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Tratamiento conductualdel alcoholismo

Rosa Calvo

Universidad Complutense de Madrid

Aunque los problemas relacionadoscon el abuso continuado de bebidas alco-hólicas han sido interpretados desde va-riadas perspectivas (modelo moral, mo-delo médico, modelo dinámico, etc.), laautora de este trabajo ha utilizado en eltratamiento de los pacientes alcohólicosun enfoque conductual. Según este mo-delo, un individuo que tiene una depen-dencia del alcohol se caracteriza por unconsumo frecuente y repetido de la sus-tancia que le evita o permite escapar desituaciones de tensión o malestar. Tal ex-periencia de aprendizaje implica así laasociación a estímulos discriminativos yrefuerzos que, después de miles de repe-ticiones, se tenderá a experimentar comouna compulsión a beber en cuanto se ex-ponga a seriales cognitivas, fisiológicas yambientales asociadas con el parar de be-ber. El modelo conductual surge en unintento de explicar el alcoholismo comoresultado de una historia de aprendizajedel sujeto en la que beber alcohol se haincrementado en frecuencia, duración eintensidad por los beneficios que pro-porciona (Dollar y Miller, 1950; Conger,1956; Bandura 1969; Miller,1977).

Se supone que, cuando una personabebe de forma repetida, adquiere un re-

pertorio muy amplio de estímulos condi-cionados internos y externos que evocanuna pauta de bebida alcohólica consis-tente. Esta pauta es variable y oscila des-de la abstinencia hasta unas pautas debebida muy frecuentes y, por tanto, muygraves.

La pérdida de control estaría así rela-cionada con un conjunto de refuerzos,tanto del beber como del no beber, y sumodificación exigiría conocer tanto losestímulos ambientales como los emocio-nales y cognitivos, además de la conduc-ta de beber en sí misma (Mello y Men-delson, 1965, 1968, 1972, 1973; Nathan ycols., 1970, 1971, 1972; Bigelow, Cohen,Liebson y Faillace, 1972; Paredes, Hood,Seymover y Gollov, 1973; Marlatt,Demmíng y Reig, 1973; Hodgson, Ram-kin y Stockwell, 1979; Polich, Armor yBraiker, 1980).

De acuerdo con esta interpretación delconsumo abusivo de alcohol y de la pér-dida de control, se han consideradocomponentes fundamentales de trata-miento del alcoholismo: la definiciónoperativa de las variables que llevan acada individuo a beber de forma descon-trolada; la modificación de los estímulosexternos que facilitan el consumo (deter-

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Estudios IIminados ambientes y compañías); la en-señanza de pautas de consumo controla-das y de sobriedad; y el desarrollo e in-cremento de respuestas alternativas paraenfrentarse a la ansiedad, mejorar las re-laciones interpersonales, el empleo deltiempo libre, etc.

El objetivo fundamental de este traba-jo, es presentar evidencia de que el trata-miento conductual puede conseguir larecuperación de sujetos diagnosticadoscomo alcohólicos, y que esta recupera-ción se mantiene a largo plazo. Es im-portante destacar que se considera recu-perado tanto el sujeto que mantiene unaabstinencia de bebidas alcohólicas, comoel sujeto que mantiene una pauta establede bebida controlada*.

METODO

Sujetos

En este programa de tratamiento par-ticiparon un total de 28 sujetos, 20 varo-nes y 8 mujeres. El grupo presentabauna media de edad de 39,04 años, conun rango que oscilaba desde los 23 añosa los 57. Más de la mitad de los sujetosestaban casados (54 por 100), un 29 por100 eran solteros, un 14 por 100 separa-dos y sólo un 3 por 100 viudos. El niveleducacional se repartía por todos los es-tratos educativos (Tabla 1), predominan-do el grupo de sujetos con estudios pri-marios (57 por 100).

En el grupo de varones trabajaba el70 por 100 y estaba en paro el 30 por100 restante. En el grupo de mujeres, el37,5 por 100 se dedicaba a sus labores, yun 62,5 por 100 trabajaba, fundamental-mente de empleadas de hogar.

El inicio del consumo habitual de al-cohol más frecuente (71,5 por 100) sedebía a trastornos neuróticos y psicopáti-cos, mientras que los factores de sociali-zación habían sido predominantes única-mente en el 28,5 por 100 restante. En elgrupo de mujeres, el 100 por 100 habíacomenzado a beber debido a factoresemocionales. Esta forma de inicio se

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considera como un factor de peor pro-nóstico en el tratamiento tradicional de-bido a que el sujeto tendría que ser tra-tado de la dependencia a la sustancia yde los trastornos emocionales.

Los varones habían comenzado a be-ber en edades muy tempranas (el rangode edad oscilaba entre los 12 y los 28años), en tanto que las mujeres comenza-ron a beber en la juventud o la madurez(el rango de edad oscilaba de los 20 a los40 años). La distribución por edades serecoge en la tabla 1.

Aproximadamente un 20 por 100 ha-bía sido tratado con anterioridad, necesi-tando incluso ingreso en una institucióncerrada.

Cuando los sujetos acudieron a trata-miento fueron clasificados respecto a suscaracterísticas actuales de beber, tenien-do en cuenta, fundamentalmente, la exis-tencia de pérdidas de control, la capaci-dad de abstinencia y el aumento de tole-rancia (tabla 1). El 71,5 por 100 teníaunas características de consumo que im-plicaban una tolerancia aumentada, unmetabolismo adaptado al alcohol, una in-capacidad de abstinencia y pérdidas decontrol, las características que configu-ran un tipo de sujeto alcohólico que Je-llinek consideró como «gamma», y cuyaúnica forma de tratamiento se pensabaque era la abstinencia.

El promedio de consumo de alcoholabsoluto diario al acudir al tratamientofue estimado en aproximadamente 300 c.c.,sin diferencias significativas entre varo-nes y mujeres (Tabla 1).

Antes del tratamiento, el 95 por 100 delos varones y el 100 por 100 de las muje-res bebían diariamente. Un 68 por 100bebía en ayunas y casi la mitad bebía deforma oculta. Tres cuartas partes, tantode los varones como de las mujeres, te-nían pérdidas de control de al menosuna vez por semana, llegando incluso aperder el control diariamente. Sólo el 20por 100 del grupo no tenía pérdidas decontrol. La forma predominante de be-ber era solitaria, especialmente en el gru-po de mujeres (87,5 por 100) y el tipo debebidas más frecuente eran la combina-

1 2

Estudiosción de licores con vino y/o cerveza (75por 100). Los varones bebían habitual-mente en el bar y las mujeres en casa.

Se recogieron datos sobre las compli-caciones y trastornos tanto fisicos comopsíquicos y sociales, cuyo origen se de-bía a un consumo excesivo y habitual dealcohol, y que se detallan en las tablasadjuntas.

Interesa destacar, no obstante, que el86 por 100 de los sujetos tenían tras-tornos de tipo físico, el 96,5 por 100trastornos que afectaban su área psíquicay el 89 por 100 alteraciones en su mediosocio-laboral y familiar, no encontrándo-se diferencias significativas entre el gru-po de varones y de mujeres. Muy pocossujetos (7 por 100) habían tenido, sinembargo, un «Delirium Tremens».

Los antecedentes emocionales inme-diatamente anteriores a la bebida eran detipo negativo, sobresaliendo el nerviosis-mo y el aburrimiento, y siendo menosfrecuentes la sensación de frustración yel deseo de expresar agresividad. Mu-chos sujetos tenían dificultades para rechazar bebidas cuando les invitaban (72por 100), siendo menos asertivos los va-rones (80 por 100) que las mujeres (50por 100).

A) DATOS DEMOGRAFICOS

1. Sexo

N total (%)

Hombres 20 71,5Mujeres 8 28,5

Total 28 100

2. Edad

3. Estado civil

N total N varones N nesOres

N % N % N %

Soltero 8 29 5 25 3 37,5Casado 15 54 12 60 3 37,5Viudo 1 3 1 5 — —Separado 4 14 2 10 2 25

Total 28 100 20 100 8 100

4. Nivel educacional

N total N varones N mujeres

N % N % N %

Sin estudios 4 14 2 10 2 25Estudios prima-rios 16 57 12 60 4 50Estudios medios 5 18 3 15 2 25Universitarios 3 11 3 15 --

Total 28 100 20 100 8 100

5. Nivel ocupacional


N -% N % N %

Inactivos 3 11 — — 5 37,5(s.I.)

Trabajando 19 66 14 70 5 37,5Activos

En paro 6 23 6 30

Total 28 100 20 100 8 100

B) DATOS CLINICOS

1. Causas del Mick del hábito alcohólico

Cansas


N % N% N %


20-29 5 4 130-39 8 6 240-49 11 6 550-59 4 4 —

X -= 39,04 39,35 38,50CF: = 9,28 10,17 7,17

EnfermedadesmentalesPsicopatías yneurosisFactores socia-les anormalesAmbiente alco-hólico de la so-ciedad

2071,5 12 60 8 100

828,5 840 — —

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1 3,5 1 510 36 10 5015 53,5 9 451 3,5 --1 3,5 - -

-- Bebida en ayunas 19 68 15 75 4 50

6 75 Bebida oculta 13 46 6 30 7 87,51 12,51 12,5 7. Frecuencia de la pérdida de control

10-1415-1920-2930-3940-49

Estudios 132. Edad de inicio del hábito alcohólico

Edad initio N total N varones N myeres

6. Características de la bebida


N % N% N %N% N% N %

X -= 21,5 18,95 27,8

3. Tratamiento anterior

Tratamiento N total N varones N mujeres

N% N% N%

Sin ingreso 2 7 2 10 - -Con ingreso 4 14 2 10 2 25

Total 6 21 4 20 2 25

4. Modo de beber


N % N % N %

No pérdida decontrol, capaci-dad de abstinen-cia. No síndromede abstinencia. 1 3,5Toleranciaaumentada, me-tabolismo adap-tado al alcohol,incapacidad deabstinencia. Ca-pacidad controlconservada. 5 18Toleranciaaumentada, me-tabolismo adap-tado al alcohol,incapacidad deabstinencia. Pér-dida de control. 20 71,5Capacidad deabstención. Pér-dida de control,bebedores decurso intermi-tente. 2 7 210 - -

5. Frecuencia de bebida


N°4 N% N %

Bebida diaria 27 96,5 19 95 8 100Bebida intermi-tente 1 3,5 1 5 -

Estudios de Psicología a. 13-1983


N % N% N %

Diaria 414 2 10 2 252-3 en semana 10 36 840 2 25I en semana 726 5 25 2 251 en 15 días 1 3,5 1 5 --1 en 3-4 semanas 1 3,5 --- 1 12,5Sin pérdida decontrol 518 420 1 12,5

8. Estimación media de consumo diariode alcohol absoluto en c.c.

Cantidad e.e. N total N varones N mujeres

N % N% N %

100-149150-249

2 7,14414,29

1 5210

12

12,525

250-349 12 42,86 10 50 2 25350-449 6 21,43 5 25 1 12,5450-500 414,29 210 2 25

X -= 298 c.c. 302 c.c. 287 c.c.

9. Tipo de bebida


N% N% N %

Cerveza - - - -Vino 2 7 1 5 1 12,5Licores 3 11 3 15Cerveza y vino 2 7 2 10Cerveza y/o vinoy/o licores 21 75 14 70 7 87,5

10. Compañía en la bebida


N% N% N %

Consumo solita-rio 12 43 5 25 7 87,5Consumo conamigos 9 32 9 45Ambos tipos deconsumo 7 25 6 30 1 12,5

2 12,5

3 15 2 25

15 75 5 62,5

11. Lugar de consumo


N % N% N°4

Bar 15 54 14 70 1 12,5Casa 518 -- 5 62,5Ambos 838 630 2 25

12. Capacidad para rechazar bebidasalcohólicas


N % N% N%

No asertivos 20 72 16 80 4 50

13. Complicaciones de tipo físico


N % N% N %

Temblor, pitui-tas matutinas,anorexia, insom-nio, etc.Síndromes neu-ríticosSíndromes gás-tricos y ulcero-sosInsuficiencia he-páticaSenilidad precozalcohólica

23 82 16 80 7 87,5

725 735

2 7 210

414 210 2 25

311 210 1 12,5

14. Complicaciones de tipo psíquico


N% N% N%

Embriaguecespatológicas 1 3,5 1 5Neurasténica al-cohólica 725 735Trastornos ca-racterológicos;irritabilidad, ex-plosividad; disti-mias, depresión. 21 75 13 65 8 100Estados demen-ciales alcohóli-cos. Síndromede Korsakow. 1 3,5 1 12,5

14 Estudios15. Complicaciones de tipo social


N % N% N %

Desajustefamiliar 18 64 14 70 4 50Separaciónconyugal 414 210 2 25Disgregaciónfamiliar 2 7 1 5 1 12,5Degradaciónfamiliar 1 3,5 1. 5

Desajustelaboral 518 315 225Absentismolaboral 2 7 210Inestabilidadlaboral 518 420 1 12,5Degradación

• laboral 3 11 2 10 1 12,5Incapacidadlaboral 3 11 2 10 1 12,5

Conducta anti-social menor 311 315 —Conducta anti-social mayor(delitos, arres-tos, etc.) 1 3,5 1 5Pérdida de nivelsocial 311 1 5 225

Material utilizado

El tratamiento se llevó a cabo en elDispensario Antialcohólico de Madrid.

La primera consulta de los primerospacientes se realizó en febrero de 1979, yse admitieron pacientes nuevos hasta ju-lio de ese mismo ario.

Además del material para la historiaclínica, y las hojas de registro de con-ducta, se empleó un aparato para medirla alcoholemia. Durante el primer año seutilizó un alcotest sencillo (Drager-test)consistente en un pequeño tubo conte-niendo micromato potásico y una bolsade plástico inflable. El sujeto tenía quesoplar en la bolsa que previamente se ha-bía unido al tubo.

Si el sujeto tenía alguna cantidad dealcohol en aliento, el micromato se teñíade color verde. Una línea marcaba la di-visión entre la alcoholemia inferior y su-perior al 0,08. Posteriormente se adqui-


Estudiosrió un alcoholímetro de la marca Lionque daba una informaciem más exacta yen sistema digital del nivel de alcohole-mia del sujeto.

Diseño

Se utilizó un diseño de línea-base múl-tiple con varios sujetos.

Las principales variables dependientesfueron: La frecuencia y cantidad de con-sumo de alcohol, la frecuencia de laspérdidas de control y los trastornos fisi-cos, psíquicos, sociofamiliares y laboralesdebido al consumo excesivo de alcohol.

La cantidad de consumo de alcohol seestimó según los criterios señalados porSanto Domingo (1970): se parte de unaequivalencia de grados de alcohol en vo-lumen correspondiente al 5 por 100 parala cerveza, 10 por 100 para el vino y.50por 100 para el licor en general. La uni-dad de medida para el licor se ha fijadoen la copa, suponiendo un volumen de25 c.c. para la misma.

Se define una pérdida de controlcomo la incapacidad que tiene el sujetode parar de beber una vez que ha co-menzado.

Procedimiento

Los sujetos fueron seleccionados delos pacientes que acudieron al Dispensa-rio Antialcohólico para recibir tratamien-to.

La adscripción de los sujetos al trata-miento conductual se hizo de forma alea-toria. Igualmente se hizo en la adscrip-ción de los sujetos a los diferentes tera-peutas, sin más limitaciones que las decompaginar con los días que cada tera-peuta tenía consulta en el Dispensario.Las consultas se realizaron siempre porla tarde. Personalmente realicé el trata-miento al 57 por 100 de los sujetos yotra psicóloga del Dispensario el 43 por100 restante.

Cuando el sujeto llegaba a la consulta,un médico-psiquiatra le hacía una entre-

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vista recogiendo los datos de una his-toria clínica standard. El psicólogo queiba a tratar al paciente, estaba en la pri-mera entrevista de observador. Al finali-zar la sesión el terapeuta proporcionabaal paciente y familiar más cercano hojasde registro de la conducta de beber. Laconsigna que el sujeto recibía era de per-manecer abstinente hasta la próxima con-sulta, pero pidiendo que si se consumíaalguna cantidad de alcohol lo anotara enlas hojas de registro que se les habíaproporcionado.

En la segunda entrevista se realizabaun estudio de capacidad intelectual y po-sible deterioro psico-orgánico (pruebaWAIS) del sujeto. Las pruebas las reali-zaba un psicólogo diferente a los tera-peutas que iban a realizar el tratamiento.

A todos los sujetos se les mandó ha-cerse un análisis clínico que valorara sufunción hepática y su nivel de salud ge-neral.

Para prevenir la tendencia a ocultarlos episodios de bebida que de forma sis-temática suelen presentar los sujetos conproblemas de alcohol, se les explicó lanecesidad e importancia de anotar cual-quier consumo de alcohol y de esta for-ma poder conocer su manera peculiar debeber y poder realizar el tratamiento deacuerdo con sus propias características.

Todos los sujetos fueron reforzadoscon atención y alabanzas por el terapeutasi traían las hojas de registro. Se evitócastigar los episodios de bebida descon-trolada eliminando cualquier atención aella y reforzando la abstinencia y la bebi-da controlada.

Todos los sujetos recibieron la medi-cación para prevenir el síndrome de abs-tinencia (complejo vitamínico-psicofár-macos).

Durante el tratamiento y de una formaaleatoria se tomaron pruebas de aliento alos sujetos al venir a la sesión para medirsu nivel de alcohol en sangre. Estaspruebas tenían dos finalidades: verificarla fiabilidad de las informaciones verba-les de los sujetos sobre su consumo dealcohol y realizar la sesión en las condi-ciones adecuadas. (Si un sujeto tenía un

Estudiosnivel de alcoholemia igual o superior a0,08, no se realizaba la sesión. Práctica-mente nunca se dio esta circunstancia).

Una vez finalizado el tratamiento serealizaron tres seguimientos: al año, a los18 meses y a los dos años.

Cada paciente fue estudiado de formaindividualizada con un análisis funcionalpara diseñar el tratamiento adecuado asus características de bebida y a su formade perder el control.

Los problemas de ansiedad, especial-mente a estímulos sociales, la falta deasertividad, la falta de recursos para em-plear el tiempo libre una autoestima muydeficiente, el rechazo familiar y social delos sujetos, y el propio déficit de controlcon la sustancia, exigieron un gran nú-mero de técnicas de tratamiento.

Se realizó entrenamiento en técnicasde relajación, de desensibilización sistemá-tica e incluso inundación para el trata-miento de la ansiedad.

Entrenamiento en habilidades sociales,utilizando vídeo-tape y role-playing.

Se enseñó a rechazar invitaciones a be-ber mediante ensayos conductuales en laconsulta.

Extinción de atención a los episodiosde bebida descontrolada.

Empleo de refuerzo social del terapeu-ta y familiares a cualquier logro y pos-teriormente técnicas de autorefuerzo yeliminación del autocastigo. Diversastécnicas de autocontrol ante situacionesaversivas: demorar refuerzos, emplear re-lajación, etc.

Incremento de actividades de ocio:cine, visitas a galerías de arte, deporte,yoga, baile, etc.

A los sujetos designados al grupo deabstinencia de tratamiento se les pidióque se abstuvieran de consumir cual-quier clase de bebidas alcohólicas. Paraconseguirlo en un principio, se les pro-porcionó carbamida cálcica (Colme) enforma de gotas que deberían tomar dosveces al día: desayuno y almuerzo. Cual-quier episodio de bebida debía anotarseen las hojas de registro suministradas yque deberían traer cada semana a la se-sión.

El familiar recibía instrucciones de re-gistrar los episodios de bebida ocurridosentre sesiones. Se les pedía que elimina-ran cualquier tipo de atención (riñas, et-cétera) a estos episodios de bebida, in-cluso aunque fueran con pérdida de con-trol.

Los sujetos asignados al grupo de be-bida controlada de tratamiento recibie-ron unas instrucciones sobre los requisi-tos que deberían cumplir para podercontrolar su bebida.

El familiar tenía que registrar cual-quier episodio de bebida, eliminandocualquier atención (riñas, etc.) a los epi-sodios de bebida descontrolada.

RESULTADOS

Aunque la investigación y la literaturasobre alcoholismo no ha elaborado unadefinición única y precisa sobre cuandoun sujeto es alcohólico, generalmente seconsidera como tal a aquel individuoque consume alcohol de una forma exce-siva (100-150 c.c. de alcohol absolutodiario o más) y tiene una serie de com-plicaciones debidas a ese consumo exce-sivo. Sin embargo, no existe un puntoespecífico bien cualitativo a partir delcual aparece el alcoholismo. En vista deestos problemas de definición se presen-tarán los resultados en un número diver-so de criterios que permitan una evalua-ción múltiple de la remisión del proble-ma.

Los criterios que se emplearán son: lafrecuencia y pautas del consumo (clasede bebida, pérdidas de control, cantidadde consumo) y las diferentes alteracionesfísicas y psicológicas debidas al consumode alcohol, además de varios indicadoresde ajuste social.

Para analizar los resultados se han re-chazado a aquellos sujetos que sólo acu-dieron 1 ó 2 veces a consulta ya que nopueden considerarse influenciados por eltratamiento. Este grupo de sujetos (n =4) representa el 14,5 por 100 del grupototal. Interesa descartar que tres de ellos(11 por 100) fueron vistos inmediata-


Estudiosmente antes de las vacaciones de veranoy el otro sujeto era un politoxicómanoque además de alcohol tomaba otras sus-tancias. Por otra parte, en el seguimientorealizado a los dos años del tratamiento,desconocíamos datos del 21 por 100 dela muestra y habíamos contactado con el79 por 100 restante.

No se encontraron diferencias signifi-cativas entre los dos psicólogos que ac-tuaron como terapeutas en cuanto a nú-mero de sujetos recuperados y no recu-perados ni en relación a ninguna de lascaracterísticas analizadas.

CONSUMO DE ALCOHOL

Ya que el alcoholismo comienza conun consumo excesivo de alcohol, nos pa-rece lógico resaltar en primer lugar loscambios en el consumo de alcohol comoun componente de recuperación.

a) Cambios en el consumo diario de bebidasalcohólicas

Los cambios en el consumo diariodesde el pretratatniento al postratamien-to y los diferentes momentos del segui-miento (1 año, 18 meses y 2 años), semuestra en la tabla 3.

No cabe duda de que el cambio esmuy notable ya que de un porcentaje del96 por 100 antes de iniciar el tratamien-to, se desciende a un 12,5 por 100 en elpostratamiento. En el seguimiento de 1año, el consumo se había incrementado aun 30 por 100 y posteriormente fue des-cendiendo en los seguimientos sucesivos.A los 18 meses bebían diariamente el 18por 100 de los sujetos y a los 2 años sóloel 9 por 100 de los mismos.

b) Tipos de bebida alcohólica

La mayoría de los sujetos (85,5 por100) consumían bebidas de alta gradua-

TABLA 3Cambios en el consumo diario de bebidas alcohólicas

SeguimientoPretratamiento Postratamiento

1 año 18 meses 2 años

N N N

N N

23 96 3 12,5 7 30

4 18 2 9

TABLA 4Cambios en el tipo de bebida alcohólica consumida

SeguimientoPro/rol. Postrat.


N % N N % N % N

4 17 2 9 3 13,5 2 92 8,5 2 8,5 1 4,5 3 13,5 4 18

2 8,5 1 4,2 2 9 2 93 12,5 2 8,5 3 13,5 2 9

18 75 2 8,8 7 30,5 4 18,5 1 4,5

CervezaVinoCerveza yvinoLicorCerveza y/ovino-licor

Estudios de Psicología n. 13-1983

8 Estudiosción alcohólica (licores) antes de comen-zar el tratamiento y ninguno bebía sólocerveza. Los cambios después del trata-miento son muy notables, descendiendoel grupo de sujetos con consumo de li-cores a un 25 por 100. Un discreto incre-mento aparecía en el seguimiento de 1año, el 30 por 100 de los sujetos consu-mía licor, se mantenía prácticamenteigual en el seguimiento de los 18 mesesy descendía a los 2 arios a un 13,5 por100.

El consumo de bebidas de menor gra-duación alcohólica (cerveza y vino) seincrementó progresivamente. Desde un17,5 por 100 antes de comenzar el trata-miento a un 30 por 100 después del mis-mo. Un discreto descenso se observó enel seguimiento de 1 ario (22,5 por 100) yvolvió a incrementarse a los 18 meses(26,5 por 100) y dos años (36 por 100).

c) Consumo medio de alcohol absoluto diario

No sólo se modificaron la frecuencia ytipo de bebida alcohólica consumida,sino también la cantidad de alcohol ab-soluto consumido en un día «típico».

El consumo promedio de un día «típi-

co» antes de comenzar el tratamiento erade 293,5 c.c. de alcohol absoluto, mien-tras que al fmalizar el mismo la medidadescendió a 21,45 c.c. Como en las de-más medidas, se incrementa este prome-dio en el seguimiento de 1 año, X =44,34 y desciende a los 18 meses X •30,45 y a los 2 años X = 25,68. Toman-do los 100 c.c. de alcohol absoluto comoun punto de división entre alto y bajoconsumo, como se ha hecho muchas ve-ces en la literatura de alcoholismo, ob-servamos en la tabla 5 que antes del tra-tamiento todos los sujetos superabanesta cantidad, en tanto que después deltratamiento muy pocos sujetos la supe-ran: un 8,5 por 100 en el postratamiento,un 22 por 100 al año del seguimiento yun 9 por 100 en los seguimientos pos-teriores. Todos los detalles de la canti-dad de consumo se especifican en la ta-bla 5.

En la misma tabla se observa que el41 por 100 de los sujetos mantenían unapauta de abstinencia y un 46 por 100 unapauta de bebida moderada al terminar eltratamiento. En el seguimiento de 1 añoel nivel de abstinencia permanecía prácti-camente similar (43,5 por 100), pero ha-

TABLA 5Cambios en la cantidad de alcohol absoluto en c.c. consumidos en un día «típico»

C. C.

de

alcohol

Pretrat.Seguimiento

Postras.

laño 18 meses 2 años

N % N % N % N % N %

O 10 41,5 10 45 7 32 8 3410-24 3 11,5 1 4,5 2 9 3 13,525-49 6 25 2 9 3 13,5 4 17,550-74 2 8 3 13,5 5 22 3 13,575-99 - 2 9 1 4,5- -

100-149 2 8 2 8 2 9 1 4,5 1 4,5150-249 4 16 2 9 1 4,5 1 4,5250-349 9 37,5 1 4,5 - - - -350-449 6 25 -450-500 3 11,5

X -= 293,5 21,45 44,34 30,45 25,68a. = 121,1 29,59 68,3 62,44 60,1

N = 24

N = 23 N = 22


Estudiosbía descendido el porcentaje de sujetoscon bebida moderada a un 34,5 por 100.En el seguimiento de 18 meses, un 32por 100 mantenía la abstinencia y se ha-bía incrementado el número de sujetosque bebían de forma moderada a un 48por 100. A los dos años se había elevadoligeramente el grupo de abstinencia (36,5por 100) y había descendido también dis-cretamente el grupo de bebida moderadaa un 41 por 100.

Estas fluctuaciones ponen de manifies-to una de las características más frecuen-tes en el tratamiento de los alcohólicos yes el hecho de cambiar muchas veces sunivel y forma de consumo.

En nuestro caso nos parece interesantedestacar que aunque no todos los sujetostenían una orientación dirigida a la bebi-da controlada, sí se les dio a todos lossujetos una explicación de las pérdidasde control en función de variables psico-lógicas y no tanto de las característicasquímicas de la sustancia lo que nos pare-ce facilitó que pudiera consumir alcoholsin que se viera como recaída y por tan-to se logró una bebida moderada.

d) Pérdidas de control

La frecuencia con la que los alcohóli-cos pierden el control cuando beben esun índice importante para valorar la efi-cacia de un tratamiento.

Al recogerse esta información antes decomenzar el tratamiento, había un grupode sujetos que se embriagaban todos losdías (12,5 por 100), otros, 2 ó 3 veces ensemana e incluso había semanas que dia-riamente (37,5 por 100); una vez en se-mana (generalmente el sábado) se em-briagaba el 29 por 100 de los sujetos. Sinpérdidas de control había únicamente un12,5 por 100. Después del tratamientono había ningún sujeto que perdiera elcontrol todos los días y el 83,5 por 100no perdía el control nunca. En el segui-miento al ario, tampoco había ningún su-jeto con descontrol diario, aunque sí ha-bía un 4 por 100 que se descontrolabauna vez en semana, en tanto que el 65por 100 persitía sin embriagueces. A losdieciocho meses, sólo un 13,5 por 100perdía alguna vez el control, embriagán-dose con una frecuencia menor que unavez en semana, en tanto que a los dosaños, un 18 por 100 tenía alguna pérdidade control o embriaguez y el 72 por 100restante no perdía nunca el control. Vertabla 6.

TRASTORNOS DEBIDOS ALCONSUMO DEL ALCOHOL

Como ya se ha dicho antes, el alcoho-lismo raramente se define por la cantidadde consumo únicamente, sino tambiénpor una serie de tratornos que reflejan

TABLA 6Cambios en la frecuencia de las pérdidas de control

Pérdidasde Pretrat.control

Postras.Seguimiento

laño 18 meses 2 años

N % N % N % N %

Diaria 3 12,52-3 semana 9 37,51 semana 7 29 1 4,5 1 41 en 15 días 1 4 1 4 3 13 1 4,5 1 41 en 1 mes 1 4 1 4 3 13 2 9 2 91 en 4-5 meses 2 81 en 6 meses 1 4,5

No pérdidas decontrol 3 12,5 20 83,5 15 65 18 81 16 72

Estudios de Psicología 11.° 13-1983

20 Estudioslas alteraciones debidas al uso del alco-hol.

a) Trastornos físicos

Un trastorno físico de especial interéses la existencia de temblores y pituitasmatutinas ya que se considera como unsíntoma claro de síndrome de abstinen-cia. Este trastorno estaba presente antesdel tratamiento en el 83,5 por 100 delgrupo total, habiendo descendido dramá-ticamente después del tratamiento hastaun 8 por 100. En el seguimiento muypocos sujetos presentaban trastornos in-

dicativos del síndrome de abstinencia.Sólo un 13 por 100 tenía temblores en elseguimiento realizado al año, un 9 por100 en el de dieciocho meses y un 5 por100 en el seguimiento de dos años. En elseguimiento de dieciocho meses se logróingresar a una mujer en un Hospital Ge-neral por una cirrosis hepática, aunqueya se había intentado el ingreso en unsínnúmero de ocasiones.

Los cambios producidos en las com-plicaciones físicas a lo largo del trata-miento y seguimiento se ven reflejadosen la tabla 7.

TABLA 7Cambios en las complicaciones de tipo físico

Trastornos

físicos

Pretrat. Postro!.Seguimiento

1 ajo 18 meses 2 ajos

N% N % N % N % N

Temblor, pituitas 20 83,5 2 8 3 13 2 9 1 4,6Síndromes neurí-ticos 6 25 1 4,6 1 4,6Síndromes gástri-cos y ulcerosos 1 4 1 4 1 4,5 1 4,6 1 4,6Insuficiencia he-pática 3 12,5 1 4 1 4,5 1 4,6 1 4,6Senilidad precoz 2 8 1 4 1 4,5 1 4,6 1 4,6Muerte — 2 9

N.° total de suje-tos con complica-ciones 21 87 3 12,5 4 18 4 14 3 14

b) Trastornos de tipo psíquico

Los trastornos de carácter, tales comoirritabilidad, explexibidad, distimias ydepresión, muy frecuentes en los alcohó-licos, los padecían el 75 por 100 de lossujetos antes de comenzar el tratamientoy descendieron a un 17 por 100 despuésdel tratamiento. Ligeramente superiorfue el porcentaje encontrado en el segui-miento del ario (22 por 100) y vuelve adescender en los seguimientos posterio-res, 9 por 100 y 14 por 100 respectiva-mente.

TRASTORNOS EN EL AMBITOSOCIAL

Muchos alcohólicos sufren una seriede dificultades sociales especialmente enel trabajo y la familia. Se sabe que los al-cohólicos se separan o están en paro enmayor proporción que la población ge-neral. Aunque no está claro si estas difi-cultades sociales preceden a la conductaalcohólica o son consecuencia de ella, lamayoría de los programas de tratamientoproporcionan consejo matrimonial e in-cluso rehabilitación laboral.

Estudios de Psicología o. 13-1983

Estudios 21

TABLA 8

Postrat.

N % N % N % N %

Embriaguecespatológicas 1 4Trastornoscaracterológicos 18 75 4 17 5 22 2 9 3 14Neurasteniaalcohólica 6 25Estadosdemenciales 1 4

N.° total desujetos concomplicaciones 24 100 4 17 .5 22 2 9 3 14

TABLA 9Cambio en las complicaciones de tipo familiar

SeguimientoPretrat. Postrat.


N % N % N % N % N %

Desajustefamiliar 15 62 1 4 3 13 4 18 2 9Separación 4 17 3 13 2 8,5 2 9 2 9Disgregación 1 4 1 4 1 4,5 1 4,5 1 4,5

N.° total desujetos concomplicaciones 20 83 5 21 5 22 6 27 4 18

Cambios en las complicaciones laborales

SeguimientoPretrat. Postrat.


N % N% N% N%N%

Desajustelaboral 5 21

Absentismo 2 8Inestabilidad 5 21 2 8,5 2 9 2 9 2 9Degradación 2 8Incapacidad 2 8

N.° total desujetos concomplicaciones 5 21 2 8,5 2 9 2 9 2 9

Pretrat.

1 año

Seguimiento

18 meses 2 años

Estudios de Psicología 0.. 13-1983

Pretrat. Postras.

N % N

1 año

18 t.̂ 2 años

N % N % N

22

EstudiosTABLA 10

Complicaciones de tipo social

Seguimiento

Conductaantisocial menor 2 8 Conductaantisocial mayorPérdida denivel social 2 8 1 4

N.° total desujetos con

• complicacionessociales ' 4 16 1 °4 1 4,5 1 4,5 1 4,5

1 4,5 1 4,5 1 4,5

Los cambios ocurridos en la estabili-dad familiar y laboral se muestran en de-talle en la tabla. Las peleas y riñas por labebida que producían el desajuste fami-liar se redujeron de forma considerable(de 62 por 100 a un 4 por 100 en el se-guimiento). Es de destacar que una parteintegrante del tratamiento y que se expli-caba ya en la primera consulta, era la eli-minación de todo tipo de conflictos y ri-ñas por el consumo de alcohol (ver elapartado de procedimiento).

De los varones separados, uno deellos volvió a vivir con la mujer y otrocon su familia primaria. De las dos mu-jeres separadas, una sólo acudió al trata-miento a 3 sesiones durante un mes. Enel seguimiento de 1 año, se contactó conella telefónicamente y su información fuepositiva. No obstante, pidió que no se lavolviera a llamar por desear olvidar todolo relacionado con el alcohol. La otramujer separada necesitó ingreso en unhospital por una cirrosis hepática y pos-teriormente siguió bebiendo.

El porcentaje de sujetos con complica-ciones en el ámbito laboral, antes de co-menzar el tratamiento (21 por 100) nosindica que nuestros sujetos no pertene-cen al grupo de población vagabundos ysin trabajo (los «skid-row» anglosajones).De todas formas, las complicaciones la-borales descendieron a un 8,5 por 100 en

el postratamiento y se mantuvo en losseguimientos.

Es necesario analizar qué ocurrió conlos sujetos en paro. De los 5 en paro (21por 100), 2 (8 por 100) lograron trabajary mejoraron totalmente en las demásáreas, 2 (8 por 100) se perdieron en laprimera o segunda consulta y el otro su-jeto en paro casi no mejoró, excepto enuna época en que estuvo trabajando enotra ciudad. Posteriormente fue al paro yvolvió a beber de forma cuantiosa.

Muy pocos sujetos habían cometidoalgún delito antes de comenzar el trata-miento, pero ninguno de ellos tuvo pro-blemas con la justicia o fue encarceladodurante el tratamiento y en los segui-mientos.

COMPARACION ENTRE LOSSUJETOS TRATADOS Y NOTRATADOS

Una forma de establecer la eficacia deun tratamiento es mostrar que las perso-nas que recibieron el tratamiento estabanmejor que las que no lo recibieron. Enuna situación de laboratorio se puederealizar un experimento en el que ungrupo de sujetos se compara con otrogrupo equivalente pero sin tratamiento.En una situación clínica no es posible nisiquiera deseable no dar tratamiento a un

Estudios de Psicología n.° 13-1983

Estudios 23

grupo control que se haya seleccionadoaleatoriamente. En vez de ello, se puedebuscar a aquel grupo de alcohólicos querecibieron muy poco tratamiento o nin-gún tratamiento.

Aquí vamos a considerar como no tra-tados a aquellos sujetos que o bien sólotuvieron un primer contacto y no reci-bieron más tratamiento y aquellos quecontactaron dos veces y sólo recibieron

un mínimo de información. Dentro delos sujetos tratados también conviene ha-cer una diferenciación: aquellos que reci-bieron menos tratamiento que una canti-dad típica y aquellos que recibieron máscantidad de tratamiento. Consideramoscon baja cantidad de tratamiento a lossujetos que recibieron 6 sesiones o me-nos y con alta cantidad de tratamiento alos que recibieron 7 sesiones o más.

TABLA 11

Situaciónde

recuperación

RecuperadosNo recuperados*Pérdidas

No tratados Tratados

1 contacto 2 contactos bajo trat.

N % N % N %

— 1 25 4 57

75 3 43

alto trat.

N

11 744 26

—

* Conviene destacar aquí que uno de los sujetos considerados como no recuperados por tener un promedio de una pér-dida de control al mes, había descendido su consumo habitual a unos 50 c.c. de alcohol absoluto en un día «típico», nobebía íliariamente y no tenía ningún tipo de complicación física, psíquica o social. Si este caso se inchryera entre los recu-perados, el porcentaje de sujetos con alto tratamiento tendría un índice de recuperación del 80 por 100, mucho más eleva-do que los sujetos con bajo tratamiento o ningún tratamiento.

DISCUSION Y CONCLUSIONES

La complejidad para evaluar actual-mente el tratamiento en alcoholismo exi-ge utilizar una variedad de índices demejoría que den una información nosólo de su conducta de beber sino tam-bién de su salud física y psíquica y de suestabilidad familiar y social.

El primer dato interesante en la eva-luación del tratamiento es el pequeñoporcentaje de sujetos que se perdieronen el tratamiento y posteriores segui-mientos. Al cabo de dos años de haberiniciado el tratamiento, se manteníancontactos con el 80 por 100 de los suje-tos del grupo inicial. La mayoría de lossujetos que se perdieron en el comienzodel tratamiento fueron vistos en primeraentrevista a finales del mes anterior a lasvacaciones de verano por lo que se pue-de suponer que su no permanencia en el

Estudios de Psicología a. 13-1983

tratamiento se debió a no haber podidoestablecer una relación terapéutica sufi-ciente como para mantenerlos. Aunqueen nuestros datos no se han hecho conje-turas sobre la situación de recuperaciónde los sujetos perdidos, se tiene informa-ción en la literatura de que los sujetosmás difíciles de localizar están peor quelos otros sujetos del mismo grupo.

Sobell y Sobell (1976) apoyan con susdatos esta afirmación. Ellos localizaronen sus seguimientos a 69 de los 70 suje-tos iniciales. De esos 69, 5 sujetos fueronespecialmente difíciles de localizar y al fi-nal lograron contactar con ellos fuera delplazo de seguimiento correspondiente.Los cinco sujetos estaban peor que elresto de su grupo: dos estaban peor quetodos, dos estaban funcionando modera-damente por debajo del promedio de sugrupo y uno funcionaba ligeramentepeor.

24

EstudiosOtro dato importante de los resultá-

dos es que los sujetos que permanecie-ron en el tratamiento mostraron una me-joría muy sustancial en una serie de índi-ces específicos: El consumo diario de be-bidas alcohólicas que era la pauta habi-tual del grupo en el pretratamientocambia en la mayoría de los sujetos auna pauta de consumo alterno, espacia-do, semejante o incluso inferior a la pau-ta que realiza la población general de be-bedores ligeros sin problemas (SantoDomingo, 197). El tipo de bebida con-sumida que en el pretratamiento era fun-damentalmente de alta graduación (lico-res) cambia en el postrataíniento y segui-miento a la utilización de bebidas de bajagraduación especialmente cerveza y vinorebajado. Estos cambios en la forma debeber tienen una repercusión muy im-portante en la cantidad de alcohol abso-luto consumido. Mientras que anterior-mente al tratamiento el promedio deconsumo diario de alcohol absoluto erade 300 c.c., después del tratamiento y enlos seguimientos no superó los 50 c.c.(equivalente a dos copas de licor) deconsumo de alcohol absoluto y por su-puesto no era un consumo diario. Sóloun porcentaje mínimo de sujetos (un 10por 100 aproximadamente) bebía canti-dades superiores a los 100 c.c. de alcoholabsoluto después del tratamiento. Asípues, un gran número de sujetos consi-gue obtener bien una pauta de abstinen-cia bien una pauta de bebida controladadespués del tratamiento. Estas pautas,sin embargo, son fluctuantes, de formaque algunos sujetos de bebida controladamantienen períodos amplios de abstinen-cia y sólo beben en determinados aconte-cimientos, o viceversa algunos sujetosque hacen abstinencia, mantienen perío-dos de tiempo con una cierta bebidacontrolada.

La tasa de sujetos que no pierde elcontrol durante largos períodos de tiem-po oscila entre el 70 y 80 por 100 de lossujetos tratados. El fenómeno de la pér-dida de control tan controvertido teóri-camente por ser el elemento definido porJellinek como característica del alcohóli-

co-enfermo, aparece en nuestros sujetoscomo una conducta compulsiva discrimi-nativa que necesitó en la mayoría de loscasos tratamiento en relación a la ansie-dad que les sucitaba. Como el ciudadanomedio cree que se es alcohólico parasiempre, y si se bebe una copa se acababorracho, nuestros sujetos tenían engran medida un fuerte temor a perder elcontrol. Este temor a la pérdida de con-trol fue especialmente tra tado con técni-cas de inundación y desensibilizaciónque parecieron tener una influencia di-recta en el descenso de la tasa de la pér-dida de control. Pero, como no se ha he-cho un control adecuado que permitauna afirmación semejante, nuestra impre-sión queda como hipótesis de estudiopara alguna investigación posterior.

Todos los sujetos que habían descen-dido su tasa de consumo a límites muymoderados (o nulos) habían incrementa-do su salud física y psíquica y su estabili-dad familiar y social en la misma medi-da, así la tasa relativa de mejoría denuestro grupo es de aproximadamente el70 por 100 de los sujetos y esto durante,al menos, dos años de seguimiento. Es-tos resultados son similares a los publi-cados en la literatura tales como la revi-sión publicada por Emrick (1974), comolos datos de tratamiento del NIAAA ypublicados por la Rand Corporation(1976, 1980) en sendos seguimientos dedieciocho meses y cuatro años.

Ni nuestros datos, ni los datos de laliteratura, dan pie para creer que unapauta de bebida controlada/moderada seaun preludio para la recaída.

El porcentaje de sujetos que mantuvouna pauta estable de bebida controladano es muy numeroso (18 por 100) perotampoco es numeroso el porcentaje desujetos que mantuvieron la abstinenciade una forma estable (22 por 100). Elresto de los sujetos en recuperación esta-ble (14 por 100) fluctuó entre ambos ti-pos de pautas. No se saben con seguri-dad las causas de estos cambios, pero lossujetos afirmaron que en ocasiones lesresultaba menos costoso tomar una deci-

Estadios de Psicología n.. 13-1983

Estudios 2

Sión de no beber nada durante un tiem-po que tomar una decisión de una formamás continuada.

Con respecto al problema de las recaí-das, tan frecuentes en los sujetos en tra-tamiento, nuestros datos ofrecen un re-sultado que necesita ser señalado. La fre-cuencia de las recaídas no se da por unigual en todos los momentos del segui-miento, sino que son más numerosas enel primer seguimiento. Posteriormentelos resultados vuelven a estabilizarse enlos seguimientos de los dieciocho mesesy dos años. Esta situación es similar a laencontrada por otros investigadores queinforman que la probabilidad de recaídases mayor en los primeros meses despuésde finalizado el tratamiento. Una explica-ción .podrá ser el que la conducta ade-cuada de manejo de alcohol (abstinenciao bebida controlada) no estuviera toda-vía demasiado afianzada en el sujeto ycompitiera en probabilidad de aparicióncon la conducta de abuso de alcohol. Seao no ésta la explicación, se ha aconsejadode manera reiterada la necesidad de se-kiones de control y recondicionamientoen el tratamiento de los alcohólicos, es-pecialmente en estos primeros mesescuando el sujeto se enfrenta nuevamentea un medio en el que el consumo de al-coholes de alta graduación está asociadoa múltiples estímulos y situaciones, y lanecesidad de aprender a ejercer su pro-

NOTAS

pio autocontrol está continuamente aprueba.

En cuanto al tratamiento, sí pareceexistir un factor que incide de forma sig-nificativa sobre las recuperaciones, y estefactor es la cantidad de tratamiento queel sujeto recibe. Actualmente se reconoceque un problema fundamental del trata-miento de los sujetos con problemas dealcohol es retenerlos el tiempo suficientecomo para proporcionarles la ayuda ne-cesaria. A esta tendencia a perderse en elinicio se une otra muy común también y

. es la existencia de una pauta de trata-miento periódico en el que el sujeto al-terna fases de tratamiento y no trata-miento. Tal es así que en ocasiones (So-bell y Sobell 1976, 1980) se ha considera-do como resultado positivo de trata-miento el que posteriormente al contactomás o menos largo de un sujeto alcohó-lico con un centro de tratamiento, sehaya puesto en contacto con otro grupode tratamiento diferente. Nuestros suje-tos recibieron el tratamiento a veces conun tiempo entre sesiones de más de unmes de diferencia, jugando un papel de-cisivo en el mantenimiento del trata-miento los contactos por carta y por te-léfono que se hacían. En general, los su-jetos que recibieron más cantidad de tra-tamiento tienen resultados mejores y másestables que los sujetos que recibieronpocas sesiones de tratamiento.

* (La enseñanza de la bebida controlada en sujetos alcohólicos como una alternativa a la abstinencia esun tema muy controvertido ya que está en directa contradicción con los modelos tradicionales de alcoho-lismo; sin embargo no es objeto de este trabajo el entrar en dicha polémica. Si el lector lo desea, puedeconsultar el tema de forma extensa en la Tesis Doctoral de la autora: Bebida controlada ¿Objetivo de tratamien-to en alcohólicos? Universidad Complutense de Madrid, 1982.)

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Estudios de Psicología u.* 13-103

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