tratamiento agudo de las quemaduras severas
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Rev. Med. HoS(l. Na!. Níi'\os Costa Rka 19 (NitmMo·E·xt~ao,,(Jol.~arla):2'25-23:2. 191&4.
TRATAMIENTO AGUDO DE LAS QUEMADURAS SEVERAS
Dr. Carlos A. Centeno *
El tratamiento de las quemaduras ya sea por flama, líquidos calientes, electricidad o químicos, debe ser valorado en relación a la severidad y ésta depende básicamente de la extensión y la profundidad de la quemadura (3).
Las quemaduras pueden ser superficiales o de primer grado, en las cuales la lesiónestá circunscrita a las capas superficiales de la epidermis, como en el caso de las quemaduras por exposicIón al sol; éstas son discretamente dolorosas y secas.
Las de segundo grado, en las que la lesión Involucra la capa basal de la piel, que,dando únicamente la capa basal de los anexos de donde se produce la ephellzaciónde la lesión, son hlpostésicas y se caracterizan clínicamente por la formación de ampollas, que al romperse dejan una superficie húmeda, de color rosado, como las producidas por escaldadura.
Las quemaduras de tercer grado comprenden las lesiones de todas las capas de lapiel y no hay epitelización a no ser de los borde·s de la lesión. Son secas, acartonadas o apergaminadas, blanquecinas, con trombosis venosas que pueden verse a travésde la piel, Indoloras.
En relación a la extensión, es importante determinarlas mediante esquemas cornoel de la Regla de los Nueves para los adultos, o como el de Lund y Browder para pacientes menores de quince años, en los que se subrayan las quemaduras de segundoy tercer grado, cuantificándose la exlensiónen relación a las áreas afectadas (1,3).Figura 1.
Las lesiones fislopatológlcas que se producen en una quemadura conllevan unaumento de la permeabilidad capilar en el sitio de la lesión y en lugares distantes aella, con pérdida del agua corporal, electrolitos y proteínas que pasan del espacioIntravascular al espacio intersticial. El edema que se produce tiene una composiciónsimilar a la del plasma. Se ha determinado que la pérdida de líquidos sucede fundamentalmente en las primeras 18 a 24 horas y se presenta anuria y ollgurla en esteperíodo (2).
Se pueden considerar severas las quemaduras de más del 20% de la SCT de segllndo y tercer grados en los adultos, las de más del 10% de la SCT en nlf\os menores de un año y las quemaduras menos extensas en las llamadas áreas especiales, como la cara, el cuello, las manos, zonas de flexión y reglón perineal (4, 7).
En quemaduras severas el paciente se debe valorar en una forma rápida para precisar si existe una adecuada función cardlorespiratorla y estabilidad musculoesquelétlca. Se deben retirar las ropas quemadas e Iniciar las medidas que permitan la reanimación y vigilancia de los signos vitales del enfermo. Se coloca un catéter Intrave-
* Servicio Cirugla Reconstructiva. Hospital Nacional de Niños ·'Dr. Carlos Silenz Herrera".C. C. S. S. San Jos~. Costa Rici!.
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Anterior Posterior
Adultos
3*154~
4~
3~
o9lh2/4
2~
Porcentaje relativo de las zonas atacadas, según la edad del sujeto
Edad del sujeto (en años)1 5 10
8 1h 6lh 5lh.3/4 4 4~
2112 2-,4 3
A: la mitad de la cabezaB: la mitad de un musloC: la mitad de una pierna
Figura 1
Regla de los nueves Vesquema de Lund y Browder (31
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noso en una vena periférica, Gon un catéter largo para determinar presión venosacentral. SI no 85 posible efectuar la Introducción percutánea, se efectúa una venodlsección Inclusive en áreas quemadas 51 fuera necesario. Se Introduce una sonda vesical permanente y una sonda nasogástrlca por donde se evacúa el estómago para evi
tar el vómito dejando al paciente N.V.O. Se miden los parámetros de tipo hemato·lógico y bioquímico, Incluyendo carboxlhemogloblna y gases sangurneos, sobre todo si se sospecha Inhalación de gases tóxicos.
Se usa un analgésico como la meperldlna (Oemeron en dosis de 20 rng/m 2 deser c/4 a 6 horas y además un tranqul1lzante como el Vallum a 5 ma/m2 de sel'p.r.n. Se administra toxolde antitetánlco y una proflltexls con antibióticos como penicilina benzatinlca en dosis de 1). millones de unidades en los adultos V de 600 milunidades en los niños, para prevenir la colonización de las quemaduras (3, 12). Unavez valorada la extensión y la profundidad de la lesión, se inicia la administraciónInmediata de líquidos para prevenir el shock y la deshidratación.
El uso de diferentes fórmulas para tratar estos pacientes todavía es controverslalen relación al uso de cotoldes y de solucfones elec:troHtJcas y las dosis durante el período de resucitación.
Baxter (2) usa lactato de Rlnger en suero glucosado al 5 %a razón de 4 ml/kg depeso por porcentaje de quemadura para las primeras 24 hr y la mlt~d para las siguientes 24 hr, calculando hasta un 50% máximo de la SeTo
En la fórmula de Galveston, (3, 12) se recomienda agregar 50 mi de albúminahumana al 25% a 950 mi de dextrosa al5%en lactato de Rlnger, utilizando las dosis de: 2.000 ml/m2 de SCT/24 hr (requerimientos) ó 5.000 ml/m2 de se quemada/24 hr (como pérdidas) administrados en la misma forma. la mitad en las primeras8 hr y el resto en las 16 hr siguientes. Al segundo día, se recomienda disminuir lasdosis según la fórmula de Galveston a 1.500 ml/m2 de SCT /24 hr, como mantenimiento y de 3.750 ml/m2 de SCT/24 hr como pérdidas.
En niños menores de un año se deben disminuir las dosis de sodio por la posibilidad de desarrollar una hlpernatremla; se recomienda una solución de 930 mi de dextrosa al 5 % en un tercio de suero salino normal más 50 mi de albúmina humana al25% y 20 mi de bicarbonato de sodio (un mlllequlvalente por mI) obteniéndose unacomposición de:
SodioCloroBicarbonatoGlucosaAlbúmina
71 meq/l51 meq/l20 meq/l44 g/100 mi1,25 g/100 mi
y no se recomienda el uso del potasio durante las primeras 12 a 24 hr puesto que lascélulas lesionadas liberan grandes cantidades de potasio; sin embargo, después de este período se puede agregar 20 a 30 meq de fosfato de potasio a cada litro de suero,dependiendo de la diuresis y condición del paciente. La ventaja de usar tal romposlción es que permite restituir las pérdidas aproximadas de Uquldos, electrolltos y
albúmina que pierde el paciente. Sin embargo, el control permanente en el quemado, estado de conciencia, pulso, diuresis, presión venosa central, presión arterial, cIrculación periférica, peso corporal, gases arteriales y 105 datos obtenidos de los exá-
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menes de electrolltos en orina, plasma y osmolarldades, podrían modificar la canti
dad de líquidos a administrar.Se recomienda sustituir la cantidad de líquidos calculados para las segundas 24
hr por leche homogenizada. vía oral, comenzando con 15 ml/hr e incrementando 15mI cada 3 hr hasta un máximo de 100 ml/hr. De esta Jorma la sustitución se realizaen 24 a 48 hr después de la lesión. dependiendo de la tolerancia; debe agregarseademás una dieta hiperproteica e hipercalórica (3L
SI el paciente no acepta tomar los líquidos, se debe colocar una sonda nasogástrlca para mantener la alimentación oral.
TRATAMIENTO LOCAL DE LA QUEMADURA
La curación del paciente quemado severo es de vital Importancia y debe hacersebajo rigurosas técnicas de esterilidad.
Se recomienda Introducir al paciente en una tina llena de agua a la que se le agrega una parte de hlpoclorlto de sodio (clorox) por cada 120 partes de agua. La colocación en la tina de un sistema de perfusión de aire que produce grandes cantidadesde burbujas y remolino de agua, permite efectuar una curación menos dolorosa porque retira los apósitos con mayor suavidad; además, el remolino de agua producelimpieza y debrldaclón de las quemaduras. Las f1ictenas se abren y se deja salir ellíquldo que contiene.
En casos menoS severos se puede utilizar una curación con agua y jabón; pero enambos casos se debe u sar un campo esté rll, botas, guantes, cubrebocas, gorro y ho·tas para evitar la contaminación de las quemaduras.
El edema de las lesiones, los tejidos necrosados V la falta de irrigación. producenun excelente medio para el cultivo de bacterias. Se considera que durante las primeras 24 hr la quemadura se mantiene prácticamente estéril y únicamente se encuentran bacterias en los folículos pilosos. Posteriormente se produce una proliferación Importante de estos focos bacterianos o de otras fuentes bacterianas comoInfecciones en las amígdalas. oídos o bien en el tracto digestivo. También es frecuente la Infección por contaminación intrahospitalaria.
El efecto de los medicamentos de uso tópico utilizados hoy día. como la sulfadiaclna de plata, el mafenide (sulfamllón). el nitrato de plata y la gentamlcina tópica, han disminuido considerablemente la mortalidad de los pacientes quemados severos porque ayudan a controlar el crecimiento bacteriano O. 10, n). El hecho deque la aplicación de la sulfadlaclna de plata sea Indolora, no se le haya señalado to)dcldad sistémica y tenga amplio espectro bacteriostátlco, hace que sea usado cadavez con mayor frecuencia (lO). Este medicamento es el resultado de la reacción dela sulfadlacina ácida Con el nitrato de plata, no se precipita cuando se expone a loslíquidos tisulares, y tiene gran poder de penetración en la escara de la quemadurapermitiendo reducir el crecimiento bacteriano y manteniéndolo por debajo de cifrasde 105 /9 de tejido quemado_
A aquellos pacientes que se Introducen e':) tina, cua-ndo se sacan se secan con unatoalla estéril, se cubren con una capa delgada de sulfadiacina de plata; por encima secolocan primero gasas extendidas y luego apósitos, los que son cubiertos con vendasde cUnc. Sobre éstos se ponen las férulas de orthoplast o de madera para evitar contracturas en las zonas de flexión o en las manos. Las curaciones deben realizarse
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una o dos veces por día.
TRATAMIENTO QUIRURGICO DE LAS QUEMADURAS
La pérdida de la piel en un pacIente quemado, se traduce en una pérdida Importante d~ líquidos y proteínas, por lo que es de gran Importancia cubrirla. Se aconseja efectuar las debrldaclones tempranas f13) de toda la lesión cuando es de tercergrado o bien la excisión tangencial temprana, entre el segundo y el quinto dla.Consiste en efectuar un rasurado de la escara hasta obtener un sangrado capilar y
cubrir las leslonés con auto Injertos O con apósitos biológicos, como homolnjertos oheterolnjertos, que evitan la Infección, Impiden la evaporación de agua y la pérdidade líquidos y proteínas. Los Injertos de cadáver o de cerdos deben cambiarse cada4. a 6 días y sustituirse por autoinjertos conforme lo permiten las zonas donadoras.
Las pérdidas sanguíneas durante estos procedimientos generalmente son muycuantiosas por lo que se recomienda no debrldar más de un 20% cada vez y efectuardebridaclones o excisiones tangenciales cada 3 a 5 días. La debridaclón hasta llegara la facla, se aconseja cuando la quemadura es profunda o hay proceso Infecciosoagregado; pueden colocarse también apósitos biológicos o auto Injertos.
Cuando las zonas donadoras son pequeñas, los autolnjertos deben expanderse enforma de malla para cubrir áreas más extensas transformándolas en lesiones controlables al Ir disminuyendo progresivamente las áreas expuestas. Sin embargo, todav íaes controverslal el uso de estos procedimientos en quemaduras de segunDO grado y
sobre todo en las manos y en la cara (13). Para quemaduras menos extensas de segundo grado, puede esperarse la debrldaclón espontánea de las lesiones y una vezque aparéce el tejido de granulación, colocar Injertos de piel. Este proceso de desprendimiento puede Intensificarse por el debrldamlento diario durante la hidroterapia.
Las quemaduras circunferenciales profundas de segundo y tercer grados puedenproducir un efecto de torniquete en las extremidades o en el tronco; si hay signosde disminución de la circulación en los miembros o limitación de los movimientostoráxlcos, está indicada la escarotomía, que se efectúa sin anestesia, haciendo unaIncisión en los bordes laterales de las extremidades, evitando exposiciones de ner·
. vlos o vasos sanguíneos. En el tórax se hacen Incisiones verticales a nivel de la líneaaxilar anterior y una incisión transversa a nivel del diafragma. (12).
La traqueostom ra sólo en muy raras excepciones está Indicada y en caso de ede·ma de las vías respiratorias altas, se aconseja la colocación de un tubo endotraquealpor 24 a 48 horas.
REQUERIMIENTOS CALORICOS
Desde hace mucho tiempo se conoce el aumento del metabolismo en los pacientes quemados y aunque no se ha demostrado claramente la razón del hlpermetaboIIsmo, han surgido dos teorías para explicarlo (5,6). En una se explica como respuesta a la pérdida de agua por evaporación a nivel de la lesión; según la otra teor(aese h Ipermetabollsmo está producido por el aumento de catecolamlnas como unarespuesta al stress Incrementándose la actividad metabólica endógena. Se ha demostrado que· la devastación metabólica, junto con la Infección, constituyen las prlncl-
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pales causas de muerte en los pacientes quemados.Para disminuir el hlpermetabollsmo se utilizan las lámparas de rayos infrarojos
(9, 13) que aumentan la temperatura del paciente; se deben disminuir los factores adi-
cionales de stress manteniendo temperaturas ambientales adecuadas, disminuyendoel dolor y la ansiedad, así como evitando la Infección y por último administrandolas calorías y proteínas adicionales necesarias.
En un adulto, las calorías suplementarias dadas por una nutrición parenteral, sein ician más o menos cuando las quemaduras son de un 40 %de la SCT, o cuando laspérdidas de peso excedan a un 10 % del peso corporal (6, 7). En niños, dado quesus reservas son menores y sus requerimientos calóricos-prote ínlcos son mayores, sedebe Iniciar la alimentación parenteral en porcentajes de quemaduras mucho másbajos aún.
Se estima que los requerimientos de calorías y proteínas son cerca del 50 aI100'/r,de lo normal. Algunos autores calculan la cantidad de calorías necesarias a razón de1.800 kllocalorías por m2 de SCT como requerimientos más 4.000 kcal por m2 deSC quemada como pérdida.
El valor calórico de la leche es aproximadamente 0,66 kcal/ml; en caso de que senecesite mayor cantidad de calorías, deben administrarse por alimentos adicionalesya sea en una dieta regular o mediante una alimentación enteral (3,5) con un tubonasogástrlco con líquidos hlpercalóricos como el Ensure, cuyo valor calórico aproximado es de 1p calorías/mi o como el Vlvonex, cuyo valor calórico es de una caloría.. por mi; la administración diaria puede ser hasta de 7.200 calor ías por día, conla correspondiente administración de proteínas hasta de 259 g. Tal administración
masiva por tubo nasogástrlco ha sido efectiva para evitar la pérdida de peso en muochos de los pacientes quemados.
la administración en un hidrófilo musllaglnoso como el Metamusll a razón de 7
g/litro de líquido administrado ha sido efectiva para controlar la diarrea que sueleaparecer en algunos pacientes (2);
En caso de Intolerancia gástrica debe Iniciarse una alimentación paren1eral.
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