tratamento da insuficiÊncia renal bruna b. medeiros
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TRATAMENTO DA INSUFICIÊNCIA RENAL
Bruna B. Medeiros
IRA
IRA
Conceito
Redução aguda da função renal em horas ou dias
Diminuição do ritmo de FG e ou vol. urinário
Diretrizes da AMB/ Sociedade brasileira de Nefrologia
IRA
ESTÁGIOS CREATININA SÉRICA DIURESE
ESTÁGIO 1↑ 0,3 mg/dl ou
↑ 150/200% do valor basal< 0,5 ml/kg/h por 6 horas
ESTÁGIO 2 ↑ 200/300% do valor basal < 0,5 ml/kg/h por 12 horas
ESTÁGIO 3 ↑ > 300% do valor basal ou
Cr sérica ≥ 4 mg/dl com aumento agudo de pelo menos 0,5 mg/dl
< 0,3 ml/kg/h por 24 horas ou
anúria por 12 horas
IRA
Classificação quanto `a diurese
ANÚRIA TOTAL 0-20 ml /dia
ANÚRIA 20 A 100 ml/d
OLIGÚRIA 101 a 400 ml/d
NÃO-OLIGÚRIA 401 a 1200 ml/d
POLIÚRIA 1201 a 4000 ml/d
HIPERPOLIURIA > 4000 ml/d
IRA
Classificação IRA pré-renal IRA renal NTA séptica NTA nefrotóxica IRA por glomerulopatias IRA por nefrite intersticial aguda IRA vascular Embolização por colesterol IRA hepatorenal IRA pós- renal
IRA
IRA pré- renal
Redução do fluxo plasmático e renal Oligúria não é obrigatória Recuperação em 36 h em idosos Diureticos podem ↑ a FENa
Usar FEUr ≤ 35% Causas:
Hipotensão arterial, hipovolemia
IRA
IRA renal
Intrínseca ou estrutural Principal causa NTA Outras:
Nefrites túbulo-intersticiais, pielonefrites, glomerulonefrites, necrose cortical
IRA
NTA séptica
Associado a 2 ou + condições de SIRS Temp > 38ºC ou < 36ºC FC > 90 bpm FR > 20 ipm PaCO₂< 32 mmHg Leucócitos >12000 ou < 4000 mm³ Mais de 10% bastões ou metamielócitos Foco infeccioso documentado ou hemocultura
IRA
NTA nefrotóxica
Uso de nefrotoxinas por tempo suficiente Níveis séricos nefrotóxicos precedendo a IRA Ausência de outras causas possíveis Reversão após suspensão de nefrotoxina São não oligúricas
IRA
IRA por glomerulopatias
P.U. com proteinúria acima de 1g/dia Hematúria com dismorfismo eritrocitário + ou
cilindros hemáticos Biópsia renal positiva
IRA
IRA por nefrite intersticial aguda
Manifestações periféricas de hipersensibilidade Febre e rash cutâneo ou eosinofilia Uso de drogas associadas Forte suspeita clínica Biópsia renal + Causas associadas
Leptospirose, legionella, sarcoidose
IRA
IRA vascular
Dor lombar Hematúria macroscópica Clínica predisponente Evento cirúrgico precipitante Confirmação com exame de imagem Cintiografia compatível TC ou angioressonância arteriografia
compatível
IRA
Embolização por colesterol
Evento precipitante até 30 dias Manipulação de grandes vasos Cateterismo arterial Trauma Anticoagulação Livedo reticular Eosinofilia Hipercomplementemia
IRA
IRA pós-renal
Secundária à obstrução intra ou extra-renal Cálculos, traumas, tumores, fibrose Obstrução urinária Dilatação pielocalicial Anúria total
IRA
Diagnóstico laboratorial
Sangue Elevação de Ur, Cr, Ác. úrico Acidose metabólica Hipo ou hiper natremia
Crockcroft & Gault
Cleareance de Cr= (140- idade) x Peso / (72 x Cr)
IRA
Diagnóstico laboratorial
Urina Avaliar osmolaridade, Na, Cr, uréia e sedimento
urinário
Exames de imagem
U. S. com doppler Evitar exames contrastados
IRA
Biópsia renal
Principais indicações de biópsia•Oligúria ou FG rebaixada por mais de 4 semanas
•Suspeita de nefrite intersticial aguda
•Evidências de doenças sistêmicas
•Proteinúria importante e hematúria persistente
•Anúria na ausência de uropatia obstrutiva
IRA TRATAMENTO
Prevenção da IRA
Situações previsíveis de lesão renal Uso de drogas nefrotóxicas, cx de grande porte,
quadros infecciosos sistêmicos graves e liberação de pigmentos
Estabelecer nível basal de função renal Cr sérica ou depuração de Cr
IRA TRATAMENTO
Prevenção da IRA
PVC e sat. venosa de O₂ Quando em terapia intensiva e uso de droga vasoativa
Evitar drogas nefrotóxicas com função renal comprometida
Mioglobinúria e hemoglobinúria Solução salina expansora, bicarbonato e manitol
IRA TRATAMENTO
Tratamento clínico
Volume intravascular expandido
Pressão arterial média acima de 80 mmHg Hematócrito > 30% Oxigenação tecidual adequada
IRA TRATAMENTO
Manutenção da volemia
Oferecer hidratação para manter volemia Evitar hiperhidratação
Pode causar: edema, hipertensão, IC, hiponatremia Medida ideal
Peso: processo catabólico Balanço hídrico FC, PA Ausculta pulmonar Pesquisa de edema
IRA TRATAMENTO
Volemia
Perdas insensíveis: 800 ml/ dia Produção endógena: 400 ml/dia
Se não houver grandes perdas, paciente anúrico
pode necessitar de 400 a 500 ml/dia
IRA TRATAMENTO
Diuréticos
Oligúria persistente apesar da expansão vol. adequada
Furosemida 40 mg IV Aumentando-se até 200 mg/dose conforme resposta
diurética Manitol 50 a 100 g IV
Profilaxia da IRA associada à mio e hemoglobinúria e em cx de pacientes com icterícia grave
IRA TRATAMENTO
Correção da acidose e dist. eletrolíticos
– Acidose metabólica• Pouca intensidade: bic de sódio VO + restrição proteica• pH <7,2: bic de sódio IV• Objetivo
– pH > 7,2 e/ou– Bicarbonato entre 10 a 15 mEq/L
– Prevenir hipercalemia • Diminuir ingesta de potássio• Tratar agressivamente hipercalmias graves ou
sintomáticas
IRA TRATAMENTODIMINUIR EXCITABILIDADE DAS MOLÉCULAS
Gluconato de cálcio 10%IV, 2 a 3 minutos
DESVIAR O K INTRACELULAR
Solução de glicoinsulina10 UI de Ins. R + 50 g de glicose (200 ml de glicose 25%) 10 a 15 min. Ação em 30 min.
Bicarbonato de sódio100 ml de NaHCO₃ a 8,4%Ação em 5 a 10 min.
Inalação com β2 adrenérgico10 a 20 mg de salbutamol em SF 0,9% 5 ml. Pico de ação em 90 min.
IRA TRATAMENTO
REMOVER POTÁSSIO DO CORPO
Diurético de alçaFurosemida, IV
Resinas de trocaSorcal 15 a 30 g VO ou enema de retenção de 6 hInício da ação em 1 a 2 horas
Hemodiálise
IRA TRATAMENTO
Prevenir infecções
Prevenir processos infecciosos Evitar ATB desnecessário Quebra de barreira cutâneo-mucosa Pesquisar focos infecciosos
A maior causa de mortalidade em pacientes com
IRA é septicemia
IRA TRATAMENTO
Tratamento clínico
Nutrição adequada Balanço nitrogenado menos negativo possível Caloria 25 a 30 Kcal/Kg/dia Proteína 1 g/Kg/dia Evitar restrições alimentares severas Se sobrecarga de volume não for contornada
clinicamente
iniciar diálise precocemente ou intensificá-la
IRA TRATAMENTO
Tratamento dialítico
HIPERPOTASSEMIA> 5,5 meq/L com alterações no ECG oumaior que 6,5 meq/L
HIPERVOLEMIAEdema periférico, derrames pleurais e
pericárdico, ascite, hipertensão arterial, ICC
UREMIA
SNC: sonolência, tremores, coma, convulsões
Cardiovascular: pericardite, tamponamento pericárdico
Pulmões: congestão pulmonar, pleurite
Aparelho digestivo: náusea, vômito, hemorragia difestiva
IRA TRATAMENTO
Tratamento dialítico
ACIDOSE METABÓLICA GRAVE
OUTRAS
Hipo ou hipernatremia
Hiperuricemia, Hipermagnesenemia
Hemorragias devido dist. plaquetários
ICC refratária
Hipotermia
Intoxicação exógena
IRA TRATAMENTO
Terapia de substituição
Corrigir anormalidades metabólicas Regular equilibrio e balanço influenciado pelos
rins Manejo do líquido extra-celular
Falência múltipla de órgãos Recuperação das disfunções orgânicas Suporte hídrico e volêmico
Evitar hipo e hipervolemia
IRA TRATAMENTOINDICAÇÃO CONDIÇÃO CLÍNICA MÉTODO
PREFERENCIAL
IRA não complicar Nefrotoxicidade DP, HD
Sobrecarga de volume Choque cardiogênico UF, HDP, HF, DP, HCD, HDF
Uremia IRA complicada HD, HDP, HDF
Hipertensão intracraniana
AVCH, sínd. hepato-renal HDC, HDF, DP
Choque Sepse, SARA HDP, HF, HDF, HDC, DP HD: hemodiálise UF: ultrafiltração HDC: hemod.
contínua HDP: hemod. prolongada HF: hemofiltração contínua DP: diálise peritoneal HDF: hemodiafiltração cont.
IRA TRATAMENTO
INDICAÇÃO CONDIÇÕES CLÍNICAS MÉTODO PREFERENCIAL
Nutrição Queimados HD, HDP, HDF, HF
Intoxicações Barbitúricos, teofilina Hemoperfusão, HD, HDP, HDF
Alter. hidroeletrolíticas
Hiper K grave HD, HDF
IRA na gravidez Uremia no último trimestre
DP
HD: hemodiálise UF: ultrafiltração HDC: hemod. contínua HDP: hemod. prolongada HF: hemofiltração contínua DP: diálise peritoneal HDF: hemodiafiltração cont.
IRA TRATAMENTO
Anticoagulação
Heparina convencional ou HBPM Anticoagulação regional
Apenas no circuito extra-corporeo Heparina e protrombina ou citrato de sódio Derivados da prostaciclina
IRA PROGNÓSTICO
Mortalidade em torno de 50%
Fatores de pior prognóstico Oligúria, falência de múltiplos órgãos,
septicemia
IRC
IRC TRATAMENTO
Dieta
Restrição proteica tem eficácia controversa Podem retardar em 1 ano o inicio da diálise Maior risco de desnutrição Deve ser iniciado quando FG < 60 mL/min/1,73
m² Não substituir o sal
Formulações possuem muito potássio
IRC TRATAMENTO
Controle dos eletrólitos
Cálcio e fósforo Pacientes estágio 3, 4 e 5 Tratar valores > 55 para o produto Ca e P Desequilibrio leva à efeitos sobre tecido ósseo Fósforo
Manter entre 2,7 a 4,6 mg/dL estágios 3 e 4 com dieta
Ingestão diária entre 800 a 1000 mg/dia Quelante: Bicarbonato de cálcio 5 g VO nas
refeições
IRC TRATAMENTO
Controle dos eletrólitos
Potássio Causas de hipercalemia
Espironolactona, amilorida, captopril, enalapril, lisinopril, losartana, valsartana, trimetropina, heparina
Hipocalemia Risco não é elevado Atenção ao paciente com vômitos, diarréia ou uso
exagerado de diuréticos
IRC TRATAMENTO
Controle de eletrólitos
Bicarbonato
Acidemia metabólica: estágio 4 Manter bic em torno de 22 mEq/L
IRC TRATAMENTO
Medicamentos iECA II
Ação vasoconstritora, pró-inflamatória e pró fibrinogênica
Podem induzir hipercalemia
CAPTOPRIL 25-150 mg/dia em 2 ou 3 vezes
ENALAPRIL 5-40 mg/ dia em 1 ou 2 vezes
LISINOPRIL 5-40 mg/ dia em 1 ou 2 vezes
RAMIPRIL 1,25- 5 mg/dia dose única
IRC TRATAMENTO
Medicamentos Antagonista do receptor de angiotensina
Semelhante ao iECA Não impede formação de angiotensina IV
Contribui para fibrose renal,para liberação de óxido nítrico
LOSARTANA 25-100 mg/dia 1 a 2 x
VALSARTANA 80-320 mg/dia dose única
IRBESARTANA 150-300 mg/dia dose única
IRC TRATAMENTO
Medicamentos Bloqueadores dos canais de cálcio
Uso isolado pode piorar função renal Útil para HAS não controlada com iECA e ant.
recep. AT. No DM 2: melhor controle da hipertensão
sistólica
DILTIAZEM 120-360 mg/dia 1 ou 2 x
VERAPAMIL 90-480 mg/dia 1 ou 2 x
ANLODIPINO 5-20 mg dose única
IRC TRATAMENTO
Medicamentos Betabloqueador
Efeito cardioprotetor: dça isquêmica ou IC Podem produzir broncoespasmo e bradicardia Podem mascarar hipoglicemia em diabéticos Agravar IC
ATENOLOL 25-100 mg dose única
METOPROLOL 50-300 mg dose única
PROPANOLOL 40-180 mg 2 x /dia
IRC TRATAMENTO
Medicamentos Diuréticos
Indicados no tratamento do edema Tiazídicos para estágios 1 e 2 De alça podem ser usados em qualquer estágio Retentores de K não para estágios 4 ou 5
PREVENÇÃO DA AGUDIZAÇÃO
Diarréia,vômito, diminuição acentuada de Na e de água, uso abusivo de diuréticos Desidratação e hipovolemia e ↓ da função renal
Uso de iECA ou antagonista do receptor AT II Se em hipovolemia mais propensos à > queda de FG
Nos casos de hipovolemia Fármacos devem ser suspensos Hidratação até recuperar Ur e Cr Evitando assim iniciar tto dialítico desnecessário
DETALHES...
Evitar AINE’s por agravar vasoconstrição renal
Preferir analgésicos como paracetamol ATB e antifúngicos
Aminoglicosideos Corrigir dose
Contraste iodado Hidratação e condições clínicas tem efeito protetor N-acetilcisteína 600 mg VO 12/12 h
1 dia antes a 1 dia após Não suspender o exame se há indicação
IRC DIÁLISE
Não postergar: valores inferiores à ClCr < 10 mL/min
Manifestações clínicas Intoxicação hídrica Hipercalemia nã controlada Acidemia metabólica grave Serosites Manifestação neurológica Náusea, vômito Sangramentos
Indicação de fístula para FG < 25 mL/min
Bruna B. Medeiros
TRATAMENTO INSUFICIÊNCIA RENAL