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Tratamento do Diabetes: Drogas
injetáveis
Roberta Cobas
Professora Adjunta Faculdade de Ciências Médicas-UERJ
02/08/2014
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Agenda
Insulinas:
• Princípios da insulinoterapia e seus objetivos
• Tipos de insulina
• Esquemas de insulinização: no DM 1, no DM 2
• Ajustes de doses
Drogas injetáveis no tratamento do diabetes tipo 2 (análogos/agonistas de GLP-1)
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Função da
célula β
Tempo a partir do diagnóstico
DM tipo 1 Insulinoterapia
DM tipo 1
DM tipo 2
Princípios da insulinoterapia
Objetivos
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Princípios da insulinoterapia
Objetivos
• Restabelecer a função metabólica ao mais próximo possível do normal evitando hipoglicemias graves e descompensações agudas
• Assegurar crescimento e desenvolvimento normais
• Permitir um estilo de vida ativo e independente
• Boa qualidade de vida na ausência de sintomas
Tratamento deve ser individualizado
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Princípios da insulinoterapia
Fisiologia normal
Insulina prandial Insulina basal
Glicemia
Café da manhã Almoço Jantar
Fornecer insulina mimetizando a fisiologia normal
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História
Leonard Thompson
Primeiro ser humano a ser tratado com insulina
Frederic Banting
Charles Best 1922
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INSULINA
2 cadeias peptídicas ligadas por 2 pontes dissulfeto
• Cadeia A = 21 aa. • Cadeia B = 30 aa.
Peso molecular de 5.808 no ser humano
Contém 51 aa dispostos em duas cadeia (A e B) unidas por pontes dissulfeto
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INSULINA
Efeitos imediatos
• Segundos após ligação com receptor
• Transporte de glicose e íons
• Modificações covalentes de enzimas
Efeitos intermediários Início de 5 – 60 minutos (máximo em 3 - 6 horas) Expressão gênica
Efeitos tardios Horas a dias Proliferação e diferenciação celular
Efeitos celulares
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Princípios da insulinoterapia
Tipos de insulina
• Humanas:
Ação intermediária= NPH
Ação rápida= Regular
• Análogos de insulina:
Ação lenta=glargina e detemir
Ação ultra-rápida=aspart, lispro, glulisina
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Insulina glargina (Lantus) -Troca de asparagina por glicina na posição 21 A + adição de duas argininas na posição C-terminal da cadeia B - ponto isoelétrico menor que a insulina humana, levando à precipitação no local da injeção, prolongando a sua ação Insulina Detemir (Levemir) -O aa Treonina na posição B30 é removido e um ácido graxo (ácido mirístico) é acilado no grupo aminoterminal da lisina da posição B29. -Após a injeção subcutânea , a insulina dissocia, expondo os ácidos graxos q possuem a capacidade de ligação reversível a albumina.
PREPARAÇÕES DE INSULINA Insulina de ação longa
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LISPRO
Troca de lisina por prolina na posição 29B
ASPART
Troca de prolina por ácido aspártico na posição 28B
GLULISINA
Troca de asparagina por lisina na posição 3 B e ácido glutâmico por lisina na 29B
PREPARAÇÕES DE INSULINA
Insulina de ação ultra-rápida
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Princípios da insulinoterapia
Insulina basais
NPH Glargina Detemir
Início de ação 2-4 h 2-4 h 4-6 h
Pico de ação 4-10 h Não tem pico Não tem pico
Duração de ação 10-16 h 22-24h 18-20h
Análogo lento
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Insulina Regular Humana
Início de ação: 30-60 min
Pico de ação: 2-3 h
Duração de ação: 3-6 h
Administrada 30-40 min antes das refeições
Princípios da insulinoterapia
Insulina pré-prandiais
Análogos de ação ultra-rápida Início da ação: 5-15 min Pico de ação: 0,5-1,5 h Duração de ação: 4-6h
Administrada 10-15 min antes das refeições
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Princípios da insulinoterapia
Formas de administração de insulina
Seringas de 30 U, 50U (1-1U) , 100U (2-2U)
Canetas infantis: 0,5-0,5 U Descartáveis, térmicas
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• Convencional:
-1 ou 2 doses de insulina NPH associadas ou não a insulina prandial.
• Intensivo:
-Reposição mais fisiológica de insulina (basal-bolus ou infusão contínua)
-Monitorização da glicemia capilar pelo menos 3-4 vezes ao dia
-Orientação nutricional com contagem de carboidratos
-Treinamento para o autoajuste de insulina e solução de problemas diários
Princípios da insulinoterapia
Esquemas de insulinização
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• Indicação médica de acordo com o objetivo do tratamento
• Idade, fase de crescimento
• Frequência de monitorização da glicemia
• Frequencia e intensidade de atividade física
• Temperamento do paciente
• Número de injeções que a família pode aplicar
• Condições de suporte em casa e na escola
• Nível educacional do paciente e da família
• Condições socioeconômicas
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Princípios da insulinoterapia
Esquemas de insulinização
2 aplicações de insulina por dia:
2/3 dose total: 70% NPH
30% Regular
1/3 dose total: 50% NPH 50% Regular
Ajuste da dose: -Hiperglicemia de jejum: dose da NPH noturna -Hiperglicemia antes do almoço: dose da regular do café -Hiperglicemia no final da tarde: dose da NPH da manhã -Hiperglicemia antes de dormir: dose da regular do jantar
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3 aplicações de insulina por dia:
Princípios da insulinoterapia
Esquemas de insulinização
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4 aplicações de insulina por dia:
Princípios da insulinoterapia
Esquemas de insulinização
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Sistema de infusão contínua de insulina = Bomba de insulina
Maior flexibilidade: Permite administrar basais diferentes ao longo do dia Riscos: infecção cutânea, falha na bomba
Infusão contínua de dose basal
Bolus de insulina pré-prandiais
Princípios da insulinoterapia
Esquemas de insulinização
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No diabetes tipo 1....
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Destaques das Novas Diretrizes da SBD 2013
CONTROLE GLICÊMICO EM JOVENS
Metas de controle glicêmico
ADA (D) ISPAD (D)
<6 anos 6-12 anos 13-19 anos Todas as faixas*
Jejum ou pré-prandial 100-180 90-180 90-130 90-145
Pós-prandial 110-200 100-180 90-150 90-180
Ao dormir 120-180
A1c <8,5% (maior que 7,5%)
<8% <7-7,5% <7,5% *<7% em adolescentes
ISPAD
J 90-145
PP 90-180
Dormir 120-180
A1c <7,5% *<7% em
adolescentes
Glicemias entre 60-70 indicam risco de hipoglicemia grave (A) Glicemias < 60 em crianças, risco de deterioração aguda da função cerebral (A)
ISPAD (International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes)
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Princípios da insulinoterapia
Cálculo da dose de insulina
Dose total diária de insulina
Basal e bolus pré-refeição
Contagem de CHO e Fator de correção
Alvos glicêmicos • Pré prandiais
• Pós prandiais
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Princípios da insulinoterapia
Cálculo da dose inicial total
• Pré-púberes:
0,25-0,5 U/kg/dia ( se abre quadro sem CAD)
0,5-0,75 U/kg/dia (se abre quadro com CAD)
• Púberes:
0,5-0,75 U/kg/dia (se abre quadro sem CAD)
0,75-1,0 U/kg/dia (se abre quadro com CAD)
• 50-60% da dose total: insulina basal
• 40-50% da dose total: bolus antes das refeições
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Princípios da insulinoterapia
Cálculo da dose do Bolus
1- Contagem de carboidratos 2- Relação carboidrato/insulina (500/ dose diária de insulina) 3- 1 U insulina para cada 10-30 g de carboidrato
Bolus de correção Bolus alimentar
1-Fator de correção: estima a queda da glicemia (1800 ou 1500/DDT) 2-Crianças: 1U-100 ou 0,5U-50 Pré-púberes: 1U- 100,150, 200 Púberes: 1U- 50
Adolescente 14 anos Glicemia pré-almoço= 200mg/dl
Alvo pré-prandial= 100mg/dl Refeição= 60 g CHO
1 U para cada 20g de CHO= 3 U FC: 50 (1U para corrigir 50mg/dl acima do alvo)= +2U
Dose total no almoço=5 U
Bolus prandial: ~ 10 a 20% da DTID em cada refeição
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Fator de Correção (FC)
• FC:
• Crianças : 0,5 unidade p/ cada 50 mg/dL (FC=100)
• Púberes e adultos: 1 unidade p/ cada 50 mg/dL (FC=50)
• DM obeso: 1 unidade p/ cada 30 mg/dL (FC=30)
• Pré-púberes: FC = 100, 150, 200
• Obesos e púberes: FC = 30 a 50
• Correção de hipoglicemia (abaixo do limite inferior do alvo)
• Crianças : 100 mg/dL
• Púberes e adultos: 70 mg/dL
• Diminuir 1 ou 2 unidades
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Princípios da insulinoterapia
Fator de correção para hipoglicemia
• Se glicemia pré-refeição estiver abaixo do alvo deve-se reduzir a dose de insulina:
• Crianças : <100 mg/dL
• Púberes e adultos: <70 mg/dL
• Diminuir 1 ou 2 unidades
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Princípios da insulinoterapia
Automonitorização
• É necessária para atingir um bom controle glicêmico
• Recomenda-se automonitorização da glicemia 4 vezes ao dia (pré-refeições e antes de dormir) + periodicamente no período pós-prandial, na madrugada e antes e após atividade física
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Ajuste da dose de insulina
• Dever ser realizado com período de 48 a 72 h
• Reajuste da NPH: • Baseado na glicemia de jejum para a dose da ceia, na
glicemia pré almoço para a NPH da manhã e na glicemia pré jantar para a NPH do almoço
• Reajustes das insulinas de ação rápida: • Baseados nas glicemias pós prandiais (2h)
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Em crianças...
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Particularidades do tratamento do diabetes tipo 1 em crianças
• Crianças pequenas (pré-escolares) são muito sensíveis à insulina.
• Múltiplas doses de insulina (3-4 aplicações) -basal + prandial.
• Benefícios dos análogos de ação ultra-rápida em crianças:
Início de ação mais rápido ( pode ser aplicado
imediatamente após a refeição)
Pico de ação mais precoce
Menor duração de ação
Menor risco de hipoglicemia
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Particularidades do tratamento do diabetes tipo 1 em crianças
• A monitorização da glicemia e a aplicação de insulina devem ser supervisionadas pelos pais/responsáveis.
• Crianças não devem ser forçadas a auto-administrar insulina até que estejam emocionalmente ou fisicamente prontas.
• Uma meta importante do tratamento de crianças, principalmente pré-escolares, é a prevenção de hipoglicemia.
• O desenvolvimento de complicações crônicas do diabetes é raro no período pré-puberal.
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Em adolescentes....
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Particularidades do tratamento do diabetes tipo 1 em adolescentes
• Nesta fase, a prevenção de complicações crônicas passa a ser uma meta real. Inicia-se o rastreamento de complicações e busca-se controle glicêmico mais intensivo.
• Esquema basal-bolus é recomendado e as necessidades de insulina aumentam consideralvelmente.
• Adolescentes assumem o comando sobre o seu tratamento, muitas vezes resultando em piora do controle glicêmico.
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Em dias de doença....
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Princípios da insulinoterapia
Esquema de insulina para dias de doença
• Nunca omitir insulina
• Garantir boa hidratação
• Monitorar glicemia capilar com maior frequência (a cada 2-4h)
• Monitorar cetose se glicemia > 300 mg/dl em duas ou mais medidas.
• Doses suplementares de insulina podem ser necessárias (ultra-rápidas a cada 2-3h ou regular a cada 3-4h)
Glicemia capilar Cetose Dose suplementar
< 250 Sim ou não Não necessária
250-400 Não 10% da dose diária total
250-400 Sim 20%
>400 Sim ou não 20% ou 0,1-0,3U/kg
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Papel da educação em diabetes....
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Educação continuada
• Rever técnicas de aplicação de insulina periodicamente
• Incentivar o rodízio nos locais de aplicação de insulina
• Assegurar o entendimento dos esquemas de insulina prescritos
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Atividade física....
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Insulina e exercício
• Verificar glicemia capilar antes da atividade física:
• Não iniciar atividade física se > 300 ou > 250 + cetose
• Se glicemia < 100: 15 g CHO
• Tipo de exercício: • Leve a moderado:
• Redução 20% da dose de insulina rápida e 10% da NPH
• Vigorosos: • Redução de 30 a 50% da dose de insulina rápida e 20 a 35% da NPH
• Glargina geralmente não necessita de ajuste
• Monitorização glicêmica antes e a cada 1 hora de exercício
• Evitar aplicação de insulina em locais que serão exercitados (velocidade de absorção:
abdomen > braços > coxas > nádegas)
• Período de aquecimento e resfriamento: 5 a 10 min
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Recomendações para prevenção de hipoglicemia:
Se a atividade física for esporádica ou não programada:
-Ingerir carboidratos antes de se exercitar (15g = fruta)
Esforço vigoroso
15 g CHO + 7-8 g proteína sanduíche
Exercícios longos
1/1h
Insulina e exercício
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No diabetes tipo 2.....
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Terapia com insulina no DM2
■ Indicações: • Uso temporário para reversão da glicotoxicidade em pacientes
com função residual de célula beta, ou na presença de sintomas.
• Uso permanente para aqueles com disfunção significativa da célula beta para atingir metas de controle glicêmico.
• SBD: “ A terapêutica com insulina deve ser iniciada quando, a despeito de doses máximas de 2 ou 3 drogas orais utilizadas por alguns meses, o paciente mantiver níveis de A1c>7% “
■ Considerações:
• Manter drogas com ação sobre a resistência à insulina
• Alguns pacientes precisam de esquema intensivo como os DM 1
• Perda da primeira fase de secreção de insulina: hiperglicemia pós-prandial= principal defeito a ser corrigido.
“A insulina pode ser iniciada a qualquer momento na evolução do DM2”
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Alvos glicêmicos
Objetivos glicêmicos atuais para HbA1c, incluem:
• ADA, EASD < 7%
• SBD <7 %
Objetivos atuais para glicemia pré e pós-prandial, incluem:
• ADA, EASD: Jejum <100 ; Pré-prandial < 130 ; PP<180
• SBD: Jejum < 100 ; Pré-prandial < 130 ; PP<160
Considerar contribuição relativa da glicemia PP sobre os
níveis de A1c.
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Adição sequencial de insulina
Adequar inicialmente a GJ, utilizando insulina basal (otimização da dose) mantendo as drogas orais. Objetivo: GJ = 70 a 130 mg/dL Insulina bedtime (entre 10-15 U ou 0,2 U/kg). Titular devagar (aumento de 2 a 4 U se glicemia >130 ou 180 a cada 3 dias). Evitar hipoglicemia noturna (reduzir 4 U ou 10% da dose se glicemia<70).
Intensificar esquema dependendo: -das necessidades metabólicas -do estilo de vida -do desejo em fazer automonitorização e múltiplas injeções -habilidade em entender a prescrição
Quando glicemia de jejum dentro do alvo, e A1c>7%, verificar valores antes do almoço, jantar e ao deitar. Considerar outra dose de NPH pela manhã ou uso de dose prandial ou pre-mistura. Glicemia pré-almoço elevada= rápida no café Gicemia pré-jantar elevada= rápida no almoço ou NPH no café Glicemia ao deitar elevada= rápida no jantar
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10/90
20/80
30/70
40/60
50/50
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Insulina pré mistura
“Geralmente não são recomendadas durante o ajuste das doses porém podem ser utilizadas antes do café e do jantar se as doses necessárias forem similares às doses da pré-mistura disponível no mercado” (SBD)
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Insulina pré mistura: perfil do paciente
Bifásica Esquema basal-bolus
-Preferência por poucas aplicações -Rotina diária fixa -Resistência à automonitorização -Função cognitiva limitada -Suporte limitado
-Padrão alimentar variável -Rotina diária variável -Controle difícil da glicemia pós-prandial -Função cognitiva boa e cooperativo -Suporte disponível
• Escolhendo o tipo de pré mistura:
• A1c com valores maiores: maior participação de glicemia de jejum: • Considerar 70:30 ou 75:25
• A1c com valores menores: maior participação de glicemia pós prandial: • Considerar 50:50
• Para pacientes que comem lanches o tempo todo: considerar predomínio de insulina basal
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Outras drogas injetáveis.....
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INCRETINAS
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Miméticos do GLP-1 (resistentes a DPP-4)
Inibidores da DPP-4
• Hormônios produzidos no intestino após a ingestão de alimentos
• Principais funções: -Estimulam a secreção de insulina pelas células Beta de forma glicose-dependente -Suprimem a secreção de glucagon pelas células Alfa -Lentificam o esvaziamento gástrico
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Incretinas Análogos/Agonistas GLP-1
Droga Posologia Status
Exenatide (Byetta) 5 e 10 mcg
SC 1 dose antes do café e antes do jantar 5 cmg 2x/dia por 1 mês, depois 10 mcg 2x
Caneta injetora + cartucho com 60 doses de 5mcg ou cartucho com 60 doses de 10 mcg
Liraglutide (Victoza) 0,6 1,2 1,8 mg
SC 1 dose por dia sempre no mesmo horário 0,6 mg por 1 semana, depois 1,2 mg ou 1,8 mg
Caneta injetora com 30 doses de 0,6 mg, 15 doses de 1,2 mg ou 10 doses de 1,8 mg
Lixisenatide (Lyxumia®) SC Início de 10 mcg 1x/dia por 2 semanas, depois 20mcg /dia
Caneta injetora com 14 doses de 10 e de 20 mcg
Exenatide LAR (Bydureon®)
Aprovado pelo FDA Submetido à ANVISA, previsão 2015.
Dulaglutide Submissão final 2013
Albiglutide Ainda não aprovado
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Ação curta Ação longa
Compostos Exenatide Lixisenatide
Exenatide LAR Liraglutide
Meia-vida 2-5h 12h a dias
Redução GJ modesta Importante
Redução GPP importante Modesta
Secreção insulina jejum Modesta estimulação Grande estimulação
Secreção de glucagon redução Redução
Esvaziamento gástrico desaceleração Sem efeito
Redução de peso 1-5 kg 2-5Kg
Indução de náusea 20-50%, atenua em semanas a meses
20-40%, atenua rapidamente
Comparação entre incretinas (GLP-1)
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Obrigada !