tratamiento de dolor agudo - volver a empezar…… – dr ... · propiciar la integración...

Tratamiento del Dolor agudo en el Primer y Segundo Nivel de Atención.

i

Criterios Técnicos y Recomendaciones Basadas en Evidencia para la Construcción de Guías de Práctica Clínica para el Primer y Segundo Nivel de Atención

Fecha: Agosto, 2005 Este documento contiene la versión completa y una versión de bolsillo. Podrá estar disponible en el portal en Internet http://www.ccss.sa.cr/, así mismo las diferentes unidades podrán retirar copias impresas en las oficinas del Departamento de Farmacoepidemiología, Caja Costarricense de Seguro Social. Se distribuirán copias impresas en las Áreas de Salud del país. Objetivo y Búsqueda Sistemática Estos criterios técnicos y recomendaciones tienen como objetivo presentar intervenciones basadas en la evidencia actual para fortalecer la efectividad de los tratamientos, apoyar los estándares de la calidad de la atención de la salud, propiciar la integración terapéutica de programas especiales y promover el uso eficiente y racional de los recursos. Estrategia de Búsqueda: Ver Plan General para la Construcción de Criterios Técnicos (revista fármacos 2003, 16 (1-2)pg 31-88. Se desarrolló una estrategia de búsqueda sistematizada para bases de datos especializadas en Guías Clínicas Basadas en Evidencia, que se adaptaron al contexto mediante un proceso sistemático de recolección y discusión con grupos multidisciplinarios y la evidencia existente en la Biblioteca Cochrane Plus.

Caja Costarricense de Seguro Social Gerencia de División Médica

Dirección de Medicamentos y Terapéutica

Departamento de Farmacoepidemiología

Terapéutica Clínica/ Asesoría Terapéutica

Este documento se escribió en el siguiente contexto: Con base en la evidencia científica existente, este documento busca estar en concordancia con la Política Institucional de Medicamentos. Se espera que los profesionales de la salud lo evalúen en el contexto cuando hagan ejercicio de su juicio clínico y emitan sus criterios. Sin embargo, no se pretende disminuir las responsabilidades de los profesionales de la salud al tomar decisiones apropiadas bajo las circunstancias individuales de los pacientes, en conjunto con el paciente y/o su representante legal.

Deberá permitirse la reproducción gratuita de este material con fines educativos y sin fines de lucro siempre y cuando se respete la propiedad intelectual del documento. No se permitirá la reproducción comercial del producto sin la autorización de la CCSS y el

Departamento de Farmacoepidemiología.


ii

Grupo de Desarrollo: Dr. Arturo Salazar Quirós Dra. Desirée Sáenz Campos

Terapéutica Clínica/ Asesoría Terapéutica. Departamento de Farmacoepidemiología.

El insumo fundamental de este documento fue desarrollado en el Departamento de Farmacoepidemiología (antes Dpto. Farmacoterapia) por medio del Proyecto de Asistencia Técnica para la Elaboración de Criterios Técnicos. El borrador completo fue sometido a discusión por los miembros de: grupo de desarrollo, consejo editorial y en consulta a expertos nacionales. Consejo Editorial: Dr. Albin Chaves Matamoros Director

Dirección de Medicamentos y Terapéutica Dra. Zahira Tinoco Mora Jefe

Departamento de Farmacoepidemiología Dr. José Pablo Muñoz Espeleta Departamento de Farmacoepidemiología. MSc. Gilda Granados Gabelman Departamento de Farmacoepidemiología. Revisores especialistas: I parte: Presentación y Discusión. (15/5/05) DF-757-764, 773-775. II parte: Circulación: Este documento está en revisión por especialistas y se presenta para revisión abierta, las observaciones al mismo tiempo se harán utilizando los formularios que se adjuntan al final, de acuerdo con el Plan General para la Construcción de Criterios Técnicos (revista fármacos 2003, 16 (1-2): 31-88). Revisión y Actualización: Se espera revisar el contenido de Este documento periódicamente y en su totalidad en un plazo no mayor de 4 años desde la fecha de publicación de la misma. La revisión y actualización de la guía puede suceder antes de ese plazo, si aparece evidencia importante que afecta al contenido y sus recomendaciones. Declaración de intereses: Tanto el Grupo de Desarrollo como el Consejo Editorial declaran que no poseen conflicto de interés. Todos los miembros del grupo de revisores especialistas y los que participen en la revisión abierta completarán una declaración de intereses, según los formularios oficiales, de acuerdo con el Plan General para la Construcción de Criterios Técnicos (revista fármacos 2003, 16 (1-2): 31-88).

iii

Criterios Técnicos y Recomendaciones Basadas en Evidencia para la Elaboración y Revisión permanente de

Guías de Práctica Clínica IntroducciónLa Medicina Basada en Evidencia consiste en la integración de la experiencia clínica individual de los profesionales de la salud con la mejor evidencia proveniente de la investigación científica, una vez asegurada la revisión crítica y exhaustiva de esta. Sin la experiencia clínica individual, la práctica clínica rápidamente se convertiría en una tiranía, pero sin la investigación científica queda inmediatamente caduca. En esencia, pretende aportar más ciencia al arte de la medicina,y su objetivo consiste en contar con la mejor información científica disponible –la evidencia-, para aplicarla a la práctica clínica.El Nivel de Evidencia clínica es un sistema jerarquizado que valora la fortaleza o solidez de la evidencia asociada con resultados obtenidos de una intervención en salud y se aplica a las pruebas o estudios de investigación.

Niveles de evidencia para tratamiento

Grado de Recomendación

Nivel de Evidencia

Fuente

A 1a Revisión sistemática de ensayos clínicos aleatorios. 1b Ensayo clínico aleatorio individual. 1c Eficacia demostrada por los estudios de práctica clínica y no por

la experimentación. (All or none )

B 2a Revisión sistemática de estudios de cohortes. 2b Estudio de cohorte individual y ensayos clínicos aleatorios de

baja calidad.

2c Investigación de resultados en salud, estudios ecológicos. 3a Revisión sistémica de estudios caso-control, con homogeneidad. 3b Estudios de caso-control individuales.

C 4 Series de casos, estudios de cohortes y caso-control de baja calidad.

D 5 Opinión de expertos sin valoración crítica explícita.

Los Grados de Recomendación son criterios que sugen de la experiencia de expertos en conjunto con el Nivel de Evidencia; y determinan la calidad de una intervención y el beneficio neto en las condiciones locales.

Todos o ninguno: se cumple cuando todos los pacientes mueren antes de que el medicamento este disponible, pero algunos ahora sobreviven; o cuando algunos pacientes mueren antes de que el medicamentos este disponible, pero ahora ninguno muere con el medicamento.

iv

Significado de los grados de recomendación


Significado

A Extremadamente recomendable.

B Recomendación favorable.

C Recomendación favorable, pero no concluyente.

D Corresponde a consenso de expertos, sin evidencia adecuada de investigación.

En los documentos, el lector emcontrará al margen derecho de las páginas el Grado de Recomendación de las diferentes alternativas evaluadas*; mientras que en el margen izquierdo encontrará el Nivel de Evidencia que sustenta la recomendación†. Para la elaboración de este documento se consultaron las mejores evidencias científicas sobre el tema, como son las Guías de Práctica Clínica Basada en Evidencia y las revisiones sistémicas de alta calidad; con el fin de sustentar la implementación o la descalificación de las intervenciones; se pueden presentar intervenciones que por sus características no están disponibles o la infraestructura no permite su aplicación hoy en día en nuestro país. No se pretende describir un protocolo de atención donde todos los puntos deben estar incorporados sino mostrar un ideal para referencia y flexibilidad, establecido de acuerdo con la mejor evidencia existente, tal como debemos aspirar en la Caja Costarricense de Seguro Social. Cada Guía de Práctica Clínica Basada en Evidencia consultada ha sido analizada mediante el instrumento AGREE (Appraisal of Guidelines, Research and Evaluation for Europe), el cual evalúa tanto la calidad de la información aportada en el documento como la calidad de algunos aspectos de las recomendaciones, lo cual permite ofrecer una valoración los criterios de validez aceptados en los que hoy conocido como “Los elementos esenciales de buenas guías”, incluyendo credibilidad, aplicabilidad clínica, flexibilidad clínica, claridad, multidisciplinariedad del proceso, actualización programada y documentación. De manera tal que, la unión entre un grupo de guías y la evidencia científica debe ser explícita y tomar precedencia sobre el juicio de expertos, sin sustituirlo. La realimentación de todos los profesionales de la salud, producto de la revisión exhaustiva de la evidencia científica o de su experiencia clínica personal, contribuirá al fortalecimiento y selección de los mejores criterios y recomendaciones técnicas; insumo que sin duda, contribuirá para disponer de Guías de Práctica Clínica útiles y efectivas en procura de la mejor calidad de la atención a las personas en la Caja Costarricense de Seguro Social.

D*5†


iii

Contenido Resumen y Puntos Clave. 1. La necesidad de una guía. 1

2. El objetivo de la guía. 1

3. Definiciones.

3.1. Dolor. 2 3.2. Dolor agudo. 2 3.3. Dolor crónico. 2

4. Manejo. 2

4.1. Principios del manejo del dolor. 3 4.2. Pacientes que tienen dolor o probabilidad de presentar dolor. 4 4.3. Los primeros pasos claves. 5 4.4. Evaluación del dolor. 6 4.5. Determinación del mecanismo del dolor y de un sistema de

diagnóstico y tratamiento. 8 5. Dolor somático.

5.1. Definición. 9 5.2. Opciones de tratamiento del dolor somático. 9

6. Dolor visceral.

6.1. Definición. 10 6.2. Opciones de tratamiento del dolor visceral. 10

7. Dolor neuropático.

7.1. Definición. 11 7.2. Opciones de tratamiento del dolor neuropático. 11

8. Intervenciones preventivas. 8.1. Mensajes clave para el paciente. 12

9. Terapias farmacológicas. 9.1. AINES. 13 9.2. Opioides. 13 9.3. Analgésicos adyuvantes. 14


iv

10. Consideraciones de manejo. 10.1. Servicios de dolor agudo. 15 10.2. Laboratorio y gabinete. 15 10.3. Consulta especializada. 15 10.4. Procedimientos . 15 10.5. Perlas clínicas en niños. 15 10.6. Perlas clínicas en adultos. 17 10.7. Perlas clínicas en el adulto mayor. 18 10.8. Síntomas secundarios a la analgesia. 19 10.9. Dolor por quemaduras y trauma. 19 10.10. Dolor agudo en pacientes con cáncer. 20 10.11. Dolor agudo en la sala de emergencias. 20 10.12. Dolor músculo esquelético. 21

11. Implementación y Análisis de Desempeño. 23 12. Información para uso racional de medicamentos. 24

AAnneexxoo AA:: NNiivveelleess ddee EEvviiddeenncciiaa yy GGrraaddooss ddee RReeccoommeennddaacciióónn. 36 AAnneexxoo BB:: AAllggoorriittmmooss. 42 AAnneexxoo CC:: EEvviiddeenncciiaa eennccoonnttrraaddaa ppoorr llaa BBúússqquueeddaa SSiisstteemmááttiiccaa. 44 Sobre los Grados de Recomendación Grados de Recomendación: Los grados de recomendación son la representación gráfica del consenso al cual han llegado los expertos sobre el nivel de evidencia científica que existe a favor o en contra de una intervención o un tratamiento para una condición clínica específica. Un Grado de Recomendación D, le indica al profesional que existe consenso de expertos para que prescriba el tratamiento a pesar de que no se ha encontrado evidencia adecuada por parte de estudios clínicos. Para mayor información ver el Anexo B.

Indica un Consejo de Buena Práctica Clínica sobre el cual el grupo acuerda.

A B C D

Guía de Bolsillo de Tratamiento del Dolor agudo en el Primer y Segundo Nivel de Atención.

A

Figura 1: Evaluación general del dolor agudo.


B

Figura 2: Tratamiento del dolor agudo.


C

Brinde una evaluación y tratamiento del dolor de manera agresiva en sus pacientes con dolor agudo. Pregunte a sus pacientes por la presencia de dolor agudo. Pregunte a los padres de los niños por palabras que el niño utiliza para describir el dolor. Observe signos o comportamientos en el niño que puedan indicar la presencia de dolor. Refiera a sus pacientes con necesidad de estudios diagnósticos a un nivel especializado. Refiera aquellos pacientes con dolor agudo refractario al tratamiento o con indicación clínica al especialista, recuerdo que el dolor es un síntoma de un trastorno de fondo. Utilice una escala multidimensional para la medición del dolor. Utilice una escala estandarizada y validada para la evaluación de la intensidad del dolor. Identifique el tipo de dolor para brindar un tratamiento adecuado. Recuerde que un paciente puede presentar una combinación de diferentes tipos de dolor. Utilice AINES, acetaminofén, opioides u anestésicos locales para el manejo del dolor somático agudo, de acuerdo a la necesidad.

La Organización Mundial de la Salud definió una escalera del dolor, como una guía en la estructuración del tratamiento analgésico, utilizando el medicamento adecuado de acuerdo al escalón adecuado en la escalera según la intensidad del dolor. No es necesario el continuar los escalones en orden.

Utilice la escalera del dolor para la toma de decisiones sobre el tipo de medicamento para iniciar el tratamiento, de acuerdo a la necesidad. Utilice AINES, opioides u anestésicos locales intraespinales para el manejo del dolor visceral agudo, de acuerdo a la necesidad. Utilice de preferencia anticonvulsivantes o antidepresivos para el manejo del dolor neuropático agudo, de acuerdo a la necesidad. Considere referir al especialista este tipo de paciente. Considere el uso de AINES en los episodios de dolor agudo leve o moderado como primera opción terapéutica.

B

C

D

D

B

D

B

D

BC

B

B


D

Considere el uso de opioides en los episodios de dolor agudo leve o moderado como primera opción terapéutica si existe contraindicación para el uso de AINES. Considere el uso de opioides en los episodios de dolor agudo moderado o severo como primera opción terapéutica. Brinde oxígeno suplementario por al menos 48-72 horas juntos a la terapia con opioides después de un procedimiento quirúrgico mayor o en el adulto mayor o pacientes de alto riesgo, debido a la hipoxemia intermitente postoperatoria. Utilice el grado de sedación como un marcador importante sobre el grado de depresión respiratoria inducida por los opioides. Utilice los analgésicos adyuvantes como un complemento del tratamiento con AINES u opioides. Este atento a cualquier indicación de dolor en los niños, evalúe y anote las características del dolor. Considere referir a sus pacientes con dolor intenso inesperado, particularmente si esta asociado con alteraciones de los signos vitales como hipotensión, taquicardia o fiebre. Considere como signos de dolor los cambios en el comportamiento, apariencia, nivel de actividad y signos vitales. Evalúe la presencia de dolor, incluyendo la intensidad, características, frecuencia, localización y factores precipitantes y de alivio. Revise los medicamentos, incluyendo los utilizados con anterioridad y remedios caseros para determinar cuales métodos han sido efectivos. Utilice instrumentos estandarizados con descriptores verticales o escalas de expresión facial, en especial en aquellos adultos mayores con discapacidades cognitivas. Guarde un control cercano de los medicamentos que utiliza su paciente para disminuir el riesgo de reacciones adversas e interacciones. Utilice opioides en aquellos pacientes con evidencia de nocicepción persistente asociada al trauma. Refiera al especialista aquellos pacientes con requerimientos no esperados de opioides. Utilice acetaminofén u otros analgésicos simples, administrados regularmente, para el dolor músculo esquelético leve o moderado. Utilice AINES si el dolor no remite con el uso de acetaminofén, excepto que estén contraindicados. Considere referir aquellos pacientes que presentan una mayor necesidad de medicamentos por un dolor refractario al especialista.

CC

C

C

C

C

B

D

D

DD

B

D


1

Este documento está Basada en Evidencia y adaptada a las condiciones específicas de la Atención de la Salud en Costa Rica por un equipo multidisciplinario. El esquema utilizado se describe en la Guía GCT 0.

1 La necesidad de una guía.

El tema de tratamiento y prevención del dolor agudo es seguramente uno de los más importantes desde el inicio de la medicina y seguramente en tiempos futuros. Actualmente es un tema de difícil abordaje, con gran cantidad de información. Una guía clínica basada en evidencia puede facilitar el proceso utilización de los medicamentos y atención de la salud, a la vez que puede facilitar la toma de decisiones en situaciones específicas de acuerdo a la Farmacoterapéutica eficiente. Este documento es relevante para pacientes de cualquier edad con dolor agudo. Este documento no pretende abarcar las formas crónicas de dolor que aunque tal ves de mayor impacto emocional se escapan en su mayoría tanto de la cobertura del primer y segundo nivel como de las posibilidades actuales de resumir la información en un único documento. La guía tampoco pretender abarcar el manejo del especialista en casos difíciles o refractarios.

2 El objetivo de la guía.

Este documento tiene como objetivo realizar recomendaciones basadas en la evidencia científica actual sobre el tratamiento del dolor agudo, de acuerdo a la política institucional de uso racional de los medicamentos. Este documento hace recomendaciones para la identificación, tratamiento y manejo del dolor agudo el primer y segundo nivel de atención de la Caja Costarricense de Seguro Social. Lejos de enfocarse en las causas del dolor con una lista exhaustiva que se puede encontrar en cualquier libro de texto, Este documento se ubica en el lugar que el paciente es tratado, en el tratamiento efectivo basado en los mecanismos de transmisión del dolor (somático, visceral o neuropático). Comprender esto les permitirá a los profesionales de la salud utilizar Este documento en cualquier condición de dolor agudo, sin importar la causa y en cualquier ubicación.


2

3 Definiciones.

3.1 Dolor. Consiste en la sensación o experiencia emocional asociada con un daño, potencial de daño corporal o descrito en esos términos.

3.2 Dolor agudo. Los episodios de dolor agudo, pueden ser breves, durando unos momentos u horas, o pueden ser persistentes, durando semanas o varios meses hasta que la enfermedad o el daño desaparezcan. En general se define como el dolor que desaparece al curar; tiene un fin predecible y es corto en duración (usualmente 3 meses)

3.3 Dolor crónico. Los episodios de dolor crónico, en contraste, consisten en una condición que se ha vuelto un elemento estable en la vida diaria del paciente, esta definición excluye la mayoría de las formas de cáncer pero incluye el dolor asociado con formas crónicas de problemas músculo esqueléticos, neuropáticos, viscerales y desordenes degenerativos y problemas de dolor asociado a componentes del desarrollo. Las características sensoriales son usualmente, pero no siempre, poco específicas y multifocales, algunas veces inapropiadas.

4 Manejo. A pesar de numerosos avances en el campo de la medicina, el manejo del dolor agudo continua fallando en brindar una prioridad adecuada al dolor agudo adecuadamente tratado en una variedad de situaciones clínicas, principalmente por la creencia hasta en un 77% de los adultos que el dolor agudo es una certeza, desafortunadamente esta creencia esta justificada a través de prácticas tan comunes como la prescripción de analgésicos “según necesidad” (PRN) que ha llevado hasta a un 50% de insatisfacción del alivio del dolor en casos como el dolor postoperatorio.

3 5


3

Por estas razones el Concejo Nacional de Salud e Investigación Biomédica ha reportado que en el manejo del dolor se necesitan importantes cambios en el entrenamiento, actitudes y las prácticas de los profesionales de la salud, junto con una mayor conciencia del público y sus expectativas sobre el dolor. Algunas razones por las cuales se ha presentado una analgesia inefectiva incluyen:

La idea común que el dolor es un simple síntoma y no perjudicial por si solo; La impresión errónea que la analgesia hace el diagnóstico preciso difícil o imposible;

Miedo al potencial adictivo de algunos medicamentos como los opioides; Preocupación a la depresión respiratoria y otros efectos adversos de los opioides como las nauseas y vómito;

Falta de entrenamiento en la farmacocinética de los analgésicos; Falta de comprensión de la variabilidad de la respuesta a los analgésicos; Prescripciones con dosis inadecuadas y/o intervalos inadecuados; Mala interpretación de las indicaciones médicas; La idea errónea que el peso del paciente es el mejor predictor de los requerimientos de los medicamentos;

La idea errónea que los opioides no pueden ser indicados con una frecuencia mayor que cada 4 horas;

Dificultad de los pacientes de comunicar sus necesidades de analgésia.

4.1 Principios del manejo del dolor. La Sociedad Americana del Dolor ha identificado un número de estrategias para mejorar el manejo del dolor agudo, incluyendo:

Reconocimiento y tratamiento temprano del dolor; Brindar información sobre analgésicos disponibles; Definición de políticas para el uso de tecnologías analgésicas y Revisión de procesos y resultados en el manejo del dolor con el objetivo de un mejoramiento continúo.

5


4

Algunos de los principios fundamentales del manejo del dolor fueron definidos originalmente para el dolor postoperatorio, pero son aplicables a todas las áreas con dolor agudo, a saber:

El dolor sin alivio produce efectos adversos fisiológicos y psicológicos; Una evaluación adecuada del control del dolor requiere un compromiso del paciente, frecuencia de las evaluaciones y de la intensidad del dolor, así como de su analgesia;

Un tratamiento efectivo requiere de flexibilidad y ajuste de las dosis de manera individual más que de una aplicación rígida de formularios y prescripciones;

El dolor es mejor tratarlo tempranamente, por que el dolor establecido es mucho más difícil de tratar;

Aunque no siempre es posible el eliminar el dolor completamente, este si se puede disminuir hasta un nivel tolerable;

La responsabilidad ulterior sobre el tratamiento para el alivio del dolor debe recaer en el personal más experimentado y no necesariamente en el personal más joven del centro de salud;

La seguridad y efectividad de la analgesia depende en mucho de una adecuada educación sobre el dolor y programas formales de calidad y evaluación de procesos para evaluar regularmente la efectividad del manejo del dolor.

4.2 Pacientes que tienen dolor o probabilidad de presentar dolor.

En general es común encontrar profesiones de la salud que sub tratan el dolor; esto puede producir consecuencias clínicas serias. Este documento aconseja un manejo, tratamiento y revaloración del dolor de manera agresiva.

Brinde una evaluación y tratamiento del dolor de manera agresiva en sus pacientes con dolor agudo.

Para tal efecto debe preguntarse a las personas o a sus representantes legales sobre la posibilidad de presentar dolor, molestia o incomodidad.

Pregunte a sus pacientes por la presencia de dolor agudo. Pregunte a los padres de los niños por palabras que el niño utiliza para describir el dolor. Observe signos o comportamientos en el niño que puedan indicar la presencia de dolor.

B

CC

C


5

En el caso del adulto mayor frágil, las personas no concientes o no verbales, realice un tamizaje buscando alguno de los siguientes indicadores:

Mostrar si ella/el tienen dolor; Experimenta algún cambio en su condición; Tiene el diagnostico de alguna condición crónica dolorosa; Tiene historia de dolor crónico no expresado; Toma medicamentos para el dolor en las últimas 72 horas; Posee comportamiento asociado al estrés; Los familiares o el personal indican que tiene dolor.

4.3 Los primeros pasos claves. La presencia de dolor agudo no es un diagnóstico en si, es un síntoma. Con frecuencia su causa es obvia, como en los casos después de cirugía o trauma agudo. Muchas veces, sin embargo, la causa etiológica subyacente no es clara y es necesario realizar el trabajo diagnóstico. Los grupos internaciones de expertos sobre el tema consideran que una entrevista adecuada con el paciente o su responsable legal es esencial. La historia clínica y examen físico de cubrir al menos: 4.3.1 Historia clínica.

Historia de la enfermedad actual; Medicamentos que utiliza; Alergia a medicamentos; Historia médica; Historia social.

4.3.2 Historia del dolor.

Desencadenante; Duración; Características; Factores de alivio o exacerbación;

Calificación del dolor, cuando es posible.

4.3.3 Examen físico.

Debe guardarse especial atención a la observación de la respuesta al dolor (pre-verbal o cognitiva en pacientes incapacitados); por ejemplo el frote de un área en particular, reacción de protección, expresión facial.

El enfoque del examen físico debe guardar especial atención a las partes del cuerpo con dolor, incluyendo la toma de signos vitales, pulso, frecuencia respiratoria y presión arterial.

Evaluación funcional.


6

4.3.4 Estudios diagnósticos. Los estudios diagnósticos pueden llegar a ser necesarios, como el en caso de exámenes de rayos x y pruebas de laboratorio; dependiendo de los resultados de la historia clínica y el examen físico.

Refiera a sus pacientes con necesidad de estudios diagnósticos a un nivel especializado. 4.3.5 Referencia al especialista.

Las evaluaciones quirúrgicas, ortopédicas o anestesiológicas en conjunto con la consulta del especialista son necesarias en algunos casos y estos pacientes deben ser referidos con prontitud.

Refiera aquellos pacientes con dolor agudo refractario al tratamiento o con indicación clínica al especialista, recuerdo que el dolor es un síntoma de un trastorno de fondo. 4.3.6 Mensajes clave para el paciente.

El trabajo en equipo del paciente y el profesional de la salud es crítico en la evaluación y manejo del dolor; La evaluación y la magnitud del dolor son importantes en el buen control. Esto se logra al describir y clasificar el dolor a través de la educación del paciente y los profesionales de la salud, en la selección y uso de una escala apropiada del dolor.

4.4 Evaluación del dolor.

Siendo el reporte del paciente el indicador más confiable de la existencia e intensidad del dolor, debe representar la herramienta ideal para el dolor y podría identificar la presencia de dolor y su evolución con el tiempo. Además, esta herramienta puede ser aplicable a cualquier persona sin importar la edad, etnia, creencia, estado socioeconómico, psicológico o emocional. Las escalas dimensionales únicas miden solamente la intensidad del dolor y por su naturaleza son un autoreporte. Las escalas multidimencionales no solo miden la intensidad del dolor pero también la naturaleza y localización del mismo y en algunos casos el impacto que presenta en las actividades o estado de ánimo, muchos de los cuales han sido denominados parámetros del dolor, a saber:

D

D


7

Localización del dolor; Efecto del dolor en las actividades de la vida diaria; Nivel de dolor en reposo y en actividad; Uso de medicamentos; P- precipitantes; C- características del dolor; R- radiación del dolor; S- severidad o intensidad del dolor (escalas); T- tiempo (ocasional, intermitente, constante).

Utilice una escala multidimensional para la medición del dolor.

Cuadro 1: Instrumentos multidimensionales de evaluación del dolor para adultos Instrumento Administración Validación Comentario

Inventario breve del dolor Verbal Cáncer, Artritis.

Inglés, Italiano y Japonés Evaluación de la localización, intensidad, alivio con medicamentos y calidad de vida.

Cuestionario del Dolor de McGill Verbal Inglés, Francés, Noruego

Forma completa (30 minutos); forma corta (2-3 minutos). Mide la intensidad, localización, efecto afectivo y el patrón del dolor entre otros.

Tomado, adaptado y traducido de Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI). Assessment and management of acute pain. Bloomington (MN): Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI); 2004 Mar

Se han utilizado diferentes escalas estandarizadas para la evaluación de la intensidad del dolor, algunas de las cuales son; las escalas análogas visuales, escalas de rangos numéricos, escalas verbales, escalas de expresión facial y las escalas de comportamiento. Utilice una escala estandarizada y validada para la evaluación de la intensidad del dolor. Una evaluación cuidadosa del dolor comprende la evaluación en reposo y en movimiento. Lo que permite evaluar la efectividad del tratamiento analgésico de acuerdo al beneficio mostrado para la realización del movimiento. Niveles inesperadamente altos o que súbitamente ascienden, especialmente si se asocian con cambios en los signos vitales, pueden identificar el desarrollo de un diagnóstico quirúrgico o médico. Un indicador fiable de dolor neuropático, aunque no específico, es la falla del alivio con opioides o la necesidad de mayores dosis para brindar alivio. De manera general se recomienda una reevaluación del dolor de acuerdo al tipo e intensidad del mismo, para poder definir un plan de tratamiento adecuado donde se realice una reevaluación del dolor con cada nuevo procedimiento y cuando no se alivie el dolor por estrategias previamente efectivas, comparando con la capacidad de realizar el movimiento en ocasiones anteriores.

B

C


8

Cuando se reevalúa el grado de alivio producido por una intervención, debe realizarse a los:

15-30 minutos después de la terapia con medicamentos parenterales, 1 hora después analgésicos de liberación inmediata, horas después de los analgésicos de liberación prolongada o parches transdermales,

30 minutos después de intervenciones no farmacológicas. Esta evaluación debe cumplir con los siguientes parámetros en la reevaluación del dolor:

Intensidad del dolor actual, características y localización; Si la intensidad ha empeorado en las últimas 24 horas, al reposo o al movimiento;

Reducción del dolor alcanzada; Barreras para implementar un plan adecuado; Efecto del dolor en las actividades de la vida diaria; Efectos adversos de los medicamentos para el dolor; Nivel de sedación; Estrategias para reducir el dolor.

4.5 Determinación del mecanismo del dolor y de un sistema de diagnóstico y tratamiento.

Al identificar el tipo de dolor, los profesionales de la salud pueden tratar el dolor de una manera más eficiente al seleccionar la intervención más apropiada. Debe mantenerse en cuenta que un paciente puede presentar una combinación de diferentes tipos de dolor. Identifique el tipo de dolor para brindar un tratamiento adecuado. Recuerde que un paciente puede presentar una combinación de diferentes tipos de dolor. Es reconocido que en la mayoría de las situaciones clínicas el tratamiento inicial y el diagnóstico del dolor ocurren de manera paralela. En otras situaciones, ante un daño al SNC, puede ser importante el retrasar el tratamiento del dolor hasta identificar la causa subyacente. Los esfuerzos iniciales de tratamiento se basan en la suposición clínica de la etiología del dolor.

D


9

5 Dolor somático.

5.1 Definición.

El dolor somático es el resultado del daño a un tejido, lo que causa la liberación de químicos de las células dañadas que median el dolor y la inflamación por medio de abundantes nociceptores. El dolor somático es típicamente de aparición reciente, bien localizado y se describe como agudo, punzante o de carácter pulsante. Su causa es usualmente aparente. El dolor somático se origina de terminales nerviosas específicas, lo que lo hace típicamente localizado. El dolor somático es el resultado del dolor somático. Algunos ejemplos típicos incluyen laceraciones, desgarros, fracturas o dislocaciones.

5.2 Opciones de tratamiento del dolor somático. Las opciones de tratamiento del dolor somático incluyen el uso de terapias tópicas, antiinflamatorios no esteroides (AINES), acetaminofén, opioides y anestésicos locales.

Utilice AINES, acetaminofén, opioides u anestésicos locales para el manejo del dolor somático agudo, de acuerdo a la necesidad.

La Organización Mundial de la Salud definió una escalera del dolor, como una guía en la estructuración del tratamiento analgésico, utilizando el medicamento adecuado de acuerdo al escalón adecuado en la escalera según la intensidad del dolor. No es necesario el continuar los escalones en orden.

Utilice la escalera del dolor para la toma de decisiones sobre el tipo de medicamento para iniciar el tratamiento, de acuerdo a la necesidad.

B

D


10

6 Dolor visceral.

6.1 Definición. Los nociceptores del dolor visceral son muy similares a aquellos encontrados en las paredes de la piel y cuerpo. Sin embargo, los nociceptores viscerales son menos en número y cuando son estimulados, producen un dolor poco localizado, difuso y con una molestia poco definida (generalizada, opresiva), que puede ser referida desde un sitio remoto del daño primario. Las fibras aferentes viscerales convergen en el mismo cuerno dorsal que las fibras aferentes somáticas lo que resulta en un dolor referido al área cutánea inervada a ese nivel. Las causas de dolor visceral incluyen isquemia, necrosis, inflamación, espasmo muscular y distensión de un órgano hueco. Por ejemplo, las contracciones rítmicas del músculo liso pueden resultar en una molestia visceral. Las contracciones reflejas del músculo esquelético abdominal producto de un peritoneo inflamado producen un abdomen rígido. Las fibras viscerales aferentes primarias usualmente viajan junto a las fibras autonómicas. Por ejemplo, las fibras aferentes torácicas y abdominales viajan con las fibras del sistema nervioso simpático; las fibras esofágicas y faríngeas viajan con las fibras aferentes vagales y glosofaríngeas; y las fibras de las estructuras perineales profundas viajan con las parasimpáticos sacrales. De manera que, la marca clásica del dolor visceral es incluir síntomas autonómicos como nausea, vómito, hipotensión, bradicardia y sudoración. El objetivo del tratamiento del dolor visceral es el de identificar y reducir o eliminar los factores causales. En general, el dolor visceral es tratado como el dolor somático y puede responder mejor a las terapias con opioides.

6.2 Opciones de tratamiento del dolor visceral. Las opciones de tratamiento del dolor visceral incluyen el uso de antiinflamatorios no esteroides (AINES), opioides y anestésicos locales intraespinales. Utilice AINES, opioides u anestésicos locales intraespinales para el manejo del dolor visceral agudo, según la necesidad, su nivel de usuario en la Lista Oficial de Medicamentos y de acuerdo al protocolo institucional.

B


11

7 Dolor neuropático.

7.1 Definición.

El dolor neuropático se refiere a un daño a una estructura nerviosa lo que lleva a un proceso aberrante en el sistema nervioso periférico y/o central. El dolor neuropático se distingue del dolor nociceptivo (somático o visceral) debido a que el dolor nociceptivo resulta de la activación de nociceptores por un estimulo nocivo, mientras que el dolor neuropático es el resultado del daño a un nervio. Sin embargo, frecuentemente se encuentra la presencia de una coexistencia de un dolor neuropático y nociceptivo. Los pacientes que experimentan un dolor neuropático usualmente se quejan de disestesias (quejas dolorosas anormales) las cuales son típicamente diferentes de cualquier experiencia dolorosa anterior. Frecuentemente el dolor es descrito como quemante, electrizante o como una descarga. El examen físico puede revelar alodinia (dolor al tacto), hipalgesia o hiperalgesia (disminución relativa o aumento de la percepción de un estímulo nocivo), o hiperpatia (una respuesta dolorosa exagerada). En el dolor neuropático, los síntomas inicialmente se experimentan de manera distal al sitio de la lesión, mientras que en el dolor nociceptivo, los síntomas son iniciados aparentemente del sitio de la lesión. El dolor neuropático se experimenta comúnmente por los pacientes con condiciones como diabetes, esclerosis múltiples, herniación de disco y HIV. El dolor neuropático puede resultar del tratamiento con radiación o quimioterapia.

7.2 Opciones de tratamiento del dolor neuropático.

El dolor puede ser resistente a las terapias tradicionales con opioides u otras estrategias de tratamiento del dolor nociceptivo. En estos casos los anticonvulsivantes y antidepresivos son la primera opción de tratamiento. La queja de una sensación quemante continua responde mejor a los antidepresivos, mientras que el dolor lancinante puede responder mejor a los anticonvulsivantes. La falla del alivio del dolor con un anticonvulsivante no implica que no funcionarán otras terapias alternativas.

Utilice de preferencia anticonvulsivantes o antidepresivos para el manejo del dolor neuropático agudo, de acuerdo a la necesidad. Considere referir al especialista este tipo de paciente.

B


12

8 Intervenciones preventivas. La capacidad de influenciar la experiencia dolorosa del paciente puede ser apropiada en múltiples maneras. Las opciones de intervención son variadas y frecuentemente comprenden múltiples disciplinas. Tanto los medicamentos como las intervenciones son seleccionadas basadas en la sintomatología y los mecanismos del dolor. Inicialmente debe escogerse el régimen más adecuado según el tipo de queja y el menor potencial de efectos adversos. Los diferentes tipos de dolor responden de manera diferente a los tratamientos. La ruta de administración debe considerarse ya que usualmente afecta la adherencia del paciente y la necesidad de mayores dosis.

8.1 Mensajes clave para el paciente. El paciente debe recibir una descripción del tipo de dolor y cuanto puede durar ya que esto disminuye el miedo a lo desconocido la incertidumbre. Los profesionales de la salud deben individualizar esta información, a saber:

Discuta con su paciente los objetivos del tratamiento y como estas metas pueden ayudar a su paciente en términos de comodidad, recuperación y evitar complicaciones;

La prevención del dolor es importante en el buen manejo del dolor; Muchos medicamentos y otro tipo de terapias sin medicamentos pueden ser efectivos en el manejo del dolor;

Los pacientes, los niños con dolor, sus padres y los profesionales de la salud deben decidir en conjunto cual es el tratamiento más adecuado.

La adicción a los opioides en el tratamiento del dolor agudo es rara. Existen diferencias importantes entre la adicción física, tolerancia y la dependencia psicológica.


13

9 Terapias farmacológicas. El uso de agentes farmacológicos es considerado el patrón oro en la terapia del dolor agudo. Existen tres categorías amplias de medicamentos para el tratamiento del dolor agudo: AINES, analgésicos opioides y los analgésicos adyuvantes.

9.1 AINES. Deben ser considerados de manera inicial, usualmente en los casos de dolor leve o moderado. Los AINES poseen propiedades que ahorran el uso de opioides y sus efectos adversos, pueden ser utilizados ampliamente, incluso por aquellos con coagulopatías o trombocitopenia si son usados con precaución. Aunque la evidencia actual muestra que los AINES no alivian el dolor agudo severo, su eficacia es parte importante del tratamiento multinodal. Se ha encontrado importante evidencia sobre este aspecto en particular en el dolor postoperatorio. Sin embargo presentan un perfil de efectos adversos gastrointestinales, especialmente en las personas mayores de 60 años, con antecedentes de eventos gastrointestinales y uso concomitante de corticoesteroides. Sus efectos adversos pueden ser potencialmente serios y es imperativo que se respete sus contraindicaciones. Considere el uso de AINES en los episodios de dolor agudo leve o moderado como primera opción terapéutica.

9.2 Opioides. Si el dolor no es adecuadamente controlado con el uso de AINES o se espera que sea moderado o severo, debe agregarse un analgésico opioide. En los casos de pacientes con contraindicaciones absolutas o fuertes contra el uso de AINES, debe considerarse el uso de analgésicos opioides para el dolor leve o moderado. De manera general se considera la morfina como la opción estándar en cuanto analgésicos opioides. Considere el uso de opioides en los episodios de dolor agudo leve o moderado como primera opción terapéutica si existe contraindicación para el uso de AINES.

B

C

1a

1b 3


14

Considere el uso de opioides en los episodios de dolor agudo moderado o severo como primera opción terapéutica de acuerdo a lineamientos oficiales. Brinde oxígeno suplementario por al menos 48-72 horas juntos a la terapia con opioides después de un procedimiento quirúrgico mayor o en el adulto mayor o pacientes de alto riesgo, debido a la hipoxemia intermitente postoperatoria.

En general existe un temor a las consecuencias del uso de los opioides como depresión respiratoria e hipoxia, los cuales pueden ser evitados con facilidad a través de un control cuidadoso e individualización de las dosis. Se ha encontrado que una disminución en la frecuencia respiratoria es un marcador tardío y poco confiable del grado de depresión respiratoria, siendo el grado de sedación un mucho mejor marcador

Utilice el grado de sedación como un marcador importante sobre el grado de depresión respiratoria inducida por los opioides.

El objetivo de la analgesia debe ser la comodidad del paciente con una sedación y supresión respiratoria mínimas (puntajes de sedación menores de 2 y frecuencias respiratorias mayores de 8/minuto). Hasta el momento no se ha logrado encontrar evidencia que el uso de opioides para el tratamiento del dolor severo produzca adicción.

9.3 Analgésicos adyuvantes.

Los adyuvantes analgésicos son utilizados como un complemento del tratamiento con AINES y opioides; en general no deben ser utilizados de manera única en el tratamiento del dolor agudo. Algunos han mostrado un aumento del efecto analgésico, como la cafeína cuando se administra con medicamentos tipo aspirina; otros poseen propiedades analgésicas propias, como los antidepresivos tricíclicos y la hidroxizina.

Utilice los analgésicos adyuvantes como un complemento del tratamiento con AINES u opioides.

C

B

C

C


15

10 Consideraciones de manejo.

10.1 Servicios de dolor agudo. Los enfoques multidisciplinarios en el manejo del dolor, particularmente en la forma de servicios para el dolor agudo, llevan a una mejoría en los resultados y alivio del paciente. Siendo el manejo efectivo del dolor un punto de medición importante sobre la calidad de la atención. El punto clave de un manejo del dolor de manera efectiva es la educación y entrenamiento del personal de salud.

10.2 Laboratorio y gabinete. Los estudios de laboratorio, rayos X u otras pruebas diagnósticas pueden ser necesarios, dependiendo de los resultados de la historia y el examen físico.

10.3 Consulta especializada. La consulta especializada de un cirujano general, ortopedista, anestesiólogo o de una clínica del dolor puede ser necesaria.

10.4 Procedimientos Los procedimientos son utilizados con fines diagnósticos como terapéuticos y deben ser realizados por un personal experimentado.

10.5 Perlas clínicas en niños. La evaluación del dolor regular en los niños y el monitoreo del tratamiento presenta algunos problemas para los profesionales de la salud. La observación cercana de las pistas no verbales y el comportamiento es importante, junto a escalas de intensidad del dolor de acuerdo con la edad y el estado del desarrollo del niño es esencial en el tratamiento del dolor. El niño debe ser respetado como una autoridad en su propio dolor. El dolor por procedimientos debe ser manejado de manera sistemática, utilizando combinaciones de analgesia y estrategias sin medicamentos, evitando rutas de administración no dolorosas mientras sea posible.


16

Cuando es necesario utilizar opioides en los niños, debe recordarse que no se ha encontrando evidencia que el uso de opioides para el tratamiento del dolor severo en niños produzca adicción o dependencia. Las técnicas se analgesia controlada por el paciente (ACP) permite a los mismos un grado de alivio del dolor de acuerdo a sus propias necesidad y tolerancia a efectos adversos. Siendo seguro y efectivo en los niños tan jóvenes como 5 o 6 años y ofrece una analgesia superior a las inyecciones intramusculares.

10.5.1 Circuncisión: En marzo de 1999 el grupo de trabajo de la Academia

Americana de Pediatría acordó que si se decide realizar una circuncisión, debe administrarse analgesia. Un bloqueo dorsal del pene, mezcla local eutéctica de anestésicos, lidocaína tópica y bloqueo en anillo; todos han mostrado ser seguros y eficaces, pero ninguno ha eliminado completamente el dolor.

10.5.2 Cólico infantil: Los cólicos se caracterizan por un llanto excesivo en

los niños que de otra manera son conocidos sanos. La incertidumbre sobre su etiología ha llevado a múltiples tratamientos. La sucrosa oral en altas concentraciones ha demostrado estimular las vías opioides en los niños pretérmino y término y ha demostrado poseer un efecto significativo en la reducción del dolor por cólico. Para obtener un 24-25% de solución de sucrosa, diluya una cucharada de azúcar de mesa en 10 cc de agua.

10.5.3 Procedimientos percutáneos: las mezclas eutéticas de anestésicos locales (Ej. lidocaína + prilocaína en un vendaje oclusivo) inicia su acción en 60-90 minutos., han mostrado ser efectivas ante casos de venopunciones, acceso intravenoso, circuncisión y meatotomía. Sin embargo ha surgido la preocupación por metahemoglobinemia, lo que limita su utilización en neonatos o niños. Algunos estudios en pequeñas poblaciones han demostrado una leve toxicidad.

10.5.4 Inyecciones intramusculares: deben ser evitadas en la medida de los posibles, en el caso de los niños, estos prefieren experimentar el dolor.

10.5.5 Otalgia: el dolor de oído asociado con la infección del oído medio ha sido tradicionalmente ignorado o tratado con analgésicos no opioides. Cuando se han estudiado los analgésicos no opioides en comparación con aceite de oliva u analgésicos tópicos, estos últimos han mostrado una excelente reducción del dolor. Este tipo de terapia no deben ser prescritas ante casos de perforación, tubos estabilizadores de la presión u otorrea.


17

10.5.6 Faringitis/amigdalitis: En un estudio de 231 niños entre 6-12 años con amigdalitis o faringitis, el ibuprofeno ha mostrado ser más efectivo en aliviar el dolor en las primeras 48 horas que el acetaminofén o el placebo.

Este atento a cualquier indicación de dolor en los niños, evalúe y anote las características del dolor. Considere referir a sus pacientes con dolor intenso inesperado, particularmente si esta asociado con alteraciones de los signos vitales como hipotensión, taquicardia o fiebre. Considere como signos de dolor los cambios en el comportamiento, apariencia, nivel de actividad y signos vitales.

10.6 Perlas clínicas en adultos. 10.6.1 Cólico ureteral agudo: Los AINES parenterales han

mostrado ser más efectivos que algunos opioides. 10.6.2 Recomendación “según necesidad”: para el tratamiento

óptimo del dolor agudo, evite utilizar inyecciones intramusculares “según necesidad”. Los medicamentos para el dolor deben ser aumentados hasta lograr alivio y después brindar el tratamiento de una manera regular.

10.6.3 Trauma craneoencefálico y accidente vascular cerebral:

evite utilizar en estos casos opioides fuertes para permitir una adecuada evaluación del estado del paciente. Los opioides fuertes también pueden reducir la frecuencia respiratoria, lo que afecta adversamente (aumenta) la presión intracraneana.

10.6.4 Interacciones medicamentosas: la codeína y el tramadol

pueden no ser analgésicos efectivos cuando se dan en combinación con otros agentes que inhiban el citocromo P4502D6 hepático. Algunos agentes comunes con estas características son los inhibidores de la recaptura de serotonina como fluoxetina.

10.6.5 Dosis de carga: deben ser iniciadas en el manejo del dolor

agudo una vez conocidas las causas del problema.

C

C

B


18

10.7 Perlas clínicas en el adulto mayor.

La mayoría de los pacientes adultos mayores han sufrido de algún dolor agudo o crónico, muchos adultos mayores con discapacidades cognitivas experimentan dolor pero no son capaces de verbalizarlo, lo que influencia junto a las creencias personas de los profesionales de la salud y los pacientes, el manejo del dolor y el tiempo en que se logra un alivio adecuado del dolor.

10.7.1 Estrategias para la evaluación del dolor.

Los profesionales de la salud deben evaluar una historia clínica completa, examen físico y en ocasiones pruebas de laboratorio para poder comprender la secuencia de eventos que contribuyen al dolor.

Evalúe la presencia de dolor, incluyendo la intensidad, características, frecuencia, localización y factores precipitantes y de alivio. Revise los medicamentos, incluyendo los utilizados con anterioridad y remedios caseros para determinar cuales métodos han sido efectivos. Utilice instrumentos estandarizados con descriptores verticales o escalas de expresión facial, en especial en aquellos adultos mayores con discapacidades cognitivas.

Los adultos mayores están en mayor riesgo de presentar reacciones adversas e interacciones entre medicamentos, por lo que su uso debe ser controlado de una manera apropiada, siempre documentando el plan de tratamiento para presentar consistencia entre diferentes profesionales de la salud que vean al mismo paciente.

Guarde un control cercano de los medicamentos que utiliza su paciente para disminuir el riesgo de reacciones adversas e interacciones.

Los antiinflamatorios no esferoidales (AINES) deben ser utilizados con extrema precaución en el adulto mayor. Para los pacientes con dolor no inflamatorio, acetaminofén u opioides a bajas dosis son recomendables. El uso de corticoesteroides a bajas dosis puede ser adecuado en condiciones inflamatorias.

D

D

3


19

10.8 Síntomas secundarios a la analgesia. La evaluación de los efectos adversos producidos por la analgesia debe ser realizada de manera regular. De manera general se recomienda, evaluar la presencia de efectos adversos de acuerdo a la ruta de administración de la siguiente manera:

Vía parenteral (30 minutos); Medicamentos orales (60 minutos); Intervenciones no farmacológicas (30-60 minutos).

Los síntomas intolerables que pueden estar relacionados a los medicamentos contra el dolor (particularmente los opioides) u otras causas incluyen:

Disminución del estado mental; Confusión o delirio; Nausea y vómito; Constipación o íleo paralítico; Prurito; Retención urinaria.

La identificación del dolor a través del auto reporte o cuando no es posible utilizar escalas del comportamiento, debe indicar la necesidad de reducción o la frecuencia del uso de opioides. Sin embargo, no debe asumirse que es la terapia con opioides la causante de los síntomas.

10.9 Dolor por quemaduras y trauma. Los pacientes con dolor por quemaduras o trauma necesitan una gran variedad de estrategias que pueden diferir durante la emergencia, curación o rehabilitación. Una combinación de dolor nociceptivo y neuropático es común y los factores psicológicos y ambientales usualmente juegan un papel importante (ej: ansiedad, miedo a incapacidad permanente etc.). El dolor severo puede persistir hasta las fases de curación y rehabilitación, siendo que el control del dolor sea un elemento activo en la rehabilitación. El uso de opioides es apropiado cuando existe evidencia de nocicepción persistente asociada al trauma.


20

Utilice opioides en aquellos pacientes con evidencia de nocicepción persistente asociada al trauma. Refiera al especialista aquellos pacientes con requerimientos no esperados de opioides.

10.10 Dolor agudo en pacientes con cáncer. Los profesionales de la salud deben conocer que no todo el dolor asociado al cáncer es por la progresión del cáncer, una buena comunicación entre los servicios de oncología, cirugía, anestesia y cuidados paliativos es esencial. Incluso cuando el cáncer progresa, es importante el considerar etiologías anatómicas ya que esto puede concordar con terapias específicas como radioterapia, quimioterapia o cirugía. Mientras un paciente espera por la quimioterapia, debe brindarse una adecuada analgésia. Los procedimientos invasivos como opioides espinales, bloqueos etc. son ocasionalmente necesarios. El dolor agudo en los pacientes con cáncer usualmente afecta a personas con antecedentes de uso de medicamentos para el dolor. Una parte integral del manejo es el reconocimiento y tratamiento del dolor por procedimientos. En general se ha encontrado evidencia que los principales medicamentos en el manejo del dolor agudo en pacientes con cáncer son los opioides, ya que son seguros y efectivos en el dolor severo y moderado.

Sin embargo en condiciones especiales es posible el requerir de terapias como la radioterapia, bifosfonatos en el caso del dolor óseo asociado al cáncer de mama, mieloma y cáncer de próstata, entre otros. Eventualmente es necesario referir al paciente un centro especializado para realizar procedimientos más agresivos como opioides epidurales, intratecales o intracerebroventriculares para controlar el dolor.

10.11 Dolor agudo en la sala de emergencias.

En la mayoría de las situaciones agudas del servicio de emergencias, la administración intravenosa de un opioide es el tratamiento más efectivo disponible y por tanto preferible. Se ha encontrado evidencia que la administración temprana de opioides en pacientes con dolor abdominal no produce una mayor dificultad en la detección de la seriedad de la patología y por el contrario lo facilita.

D

1a

1a 1b 3

1b


21

Sin embargo, los AINES han demostrado ser más efectivos que los opioides en el alivio del dolor por un cólico renal en estudios comparativos de AINES intramusculares y opioides intramusculares. Se han encontrado que el diclofenaco y el ketoprofeno presentan una eficacia igual en el alivio del dolor de un cólico ureteral agudo.

10.12 Dolor músculo esquelético. Se ha encontrado evidencia en la revisión del diagnóstico, pronóstico y tratamiento del dolor músculo esquelético, lo que ha servido para definir las bases del manejo en esta sección de la guía, a saber:

Un episodio de dolor músculo esquelético de corta duración es menor de 3 meses y puede presentar recurrencias, aunque en general pocas personas desarrollan lo que se conoce como un dolor crónico. Sin embargo la identificación temprana de estos casos en riesgo de desarrollar dolor crónico pueden facilitar la intervención temprana.

La historia clínica y el examen físico son importantes en la identificación de causas músculo esqueléticas del dolor. En la mayoría de los casos no es posible determinar la causa específica; sin embargo un diagnóstico definitivo no es necesario para un manejo efectivo.

Algunas intervenciones simples como el brindar información, consejería y un mantenimiento razonable del nivel de actividad pueden ser todo lo que es necesario para un manejo efectivo del dolor músculo esquelético.

Las personas con un dolor músculo esquelético deben ser evaluadas en cuanto a su progreso y para revisar características latentes de condiciones serias (banderas rojas) y factores psicosociales y ocupaciones (banderas amarillas) que pueden influenciar la recuperación.

El manejo del dolor músculo esquelético comprende una relación de compañerismo entre los profesionales de la salud y las necesidades individuales.

1b


22

10.12.1 Plan de manejo. Se recomienda que el paciente y los profesionales de la salud desarrollen un plan de manejo del dolor agudo que comprenda elementos de evaluación, manejo y revisión, a saber:

Evaluación: Historia y examen físico para evaluar la presencia de condiciones serias.

Manejo: Proveer información, reconfortar y brindar consejo para reanudar las actividades de la vida diaria y discutir opciones de manejo.

Revisión: Revalorar el dolor y el plan de manejo según sea necesario. 10.12.2 Intervenciones farmacológicas. Utilice acetaminofén u otros analgésicos simples, administrados regularmente, para el dolor músculo esquelético leve o moderado. Utilice AINES si el dolor no remite con el uso de acetaminofén, excepto que estén contraindicados.

Los opioides pueden ser necesarios para aliviar el dolor músculo esquelético, es preferible administrar un agente de acción corta a dosis regulares, al contrario de según se necesite (PRN). La necesidad de una mayor cantidad de medicamento debe ser un criterio de referencia.

Considere referir al especialista, aquellos pacientes que presentan una mayor necesidad de medicamentos por un dolor refractario.

D

D

D


23

11 Implementación y Análisis de Desempeño. Implementación local. La implementación local de Este documento es responsabilidad de cada uno de los trabajadores de la salud de la Caja Costarricense de Seguro Social. Deben realizarse arreglos para implementar Este documento en cada uno de los EBAIS y clínicas del país.

Puntos clave de Análisis de Desempeño.

Porcentaje de pacientes con una evaluación del dolor utilizando un instrumento formal.

Porcentaje de pacientes egresados con un plan de egreso que identifique las necesidades del manejo del dolor.

Porcentaje de pacientes que toman AINES con dolor continuo (≥4/10 o que exceden las metas del paciente) y reciben un opioide.

Porcentaje de pacientes que reciben morfina. Porcentaje de pacientes que reportan cualquier nivel de dolor >4 o a un nivel inaceptable para el paciente después de 48 horas de tratamiento.

Porcentaje de pacientes que reportan un nivel de satisfacción bueno o muy bueno con el manejo del dolor.

Porcentaje de pacientes con un diagnóstico consistente con dolor neuropático que reciben una prueba con anticonvulsivantes o antidepresivos tricíclicos.

Porcentaje de pacientes con un objetivo documentado sobre el control del dolor al momento del ingreso.

Porcentaje de pacientes en que se documenta haber recibido educación sobre la valoración del dolor con un instrumento y los objetivos del tratamiento.

Porcentaje de pacientes con dolor agudo y la documentación del dolor reportado por el paciente, intensidad y grado de alivio con el manejo del dolor.

Porcentaje de pacientes que reportan entender la necesidad de comunicar sobre dolor sin alivio.

Porcentaje de pacientes con un nivel de dolor ≥4/10 o un nivel inaceptable a pesar de un tratamiento para el manejo del dolor.

Porcentaje de pacientes que han recibido una prescripción de un opioide y han sido evaluados por síntomas secundarios a la analgesia; por ejemplo disminución del estado mental, confusión, delirio, nausea, vómito (en los primeros 30 minutos después de la administración parenteral o 1 hora después de la administración oral.)


24

12 Información para el uso racional de los medicamentos.

Cuadro 2: Información para el uso racional de aspirina.

Ácido Acetil Salicílico (Aspirina):

Código LOM: 11-0030 Clave: M Usuario: 1B

Potencia:

100 mg/tableta

Contraindicaciones más significativas

Embarazo. Lactancia Materna. Ulcera Gastrointestinal crónica.

con hemorragia. Ulcera Péptica. Pólipos nasales con Asma. Diátesis hemorrágica. Trombocitopenia. Hemofilia. Anemia Hemolítica con

Trombocitopenia. Deficiencia de G6PD

Contraindicaciones significativas:

Gastritis Erosiva. Asma Bronquial.

Contraindicaciones

posibles: Enfermedad Renal. Enfermedad Hepática. Hipoprotrombinemia. Anemia. Gota. Deficiencia de Vitamina K. Tirotoxicosis.

Efectos Adversos

Más Frecuentes

Irritación Gástrica

Dispepsia

Indigestión

Nausea

Epigastralgia

Vómito

Menos Frecuentes

Irritación Gástrica

Dispepsia

Indigestión

Nausea

Epigastralgia

Vómito

Raros o Muy Raros

Dermatitis Alérgica severo Reacción Alérgica severo Anafilaxis severo

Anemia severo

Angioedema severo

Broncoespasmo severo

Dificultad respiratoria severo

Eritema severo

Úlcera Gastrointestinal severo Hemorragia Gastrointestinal

severo

Interacciones con

Alimentos

Seguridad en Embarazo y Lactancia

♀D / ☺? Precauciones y Puntos Clave: Durante el embarazo se ha encontrado evidencia sobre los riesgos del feto, sin embargo los beneficios potenciales pueden garantizar el uso del medicamento a pesar de los probables riesgos asociados en aquellos casos que lo ameriten.


25

Cuadro 3: Información para el Uso Racional del Paracetamol (Acetaminofén)

Contraindicaciones Enfermedad Hepática. Alcoholismo. Enfermedad Renal

Interacciones:

Alcohol Anticonvulsivantes Aspirina Isoniazida Anticoagulantes orales Fenotiazidas

Paracetamol

(Tabletas)


Potencia: 500 mg

Tabletas

Paracetamol (Supositorio)


Potencia: 300 mg

supositorio

Paracetamol (jarabe)


Potencia: 120 mg/5mL jarabe frasco

60 mL

Efectos Adversos

Raros o Muy Raros

Agranulocitosis Severo

Dermatitis Alérgica Severo

Anemia Severo

Hepatitis Severo

Hepatotoxicidad Severo

Cólico Renal Severo

Falla Renal Severo

Piuria Estéril Severo

Trombocitopenia Severo

Interacciones con Alimentos

Seguridad en Embarazo

y Lactancia

♀B / ☺+

Precauciones y Puntos Clave: Intoxicación por Acetaminofén Llamar al Centro Nacional de Intoxicaciones (223-1028). Utilizar N-acetilcisteina: 140 mg/kg vía oral o Nasogástrica, luego 70 mg/kg cada 4 horas por un total de 17 dósis.


26

Cuadro 4: Información para el uso racional de AINES.

Contraindicaciones Embarazo Discrasias Sanguíneas. Depresión de médula ósea.

Enfermedad Hepática.

Interacciones:

Ketorolac AINES o Aspirina Metotrexate Anticoagulantes Ciclosporina

Diclofenaco

Sódico (inyectable)

Código LOM: 14-3650 Clave: E Usuario: 2C

Potencia: 75 mg/3 mL

ampollas

Ibuprofeno (Tabletas)


Potencia: 400 mg

Indometacina (cápsulas)


Potencia: 25 mg

Indometacina (supositorios)


Potencia: 100 mg

Sulindaco (Tableta)


Potencia: 200 mg

Efectos Adversos

Frecuentes

Dolor abdominal

Constipación

Diarrea

Edema Severo

Retención de Líquidos Severo

Cefalea

Nausea

Menos Frecuentes

Distensión abdominal Severo

Angor Severo

Arritmias Severo

Mareos

Úlcera gastrointestinal Severo

Raros o Muy Raros

Trastornos Menstruales Severo

Agranulocitosis Severo

Dermatitis alérgica Severo

Ambliopía Severo

Anemia Severo

Interacciones con Alimentos


Primer y Segundo Trimestre

♀B

Tercer Trimestre

♀D

Lactancia

☺+

(Diclofenaco y Sulindaco)

☺-

Precauciones y Puntos Clave: Es conveniente evaluar el riesgo de trastornos gastrointestinales, en especial el riesgo de úlcera, por la necesidad de prescribir protección gástrica.


27

Cuadro 5: Información para el uso racional de Morfina.


Diarrea asociada a toxinas

Obstrucción gastrointestinal

Enterocolitis pseudomembranosa

Depresión respiratoria

Contraindicaciones significativas

Asma aguda Enfermedad ósea Enfermedad respiratoria crónica

Cor Pulmonale Hipotensión Enfermedad intestinal inflamatoria

íleo paralítico

Morfina sulfato

(acción inmediata)


Potencia: 20 mg

tabletas

Morfina sulfato (acción prolongada)


Potencia: 30 mg

Tabletas o capsulas

Morfina sulfato o clorhidrato

(inyectable)


Potencia: 15 mg

ampolla

Efectos Adversos Frecuentes

Constipación

Malestar

Mareos

Lipotimia Severo

Hipotensión

Vómito Nausea Menos Frecuentes Dermatitis alérgica Reacciones alérgicas Angioedema Anorexia Atelectasias Espasmo biliar Visión borrosa Bradicardia Enfermedad pulmonar broncoespástica

Diplopia Disnea Falsa sensación de bienestar

Irritación gastrointestinal Debilidad general Problemas cognitivos Cefalea Edema laríngeo Raros o Muy Raros

Alucinaciones Insomnio Rigidez muscular


♀C /☺+

Precauciones y Puntos Clave: Es conveniente evaluar la necesidad de un analgésico opioide. La evaluación del grado de somnolencia es el punto más importante en la determinación de la depresión respiratoria.


28

Cuadro 6: Información para el uso racional de codeína.


Diarrea asociada a toxinas

Obstrucción gastrointestinal

Enterocolitis pseudomembranosa


Contraindicaciones significativas

Asma aguda Enfermedad ósea Enfermedad respiratoria crónica


íleo paralítico

Codeína fosfato

con Paracetamol

(hemihidratada)


Potencia: 30/500 mg tabletas


Constipación

Malestar

Mareos

Menos Frecuentes Dermatitis alérgica Reacciones alérgicas Angioedema Anorexia Atelectasias Hipotensión Visión borrosa Bradicardia Enfermedad pulmonar broncoespástica



Espasmo biliar Depresión Alucinaciones


y Lactancia

♀C /☺-



29

Cuadro 7: Información para el uso racional de meperidina.



Contraindicaciones

significativas Asma aguda Enfermedad ósea Enfermedad respiratoria crónica


íleo paralítico

Meperidina clorhidrato

(inyectable)


Potencia: 100 mg/ 2mL

ampollas


Constipación

Malestar

Mareos

Lipotimia Severo

Hipotensión

Vómito Nausea Menos Frecuentes Anorexia Atelectasis Espasmo biliar Visión borrosa Bradicardia Diplopia Disnea Cefalea Enfermedad pulmonar broncoespástica

Nerviosismo Pesadillas Falsa sensación de bienestar

Oliguria Cambios en el pulso Problemas cognitivos Depresión respiratoria Xerostomía Raros o Muy Raros

Dermatitis alérgica Reacciones alérgicas Angioedema


y Lactancia

♀C /☺?



30

Cuadro 8: Información para el uso racional de tramadol.


Intoxicación alcohólica Abuso de sustancias Dependencia a opioides

Embarazo Depresión respiratoria

Contraindicaciones

significativas Enfermedad Hepática Epilepsia Enfermedad Renal

Tramadol

clorhidrato (inyectable)


Potencia: 100mg/ 2mL

ampolla

Tramadol clorhidrato

(sln oral)

Código LOM: 17-7715 Clave: RE Usuario: 2B

Potencia: 100mg/mL Fco-gotero


Constipación

Malestar

Mareos

Lipotimia Severo

Hipotensión

Vómito Nausea Menos Frecuentes Dermatitis alérgica Reacciones alérgicas Angioedema Anorexia Atelectasias Espasmo biliar Visión borrosa Bradicardia Enfermedad pulmonar broncoespástica



Alucinaciones Insomnio Rigidez muscular


y Lactancia

♀C /☺-



31

Cuadro 9: Información para el uso racional de amitriptilina.

Amitriptilina (clorhidrato)


Potencia:

Tabletas 10 mg

Contraindicaciones

Recuperación del Infarto Agudo del Miocardio.

Hipersensibilidad.

Interacciones

Severas: Carbamazepina. Tramadol.

Interacciones Moderadas:

Clonidina.

Efectos Adversos

Mas Frecuentes

MAREOS

DISGEUSIA

AUMENTO DE PESO

CEFALEA

HIPEROREXIA

XEROSTOMÍA

Menos Frecuentes

ESTADO CONFUSIONAL

VISIÓN BORROSA

BRADICARDIA

ARRITMIAS

DIARREA

DISURIA

DISFUNCIÓN ERÉCTIL

ALUCINACIONES

NERVIOSISMO

Raros o Muy Raros

AGRANULOCITOSIS Severo

REACCIONES ALÉRGICAS

ALOPECIA

ANGIOEDEMA

ANSIEDAD

DISCRASIAS SANGUÍNEAS Severo


y Lactancia

♀C / ☺+

Precauciones y Puntos Clave: Debe manejarse con sumo cuidado en las pacientes embarazadas y el paciente geriátrico. Debe utilizarse con precaución en los casos de retención urinaria, hiperplasia prostática y glaucoma de ángulo estrecho, enfermedad tiroidea, diabetes mellitus, asma y abuso de alcohol, entre otras.


32

Cuadro 10: Información para el uso racional de imipramina.

Imipramina (clorhidrato)


Potencia: Tabletas 10 mg

Contraindicaciones

Recuperación del Infarto Agudo del Miocardio.

Hipersensibilidad.

Imipramina (clorhidrato)



Interacciones

Severas: Carbamazepina. Tramadol.


Clonidina.

Efectos Adversos

Mas Frecuentes

MAREOS

DISGEUSIA

AUMENTO DE PESO

CEFALEA

HIPEROREXIA

XEROSTOMÍA

Menos Frecuentes

ESTADO CONFUSIONAL

VISIÓN BORROSA

BRADICARDIA

ARRITMIAS

DIARREA

DISURIA

DISFUNCIÓN ERÉCTIL

ALUCINACIONES

NERVIOSISMO

Raros o Muy Raros


REACCIONES ALÉRGICAS

ALOPECIA

ANGIOEDEMA

ANSIEDAD



y Lactancia

♀D / ☺+

Precauciones y Puntos Clave: Debe manejarse con sumo cuidado en las pacientes embarazadas y el paciente geriátrico. Debe utilizarse con precaución en los casos de retención urinaria, hiperplasia prostática y glaucoma de ángulo estrecho, enfermedad tiroidea, diabetes mellitus, asma y abuso de alcohol, entre otras.


33

Cuadro 11: Información para el Uso Racional de Fenitoina.

Fenitoina sódica (acción prolongada)



Contraindicaciones

Embarazo. Discrasias sanguíneas. Enfermedad hepática. Porfirio. Enfermedad renal.

Fenitoina sódica (inyectable)

Código LOM: 28-3680 Clave: HM Usuario: 2C

Potencia: 50 mg/ mL

Fco-amp 5 mL

Fenitoina 2.5% (suspensión)


Potencia: 125 mg/ 5 mL

Fco-amp 100 o 120 mL

Interacciones

Severas: Anticonceptivos. Dopamina. Antifúngicos azoles


Anticoagulantes. Isoniazida. Acido Fólico. Sulfonamidas. Trimetroprim. Amiodarona. Omeprazol. Fluoxetina. Acido Valproico. Ciprofloxacina. Estrógenos. Alcohol. Levodopa. Teofilina. Corticoesteroides. Etc.

Efectos Adversos Mas Frecuentes

TOXICIDAD SNC

CONSTIPACIÓN

MAREOS

FIEBRE POR MEDICAMENTOS

DISCINESIA

PSICOSIS EXCITATIVA

HIPERPLASIA GINGIVAL

IRRITABILIDAD

LINFADENOPATIA

NAUSEA Y VÓMITO

NERVIOSISMO

NISTAGMOS

SYNDROME DE STEVENS-JOHNSON

Menos Frecuentes

GINECOMASTIA

CEFALEA

HIRSUTISMO

INSOMNIO

HIPERTROFIA LABIAL

HIPERTROFIA NASAL

NEUROPATIA PERIFERICA

Raros o Muy Raros


HEPATITIS

LEUCOPENIA

ICTERICIA OBSTRUCTIVA

PANCITOPENIA



y Lactancia

♀D / ☺+

Precauciones y Puntos Clave: Debe manejarse con sumo cuidado en las pacientes embarazadas y en pacientes con algún otro tratamiento ya que presenta una alta cantidad de interacciones.


34

Cuadro 12: Información para el Uso Racional de Carbamazepina.

Carbamazepina (tabletas)



Neurología,

Neurocirugía, Medicina Interna, Geriatría, Endocrinología,

Siquiatría, Medicina Sicosomática.

Contraindicaciones

Agranulocitosis Anemia aplástica Depresión de Médula Ósea

Toxicidad a Carbamazepina

Bloqueo Atrioventricular completo

Embarazo Trombocitopenia

Gabapentina (tabletas 300 mg)

Neuralgia post-herpética, como 4° línea de tratamiento, tras el uso de

medicamentos disponibles en la LOM con reporte individualizado de la

sospecha de falla terapéutica o reacción adversa para cada fármaco previo.

Prescripción por Neurología, Medicina Interna o médico

responsable de la Clínica de Dolor.

Dosis: 300 mg/d el 1° día, luego bid el 2° dia y 3° tid; dosis usual 300 mg bid-tid,

VO por 6 meses.

Interacciones

Severas: Fenobarbital Fenitoina Antibióticos macrólidos. Tramadol. Anticonceptivos Teofilina


Anticoagulantes. Danazol Inhibidores de la

recaptura de serotonina Bloqueadores de los

canales de calcio Risperidona Ciclosporina Ácido Valpróico Litio Doxiciclina

Efectos Adversos Mas Frecuentes

VISIÓN BORROSA

DIPLOPIA

MAREOS

MALESTAR

DISCINESIA

NAUSEA

PROBLEMAS DE APRENDIZAJE

NISTAGMOS

VÓMITO

Menos Frecuentes

DERMATITIS ALÉRGICA

REACCIONEA ALÉRGICAS

DESORDENES DEL COMPORTAMIENTO

HIPONATREMIA

SINDROME LÚPICO

DIARREA SEVERA

SÍNDROME DE STEVENS-JOHNSON

Raros o Muy Raros

DOLOR ABDOMINAL

PORFIRIA INTERMITENTE AGUDA


ALOPECIA

ANOREXIA

ANEMIA APLÁSICA Severo

ARTRALGIAS

BLOQUEO ATRIOVENTRICULAR

DEPRESIÓN MEDULAR

BRADICARDIA

FALLA CARDIACA CRÓNICA

CONSTIPACIÓN


y Lactancia

♀D / ☺+ Precauciones y Puntos Clave: Debe manejarse con sumo cuidado en las pacientes embarazadas y en los pacientes con discrasias sanguíneas o en tratamiento con otros anticonvulsivantes.


35

Anexos


Anexo A 36

AAnneexxoo AA:: NNiivveelleess ddee EEvviiddeenncciiaa yy GGrraaddooss ddee RReeccoommeennddaacciióónn

Una vez que se ha evaluado la calidad de los estudios, el próximo paso es extraer todos los datos relevantes con bajo o moderado riesgo de sesgo y compilarlos en un resumen de los estudios individuales, y la tendencia general de la evidencia. Un estudio, bien diseñado, una revisión sistemática o un estudio controlado aleatorizado muy grande puede ser considerado como soporte para una recomendación por si solo, aunque evidencia que lo respalde por parte de otros estudios es siempre deseable. Estudios más pequeños, de menor calidad en el diseño, revisiones sistemáticas o estudios controlados aleatorizados con altos niveles de incertidumbre requerirán una alto grado de consistencia para apoyar una recomendación. Este será el caso más frecuente y en estas circunstancias deberá compilarse una tabla de evidencia que presente todos los estudios relevantes. Dado que los procesos de evaluación crítica de la metodología inevitablemente comprenden un cierto grado de juicio subjetivo; los grupos especializados en el desarrollo de Guías recomiendan al menos dos evaluadores y un consenso basado en el puntaje antes de ser incluido en alguna tabla de evidencia.


Anexo A 37

Anexo A: Cuadro 13: Estudios sobre tratamiento, prevención etiología y complicaciones


Nivel de Evidencia

Fuente

A 1a Revisión Sistemática de ensayos clínicos aleatorios, con homogeneidad (resultados comparables y en la misma dirección).

1b Ensayo clínico aleatorio individual (intervalo de confianza estrecho).

1c Eficacia demostrada por la práctica clínica y no por la experimentación.

B 2a Revisión Sistemática de estudios de cohortes, con homogeneidad (resultados comparables y en la misma dirección).

2b Estudio de cohorte individual y ensayos clínicos aleatorios de baja calidad (< 80 % de seguimiento).

2c Investigación de resultados en salud, estudios ecológicos.

3a Revisión Sistemática de estudios caso-control, con homogeneidad.

3b Estudios de caso-control individuales.

C 4 Series de casos, estudios de cohortes y caso-control de baja calidad.



Anexo A 38

Anexo A: Cuadro 14: Estudios de historia natural y pronóstico.


Nivel de Evidencia

Fuente

A 1a Revisión Sistemática de estudios tipo cohortes, con homogeneidad (resultados comparables y en la misma dirección), reglas de decisión diagnóstica (algoritmos de estimación o escalas que permiten estimar el pronóstico) validadas en diferentes poblaciones.

1b Estudios tipo cohorte con > 80% de seguimiento, reglas de decisión diagnóstica (algoritmos de estimación o escalas que permiten estimar el pronóstico) validadas en una única población.

1c Eficacia demostrada por la práctica clínica y no por la experimentación (serie de casos).

B 2a Revisión Sistemática de estudios de cohorte retrospectiva o de grupos controles no tratados en un ensayo clínico aleatorio, con homogeneidad (resultados comparables y en la misma dirección).

2b Estudios de cohorte retrospectiva o seguimiento de controles no tratados en un ensayo clínico aleatorio, reglas de decisión diagnóstica (algoritmos de estimación o escalas que permiten estimar el pronóstico) validadas en muestras separadas.

2c Investigación de resultados en salud.

C 4 Series de casos y estudios de cohortes de pronóstico de baja calidad.



Anexo A 39

Anexo A: Cuadro 15: Diagnóstico diferencial / estudio de prevalencia de síntomas.


Nivel de Evidencia

Fuente

A 1a Revisión Sistemática de estudios diagnósticos de nivel 1, con homogeneidad (resultados comparables y en la misma dirección).

1b Estudios de cohortes prospectivos con > 80% de seguimiento y con una duración adecuada para la posible aparición de diagnósticos alternativos.

1c Eficacia demostrada por la práctica clínica y no por la experimentación (serie de casos).

B 2a Revisión Sistemática de estudios de nivel 2 o superiores, con homogeneidad (resultados comparables y en la misma dirección).

2b Estudios de cohortes retrospectivos o de baja calidad < 80 % de seguimiento.

2c Estudios ecológicos.

3a Revisión sistemática de estudios de nivel 3b o superiores, con homogeneidad (resultados comparables y en la misma dirección).

3b Estudio de cohorte con pacientes no consecutivos o con una población muy reducida.

C 4 Series de casos y estándares de referencia no aplicados.



Anexo A 40

Anexo A: Cuadro 16: Diagnóstico.


Nivel de Evidencia

Fuente

A 1a Revisión Sistemática de estudios de cohortes prospectivos, con homogeneidad (resultados comparables y en la misma dirección), reglas de decisión diagnóstica con estudios 1b de diferentes centros clínicos.

1b Estudios de cohortes que validen la calidad de un test específico, con unos buenos estándares de referencia (independientes del test) o a partir de algoritmos de categorización del diagnóstico (reglas de decisión diagnóstica) estudiadas en un solo centro.

1c Pruebas diagnósticas con especificidad tan alta que un resultado positivo confirma el diagnóstico y con sensibilidad tan alta que un resultado negativo descarta el diagnóstico.

B 2a Revisión Sistemática de estudios diagnósticos de nivel 2 (mediana calidad) con homogeneidad (resultados comparables y en la misma dirección).

2b Estudios exploratorios que, por ejemplo, a través de una regresión logística, determinen qué factores son significativos con buenos estándares de referencia (independientes del test), algoritmos de categorización del diagnóstico (reglas de decisión diagnóstica) derivados o validados en muestras separadas o bases de datos.

3a Revisión sistemática de estudios diagnósticos de nivel 3b o superiores, con homogeneidad (resultados comparables y en la misma dirección).

3b Estudio con pacientes no consecutivos, sin estándares de referencia aplicados de manera consistente.

C 4 Estudios de casos y controles de baja calidad o sin un estándar independiente.



Anexo A 41

Anexo A: Cuadro 17: Análisis económico y análisis de decisiones.


Nivel de Evidencia

Fuente

A 1a Revisión sistemática de estudios económicos de nivel 1 con homogeneidad (resultados comparables y en la misma dirección).

1b Análisis basados en los costes clínicos o en sus alternativas, revisiones sistemáticas de la evidencia, e inclusión de análisis de sensibilidad.

1c Análisis en términos absolutos de riesgos y beneficios clínicos: claramente tan buenas o mejores, pero más baratas, claramente tan malas o peores, pero más caras.

B 2a Revisión Sistemática de estudios económicos de nivel 2 (mediana calidad) con homogeneidad (resultados comparables y en la misma dirección).

2b Análisis basados en los costes clínicos o en sus alternativas, revisiones sistemáticas con evidencia limitada, estudios individuales, e inclusión de análisis de sensibilidad.

2c Investigación en Resultados en Salud.

3a Revisión sistemática de estudios económicos de nivel 3b o superiores, con homogeneidad (resultados comparables y en la misma dirección).

3b Análisis sin medidas de costes precisas, pero incluyendo un análisis de sensibilidad que incorpora variaciones clínicamente sensibles en las variables importantes

C 4 Análisis que no incluye análisis de la sensibilidad.



Anexo B 42

AAnneexxoo BB:: AAllggoorriittmmooss..

Figura 1: Evaluación general del dolor agudo.


Anexo B 43

Figura 2: Tratamiento del dolor agudo.


Anexo C 44

AAnneexxoo CC:: EEvviiddeenncciiaa eennccoonnttrraaddaa ppoorr llaa BBúússqquueeddaa SSiisstteemmááttiiccaa::

GGuuííaass CCllíínniiccaass 1. Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI). Assessment and management of

acute pain. Bloomington (MN): Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI); 2004 Mar.

2. ASPAN pain and comfort clinical guideline. J Perianesth Nurs 2003 Aug;18(4):232-6.

3. Horgas AL, McLennon SM. Pain management. In: Mezey M, Fulmer T, Abraham I, Zwicker DA, editor(s). Geriatric nursing protocols for best practice. 2nd ed. New York (NY): Springer Publishing Company, Inc.; 2003.

4. Registered Nurses Association of Ontario (RNAO). Assessment and management of pain. Toronto (ON):Registered Nurses Association of Ontario (RNAO); 2002 Nov.

5. Work Loss Data Institute. Pain. Corpus Christi (TX): Work Loss Data Institute; 2003.

6. National Health and Medical Research Council (NHMRC). Acute pain management: scientific evidence. Commonwealth of Australia 1999.

7. National Health and Medical Research Council (NHMRC). Acute pain management: information for general practitioners. Commonwealth of Australia 1999.

8. Clinical Practice Guidelines. The recognition and assessment of acute pain in children (Technical Report). Guideline objectives and methods of guideline development. 2003

9. Australian Acute Musculoskeletal Pain Guidelines Group. Evidence Based Management of Acute Musculoskeletal Pain. National Health and Medical Research Council. June 2003.

10. Zempsky WT, Cravero JP. Relief of pain and anxiety in pediatric patients in emergency medical systems. Pediatrics 2004 Nov;114(5):1348-56.

11. Royal College of Paediatrics and Child Health. Guidelines for Good Practice: Recognition and Assessment of Acute Pain in Children. September 2001.

AGREE 69 %

AGREE 53 %

AGREE 64 %

AGREE 84 %

AGREE 58 %AGREE 80 %

AGREE 80 %

AGREE 82 %

AGREE 82 %

AGREE 54 %

AGREE 84 %


Anexo C 45

RReevviissiioonneess SSiisstteemmááttiiccaass ddee aallttaa ccaalliiddaadd:: 1. Wong R, Wiffen PJ. Bifosfonatos para el alivio del dolor provocado por metástasis óseas (Revisión

Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2005 Número 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible a: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2005 Issue 2. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).

2. Edwards JE, Oldman A, Smith L, Collins SL, Carroll D, Wiffen PJ, McQuay HJ, Moore RA. Dosis oral única de aspirina para el dolor agudo (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2005 Número 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible a: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2005 Issue 2. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).

3. para el dolor postoperatorio (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2005 Número 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible a: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2005 Issue 2. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).

4. Collins SL, Edwards JE, Moore RA, McQuay HJ. Dosis única de dextropropoxifeno, solo y con paracetamol (acetaminofeno) para el dolor postoperatorio (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2005 Número 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible a: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2005 Issue 2. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).

5. Edwards JE, McQuay HJ, Moore RA. Dosis única de dihidrocodeína para el dolor postoperatorio agudo (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2005 Número 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible a: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2005 Issue 2. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).

6. Edwards JE, Meseguer F, Faura C, Moore RA, McQuay HJ. Dosis única de dipirona para el cólico renal agudo (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2005 Número 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible a: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2005 Issue 2. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).

7. Edwards JE, Moore RA, McQuay HJ. Dosis única de oxicodona y oxicodona más paracetamol (acetaminofén) para el dolor postoperatorio agudo (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2005 Número 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible a: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2005 Issue 2. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).

8. Edwards JE, Loke YK, Moore RA, McQuay HJ. Dosis única de piroxicam para el dolor postoperatorio agudo (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2005 Número 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible a: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2005 Issue 2. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).

9. Moore A, Collins S, Carroll D, McQuay H, Edwards J. Dosis únicas de paracetamol (acetaminofén), con y sin codeína, para el dolor postquirúrgico (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2005 Número 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible a: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2005 Issue 2. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).

10. Wiffen P, Collins S, McQuay H, Carroll D, Jadad A, Moore A. Drogas anticonvulsivantes para dolor agudo y crónico (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2005 Número 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible a: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2005 Issue 2. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).

11. Barden J, Edwards J, Moore RA, McQuay HJ. Rofecoxib oral en dosis única para el dolor postoperatorio (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2005 Número 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible a: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2005 Issue 2. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).

1a

tratamiento de dolor agudo - volver a empezar…… – dr ... · propiciar la integración...

Documents