tratamento e acompanhamento da saos em crianças dr. gustavo a. moreira disciplina de medicina e...
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Tratamento e
Acompanhamento da SAOS
em Crianças
Dr. Gustavo A. MoreiraDisciplina de Medicina e Biologia do Sono
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Variantes Clínicas da SAOS em Crianças e Adolescentes
Tipo IIObeso
Tipo I Hipertrofia Magro Tonsilar
Tipo IIIGenético
Gozal et al, 2008
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Pathophysiology
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Estrutura Óssea e Partes Moles
White D – AJRCCM 172;1363-1370, 2005
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Anomalia CraniofacialMucopolissacaridoseSíndrome Down
Hipertrofia Tonsilar ObesidadeMacroglossia
D. Neuromuscular HipotireoidismoMalf. Arnold-Chiari Paralisia Cerebral
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Quando Tratar ?
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Beebe DW. Sleep 29(9), 1115-1134, 2006
Trajetória de Desenvolvimento Pós Tratamento
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Porque Tratar ?
• Melhorar padrão de sono
• Corrigir apneias, SpO2 e PETCO2
• Eliminar dos sintomas
• Melhorar na qualidade de vida
• Reverter complicações
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Polissonografia 2 anos Pós-Tonsilectomia em Crianças com
Hipertrofia TonsilarPré Pós 2 anos
N 19 19
Índice de despertar, ev/h
12 + 5 7 + 2 *
N2, % 43 45
N3, % 32 30
REM, % 20 21
IAH, ev/h 6,1 + 4,3 0,3 + 0,2 *
Média SpO2 REM, % 92 + 3 95 + 2 *
SpO2 mínima, % 82 + 11 91 + 9 *Pizarro G –UNIFESP, 2011
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MucopolissacaridoseTonsilectomia, CPAP e/ou Enzima
Moreira e cols -UNIFESP
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Crescimento 2 anos Após Adenotonsilectomia
UNIFESP - Pizarro e cols, 2011
SAOS
Ronco Primário
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Qualidade de Vida
48 crianças5,9 anosQuestionário OSA-1840 dias após ATT
↓ 18 perguntas
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Qualidade de Vida
• 33 crianças, idade 5 – 16 anos• Child Health Questionnaire Form v. 28• Antes, 3 meses e 4 anos após tonsilectomia• Pré x 4 anos: ↑ QOL em 9/13 domínios• 3 meses x 4 anos: ↑ QOL em 3 domínios ↓ domínio
“comportamento”• 4 anos x controle: ↓ saúde global
Randhawa PS - Clin Otolaryngol 2011, 36(5):475-81
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Chervin, R. D. et al. Pediatrics 2006;117:e769-e778
Cognição e Sonolência 1 ano Pós AAT
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Redline et al – AJRCCM 176;401-408, 2007
Síndrome Metabólica e SAOS
Adolescentes13,6 + 0,7 anos
Odd ratio (IC95%)6.49 (2.52, 16.70)
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Alterações Inflamatórias e Metabólicas da SAOS em Crianças
• ↑ PCR-us• ↑ IGF-1• ↑ IL-6 (↓ IL-10)• ↑ TNF-α • ↑ P-selectina • ↑ sCD40L• ↑ Noradrenalina urinária
alteraçõescognitivas
sonolência
alterações CV
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Efeito Pós AdenotonsilectomiaCrianças Magras
Pré Pós
Glicemia 84 87
Insulina 8,8 8,7
HDL 92 66 *
LDL/HDL 45 64 *
Apolipoproteina B
102 56 *
PCR us 4 1,1 *
Gozal D – AJRCCM 2008, 177:1142-49
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Efeito Pós AdenotonsilectomiaCrianças Obesas
Pré Pós
Glicemia 89 90
Insulina 26 20 *
HDL 117 91 *
LDL/HDL 38 52 *
Apolipoproteina B
96 62 *
PCR us 6,1 2,4 *
Gozal D – AJRCCM 2008, 177:1142-49
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Fisiopatologia e Tratamento
Problema Anatômico– Adenoamigdalectomia– Cirurgia nasal (desvio de septo, ou ↑
cornetos)– Traqueostomia– Distração Osteogênica de Mandíbula– Expansão maxilar rápida– Perda de peso– Anti-inflamatório (VO, intranasal)
Disfunção Muscular– Pressão positiva em vias aéreas - PAP
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Adenotonsilectomia
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Revisão Cochrane –Adenotonsilectomia em Crianças com
SAOS• Permanece controverso qual é o melhor
critério para o diagnóstico• Pouco conhecimento sobre a história
natural da SAOS• Ausência de estudo controlados e
randomizados que confirmem a efetividade da Adenotonsilectomia na SAOS
• Falta de estudos de longo prazo que avaliem complicações e recidiva
Lim Jerome -The Cochrane Library, Issue 4, 2008
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Tratamento Cirúrgico – SAOS Crianças
Fator de RiscoNível de Evidência
Adenotonsilectomia Hipertrofia
tonsilarII
Adenotonsilectomia Outros fator. risco V
UPFP Down, PC V
Glossectomia Macroglossia V
Distração osteogênica de mandíbula
Pierre-Robin V
Traqueostomia Urgência V
II Consenso Brasileiro de Ronco e Apneia, 2007
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Complicações Peri-operatórias
da Adenotonsilectomia• Idade < 3 anos• SAOS grave na PSG (IAH > 10/h, SpO2 min < 75%)
• Complicações cardíacas (hipertensão pulmonar)
• Desnutrição• Obesidade• Doenças neuromusculares• Anomalias craniofaciais
II Consenso Brasileiro de Ronco e Apnéia, 2007
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Complicações
Indução, intra- e pós-operatórioDificuldade de permeabilizar vias aéreas
– encefalopatia hipóxico-isquêmica– morte
Paraplegia– luxação da art. C1-C2 e compressão
medular
Edema agudo de pulmão Obstrução de vias aéreas
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Edema agudo de Pulmão
Sinais no PO Imediato• Taquipnéia• Taquicardia SaO2
• Estridor ausente
• Pós adenotonsilectomia SAOS ~ 9,4%
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Edema agudo de Pulmão
• TratamentoTerapia intensiva: IOT, ventilação
mecânica, cardiotônicos e diuréticos
• Prevençãodexametasona, tubo traqueal pequeno,
extubação momento adequado evitar laringoespasmo, mordida tubo
traqueal, secreção excessiva
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Subluxação C1-C2
MPSSindr. de DownAcondroplasia
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Rx Coluna Cervical
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Brieztke – Otorynolaryngol Head Neck Surg 2006, 135: 979-984
Eficácia da Adenotonsilectomia na SAOS
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SAOS Residual Pós Adenotonsilectomia
IAH 18 / hr 4 / hrPO IAH > 1/hr ~ 73%PO IAH > 5 hr ~ 22%
Bhattacharjee et al - AJRCCM 2010, 182:672-683
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Ganho de Peso e Recorrência da SAOS
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Tratamento Clínico
Nível de Evidência
CPAP V
Reposicionamento mandibular II
Distração maxilar rápida V
Permeabilizar cavidade nasal II
II Consenso Brasileiro de Ronco e Apnéia, 2007
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Distração Osteogênica de Mandíbula
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Dispositivo de Distração Maxilar
31 crianças Idade 8,7 anosAvanco ~ 4,3 + 0,7
mmIAH 12,2 → 0,4 ev/hNadir SpO2 78 →
95%
Pirelli et al - Sleep 2004; 27(4):761-6
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Kheirandish-Gozal, L. et al. Pediatrics 2008;122:e149-e155
Budesonida nasal em SAOS leve
Budesonide Placebo (n = 48) 6w (n = 32)
IAH 2,9 → 4,0A/F 0,77→ 0,77
IAH 3,7 → 1,3A/F 0,71 → 0,57
N=25Pós Bud
Pós Placeb
o
IAH 1,8+0,3 1,4+0,2
Nadir SaO2
91,9+0,6
92,2+0,5
IDesp 7,4+0,7 7,7+0,7
Cross over RCT8 weeks post
discontinuationof Budesonide
Kheirandish-Gozal – Pediatrics 122:e149-e155, 2008
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CPAP - BiPAP
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IAH = 22,4 / hNadir SaO2 60%
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IPAP 14EPAP 6
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PAP & Cognição
10 – 16 anosEscore z IMC 2,633 controles71 Má adesão67 Boa adesãoPré x 4 meses
Beebe DW – PlosOne 2011, 6(03):e16924
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PAP em Crianças com SAOSUNIFESP
Mucopolissacaridose40%
Hipertrofia tonsilar
6%
Obesidade4%
Neurologico3%
Malf. Craniofacial
11%
Neuromuscular50%
Sindr. Genética6%
N = 71
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Dados de Adesão
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Resumo
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Adesão ao CPAP
Autor Idade Pressão (cm H2O)
Adesão> 4 h / noite
McNamara 1 – 8 meses 4 – 7 85%
Waters1 m – 15
anos4 – 16 86%
O´Donnell 1 – 18 anos - 82%
Marcus 1 – 19 anos 5 – 20 75 - 100%
Downey < 2 anos 6 – 9 100%
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Adesão ao CPAP em Crianças
• Estudo retrospectivo• 79 crianças• 66% meninos• Idade 10 + 5,1 anos • 78% doença
complexa• 39% uso imediato• 66% após 3 meses• 82% após 3,5 anos
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Idade e Adesão ao PAP
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CPAP x BIPAP
Marcus CL – Pediatrics 2005, 177(3): e452-55
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CPAP - UNIFESP
N 37
Idade, anos 12 + 6
Sexo, masc (%) 25 (68)
IAH, ev/hr 45 + 37
Pressão 11 + 3
Adesão, h 7,4 + 2,1
N (> 4 h/noite), % 80
Tempo de uso, meses 35 + 30
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Técnicas Comportamentais para Aumentar a Adesão ao
PAP• Reforço positivo• Reforço negativo• Reforço diferencial• Análise do comportamento• Contra-condicionamento• Modelar• Extinção por fuga
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Treinamento ComportamentalPAP em Crianças
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Complicações - CPAP
– Lesão de pele 70%– Obstrução nasal 45%– Coriza nasal 45%– Sangramento nasal 15%– Vazamento excessivo 17%– Claustrofobia 0%
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Complicações - CPAP
– Dificuldade de expirar 36%– Irritabilidade ocular 31%– Ressecamento do nariz 39%– Ressecamento da boca 36%– Retira no fim da noite 0%
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Complicações