitável.O sofrimento é O sofrimento é
opcional...”opcional...”
Carlos Drummond de Andrade
![Page 71: TRATAMENTO DA DOR AGUDA NO ADULTO EM TERAPIA INTENSIVA Profª Drª Deyse Santoro](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062303/552fc153497959413d8e3c83/html5/thumbnails/71.jpg)
OBRIGADA!OBRIGADA!