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Tratamento Tópico
& Fototerapia
Prof Dr Ricardo Romiti
Coordenador do Ambulatório de Psoríase Departamento de Dermatologia
Universidade de São Paulo (USP)
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Tratamentos Tópicos
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Indicação
v Tratamento das formas leves e localizadas
v Coadjuvante de tratamentos sistêmicos
v Terapia de manutenção nos períodos de
acalmia
Faber EM, Dermatologica 1974; 148: 1-18. Romiti R. Compêndio de Psorpiase, 2ª Ed (Elsevier) Raychaudhuri SP. Pediatr Dermatol. 2000; 17: 174-8.
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Introdução
A grande maioria dos pacientes com psoríase apresenta a forma leve e localizada da doença (~ 80%)
Faber EM, Dermatologica 1974; 148: 1-18. Romiti R. Compêndio de Psorpiase, 2ª Ed (Elsevier) Raychaudhuri SP. Pediatr Dermatol. 2000; 17: 174-8.
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Introdução
As formas rupióides, palmoplantares, do couro cabeludo e ungueais ainda representam um grande desafio terapêutico
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Baixa Adesão aos
Tratamentos Tópicos
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Adesão
Treatment-related factors responsible for non-compliance:
Zaghloul SS, Goodfield MJ. Arch Dermatol 2004; 140(4):408-14 Richards HL et al. JEADV 2006; 20(4):370-9
Fatores associados a baixa adesão: • Número de tratamentos prévios • Aplicação maior 1x/dia • Demora para início da eficácia • Efeitos colaterais • Cosmética pobre
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50% 32%
23%
0 10 20 30 40 50 60
Tempo para aplicação
Não eficaz
Ef. colaterais
Salonen S-H. EUROPSO Psoriasis Patient Study 2003
Alto custo 30%
Motivos para baixa adesão ao tratamento (EU)
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1. Van de Kerkhof PCM, Hoffmannn V, Anstey A et al. Br J Dermatol 2009; 160:170-176.
ADESÃO ao tratamento é melhor quando: - O medicamento é utilizado pela primeira vez; - Ele é aplicado apenas uma vez ao dia - Seu efeito é rapidamente observado.
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Benefícios da aplicação 1x/d
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Localização anatômica Veículos Couro cabeludo Xampu, espuma, gel, solução, spray Áreas pilosas (tórax, barba) Espuma, gel, spray Flexuras Creme, pomada, loção Joelhos e cotovelos Creme, pomada, loção, espuma, spray áreas extensas Espuma, spray Face Creme, loção Palmas e plantas Pomada, creme, loção
Veículo
A escolha do veículo pode influenciar o uso e a penetração da medicação e portanto a eficácia
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Orientação Não coçar
Não tirar escamas Não manipular
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" Antralina (1916) " Coaltar (1925) " Corticosteroides tópicos (1950) " Análogos Vit. D3 (1985) " Tazaroteno (1996)
" Medicacões ativas " Remissões prolongadas " Sem efeitos colaterais " Preço acessível " Cosmeticamente agradáveis
Tratamento tópico
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Tratamentos Disponíveis
Outras modalidades terapêuticas: ü Imunomoduladores (pimecrolimus, tacrolimus): pouca eficácia ü Fototerapia: pouca penetração ü B-clear; Excimer laser: custo elevado, várias aplicações, recidivas frequentes
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Tratamentos Disponíveis
Tópicos ativos ü Coaltar – LCD: eficaz, pouco cosmética, faltam estudos controlados. Não incluído nos algoritmos internacionais. Novas formulações em estudo ü Antralina: efetiva. EC: irritação, cuidado com os olhos, mancha roupas e pode descolorir cabelos. Uso curto contato / hospitalar
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Corticosteróides
§ Base do tratamento da maior parte dos pacientes com psoríase, principalmente aqueles com doença limitada
§ Mecanismos de ação: Através da ligação a receptores intracelulares e regulação da transcrição de genes que codificam citocinas pró-inflamatórias - anti-inflamatório - anti-proliferativo - imunossupressor - vasoconstritor
Mitra, Expert Opin Drug Deliv 2010;7:977 / Menter, J Am Acad Dermatol 2009;60:643
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§ Há diversos estudos controlados duplo-cegos (placebo ou veículo) com corticosteróides classes 1 a 6 na literatura
§ Limitação dos estudos: o curto período de observação (algumas semanas) que não permite avaliar eficácia e riscos do tratamento prolongado
§ Em ampla revisão sistemática os corticosteróides potentes e muito potentes mostraram-se mais eficazes do que os de potência leve ou moderada
Eficácia dos corticosteróides tópicos
Mason, Br J Dermatol, 2002;146:351 / Menter, J Am Acad Dermatol 2009;60:643
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Precauções
§ Efeitos colaterais cutâneos face, flexuras, uso prolongado Atrofia, estrias, telangiectasias, acne, foliculite e púrpura
§ Efeito rebote (suspensão abrupta)
§ Efeitos colaterais sistêmicos (menos frequentes) Potência alta e muito alta utilizados em áreas extensas, por períodos prolongados ou sob oclusão Síndrome de Cushing, necrose da cabeça do femur, catarata e glaucoma, supressão do eixo hipotálamo-hipofise-adrenal, retardo do crescimento em crianças
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Análogos da Vitamina D: Calcipotriol
§ Mecanismos de ação: - Ligação a receptores da vit D levando à inibição da proliferação de queratinócitos e ao aumento na sua diferenciação - Anti-inflamatória
§ Eficácia - Na psoríase leve a moderada demonstrada em estudos controlados duplo-cegos Highton, JAAD 1995;32:67 / Dubertret, JAAD 1992;27:983 / Green, Br J Dermatol 1994;130:483 - Início de ação mais lento mas duração maior do que os corticosteróides Ashcroft, BMJ 2000;320:963
§ Vários estudos p/ psoríase em placas e couro cabeludo
Morimoto, Med J Osaka Univ 1985;35:51
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Calcipotriol
§ Efeitos colaterais:
- Irritação local transitória. Rara no couro cabeludo
- Evitar face - fotossensibilizante - Sistêmicos: hipercalcemia e supressão do PTH – raríssimos (>100 g/semana – 3 tubos - ou nefropatia)
Morimoto, Med J Osaka Univ 1985;35:5 / Menter, J Am Acad Dermatol 2009;60:643 1
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Associação calcipotriol + betametasona
§ Importante poupador de corticosteróide tópico
§ Maior eficácia quando comparado a cada droga isoladamente , em casos de psoríase leve a grave
§ Sem afeitos adversos importantes após 4 semanas de uso contínuo seguido de uso intermitente até completar 52 semanas
Kaufmann, Dermatology 2002;205:389 Kragballe, Br J Dermatol 2006;154:1155 Kragballe, Dermatology 2006;213:319 Kragballe, Br J Dermatol 2009;161:159
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Formulação
Patel B, et al. J Am Acad Dermatol. 1998; 38:1010-1 Simonsen L, et al. Drug Dev Ind Pharm 2004, 30:1095-102
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§ Findings indicate that vitamin D analogues are one of the most commonly
used topical treatments for plaque psoriasis, followed by corticosteroids and calcineurin inhibitors
Tratamento Tópico
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Fototerapia
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Indicação
v Todas as formas de psoríase
v Pode ser associado aos tratamentos
sistêmicos e biológicos
v O efeito terapêutico na psoríase se deve a
três principais mecanismos de ação: ação
anti-inflamatória, imunossupressora e
antiproliferativa
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Psoríase Comprometimento > 20%
" Fototerapia UVB 311 " Fotoquimioterapia – PUVA
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Psoríase Comprometimento > 20%
" UVB natural " UVB artificial - 311 nm " 3x/semana
Fototerapia
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Método Goeckerman
Uso tópico de Coaltar
+ Sol
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Psoríase Comprometimento > 20%
" 8-metoxipsoralen 0,6mg/kg " UVA artificial " 3x/semana
Fotoquimioterapia PUVA
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Fototerapia localizada: Psoríase palmo-plantar
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RE-PUVA
Retinóides: Acitretina +
PUVA Cop
yrigh
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Efeitos Adversos
v Agudos: queimaduras, dano ocular
v Crônico: fotoenvelhecimento, risco de
câncer de pele (PUVA)
v Limite em torno de 200-250 sessões Copyri
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Obrigado pela atenção
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