tratamento de hiperglicemia no paciente...
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Tratamento de hiperglicemia no paciente internado
Dra. Roberta Frota Villas-Boas
GruPAC DM
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Hiperglicemia x internação
§ alta incidência
§ pouco valorizada
§ aumenta morbi-mortalidade e permanência hospitalar → alto custo
§ muitas vezes de difícil controle
§ o melhor controle glicêmico leva à melhora da doença de base
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Como tratar adequadamente a hiperglicemia intra-hospitalar?
§ tratamento sem padronização até recentemente.
§ “esquema” insulina - pouco eficaz, não fisiológico (não mantem glicemia estável, hipo/hiperglicemias recorrentes)
§ necessidade de melhorar qualidade e segurança do tratamento da hiperglicemia no ambiente hospitalar
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Durante internação ocorrem mudanças na rotina do paciente
§ podem levar à hiperglicemia:§ estresse (cirurgia, doença aguda, infecções, desidratação)§ medicações: corticóide, ciclosporina, catecolaminas§ dieta enteral, parenteral
§ risco de hipoglicemia:§ recuperação da doença aguda ou cirurgia§ insuficiência renal ou hepática§ redução ou suspensão do corticóide§ oferta nutricional inadequada
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Situação atual
§ vários hospitais têm adotado protocolos próprios para tratamento de hiperglicemia
§ posicionamento oficial da SBD (maio 2011)
§ H9J: GruPAC DM (multidisciplinar)
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Futuro próximo – implantação do protocolo
§ suporte administrativo/aprovação do procolo
§ capacitação e treinamento da equipe multidisciplinar
§ adequação da prescrição eletrônica
§ aplicar o protocolo em diversos setores do hospital
§ participação do corpo clínico
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Protocolo para pacientes não críticos
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Objetivos
§ rastreamento de hiperglicemia na admissão do paciente
§ tratamento adequado durante internação – evitar hipo e
hiperglicemia
§ planejamento do tratamento após a alta hospitalar
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Rastreamento de hiperglicemia
§ glicemia capilar em todo paciente que chegar ao H9J
§ Se glicemia normal não repetir, exceto: se paciente diabético se risco para hiperglicemia (corticóide, dieta enteral, NPP,etc)
§ Dosar HbA1c quando glicemia alterada
§ Horários para glicose capilar: 7:00, 11:30, 17:30 e 22h (antes das
refeições e antes de dormir) ou 4/4h se paciente em jejum ou
instável
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metas glicêmicas
§ para pacientes não críticos glicemia de jejum entre 100 e 140 mg/dl
e pós-prandial <180 mg/dl
§ podem ser necessárias metas menos rigorosas em pacientes com
maior risco de hipoglicemia (idosos, IRC)
§ para pacientes em UTI: manter entre 140-180 mg/dl
(iniciar infusão contínua qdo glicemia > 180 - AACE/ADA)
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Tratamento farmacológico
§ Insulina é a droga de escolha durante internação: atua
rapidamente, as doses podem ser tituladas, pode ser usada em
qualquer situação, pode ser administrada via SC ou EV (ex:em
infusão venosa contínua -UTI)
§ Suspensão dos ADO (só serão utilizados quando paciente estável,
próximo da alta hospitalar)
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Esquema "fisiológico" de administração de insulina
§ insulina basal
§ insulina nutricional (prandial)
§ insulina de correção (suplementar)
= dose total de insulina (DTI)
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dose total de insulina (DTI)
§ em pacientes internados a DTI tende a ser maior do que no
domicílio, mas pode diminuir à medida que melhore o quadro clínico
§ → 50% insulina basal + 50% nutricional (dose de correção somente
se necessário)
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insulina basal
§ é liberada continuamente pelo pâncreas em situações normais, mesmo em
jejum. Suprime a gliconeogênese e produção de cetonas
§ glargina (1ª escolha), detemir ou NPH - usadas mesmo com paciente em
jejum (especialmente DM1)
§ cálculo da dose basal inicial: dose que aplicava em casa ou calcular 0,3 a
0,5 UI/kg (dependendo da sensibilidade à insulina/ risco de hipoglicemia)
§ ajustar doses conforme necessário
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insulina prandial ou nutricional
§ Ultra-rapida (Lispro, Gliulisina, Asparte) – 1ª escolha § Regular (R)– 2ª escolha
§ administrada juntamente com cada oferta nutricional (VO ou enteral)
§ pacientes em jejum não devem receber insulina nutricional
§ pacientes com dieta enteral contínua e NPP terão o esquema
individualizado :
ú NPP: insulina pode ser misturada à nutrição;
ú enteral contínua: basal em dose menor + suplementar s/n
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dose de correção (suplementar)
§ ultra-rápida ou regular
§ dada além da basal e da nutricional para corrigir hiperglicemia
§ geralmente administrada junto com a nutricional (soma das doses)
ou a cada 4 a 6 horas em pacientes em jejum
§ se for frequentemente administrada, há necessidade de modificar a
insulina basal ou nutricional (dividir a dose entre basal e nutricional)
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Recomendação de insulina conforme terapia nutricional
terapia nutricional esquema insulina
jejum 50% dose total = basalprandial zero
refeições normais 50% dose total = basal50% prandial em 3 doses
dieta enteral fracionada 40% dose total = basal60% prandial antes de cada refeição
dieta enteral contínua 40% dose total = basal60% UR - 6/6h
NPP R continua EVou 40% dose total = basal + 60% UR - 6/6h
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exemplo de prescrição
1. dieta para DM2. Glargina - 0,4 UI/kg- SC 1 vez/dia3. Lispro - 0,1 UI/kg SC durante café, almoço, jantar4. Lispro conforme glic (acrescentar no item 3):
Até 140 – nada
140 a 180 – 2 UI
181 a 220 - 3 UI
221 a 260 - 4 UI
261 a 300 - 5 UI
301 a 360 – 6 UI
> 360 - 8 UI
5. oferecer alimento se glicemia < 80
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prescrição
ajustar as doses de insulina baseado na necessidade do dia anterior:
§ Se glicemia de jejum > 140, aumentar basal 10 a 20%
§ Se glicemia < 70, diminuir basal 10 a 20%
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DM2 tratando com dieta ou ADO
Jejum
Suspender medic oral.Iniciar correção com insulina se glicose>150 mg/dL (escala graduada de 1-4UI para cada incremento de 50mg/dL, baseada na sensibilidade insulínica presumida).Insulina UR a cada 6h.
Dieta oral
Continuar ADOs se não houver contra-indicações e glicemia bem controlada.
Se glicemia mal-controlada, suspender ADOs e iniciar insulina basal (iniciar com 0,2-0,3 UI/kg/dia)+Insulina prandial (a partir de 0,05-0,1U/kg/refeição)+Bolus de correção se glicose>150 mg/dL (escala graduada de 1-4UI para cada incremento de 50mg/dL, baseada na sensibilidade insulínica).
Glicemia mal-controlada
Ajustes na dose se glicemia mal-controlada
Adicionar insulina basal (iniciar com 0,2-0,3 UI/kg/dia)Ajustar escala de correção em 1-2UI/dose a cada 1-2d se resposta inadequada
Paciente hiperglicêmico internado, em estado não crítico
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DM1, DM2 insulinizado, hiperglicemia recém-diagnosticada persistente
Jejum
Insulina basal (iniciar com 0,2-0,3 UI/kg/dia)+Correção com insulina se glicose>150 mg/dL (escala graduada de 1-4UI para cada incremento de 50mg/dL, baseada na sensibilidade insulínica presumida).Insulina UR a cada 6h.
Dieta oral
Continuar esquema habitual se glicemia bem controlada (considerar leve redução na dose se esperada ingestão calórica diminuída).
Se glicemia mal-controlada, iniciar insulina basal (aumentar dose de casa ou iniciar com 0,2-0,3 UI/kg/dia)+Insulina prandial (avançar dose de casa ou iniciar com 0,05-0,1U/kg/refeição)+Bolus de correção se glicose>150 mg/dL (escala graduada de 1-4UI para cada incremento de 50mg/dL, baseada na sensibilidade insulínica).
Glicemia mal-controlada
Ajustes na dose se glicemia mal-controlada
Ajustar insulina basal Ajustar escala de correção em 1-2UI/dose a cada 1-2d se resposta inadequada
Adaptado de Inzucchi SE, N Engl J Med 2006
Paciente hiperglicêmico internado, em estado não crítico
Considerar insulina EV infusão contínua
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Hipoglicemia
§ glicemia < 70; hipoglicemia severa < 40 mg/dl
§ Risco aumentado quanto melhor o controle
§ Ocorre principalmente por inadequação da insulina à alimentação, jejum, vômitos, IR, ins hep, redução do corticóide, melhora da infecção, suspensão de SG, NPP ou dieta enteral
§ Tratar com CHO e/ou glicose EV: (100-glic) x 0,4 ml glicose 50%. Dosar glicose capilar em 15 min e repetir o tratamento S/N
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Hipoglicemia
Sintomas de hipoglicemia
Medir a glicemia
Hipoglicemia <70 mg/dL
Oferecer 15g de carboidratoUma colher (sopa) rasa de açúcar
150 mL de suco de laranja150 mL de refrigerante comum
Um sachê de açúcar líquidoOutros
Hipoglicemia tratada
Aguardar 15 min
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Hipoglicemiapacientes em jejum ou inconscientes
Sintomas de hipoglicemia
Medir a glicemia
Hipoglicemia <70 mg/dL
glicose 50% - 20 ml ouGlucagon – 1 amp IM
Hipoglicemia tratada
Aguardar 15 min
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Orientações de alta
§ médico, enfermagem, nutrição, farmácia
§ avaliar o controle prévio (HbA1c) para planejar o tratamento
§ orientações quanto à dieta, medicação, auto-monitorização, metas, reconhecimento e tratamento da hipoglicemia, acompanhamento ambulatorial
§ iniciar antes do dia da alta - fornecimento de material explicativo
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Conclusões
§ A hiperglicemia está associada a aumento da morbi-mortalidade,
tempo de internação e custos
§ O tratamento da hiperglicemia leva a melhora da doença de base
§ Deve-se usar preferencialmente insulina durante a internação (com o
esquema fisiológico: basal, nutricional e de correção)
§ Tentar minimizar o risco de hipoglicemia através da insulinização
adequada
§ Há necessidade de participação ativa de médicos, enfermeiros,
nutricionistas, farmacêuticos para se obter um controle eficiente da
hiperglicemia
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A participação do corpo clínico do H9J
é fundamental para o sucesso do
Protocolo