tratamiento de dap/pop. · 2016-05-30 · morfina, meperidina, metadona, fentanilo, ... tramadol,...

Tratamiento de DAP/POP.Tratamiento de DAP/POP.

Primer Objetivo: Primer Objetivo: Reducir la transmisiReducir la transmisióón n de mensajes de mensajes dolorosos.dolorosos.

Segundo Objetivo: Segundo Objetivo: Reforzar control Reforzar control inhibidor o disminuir inhibidor o disminuir control excitador.control excitador.

OpioidesOpioides

OpioidesOpioides Mayores:Mayores:AgonistasAgonistas puros de los receptores puros de los receptores mumu::

Morfina, Morfina, meperidinameperidina, , metadonametadona, , fentanilofentanilo, , sufentanilosufentanilo, , alfentaniloalfentanilo, , remifentaniloremifentanilo..

Mixtos Mixtos agonistasagonistas--antagonistasantagonistas::PentazocinaPentazocina, , nalbufinanalbufina y y butorfanolbutorfanol

AgonistasAgonistas parciales:parciales:BuprenorfinaBuprenorfina..

OpioidesOpioides Menores:Menores:TramadolTramadol, , codeinacodeina, , dihidrocodeinadihidrocodeina, , dextropropoxifenodextropropoxifeno

AINEsAINEs

Acido Araquidonico AINES:Antiinflamación

AnalgesiaToxicidad Gastrointestinal

Toxicidad RenalAntiagregante plaquetario.Ciclooxigenasa

Prostaglandinas

Mantenimiento de la funciónRenal y plaquetaria.

Protección de la mucosa gastrica

Inflamación y dolor.

AINES:AINES:

Acido Araquidonico

COX-1(constitutiva)

COX-2(inducible)

AINES (-)

Glucocorticoides (Bloqueo del mRNA) (-)

EstomagoIntestinoRiñon

Plaquetas

Lugares de inflamaciónMacrofagosSinoviocitos

Células endoteliales

Funciones de las dos ciclooxigenasas:Evitar AINEs(incluidos COX-2) en:

Hipersensibilidad.Hipertensos.Alteración renal.I.Cardiacagrave.

Restriccíones enNuevos COX-2:

FRCVEnfermedadIsquémicaCardíaca.

ACVAI Cardiaca grave

Reacciones Adversas a los medicamentos. Comunidad de Madrid. Volumen 12. Nº1,

1 de abril de 2005. MSC.

ParacetamolParacetamol

El paracetamol comparte con los El paracetamol comparte con los AINEsAINEs la la acciaccióón n analgesicaanalgesica y y antipireticaantipiretica, pero se , pero se diferencia de ellos claramente por:diferencia de ellos claramente por:

AcciAccióón n analgesicaanalgesica a nivel centrala nivel centralSe ha sugerido la existencia de una nueva Se ha sugerido la existencia de una nueva isoformaisoforma COXCOX--3, con gran sensibilidad al 3, con gran sensibilidad al paracetamol.paracetamol.Carecer de las acciones Carecer de las acciones antiplaquetariasantiplaquetarias ni ni gastrolesivasgastrolesivas de la de la inhibicioninhibicion COXCOX--11Posibles efectos Posibles efectos serotorinergicosserotorinergicos centrales.centrales.

Tratamiento farmacolTratamiento farmacolóógico del POP.gico del POP.Mecanismo de acciMecanismo de accióón:n: Paracetalol

Inhibición central de la sintesisde PGs

Opioides

Activación de los receptores dede opioides.

Paracetamol

Interación con la ruta inhibidoradescendente serotoninergica.

AINEs

Inhibición central y periférica de la síntesis de PGs

Tratamiento farmacolTratamiento farmacolóógico del POP.gico del POP.Esquema de dosisEsquema de dosis

Administración sólocuando el paciente se

Queja de dolor.

Administración deforma regular.

Lagunas analgésicas mientras el paciente espera a la administración del fármaco

Previene el control inadecuado del dolor

TÉCNICAS DE SUMINISTRO DE TRATAMIENTOS CONTRA EL POP

ANALGESIA CONTROLADA POR EL PACIENTE (PCA)ANALGESIA CONTROLADA POR EL PACIENTE (PCA)11

AutoAuto--administraciadministracióón de analgn de analgéésicos, utilizando una bomba computerizada sicos, utilizando una bomba computerizada por vpor víía IV o a IV o epiduralepidural

VENTAJASVENTAJAS DESVENTAJASDESVENTAJAS

-- EstEstáándar de las terapias frente al POPndar de las terapias frente al POP

-- Permite a los pacientes ajustar su propia Permite a los pacientes ajustar su propia analgesiaanalgesia

-- No existen lagunas analgNo existen lagunas analgéésicassicas

-- Alto nivel de satisfacciAlto nivel de satisfaccióón del pacienten del paciente

-- Se necesitan recursos significativos, asSe necesitan recursos significativos, asíí como como disponibilidad de tiempo suficientedisponibilidad de tiempo suficiente

-- La programaciLa programacióón de la bomba PCA por parte n de la bomba PCA por parte del personal aumenta la probabilidad de que se del personal aumenta la probabilidad de que se registren posibles erroresregistren posibles errores

-- Potencial de fallos de la instalaciPotencial de fallos de la instalacióónn


ANALGESIA EPIDURALANALGESIA EPIDURALInyecciInyeccióón de analgn de analgéésicos en el espacio sicos en el espacio epiduralepidural, cerca de la m, cerca de la méédula espinal y dula espinal y los nervios espinales, donde el flos nervios espinales, donde el fáármaco ejerce un efecto analgrmaco ejerce un efecto analgéésico muy sico muy potentepotente

VENTAJASVENTAJAS DESVENTAJASDESVENTAJAS

-- Otorga un alivio dinOtorga un alivio dináámico y eficaz del mico y eficaz del dolordolor22

-- Bajas dosis de Bajas dosis de opioidesopioides ⇒⇒ menor menor incidencia de efectos secundarios incidencia de efectos secundarios asociadosasociados22

-- Reduce la respuesta de estrReduce la respuesta de estréés tras la s tras la cirugcirugííaa33

-- Significativamente invasivaSignificativamente invasiva44

-- Requiere de mucho tiempo de Requiere de mucho tiempo de dedicacidedicacióón del personaln del personal44

-- Demanda una formaciDemanda una formacióón previa del n previa del personalpersonal44

-- Altos Altos ííndices de fallos del catndices de fallos del catééter ter (25%)(25%)44

-- Dolor de cabeza por pinchazo duralDolor de cabeza por pinchazo dural11

-- Aumento del riesgo de hematoma Aumento del riesgo de hematoma espinalespinal1,41,4


BLOQUEO DE NERVIOS PERIFBLOQUEO DE NERVIOS PERIFÉÉRICOSRICOSInyecciInyeccióón de analgn de analgéésicos locales, cerca de los nervios perifsicos locales, cerca de los nervios perifééricos, con el fin de ricos, con el fin de producir analgesia bloqueando los impulsos de dolor procedentes producir analgesia bloqueando los impulsos de dolor procedentes del nerviodel nervio

VENTAJASVENTAJAS11 DESVENTAJASDESVENTAJAS22

-- Proporciona una analgesia excelenteProporciona una analgesia excelente

-- Analgesia dirigidaAnalgesia dirigida

-- Reduce la exposiciReduce la exposicióón sistn sistéémica a los mica a los opioidesopioides

-- Disminuye los efectos secundariosDisminuye los efectos secundarios

-- Requiere de mucho tiempo de Requiere de mucho tiempo de dedicacidedicacióón del personaln del personal

-- Demanda una formaciDemanda una formacióón previa del n previa del personalpersonal

-- Riesgos potenciales de infecciRiesgos potenciales de infeccióón, n, hematoma, toxicidad anesthematoma, toxicidad anestéésica localsica local

-- No resulta No resulta úútil en procedimientos til en procedimientos abdominales y abdominales y cardiotorcardiotoráácicoscicos

Combinación de distintos agentes analgésicos y/o suministro de técnicas de administración con diferentes mecanismos de acción.

Potencial para aumentar y reforzar la analgesia (efectos aditivos o sinergísticos) y reducir los efectos secundarios1-6

BENEFICIOS DE UNA ANALGESIA “BALANCEADA

Mejora del control del dolor1-3 y de la satisfacción del paciente1,2

Disminución de la morbilidad2,4

Menor duración del ingreso2,4,5

Menor número de efectos secundarios1,4,6,7,8

Movilización más precoz9

Retorno más rápido de la función intestinal5Reducción global de los costes de asistencia4,10,11

ÁRBOLES DE DECISIÓN PARA EL MANEJO DEL POP

PROPUESTOS POR EL COMITÉ CIENTÍFICO DEL PROGRAMA SIMPATHI

• “Después de una cirugía, es probable sentir algún tipo de dolor, pero existen tratamientos eficaces para atajarlo”

• “Su dolor será siempre evaluado, de forma regular, después de la cirugía” Es necesario entrenar a los pacientes sobre la evaluación del dolor antes de la cirugía

• “Avise a su equipo médico siempre que sienta dolor”

• “Recibirá tratamiento para aliviar su dolor”

• “Es posible que experimente efectos secundarios como consecuencia de la cirugía, la anestesia o el propio tratamiento contra el dolor (náuseas, mareos, estreñimiento, picores, etc.)”

Proyecto. Protocolos Proyecto. Protocolos AnalgAnalgéésicos.sicos.

Que preguntas nos haremosQue preguntas nos haremos……

Pueden practicarse de forma regular Pueden practicarse de forma regular epidurales o bloqueos perifepidurales o bloqueos perifééricos?.ricos?.EstEstáá formado el personal de formado el personal de enfermerenfermeríía?.a?.Hay bombas de PCA disponibles?.Hay bombas de PCA disponibles?.Que analgQue analgéésicos tenemos en el sicos tenemos en el hospital?.hospital?.

Que pasos debemos dar Que pasos debemos dar ……??

Actualmente existen algunos residentes Actualmente existen algunos residentes de Anestesiologde Anestesiologíía implicados en esta a implicados en esta valoracivaloracióón en el servicio de Cirugn en el servicio de Cirugíía a OrtopOrtopéédica y Traumatoldica y Traumatolóógica.gica.Pacientes incluidos en el estudio:Pacientes incluidos en el estudio:

CirugCirugíía de Pra de Próótesis de Rodilla.tesis de Rodilla.CirugCirugíía de Pra de Próótesis de Cadera.tesis de Cadera.

Protocolos fProtocolos fááciles de aplicar ciles de aplicar ……

PROTOCOLOS APROTOCOLOS A (EVA 3(EVA 3--6).6).

PROTOCOLOS BPROTOCOLOS B (EVA 7 O m(EVA 7 O máás).s).

PROTOCOLOS CPROTOCOLOS C ((CC de de CCuarto escaluarto escalóón n analganalgéésico) (EVA 7 O msico) (EVA 7 O máás).s).

Intervenciones que habitualmente Intervenciones que habitualmente precisan de una pauta de precisan de una pauta de dolor dolor

moderado EVA 3moderado EVA 3--6.6.ExtracciExtraccióón de material de n de material de osteososteosííntesisntesisHalluxHallux--ValgusValgusLaminectomLaminectomííaaAtroscopiasAtroscopias articulares.articulares.ArtrotomArtrotomííaa de rodilla.de rodilla.OsteotomOsteotomíías. as. PrPróótesis parcial/total de cadera.tesis parcial/total de cadera.

PROTOCOLOS PROTOCOLOS AA..

EVA 3EVA 3--6.6.

TRATAMIENTO DEL DOLOR TRATAMIENTO DEL DOLOR POSTOPERATORIO POSTOPERATORIO

Dolor Moderado, EVA 3Dolor Moderado, EVA 3--44

11--A) A) ““No No OpiodesOpiodes”” IVIV

PerfalganPerfalgan (Paracetamol) 1 g IV / 6 h y/o(Paracetamol) 1 g IV / 6 h y/oMetamizolMetamizol ( ( NolotilNolotil ) 2 g IV/ 6 h o) 2 g IV/ 6 h o

KetorolacoKetorolaco ( ( DroalDroal, , ToradolToradol ) 30 mg IV/ 8h) 30 mg IV/ 8h

TRATAMIENTO DEL DOLOR TRATAMIENTO DEL DOLOR POSTOPERATORIOPOSTOPERATORIO

Dolor Moderado EVA 4Dolor Moderado EVA 4--6.6.22--A) OPIACEO dA) OPIACEO déébil. PCA intravenosabil. PCA intravenosa

TramadolTramadol ( ( AdolontaAdolonta ) ) Dosis de carga 100 mg ( 1 ampolla ) Dosis de carga 100 mg ( 1 ampolla )

PerfusiPerfusióón 12n 12--15 mg /h15 mg /hBolo 15 mgBolo 15 mg

Intervalo de cierre 60 minutoIntervalo de cierre 60 minuto

AAññadir antiemadir antieméético si tico si éémesismesis: : OndansetronOndansetron 4mg IV cada 12h 4mg IV cada 12h y/o y/o MetoclopramidaMetoclopramida 10mg IV cada 8h.10mg IV cada 8h.

Analgesia Analgesia multimodalmultimodal: : AAññadir Protocolo 1adir Protocolo 1--A.A.

TRATAMIENTO DEL DOLOR TRATAMIENTO DEL DOLOR POSTOPERATORIO. POSTOPERATORIO.

Dolor Moderado EVA 4Dolor Moderado EVA 4--6.6.33--A) NO OPIODE + OPIACEO A) NO OPIODE + OPIACEO debildebil en en

BOLOS.BOLOS.

TramadolTramadol 300 300 mgmg IV cada 6IV cada 6--8h8hAAññadir antiemadir antieméético si tico si éémesismesis: : OndansetronOndansetron 4mg 4mg

IV cada 12h y/o IV cada 12h y/o MetoclopramidaMetoclopramida 10mg IV cada 8h.10mg IV cada 8h.

Analgesia Analgesia multimodalmultimodal: : AAññadir Protocolo 1adir Protocolo 1--A.A.

Intervenciones que habitualmente Intervenciones que habitualmente precisan de una pauta de precisan de una pauta de dolor dolor

severo EVA 7 o msevero EVA 7 o máás.s.

PrPróótesis de rodilla.tesis de rodilla.ArtrodesisArtrodesis..Fijaciones vertebrales. Fijaciones vertebrales. CirugCirugíía de hombro. a de hombro. InstrumentacionInstrumentacion de columna. de columna. OsteosintesisOsteosintesis de MMII.de MMII.

PROTOCOLOS PROTOCOLOS BB..

EVA 7 o MEVA 7 o Máás.s.

TRATAMIENTO DEL DOLOR TRATAMIENTO DEL DOLOR POSOPERATORIO.POSOPERATORIO.

Dolor Severo EVA 7 o mayorDolor Severo EVA 7 o mayor..

11--B) OPIACEOS en PERFUSIB) OPIACEOS en PERFUSIÓÓN CONTINUA:N CONTINUA:

Cloruro mCloruro móórfico 50 mg ( 5 ampollas ) en 500 ml rfico 50 mg ( 5 ampollas ) en 500 ml de suero a pasar 10de suero a pasar 10--20 ml/ h20 ml/ h

AAññadir antiemadir antieméético si tico si éémesismesis: : OndansetronOndansetron 4mg 4mg IV cada 12h y/o IV cada 12h y/o MetoclopramidaMetoclopramida 10mg IV cada 10mg IV cada

8h.8h.


Dolor Severo EVA 7 o mayorDolor Severo EVA 7 o mayor..2-B) OPIACEOS en PCA intravenosa.

Dilución 100 mlCloruro mórfico 1 mg / ml ( 100 mg = 10 amp )

Dosis de carga 0,07 mg / KgInfusión 0,5-1 mg / h

Bolus 0,5-1 mgIntervalo de cierre 30 minutos

Máximo bolus/hora 2

Añadir antiemético si émesis: Ondansetron 4mg IV cada 12h y/o Metoclopramida 10mg IV cada 8h.



Anexo a los protocolos 1-B y 2-B:Analgesia complementaria multimodal o de rescate

Protocolo 1-A:

Perfalgan (Paracetamol) 1 g IV / 6 h y/oMetamizol ( Nolotil ) 2 g IV/ 6 h o

Ketorolaco ( Droal, Toradol ) 30 mg IV/ 8h

PROTOCOLOS PROTOCOLOS CC..

Analgesia de Cuarto Analgesia de Cuarto EscalEscalóónn

EVA 7 o MEVA 7 o Máás.s.



1-C) PACIENTES CON PERFUSIÓN EPIDURAL LUMBAR O CATETER REGIONAL CONTINUO

CON ANESTESICO LOCAL:

Bupivacaina 0,125% en 100 ml de suero a 5-12 ml/h

Bupivacaina 0,25% en 100 ml de suero a 5-10 ml/h.

Ropivacaina 0,2% en 200 ml a 5-12 ml/h.

2-C) PERFUSIÓN EPIDURAL LUMBAR O CATETER REGIONAL CONTINUO CON

ANESTESICO LOCAL + OPIACEOS

Bupivacaina 0,125% + 1 microg/ml de fentanilo(2ml) en 100 ml de suero a 5-12 ml/h.

Bupivacaina 0,1% + 6 microg/ml de fentanilo(12ml) en 100ml de suero a 5-12 ml/h

Ropivacaina 0,2 % ( Naropin Polybag 200 ml ) + 1 microg/ml de fentanilo ( 4 ml ) a 5-12 ml/h.



3-C) PERFUSIÓN EPIDURAL LUMBAR O CATETER REGIONAL EN PCA CON ANESTESICO LOCAL + OPIACEOS

Reservorio 100 mlBupivacaina 0,125% + 1 microg/ml de fentanilo

(2 ml)Perfusión continua 6ml/h

Bolo de 6 ml.Intervalo de cierre 30 minutos.



4-C) PERFUSIÓN EPIDURAL LUMBAR O CATETER REGIONAL EN PCA CON ANESTESICO LOCAL + OPIACEOS

Reservorio 200 ml ( Polybag )Ropivacaina 0,2% + 1micrg/ml de fentanilo

( 4 ml )Perfusión 6ml/h

Bolo 6 ml Intervalo de cierre 30 minutos





Anexo a los protocolos 1-C; 2-C; 3-C y 4-C:Analgesia complementaria

Protocolo 1-A:

Perfalgan (Paracetamol) 1 g IV / 6 h y/oMetamizol ( Nolotil ) 2 g IV/ 6 h o

Ketorolaco ( Droal, Toradol ) 30 mg IV/ 8h

Anexo a los protocolos 1-C; 2-C; 3-C; 4-C.

En caso de catéteres axilares, infraclaviculares, interescalénicos, femorales o poplíteos son

aplicables TODOS los protocolos anteriores.

En caso de catéteres torácicos, la dosis máxima de la perfusión pautada disminuirá a 7-8 ml/h.



Muchas Gracias por vuestra atención.

tratamiento de dap/pop. · 2016-05-30 · morfina, meperidina, metadona, fentanilo, ... tramadol,...

Documents