tratamento das sindromes coronarianas agudas -...
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TRATAMENTO DAS SINDROMES
CORONARIANAS AGUDAS
CURSO NACIONAL DE RECICLAGEM EM CARDIOLOGIA DA REGIÃO SUL
FLORIANÓPOLIS SET 2006 DR HARRY CORREA FILHO
TERAPIA MEDICAMENTOSATERAPIA MEDICAMENTOSA
Repouso no leitoRepouso no leito com com monitorizamonitorizaççãoãocontcontíínua de isquemia e arritmias em nua de isquemia e arritmias em paciente com angina de repouso(C)paciente com angina de repouso(C)NTG, SL ou sprayNTG, SL ou spray, seguida de , seguida de administraadministraçção EV,para imediata liberaão EV,para imediata liberaçção ão de isquemia e sintomasde isquemia e sintomasO2O2 para pacientes cianpara pacientes cianóóticos ou em ticos ou em InsufInsufRespiratRespiratóória ria
TERAPIA MEDICAMENTOSATERAPIA MEDICAMENTOSA
Morfina EVMorfina EV quando os sintomas não são quando os sintomas não são totalmente aliviados com NTG ou quando totalmente aliviados com NTG ou quando congestão pulmonar ou agitacongestão pulmonar ou agitaçção esta ão esta presentepresenteBetaBeta--BloqBloq, com a primeira dose , com a primeira dose administrada EV se hadministrada EV se háá dor no peito, dor no peito, seguida de administraseguida de administraçção VO, na ão VO, na ausenciaausencia de de contraindicacontraindicaççãoão
TERAPIA MEDICAMENTOSATERAPIA MEDICAMENTOSABLOQUEADORES DOS CANAIS DE CALCIOBLOQUEADORES DOS CANAIS DE CALCIO --EM PACIENTES COM ISQUEMIA EM PACIENTES COM ISQUEMIA CONTINUADA OU FREQUENTE QUANDO CONTINUADA OU FREQUENTE QUANDO BETABETA--BLOQ SÃO BLOQ SÃO CONTRAINDICADOS(AMLODIPINA, CONTRAINDICADOS(AMLODIPINA, VERAPAMIL OU DILTIAZEM)(B)VERAPAMIL OU DILTIAZEM)(B)IECAIECA QUANDO PERSISTE HAS A DESPEITO QUANDO PERSISTE HAS A DESPEITO DE TERAPIA COM NITRATO OU BETADE TERAPIA COM NITRATO OU BETA--BLOQ BLOQ EM PACIENTES COM DISFUNEM PACIENTES COM DISFUNÇÇÃO ÃO SISTSISTÓÓLICA OU IVE OU SCA EM LICA OU IVE OU SCA EM DIABDIABÉÉTICOS(B)TICOS(B)
TERAPIA MEDICAMENTOSATERAPIA MEDICAMENTOSA
INDICAINDICAÇÇÃO ÃO llalla–– ANTAGONISTA DE CANTAGONISTA DE CÁÁLCIO DE LONGA LCIO DE LONGA
AAÇÇÃO QUANDO BETAÃO QUANDO BETA--BLOQ E NTG ESTÃO BLOQ E NTG ESTÃO EM DOSE MEM DOSE MÁÁXIMA EM PACIENTES COM XIMA EM PACIENTES COM ISQUEMIA RECORRENTEISQUEMIA RECORRENTE
–– IECA PARA TODOSIECA PARA TODOS–– BALBALÀÀO INTRAAO INTRAAÓÓRTICO PARA ISQUEMIA RTICO PARA ISQUEMIA
SEVERA REFRATSEVERA REFRATÁÁRIARIA
CURE CURE –– Principais resultados de eficPrincipais resultados de eficááciaciaDesfecho principal (2)Desfecho principal (2)
RRR de 20%RRR de 20%pp=0,00009=0,00009n=12.562n=12.562
Os benefOs benefíícios foram observados em cios foram observados em algumas horas e continuaram a aumentar algumas horas e continuaram a aumentar durante os 12 mesesdurante os 12 meses
00 11 22 33 44 55 66 77 88 99 1010 1111 1212Meses de seguimentoMeses de seguimento
% de pacientes com evento isquêmico recorrente*% de pacientes com evento isquêmico recorrente*
00
1010
1414
1212
44
88
66
22
Tratamento padrãoTratamento padrão‡‡
Clopidogrel + tratamento padrãoClopidogrel + tratamento padrão‡‡
Pesquisadores do CURE. Pesquisadores do CURE. N Eng J Med N Eng J Med August 2001August 2001Dados em arquivoDados em arquivo
‡‡com AAScom AAS*morte cardiovascular, IM, ou AVC*morte cardiovascular, IM, ou AVC
TERAPIA MEDICAMENTOSA
AAS(A)Clopidogrel para pacientes internados incapazes de tomar AASEm pacientes internados que são candidatos a procedimentos precoces deveriam receber clopidogrel tão logo quanto possível por pelo menos um mês ou até nove meses
TERAPIA MEDICAMENTOSATERAPIA MEDICAMENTOSA
EM PACIENTES QUE UMA CIRURGIA EM PACIENTES QUE UMA CIRURGIA DE RM DE RM ÉÉ PROGRAMADA PROGRAMADA CLOPIDOGREL DEVERIA SER CLOPIDOGREL DEVERIA SER SUSPENSO POR PELO MENOS 5 DIAS SUSPENSO POR PELO MENOS 5 DIAS OU DE PREFERENCIA 7 DIASOU DE PREFERENCIA 7 DIASANTICOAGULAANTICOAGULAÇÇÃO COM HBPM OU ÃO COM HBPM OU HHÑÑF DEVERIA SER ACRESCIDA A F DEVERIA SER ACRESCIDA A TERAPIA ANTIPLAQUETTERAPIA ANTIPLAQUETÁÁRIARIA
TERAPIA MEDIMENTOSATERAPIA MEDIMENTOSA
GP GP llbllb//lllallla deveria ser administrado, em deveria ser administrado, em adiadiçção ao AAS e ão ao AAS e heparinaheparina nos pacientes nos pacientes em que cateterismo e em que cateterismo e angioplastiaangioplastia estão estão programados ou quando da realizaprogramados ou quando da realizaçção de ão de angioplastiaangioplastiaTirofibamTirofibam ou ou EptifibatideEptifibatide deveria ser deveria ser administrado em pacientes com isquemia, administrado em pacientes com isquemia, troponinastroponinas elevadas, que não se planeja elevadas, que não se planeja estratestratéégia gia invasivainvasiva
SCASCA
IndicaIndicaçção ão llalla::EnoxaparinaEnoxaparina deveria ser preferida que deveria ser preferida que HHÑÑF em SCA a não ser que cirurgia de F em SCA a não ser que cirurgia de RM esteja programada(A) RM esteja programada(A) GP GP llbllb//lllallla deveria ser administrado junto deveria ser administrado junto com AAS, com AAS, heparinaheparina e e clopidogrelclopidogrel em em pacientes que vão a procedimento pacientes que vão a procedimento intervencionista(B)intervencionista(B)
0 1 2 3 4 5 6Time (months)
0
4
8
12
% P
atie
nts 16
20
CONSINV
O.R 0.7895% CI (0.62, 0.97)
p=0.025
19.4%
15.9%
Primary EndpointPrimary EndpointDeath, MI, Rehosp for ACS at 6 MonthsDeath, MI, Rehosp for ACS at 6 Months
CONS CONS INVINV(%)(%) (%)(%)19.419.4 15.315.319.619.6 17.017.0
17.817.8 14.914.921.721.7 17.117.1
27.727.7 20.120.116.416.4 14.214.2
26.326.3 16.416.415.315.3 15.615.6
19.419.4 15.915.9
11OO EndpointEndpoint %Pts%Pts
MenMen (66%)(66%)WomenWomen (34%)(34%)
Age < 65 yrsAge < 65 yrs (57%)(57%)Age Age >> 65 yrs65 yrs (43%)(43%)
DiabetesDiabetes (28%)(28%)No diabetesNo diabetes (72%)(72%)
ST ST ΔΔ ** (38%)(38%)No ST No ST ΔΔ (62%)(62%)
Total PopulationTotal Population
Death, MI, Rehosp ACS at 6 MonthsDeath, MI, Rehosp ACS at 6 Months
*Interaction P=0.006*Interaction P=0.006others P=NSothers P=NS
Subgroups: Primary Endpoint Subgroups: Primary Endpoint
INV Better CONS Better00 0.50.5 11 1.51.5
11,8
20,3
12,816,1
19,5
30,6
05
101520253035
Low 0-2 Intermed. 3-4 High 5-7
Dea
th/M
I/AC
S R
ehos
p (%
)
TIMI Risk Score
CONS
TIMI UA Risk Score: 1oEP at 6 mos
% of Pts: 25% 60% 15%
INV
OR=0.75OR=0.75CI (0.57, 1.00)CI (0.57, 1.00)
OR=0.55OR=0.55CI (0.33, 0.91)CI (0.33, 0.91)
14,5
24,2
16,914,3
0
5
10
15
20
25
30
TnT - TnT +
(%)
CONS INV
TnT cut point = 0.01 ng/ml (54% of Pts TnT +)
Troponin T: 1oEP at 6 months
Death, MI, Rehosp ACS at 6 MonthsDeath, MI, Rehosp ACS at 6 Months
OR=0.52OR=0.52*p<0.001*p<0.001
InteractionInteractionP<0.001P<0.001
p=NSp=NS
**
N=414N=414 N=396N=396 N=463N=463 N=495N=495
SCASCA
Drogas anti Drogas anti isquemicasisquemicas deveriam ser deveriam ser mantidas apmantidas apóós a alta em todos os s a alta em todos os pacientes submetidos a procedimentos ou pacientes submetidos a procedimentos ou aqueles que tiveram aqueles que tiveram recorrenciarecorrencia dos dos sintomas durante a internasintomas durante a internaççãoãoDeveriam ser Deveriam ser instruidosinstruidos como usar como usar nitratos SL ou spray nitratos SL ou spray AAS 75 a 325 mgAAS 75 a 325 mg se não tiver CIse não tiver CI
SCASCAClopidogrelClopidogrel 75 mg75 mg na CI de AAS(A)na CI de AAS(A)ClopidogrelClopidogrel+ AAS+ AAS por atpor atéé 9 meses(B)9 meses(B)BetaBeta--bloqbloq na na ausenciaausencia de CI(B)de CI(B)HipolipemiantesHipolipemiantes e dieta em todos os pacientes e dieta em todos os pacientes ppóós SCA inclusive ps SCA inclusive póós procedimentos nos com s procedimentos nos com LDL acima de 130(A)LDL acima de 130(A)HipolipemiantesHipolipemiantes com pacientes com LDL acima com pacientes com LDL acima de 100(C)de 100(C)IECAIECA nos pacientes com ICC, nos pacientes com ICC, DisfDisf VE, HAS ou VE, HAS ou DMDM
RIdker P, et al. N Engl J Med 2005;352:20-8
Morte ou IAM Morte ou IAM recurrenterecurrente de acordo com LDLde acordo com LDL--C C ou ou PCRusPCRus acima ou abaixo da medianaacima ou abaixo da mediana
RIdker P, et al. N Engl J Med 2005;352:20-8
IAM ou morte cardiovascular IAM ou morte cardiovascular de acordo com o LDLde acordo com o LDL--C e C e PCRusPCRus
Suspeita de SICA
Exame FísicoECG , Enzimas
DiagnosticoIndeterminado
Elevação persistenteSegmento ST
AAS, HBPM,clopidogrel*, beta-bloq., nitratos
TrombolíticoATC STENT
Alto risco Baixo risco
TIROFIBANCinecoronariografia
Teste ergométrico,Outros exames
1. Bertrand ME et al. Eur Heart J 2002; 23; 1809−1840.
Nova dosagem de troponina
Positiva Negativa
AAS
STENT, CRM ou tratamento clínico na dependencia daCinecoronariografia
*Não prescreverClopidogrel se programada CRM
RecomendaRecomendaççõesões dada ESC ESC parapara SCAsSCAs11
SEM Elevação persistenteSegmento ST
Suspeita de SICA
Exame FísicoECG , Enzimas
DiagnosticoIndeterminado
Elevação persistenteSegmento ST
AAS, HBPM,clopidogrel*, beta-bloq., nitratos
TrombolíticoATC STENT
Alto risco Baixo risco
TIROFIBANCinecoronariografia
Teste ergométrico,Outros exames
1. Bertrand ME et al. Eur Heart J 2002; 23; 1809−1840.
Nova dosagem de troponina
Positiva Negativa
AAS
STEN, CRM ou tratamento clínico na dependencia daCinecoronariografia
*Não prescreverClopidogrel se programada CRM
RecomendaRecomendaççõesões dada ESC ESC parapara SCAsSCAs11
SEM Elevação persistenteSegmento ST
Suspeita de SICA
Exame FísicoECG , Enzimas
DiagnosticoIndeterminado
Elevação persistenteSegmento ST
AAS, HBPM,clopidogrel*, beta-bloq., nitratos
TrombolíticoATC STENT
Alto risco Baixo risco
TIROFIBANCinecoronariografia
Teste ergométrico,Outros exames
1. Bertrand ME et al. Eur Heart J 2002; 23; 1809−1840.
Nova dosagem de troponina
Positiva Negativa
AAS
STEN, CRM ou tratamento clínico na dependencia daCinecoronariografia
*Não prescreverClopidogrel se programada CRM
RecomendaRecomendaççõesões dada ESC ESC parapara SCAsSCAs11
SEM Elevação persistenteSegmento ST
Suspeita de SICA
Exame FísicoECG , Enzimas
DiagnosticoIndeterminado
Elevação persistenteSegmento ST
AAS, HBPM,clopidogrel*, beta-bloq., nitratos
TrombolíticoATC STENT
Alto risco Baixo risco
TIROFIBANCinecoronariografia
Teste ergométrico,Outros exames
1. Bertrand ME et al. Eur Heart J 2002; 23; 1809−1840.
Nova dosagem de troponina
Positiva Negativa
AAS
STEN, CRM ou tratamento clínico na dependencia daCinecoronariografia
*Não prescreverClopidogrel se programada CRM
RecomendaRecomendaççõesões dada ESC ESC parapara SCAsSCAs11
SEM Elevação persistenteSegmento ST