Tratamiento de Infarto Agudo de Miocardio Sin Elevación del STAna cristina Ochoa Zorrilla Residente de Farmacología ClínicaUniversidad de La Sabana

Infarto Agudo de Miocardio??

DEMANDA

REQUERIMIENTOS

ISQUEMIA DE MIOCARDIO

Oclusión Total

Oclusión Parcial

IAM con elevación del ST

IAM sin elevación del ST

Clasificación

Angina inestable Causa necrosis de miocardio , elevación enzimas cardiacas

Fisiopatología

1. Formación placa ateromatosa

2. Ruptura placa ateromatosa ADP y Tromboxanos

Exposición de colágeno y factor tisular

3. Adhesión y activación plaquetaria

Cambio conformación Glicoproteína IIb/IIIa

4. Activación cascada de coagulación

Estabilidad de trombo

5. Embolia de trombos y obstrucción de arteria coronaria

Lesión inicial

Factores: HumoralesHemodinámicasMecánicosMatiz miocardicaExpresión génica

Progresión de la lesión (horas –días)

Remodelación (días –meses)

6. Remodelación miocardica

Objetivos

•Restauración temprana de flujo sanguíneo•Prevención de muerte y complicaciones•Prevención de oclusión total•Disminución de dolor torácico•Mantener normoglucemias

Manejo inicial

•Oxigeno•EKG•Evitar maniobras de valsalva•Toma de glicemias•Dolor

Riesgo alto

Riesgo moderado con elevación de enzimas cardiacas

Riesgo moderado sin elevación de enzimas cardiacas

Riesgo bajoTratamiento farmacológico

Angiografía y revascularización

Tratamiento farmacológico, posterior test de estrés, si + angiografía

Angiografía y revascularización

Morfina

• Para manejo de dolor• Disminución de estrés disminución de catecolaminas RVP, postcarga, disminución síntomas simpaticomiméticos• 4-6 mg/día•NO AINES Por aumento riesgo ruptura de la pared

1. Formación placa ateromatosa y 2. Ruptura placa ateromatosa

PREVENCION

NO tabaquismoTratamiento dislipidemiaEjercicio Dieta adecuadaTratamiento DM

Evaluar perfil lipidio en todos los pacientes

Si HDL > 100 iniciar tratamiento con lovastatina y continuar en el alta (por siempre)

3. Adhesión y activación plaquetaria

Acido Acetilsalicilico

•Disminuye mortalidad en 50%• Dar carga de 325 mg primer día de hospitalización y continuar 100mg /día• Permanente•Contraindicaciones• Hipersensibilidad• Sangrado activo• Riesgo elevado de

sangrado

NO agregación plaquetaria

3. Adhesión y activación plaquetaria

ClopidogrelPlaqueta

ADP

Antagonista competitivo

Receptor Iib/IIIa

No se expresa No activación plaquetaria

•Dosis de carga de 300 mg continuar 75mg día•Disminución de re infarto, mortalidad y ACV en combinación con ASA (CURE)• tratamiento por 13 meses hasta 1 año si stent hasta 2 años •Contraindicaciones• Hipersensibilidad• Sangrado activo• Riesgo elevado de

sangrado

4. Activación cascada de coagulación y5. Embolia de trombos y obstrucción de arteria coronaria

Heparina no fraccionada y de bajo peso molecular

Antitrombina III

IIa

HNF

Potencia antitrombina III 1000 veces

Antitrombina III

IIa

HBPMDiferencias•HBPM no bloquea trombina •Excreción no saturable•No plaquetopenia•Efecto dosis respuesta mas predecible

•Iniciar con HNF 60-70u en bolo continuar 12u/k/hora• Mínimo 72 horas hasta el alta•Enoxaparina 1mg/k/12 h•Deltaparina 120U/k/12 horas

Disminución demanda de oxigeno

β -bloqueadores

MetoprololBisoprololAtenololEsmolol

PropanololNadololsotalol

α y βCarvedilolLabetalol

•Disminución de FC•Disminución de tensión arterial•Aumento de tiempo diastólico > perfusión miocardica

β1 β2

Tamaño de lesión Reinfarto Arritmias

RAM: hipotensión, bradicardia, bloqueos, prolonga PROJO DM, EPOC y ASMA agudo, no en edema pulmonar, bloqueo AV 2,3 grado

Metoprolol 50 mg/6 horas, IV5mg/ 5 minutos Propanolol 80mg/6 horas

Calcio antagonistas

En pacientes con contraindicación para β-bloqueadores

Receptor Ca L

Células m.liso cardiaco y vasos

Fase 2 entrada de Ca a la célulaDihidropiridinas:

Amlodipino, Nifedipino, Nimodipino,

No dihidropiridinas Verapamilo y Diltiazem

•Disminución contractilidad disminución consumo de oxigeno•Vasodilatación de espasmos de arterias coronarias

Nitroglicerina

•Persistencia de isquemia, hipertensión, signos de falla cardiaca• Iniciar 0.4 mg/sublinguales repetir

cada 5 minutos o infusión 0.5-5µg/k/min

• Continuar hasta 200 µg/min, disminución de los síntomas, inicio de cefalea, TAS<90mmhg o <30% de TA inicial

NO administrar con Inhibidores de la 5-fosfodiesterasa (Sindenafil) ultimas 24 horas

RAM: hipotensión, flushing, taquicardia

•Solo 24-48 horas por taquifilaxia por agotamiento receptores sufridillo

6. Remodelación miocardica

Inhibidores de la Enzima Convertidoras de Angiotensina

•Iniciar a todos los pacientes con IAM• Disminuye

mortalidad• % Reinfarto• Remodelación

miocardica

Vasoconstricción, crecimiento celular, activación simpático

RAM: Hipotensión y tos

Enalapril 10-20 mg/12 horas

Inhibidores de Aldosterona

• Pacientes con FE<40%, diabéticos con IECA previo

•Espironolactona iniciar 12.5mg/día aumentar hasta 50mg/día

Estatinas