tratamiento adyuvante en el cáncer de cabeza y cuello
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Esta es una sesión que preparé hace un año sobre la adyuvancia en el cáncer de cabeza y cuello, centrada en el papel de la radioterapia.TRANSCRIPT
Epidemiología:› 7% de todas las neoplasias› >500000 casos nuevos /año› 4ª causa de muerte por cáncer en ♂› Mortalidad 2.4%
Localizaciones más frecuentes: › Cavidad oral (40%)› Laringe (25%)› Faringe (15%)› Glándulas salivares
Tumores muy heterogéneos Etiología :
› Desconocida en la mayor parte› Directamente relacionado con:
Consumo de tabaco y alcohol (combinación) Pobre higiene oral
Histología:› Carcinomas escamosos (80%)
Presentación clínica variable
Tx: No se puede demostrar la presencia de tumor.
T0: No hay evidencia de tumor primitivo Tis: Carcinoma in situ. T1: 2 cms T2: 2 - 4cms T3: 4 cms T4: Invade músculo, hueso, cartílago o
piel
Tx: No se puede establecer la presencia de tumor.
T0: No hay tumor primitivo. Tis: Carcinoma in situ. T1: Tumor confinado a un solo subsitio. T2: Afectación de más de un sitio en el lugar de
origen. T3: Extensión fuera, del lugar de origen, fijación
de la laringe o pared hipofaringea T4: Afectación de hueso, cartílago, músculo o
piel.
Nx: No se puede establecer la afectación ganglionar.
N0: No hay afectación ganglionar. N1: Ganglio único, ipsilateral, < 3cms. N2:
› N2a: Gg único ipsilateral >3 cm y < 6cm› N2b: Ggs múltiples ipsilaterales ninguno > 6cms› N2c: Ggs bilaterales o contralaterales ninguno >
6cms N3: Ggs afectos > 6cms
Estadio 0 Tis N0 M0
Estadio I T1 N0 M0
Estadio II T2 N0 M0
Estadio III T3T1,T2,T3
N0N1
M0M0
Estadio IV T4Todo TTodo T
N0 o N1N2 o N3Todo N
M0M0M1
Guía de Tratamiento Oncológico del Cáncer de Cabeza y Cuello. SEOR
Estadios I y II (40%)› Resultados similares con Cx o RT
Estadios III y IV (60%)› Cirugía + RT postoperatoria +/- QT
Cavidad oral y senos paranasales
› Tratamiento conservador: RT+ QT En orofaringe, laringe-hipofaringe (conservar
voz y deglución) Si no se plantea la cirugía o el paciente la
rechaza
A pesar del tratamiento los resultados son subóptimos:› Con supervivencias del 30-50% a 5 años
según las series› Recidivas LR del 50-60% a 2 años› 20 - 30% mts a distancia a los 2 años
Se suele usar PORT si riesgo RL >15-20%
Inicio con Fletcher y Macomb (1970):› Demuestran mejor control local en el
cuello afecto y eliminación de enfermedad subclínica en el cuello contralateral
Objetivos:› Eliminar los focos microscópicos residuales
tras la cirugía› Aumentar el control LR y la supervivencia
No existen estudios aleatorizados. Se trata de estudios retrospectivos. La RT adyuvante aumenta el control
locorregional en estadios localmente avanzados, III y IV (Feldman 1982, Bartelink 1983, Amdur 1989, Carter 1987, Huang 1992)
› Beneficio global 30% Beneficio en estadios III y IV con factores de alto
riesgo: (Huang 1992)
› Con Margen +: 49% vs 41%› Con extensión extracapsular: 66 vs 31%
En los tumores resecables la cirugía suele ser la 1ª opción de tratamiento.
Pronóstico definido por una serie de factores que permiten determinar el riesgo de RL y de mts a distancia.
Es básico definir estos factores de riesgo y así optimizar el tto adyuvante.
Márgenes qx + y/o ECE Combinación de ≥ 2FR:
› Tumor de la cavidad oral› Afectación tumoral de ≥ 2 ggs› PS ECOG ≥ 2› Invasión perineural› Gg afecto > 3 cms› Retraso en el tratamiento > 6 sems
Pacientes que no tendrían nigún FR
Factores de Riesgo Indicación
Riesgo Intermedio:Cavidad oralTumor primario avanzado T3, T4≥ 2 ggs afectosInvasión perineural, vascular o linfáticaGg afecto > 3 cmsMargen qx próximo < 3-5 mmsRetraso tratamiento > 6 semsPS ECOG ≥ 2
Radioterapia Postoperatoria
Alto Riesgo: Margen qx afectoECE
Radioterapia + Quimioterapia Postoperatorias
Repoblación tumoral acelerada después de la cirugía o durante la RT:› Mayor importancia en carcinomas
pobremente diferenciados con alto índice de crecimiento celular.
› Periodos más susceptibles: Postoperatorio inmediato Última fase de la RT
Peters y Withers, 1997
Disminución del control LR si el intervalo es > 6 sems:› A favor:
Vikram y cols, 1984; Ang y cols, 2001, Huang y cols, 2003
Pérdida de control de 1-1.5% por cada día extra (Whiters 1988)
Chen et al, Metaanálisis 2010: 1.28 RR para RL por mes de retraso.
› En contra: Bastit L y cols, 2001: no influye el retraso, importancia
de la cicatrización completa antes de RT (2052 pacientes)
Intervalo recomendado 4-6 semanas
Desde el primer día de la cirugía hasta el último día de la RT:› Peters 1997: Menor control LR si > 11sems› Ang 2001: Mayor control local al reducir el
tiempo total 2 sems (mediante RT acelerada) en pacientes de alto riesgo.
No hay que alargar el tiempo total de tratamiento. Duración global no ser > 11sems, (Fx alterados o QTRT)
Aumentar la dosis total (>60Gy) Acortar el tiempo total del tratamiento
mediante fraccionamientos acelerados (tratar 6 días a la semana, boost concomitante)
Adición de QT
Aumento de la toxicidad agudaAumento de la toxicidad aguda
RT conformacional 3D:› Importancia de la homogeneidad de la
dosis› Evitar infradosificación tejido subcutáneo:
bolus IMRT:
› Menor dosis en mandíbula inferior (< 50 Gy) y mucosa oral sana (al menos en orofaringe).
› Preservación de la función salivar
Determinados por:› Localización anatómica› Estadio de la enfermedad › Histología
Podemos establecer las siguientes referencias siguiendo las normas ICRU 50 y 62
GTV:GTV: residuo tumoral, sólo tras cirugía incompleta R2 (dosis 68-72 Gy)
CTV:CTV:› CTV1: Incluye el lecho del tumor y de las adenopatías
clínicas, según imagen del TC o RM dx y la impresión del cirujano (dosis 54-66Gy)
› CTV2: Tejidos adyacentes al lecho tumoral, con menor riesgo de afectación, y niveles ggs de riesgo (dosis ~ 50 Gy)
PTV:PTV: PTV1: CTV1 + 5 - 10 mm de margen, PTV2: CTV2 + 5 - 10 mm de margen
Nivel Ia y Ib: Nivel Ia y Ib: Grupo submentoniano y grupo submandibular.
Nivel II: Nivel II: Grupo yugular alto (Yugulodigástricos, cervicales altos)
Nivel III: Nivel III: Grupo yugular medio (cervicales medios)
Nivel IV: Nivel IV: Grupo yugular bajo (cervicales inferiores, supraclaviculares)
Nivel V: Nivel V: Triángulo posterior (espinales o dorsales) Nivel VI: Nivel VI: Compartimento anterior (prelaríngeos,
paratraqueales)
Tumor Primario N0-N1 N2b
Cavidad oral I, II y III (IV en 1/3 anterior de la lengua)
I, II, III, IV y V (puede omitirse el nivel V)
Orofaringe II, III y IV (retrofaríngeos en tumores de pared faríngea posterior)
I, II, III, IV, V y retrofaríngeos
Hipofaringe II, III y IV (VI si extensión esofágica)
I, II, III, IV, V y retrofaríngeos (VI si extensión
esofágica)
Laringe II, III y IV (VI en tumores subglóticos)
II, III, IV y V (VI en tumores subglóticos)
Nasofaringe II, III, IV, V y retrofaríngeos
II, III, IV, V y retrofaríngeos
Guía de Tratamiento Oncológico del Cáncer de Cabeza y Cuello. SEOR
Depende de la localización, del tamaño y de los ggs afectos› Dosis más altas en cavidad oral y orofaringe
En general: › Tumor primario y las adenopatías grandes: ≥ 70
Gy (200 cGy/día)› Cadenas ggs de bajo riesgo: 50Gy
Dosis altas son necesarias para disminuir el riesgo de RL:› Por la interrupción de la vascularización
normal, la cicatrización y la relativa hipoxia del lecho qx
Resección R0:› 54 – 60Gy (2 Gy/fx) al lecho del tumor primario
y de las regiones ggs afectas. (Schiff y cols, 1990)
R1 o extensión extracapsular: › 64 – 66 Gy (Cooper, Bernier, 2004)
R2 (residuo macroscópico):› 68 – 70 Gy (Pfreundner 2000)
Irradiación profiláctica:› 50 Gy (2Gy/fx)› Regiones ggs no afectas y áreas cercanas al
lecho tumor primario (Fletcher 1970, Peters 1993)
No existe un único esquema. Suele ser diario, 5 días/sem; 1,8 -2Gy /fx.
Los tumores escamosos pueden crecer rápidamente, se recomiendan 2Gy/Fx
La mayoría de QTRT utilizan 70 Gy a 2Gy/Fx Los fraccionamientos alterados son motivo
de estudio. › Beneficio en pacientes con factores de alto riesgo
y cuando tienen períodos prolongados entre la cirugía y la RT
ORGANO TD 5/5 (Gy) COMPLICACIONES
Parótida V30Gy < 50%; Dosis media < 26 Gy
Xerostomía
Tejidos blandos/hueso 60 Exposición ósea/Osteorradionecrosi
s
Laringe 7045
Necrosis del carílagoEdema
Canal medular 45 Mielitis
Piel 70 Fibrosis (<10cm2)
CAE 3055
Otitis serosa agudaOtitis serosa crónica
Plexo Braquial 60 Plexopatía
Guía de Tratamiento Oncológico del Cáncer de Cabeza y Cuello. SEOR
Retraso en la cicatrización del injerto muscular y óseo. Dejar como mínimo 2-3 semanas
Daño sobre la mandíbula fijada con barra de titanio (29% -19% rechazo con RT)
Inhibición de la formación de nuevo hueso en las técnicas de distracción ósea.
Quimioterapia concomitante Dos estudios aleatorizados (EORTC 22931
y RTOG 95- 01) y un análisis combinado sugieren un beneficio en la supervivencia y en el control local cuando se usa de forma conjunta a la RT en pacientes de alto riesgo, con posibilidad de disminución de la frecuencia de metástasis a distancia, pero con una peor tolerancia a la radiación (mucositis…)
EORTC 22931 RTOG 95-01
Estadios III – IVInfiltración perineuralExtensión extracapsularMargen afecto
≥ 2 gangliosExtensión extracapsularMargen afecto microscópico
334 pacientes. RT sola (66Gy en 33fx) vs RTQT (3 ciclos cisplatino 100mg/m2 días 1, 22 y 43)
Resultados:› SLE a 5 años: 47 vs 36%› SG a 5 años: 53 vs 40%› RLR a 5 años: 18 vs 31% No modificó significativamente incidencia de
mts. No diferencias significativas en toxicidad
aguda (QTRT toxicidades hematológicas III-IV)
No diferencias en toxicidad tardía (> fibrosis muscular (10 vs 5%) y xerostomía severa (22 vs 14%))
459 pacientes Incremento de la SLE: 54 vs 45% No incremento significativo de la SG. Mayor incidencia de efectos secundarios
adversos agudos. Toxicidad tardía similar.
Factores de alto riesgo:› Extensión extracapsular.› Márgenes afectos. La adición del cisplatino a la RT
proporciona > beneficio en pacientes con uno o ambos FR
Aquellos con múltiples regiones gg afectas, sin ECE u otros factores de mal px, no obtenían un > beneficio.
Bernier, Cooper, et al, Head Neck, 2005
Cisplatino 100 mg/m2 días 1, 22 y 43 de la RT.
Cisplatino 30-40 mg/m2 semanal en pacientes con peor PS (ECOG ≥ 2)
Cetuximab 250 mg/m2 semanal + cisplatino (30 mg/m2 semanal) o docetaxel (15 mg/m2 semanal) en estudio (estudio fase II RTOG 0234)
Comportamiento más agresivo, peor pronóstico
Cetuximab:› Incremento de la radiosensibilidad (Bonner
et al, menor toxicidad)
› Pudiera ser de elección en: Pacientes de riesgo intermedio. Pacientes con FR alto o muy alto, en los que
la QT esté contraindicada.
Es necesario analizar el tipo de tumor y su extensión así como los factores histológicos px que permitan determinar el nivel de riesgo de RLR y mts a distancia.
El tratamiento adyuvante aumenta el control LR y posiblemente la supervivencia en el CCC avanzado, estadios III y IV
La PORT puede ser suficiente en casos con FR intermedio
Cuando existen factores de alto riesgo, como el margen positivo y la ECE, la RTQT postoperatoria es superior.
El intervalo entre la cirugía y el tratamiento adyuvante no debe superar las 6 semanas, y el tiempo total del tratamiento las 11 semanas.
La dosis debe estar adaptada a la radicalidad de la resección y el riesgo en cada zona.
El esquema de QT estándar es Cisplatino 100 mg/m2, pero se debe seguir investigando.
El incremento de la intensidad de los tratamientos conlleva una mayor toxicidad y siguen presentando recidiva a distancia 25% Desarrollar nuevas líneas de investigación
Es importante el tratamiento de soporte y la rehabilitación posterior en estos pacientes