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Ariê Carneiro, MDUrologista – Centro de Oncologia do Hospital Israelita Albert
Einstein
Pós-graduado - Harvard Medical School e Universite Paris
Como eu faço ?
- Como avaliar …
- Quem tratar …
- Como tratar…
Tratamento do CaP risco intermediário e
alto
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Papel do urologista / oncologista:
PROTAGONISTA!
• Diagnóstico correto
• Estadiamento preciso
• Tratamento adequado– Sistêmico
– Local
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Qualidade
de VidaSobrevida
Morbidade
Tratamento do Câncer de Próstata
Cabe ao urologista / oncologista…
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Qualidade
de Vida
Como avaliar a qualidade de
vida?
≠
Significativa
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CaP Gleason 7 (4+3), PSAi= 8,5; Estadiamento Negativo
PSA =
0,04
PSA =
0,22
18 meses1 mês
RDT loja
24 meses
PSA =
0,12
PSA =
0,5
36 meses
PET-PSMA – LND
+ ?PRR
Cenário 1
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CaP Gleason 7 (4+3), PSAi= 8,5; Estadiamento Negativo
PSA =
0,04
PSA =
0,22
18 meses1 mês
RDT loja
24 meses
PSA =
0,12
PSA =
0,5
36 meses
PET-PSMA – LND
+ ?PRR
Cenário 1
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CaP Gleason 8 (4+3), PSAi= 20;
Estadiamento= Negativo
PRR
PSA = 2 PSA = 3
3 meses1 mês
PET-PSMA – 3
metastases ósseas ?
Cenário 2
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CaP Gleason 8 (4+3), PSAi= 20;
Estadiamento= Negativo
PRR
PSA = 2 PSA = 3
3 meses1 mês
PET-PSMA – 3
metastases ósseas ?
Cenário 2
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Vigilância Ativa - Arie Carneiro
CIRURGIA OU
RADIOTERAPIA OU
VIGILÂNCIA
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Conceitos• Expectativa de vida ?
• Comorbidades ?
• Estadiamento apropriado ?
• Ganho de Sobrevida Global ?
• Ganho de Sobrevida Câncer Específica ?
• Impacto na qualidade de vida e morbidade ?
• Tratamento Adequado Disponível ?
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Avaliação Clínica
Expectativa de vida :
- G8, Minnesota Metropolitan Life Insurance
https://rslic.metlife.com/lic/corpLongevity.do
Alto Risco > 5 anos
RI > 10 anos
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Avaliação Clínica
Charlson
Score
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Risco intermediário
Desafio = Estadiamento!
Se Expectativa de vida > 10 anos
Tem benefício o tratamento
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Câncer de Próstata Localmente Avançado
ESTADIAMENTO
Gleason Upgrading 31,5% vs 16% (Randômica versus
Fusão)2
1- Dinh KT et al (SEER database)– Urology 2015
2- Carneiro A, Baroni R, Castilho TML, Claros OR, Kayano PP, Lemos
GC - 2016
Gleason Upgrading 44% 1 (T3-4 N1 =
9,7%)
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>= 2 fatores de risco melhores candidatos a RDT
adjuvante
- pT3b/4, GS 8-10, LND+ ou Decipher > 0,6
0-1 fatores de risco apenas seguir
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Mudança de conduta 36% dos casos
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RDT vs Cirurgia ?
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RDT vs Cirurgia ?
VS
• Resultado Oncológico
• Morbidade
• Resultado funcional
LITERATURA COM DADOS DE BAIXA QUALIDADE!
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CG vs RDT
• Cirurgia :– Preservação da banda neurovascular ?
– Linfadenectomia ?
– Robótica ?
– Cirurgião com treinamento adequado ?
• Radioterapia– Apenas Próstata ?
– Pelve ?
– Com hormônio ? (quanto tempo ?)
– Tecnologia ?
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Wallis CJD et al. Eur Urol 2016
OS
PCSM
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Morbidade da prostatectomia
Lancet 2016
Morbidad
e
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Morbidade
4
x3
x
4
x
2
x2
x
3
x
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Linfadenectomia no CaP
seLDN 75%
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Linfadenectomia no CaP
MORBIDADE
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Slides: Dr. Ícaro
Carvalho
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Morbidade da Hormonioterapia
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Câncer de Próstata Localmente Avançado
MULTIMODAL
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Câncer de Próstata Localmente Avançado
PR RDT Tratamento
Sistêmico
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Vantagens da PRR vs RDT:
1 ) Estadiamento correto
2) Tratamento de resgate
3) Cirurgia preservadora
4) Risco de Neoplasia Secundária
Desantagens da PRR vs RDT:
1) Morbidade perioperatória
2) Resultado funcional a curto prazo
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Vantagens da PRR vs RDT:
1 ) Estadiamento correto
2) Tratamento de resgate
3) Evitar tratamento homonal
Desvantagens da PRR vs RDT:
1) Morbidade perioperatória
2) Resultado funcional a curto prazo (?)
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Câncer de Próstata Localmente Avançado
Tto Curativo CSS 28,8% - 35% (10 – 15
anos)
GS 8-10 26-31% Doença Localizada!
- CSS = 96%, 88% e 66% ( 5, 10 e 15
anos)1- Rider JR et al. Eur Urol 2013
2- Yossepowitch O et al. Eur Urol 2008
Risco de Falha e Necessidade de mais de 1
tratamento
Oncológico
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Câncer de Próstata Localmente Avançado
NCCN Guidelines Version 3.2016 – Prostate cancer
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Câncer de Próstata Localmente Avançado
NCCN Guidelines Version 3.2016 – Prostate cancer
PR ?
Incont. ~ 100%
DE ~ 60 - 100%
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Câncer de Próstata Localmente Avançado
NCCN Guidelines Version 3.2016 – Prostate cancer
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Vigilância Ativa - Arie Carneiro
TORONTO
HOPKINS
< 70 a > 70a
Gleason 6 ≤7(3+4)*
# frag + NC NC
% frag comp NC NC
PSA ≤ 10 ≤ 15
PSAd < 0,15 < 0,15
Estadio T1c - T2a T1c - T2a
*após 2000 apenas pctes com
comorbidades e EV<10 anos
Gleason 6
# frag + <3
% frag comp < 50%
PSA <10*
PSAd NC
Estadio T1c - T2a
Hopkins– Tosoian et al. 2011– JCO
Toronto – Klotz et al. 2010 – JCO
Vigilância Ativa
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Vigilância Ativa - Arie Carneiro
RES.
ONCOL.
Seg OS CSSProgress
ãoMETA
Morte por
CaP
Klotz - J Urol
20024 100% 100% 17,10% 0 0
Klotz - JCO
2010 5 SD 99.7%
24,60% 5 (1%)& 5 (1%)&Klotz - JCO
201010 68% 97.2%
Klotz - JCO
201510 80% 98%
21.7%28
(2,8%)¶15 (1,5%)
Klotz - JCO
201515 62% 94%
Toison - JCO
20115 100% 100% 35% 0 0
Toison - JCO
201510 93%
99,90
%49,00%
5 (<1%) # 2*Toison - JCO
15 69%99,90
56,00%
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Tratamento Focal
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Tratamento Focal
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Indicações
- Baixo risco ou intermediário Doença
Localizada
- 7 (3+4) lesão única, expectativa de vida
> 10 anos, pequeno volume (< 3ml ou < 5ml
em casos selecionados)
Única lesão Gleason 7 (3+4), localização
favorável, pequeno volume “sweet spot”para
tto focal
RTUp deve ser coniderada para ptt > 40-50
gramas
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Tratamento de Câncer de
Próstata a la carte
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CaP Localizado, ISUP 2, Exp. Vida > 10
anos , PSA< 15, MRI < cT2b,
REMA = Nódulo
visível
+ Bx coincidente
+ PSA< 10 ?
NÃO
1) TR
Radiologia / Biópsia Confiáveis?
(#frag/tamanho ?, patologista?, fusão, fragmento alvo?
Repetir
REMA/BX
SIM
SIM
NÃO
< 3 Focos e
5-15
mm/frag?
1) TR
1) TR
2) TF*
< 3 Focos e
<5mm/frag?
>2 Focos ou
>15 mm/frag?
1) TR
2) TF*
3) VA*
PSA < 10
PSA > 10 1) TR
VA: Vigilância Ativa
TR: Tratamento Radical
- Radioterapia
- Cirurgia
TF: Tratamento Focal
- Braquiterapia
- Crioterapia
- HIFU
*casos muito
selecionados
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CaP Localizado, ISUP 3, Exp. Vida > 10
anos , PSA< 20, MRI < cT2b,
Charlson > 2 ?
Candidato a cirurgia?
NÃO
Radiologia / Biópsia Confiáveis?
(#frag/tamanho ?, patologista?, fusão, fragmento alvo?
Repetir
REMA/BX
SIM
SIM
NÃO
1) PRR + LDN
2) RDT Próstata (+/- pelve) +-
HT
# RDT pelve se risco de LND +> 5% (nomgrama do MSKH), * Casos muito selecionados
1) RDT Próstata (+/- pelve) +-
HT
2) Observar *
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CaP Localizado, ISUP 4-5, Exp. Vida 5
anos , PSA< 50, MRI < cT4,
Charlson > 2 ?
Candidato a cirurgia?
NÃO
Radiologia / Biópsia Confiáveis?
(#frag/tamanho ?, patologista?, fusão, fragmento alvo?
Repetir
REMA/BX
SIM
SIM
NÃO
1) PRR + LDN
2) RDT Próstata (+pelve) + HT
# RDT pelve se risco de LND +> 5% (nomgrama do MSKH), * Casos muito selecionados
1) RDT Próstata (+ pelve) + HT
2) Observar *
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Cirurgia*
Risco de LND positivo > 5%
(Nomograma do MSK)
SIM !
Linfanenectomia estendida
NÃO !
Sem linfadenectomia
- pT3b
- pT3a multifolcal ou Margem > 3mm + G8-10
RDT Adjuvante da
loja +-HT
RDT Adjuvante da
loja (+ Pelve) + HT
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Pré-tratamento
Estadiamento
Estratificação de Risco
Alto Risco
Risco
intermediári
o
Dç Ressecável
Condições Cirúrgicas?
PET-
PSMA3
PRR + eLDN ou RDT +
TH
Nomograma
PRR ou RDT
> 5%< 5%
* Exp. Vida
* Comorbidades
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Estadiamento PRECISO
- PET-PSMA
- Marcadores
RDT ASSOCIADA A HT = DE e eventos CDV!
“Qualidade” da PR
“Qualidade” da RDT
SEQUÊNCIA IDEAL = PR RDT
ABORDAGEM INDIVIDUALIZADA E
MULTIDISCIPLINAR É O SEGREDO DO SUCESSO!
SUMÁRIO