tratamiento de la maloclusión clase iii con la técnica meaw
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RESUMEN: Los procedimientos terapéuticos de una relación maxilomadibular de Clase III exigen apuntar a los aspectos etiopatogénicos de la maloclusión y no sólo a aquellos signos que caracterizan dicha condición. El uso de arcos MEAW permiten ciertas ventajas biomecánicas en la resolución de las maloclusiones. Se presenta el caso de un tratamiento de una maloclusión clase III con la técnica MEAW donde se discute respecto a su etiopatogenia, a los procedimientos empleados y a los logros obtenidos.TRANSCRIPT
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TRATAMIENTO DE LA MALOCLUSIÓN CLASE III CON LA TECNICA MEAWpor Cuba Espinoza, Tany Vladimir*
INTRODUCCIÓN:
La relación esquelética de clase III, puede deberse a una falta de desarrollo sagital del maxilar superior, a un exceso de desarrollo sagital mandibular o a una combinación de ambas.(1)Sin embargo este punto análisis es una valoración simplista de la expresión de un proceso complejo del crecimiento de un portador de Clase III. El crecimiento sagital del maxilar en estos pacientes se encuentra disminuido, y por el contrario se observa un crecimiento mayor en el sentido vertical que se acompaña de un descenso del plano oclusal en el sector posterior, probablemente debido al propio crecimiento vertical intrínseco del maxilar y al empuje de las piezas dentarias posterosuperiores sobre la primera molar superior, por la denominada discrepancia posterior. (2,3)Este descenso del proceso alveolar y dentario posterosuperior (allanamiento del plano oclusal) condiciona un efecto de interferencia dentaria sobre el posicionamiento mandibular, que se expresa a través de una protrusión funcional mandibular, este último mecanismo establece una situación de distracción fisiológica condilar que estimula el crecimiento condilar y mandibular, a este proceso se denomina capacidad adaptativa funcional mandibular, que en los portadores de clase III se halla aumentada.(4)
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RESUMEN: Los procedimientos terapéuticos de una relación maxilomadibular de Clase III exigen apuntar a los aspectos etiopatogénicos de la maloclusión y no sólo a aquellos signos que caracterizan dicha condición. El uso de arcos MEAW permiten ciertas ventajas biomecánicas en la resolución de las maloclusiones. Se presenta el caso de un tratamiento de una maloclusión clase III con la técnica MEAW donde se discute respecto a su etiopatogenia, a los procedimientos empleados y a los logros obtenidos.Palabras Clave: MEAW, Maloclusión Clase III, plano oclusal.
*Cirujano Dentista UNFVEspecialidad en Ortodoncia UNMSMMaestría en Docencia e Investigación en Estomatología UNFVDoctorando en Educación UNFV
CorrespondenciaAv. Antunez de Mayolo Nº 935 Los Olivos-Lima-Perú
Telef: 015219171 / 993084890Email: [email protected]
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La descompresión a nivel articular, producto de la distracción fisiológica mandibular, en las estructuras craneales favorecen a una flexión de la base craneal, específicamente a nivel de la sincondrosis esfenobasilar predisponiendo al paciente a un empuje sagital de la base craneal sobre el tercio inferior facial. Y la misma flexión craneal ocasiona un empuje del vómer y de las estructuras del tercio medio en un sentido más vertical que anteroposterior. Cerrando un círculo retroalimentador de la etiopatogenia de la Clase III(2).El plano oclusal es considerado como parte de la matriz funcional del desarrollo craneofacial, y teniendo en cuenta que el ortodoncista puede modificar la orientación del plano oclusal, se sustentan procedimientos terapéuticos tanto interceptivos como correctivos de las relaciones maxilomandibulares alteradas con el uso de arcos MEAW(3,4). Entonces un aspecto importante de la corrección ortodóncica en la técnica MEAW es que apunta a la etiopatogenia de la maloclusión y no a una simple modificación de algunos signos de la maloclusión.Se presenta un caso con un terapia ortopédica con disyunción y protracción maxilar; y una fase con tratamiento ortodóncico con la técnica MEAW.
REPORTE DE CASO:
Paciente de sexo masculino de 12 años 8 meses de edad cuyo motivo de consulta es “Quiero corregir mi mordida” y al examen clínico se presenta como un paciente mesofacial, ligeramente asimetría derecha del tercio inferior, tercio inferior aumentado, perfil total ligeramente convexo,
plano mandibular medio, labios competentes, ángulo nasolabial y mentolabial adecuados, perfil cóncavo del tercio inferior, mentón blando pronunciado, asimetría dentaria en sonrisa, poca exposición incisiva, con presencia de correderas bucales normales.Intraoralmente se presenta una arcada superior de forma ovoidal, con apiñamiento moderado, agenesia de 1.4, segundos molares superiores en proceso de emergencia y desvió de linea media superior de 2mm, la arcada inferior es ovoidal,
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Figura 01. Fotografías extraorales iniciales
Figura 02. Fotografias intraorales iniciales.
“...ortodoncista puede modificar la
orientación del plano oclusal, y se
s u s t e n t a n p r o c e d i m i e n t o s
terapéuticos tanto interceptivos
como correctivos de las relaciones
maxilomandibulares alteradas”
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con apiñamiento moderado y desvío de linea media de 2mm. En oclusión se observa mordida cruzada anterior y posterior, relaciones caninas derecha e izquierda de clase III, relaciones molares de clase III izquierda y de clase I derecha, incisivos inferiores lingualizados y superiores ligeramente vestibularizadosAl examen radiográfico panorámico se observa la rama y cuerpo mandibular elongado, cóndilo alargado, ausencia de la pieza 1.4, terceros molares superiores e inferiores incluidos e impactados.En la radiografía lateral de cráneo se encontró una relación esquelética de Clase III (ANB=-2 º)con normoposición maxilar (SNA=82º) y protrusión mandibular (SNB=84º), verticalmente se describe un crecimiento con ligero predominio vertical (SNGoGn=35º), sin embargo el plano oclusal se encuentra con normoinclinación (SNPO=14º), dentariamente se encuentraron incisivos superiores normoposicionados pero vestibularizados (1-NA=3mm, 1-NA=30º), los incisivos inferiores estaban normoposicionados pero lingualizados (1-NB=2mm, 1-NB=20º), la posición labial fue catalogada en norma respecto
Tratamiento de la maloclusión Clase IIIcon la técnica MEAW.por Cuba Espinoza, Tany Vladimir
Figura 03. Radiografía lateral de cráneo y panorámica inicial.
Figura 04. Fotografias intraorales post disyunción y protracción maxilar inicial.
a la línea de Steiner (LSup-S=1mm, LInf-S=1mm)
PLAN DE TRATAMIENTO
Se estableció un tratamiento en dos fases , la primera una fase ortopédica transversal de la maxila (con el disyuntor de Hyrax), cuyo objetivo fue equiparar las medidas transversales de la maxila con la mandíbula y provocar una liberación de la maxila respecto de las suturas circunmaxilares, para una fase ortopédica sagital de la maxila (con una máscara extraoral), cuyo objetivo fue de promover un crecimiento más anteroposterior que vertical de la maxila.Y una fase ortodóncica donde a través del uso de los arcos MEAW se pretende el movimiento mesial en masa de la dentición superior y el movimiento distal en masa de la dentición i n f e r i o r, e s t e ú l t i m o ay u d a d o p o r l a germenectomía de los terceros molares inferiores la eliminación de las terceras molares inferiores, para eliminar la discrepancia posterior.
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“... redireccionar el crecimiento maxilar en un sentido anteroposterior para evitar el descenso del plano oclusal e interceptar el desarrollo de la maloclusión clase III”
TRATAMIENTO:FASE TERAPÉUTICA ORTOPÉDICA
Se usó un disyuntor de Hyrax sujetado a través de bandas en primeras premolares y primeras molares superiores, el cual se activó dos veces al día (diurno y nocturno) de 1/4 de vuelta el tornillo disyuntor, por espacio de 14 días, usándose como criterio de fin de las activaciones, la presencia de un importante diastema interincisivo y cuando las cúspides de la dentición postero superior ocluía sobre las cúspides de los
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Figura 05.Fotografías extraorales post fase ortopédica.
dientes póstero inferiores, terminado las activaciones se procedió a la fijación del tornillo disyuntor con resina autopolimerizable (figura 04). Simultáneamente a la disyunción se empezó a la protracción maxilar, con una mascara facial de Pettit con una fuerza inicial de 300 gramos por lado y a partir del segundo mes se usó una fuerza de 500 gramos por lado, con un vector de fuerza lo mas horizontal posible y tratando de que tenga escaso componente vertical. Cuyo objetivo era la de redireccionar el crecimiento maxilar en un sentido anteroposterior para evitar el descenso del plano oclusal e interceptar el desarrollo de la maloclusión clase III.
Aproximadamente después de 30 días de iniciada la fase ortopédica se tuvieron que cementar brackets en los dientes anterosuperiores dado que el paciente manifestó dolor en los incisivos laterales superiores, probablemente debido a que en estos dientes se encontraron puntos de interferencia y de mayor carga oclusal (Figura 04)
El proceso ortopédico fue realizado por espacio de 9 meses, y el paciente refirió usarlo de manera regular un aproximado de 10 horas diarias. Después de dicho periodo se tomaron las fotografías extraorales donde se verificó una mejor proyección del maxilar en relación a la mandíbula, también se percibió un efecto a nivel de las medidas verticales probablemente debido a una posterotación mandibular y se hace evidente en la ligera incompetencia labial que presentó el paciente. (Figura 05)
Figura 06Fotografías intraorales de la fase de alineamiento.
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FASE TERAPÉUTICA ORTODÓNCICA:
Se procedió a retirar el disyuntor de Hyrax y se adhirieron brackets de arco de canto en la arcada superior e inferior, y se llevó a cabo la fase de alineamiento (Figura 06) y nivelación siguiendo la secuencia de alambres: NiTiCu 0.016”, SS 0.016, SS 0.018, SS 0.020” y arcos MEAW de SS 0.017”x 0.025” (Figura 07)Durante el proceso se realizó la exodoncia de los terceros molares inferiores, con el objetivo de
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Figura 07. Fotografías intraorales iniciales.
Figura 08. Fotografías intraorales finales
eliminar la discrepancia posterior a nivel mandibular.El objetivo del uso de los arcos MEAW fue el de conseguir mejores relaciones oclusales a través del cambio de orientación del plano oclusal, el movimiento mesial en masa de la dentición superior y el movimiento en masa a distal de la dentición inferior; y el logro de mejores guías anteriores en el movimiento funcional mandibular.
RESULTADOS:
Clínicamente se observa un paciente con medidas a predominio vertical, ligera asimetría del tercio inferior, tercio inferior aumentado, en sonrisa se
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“... la posterorotación geométrica de la mandíbula disminuye la magnitud de las relaciones dentarias de clase III y la actividad de los arcos MEAW y la fuerza direccional de los elásticos posibilita corregir las relaciones oclusales ”
aprecia una adecuada exposición incisiva, correderas bucales adecuadas, ligera desviación de la línea media dentaria a la derecha, perfil total convexo, plano mandibular medio, adecuada proyección maxilar, posición mandibular distal respecto del maxilar, ángulo nasolabial adecuado, ángulo mentolabial disminuido, perfil del tercio inferior ligeramente convexo e incompetencia labial (Figura 09).Intraoralmente se observa resalte y sobremordida incisiva adecuada, relaciones caninas de clase I derecha e izquierda, relación molar funcional de clase II derecha y relación molar de clase I izquierda, engranaje dentario adecuado. En función se observa buena capacidad desoclusiva de los caninos, guía canina derecha e izquierda (Figura 08).En la radiografía panorámica se observa estructuras óseas conservadas, cóndilo y rama mandibular alargada, ausencia de terceras molares inferiores, paralelismo radicular, ausencia de 1.4, presencia de terceras molares superiores, incluidas
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Figura 09Fotografías extraorales finales.
En la radiografía lateral de cráneo se encontró una relación esquelética de Clase I (ANB=2 º)con normoposición maxilar (SNA=81º) y normoposición mandibular (SNB=79º), verticalmente se describe un crecimiento con predominio vertical (SNGoGn=40º), el plano oclusal se encuentra empinado (SNPO=18º), dentariamente se encuentraron incisivos superiores protruidos y normoinclinados (1-NA=8mm, 1-NA=25º), los incisivos inferiores terminaron protruidos y vestibularizados (1-NB=10mm, 1-NB=29º), la posición labial fue catalogada como discretamente protruida respecto a la línea de Steiner (LSup-S=2mm, LInf-S=3mm) (Figura 10)
DISCUSIÓN:
El tratamiento de la Clase III implica como posibilidad terapéutica la combinación de la ortodoncia con la cirugía maxilofacial, sin embargo un gran número de pacientes rechazan esta opción de tratamiento por temor a lo que la experiencia quirúrgica representa. Aun teniendo en cuenta que esta opción pueda ser considerada como ideal desde un punto de vista funcional, morfológico y estético, el planteamiento de una terapéutica puramente ortodóncica debe ser considerada por el ortodoncista y el propio paciente, al profesional lo obliga a demarcar los límites de la posibilidad de camuflaje, tener en claro la evidencia
Figura 10.Radiografías panorámica y lateral de cráneo finales.
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científica al respecto y conocer sus capacidades clínicas en la resolución ortodóncica de un caso de Clase IIIEn ese contexto la mecánica de elásticos con arcos MEAW ha demostrado una eficacia en la resolución de casos de alta complejidad ortodóncica(5,6,7). El enfoque biológico del movimiento dentario a través de uso de fuerza de baja intensidad debido a la elasticidad de los arcos por la presencia de numerosas ansas, la diferente carga en cada uno de los segmentos del arco dado por la longitud individual de las ansas para cada diente(8),el movimiento dentario en masa de la dentición superior e inferior(9), la influencia en la orientación del plano oclusal(4), el esquema de rompefuerza de arcos y elásticos(10), la elección de vectores de fuerza así como de la intensidad de las mismas y un abordaje de los aspectos etiopatogénicos de la desarmonía oclusal(3,4); son algunos de los constructos teoréticos que sustentan a la técnica MEAW.El camuflaje del caso tratado puede ser explicado dado por un aumento de las medidas verticales del tercio inferior del macizo craneofacial por acción propia del crecimiento del paciente y por la actividad ortopédica y ortodóncica ejecutada, esto trajo consigo una posterotación geométrica de la mandíbula, que puede ser evidenciada en la superposición total con registro en el punto Sella(Figura 11), esta posterotación disminuyó las relaciones dentarias de clase III, y la actividad de los arcos MEAW más la fuerza direccional de los elásticos posibilitó obtener las relaciones oclusales mostradas. A pesar del crecimiento estructural importante de la mandíbula durante el tratamiento, evidenciado en la superposición parcial (Figura 11), se camufló
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Figura 12. Fotografías intraorales del movimiento funcional en lateralidad del lado de trabajo y el lado de balance derecho e izquierdo
las relaciones de clase III, no sólo por la actividad ortopédica, de la máscara facial, sino por el crecimiento alveolar tanto en maxila y mandíbula influenciado por la propia mecánica ortodóncica, que contribuyó en la posterorotación mandibular. El camuflaje puede ser considerado un tratamiento ortodóncico de compromiso, es decir que probablemente exista elementos en los cuales se pueda haber influenciado negativamente, como la incompetencia labial, aumento de las medidas verticales, cambio posicional de los incisivos, entre otros, sin embargo dada la complejidad inicial del caso, determinado por la severa desarmonía sagital de los maxilares,
“ . . . l a t é c n i c a M E A W h a demost rado eficac ia en la resolución de casos de alta complejidad ortodóncica”
Figura 11. Superposición total en S y s u p e r p o s i c i ó n p a r c i a l d e mandíbula
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algunos aspectos fueron sacrificados en post de una mejora global del paciente, estructuralmente se hizo posible una nueva re lación entre maxi lares g racias a una reconfiguración posicional geométrica de los maxilares, donde el cambio de orientación del plano oclusal y los dientes son usados como puntos claves de camuflaje, el nivel de interdigitación dentaria obtenida en estática evidenciada en las fotografías intraorales finales sirve de base a la estabilidad del caso (Figura08), funcionalmente el logro se evidencia en el logro de una oclusión mutuamente protegida (Figura 12) y a nivel estético se destaca la sonrisa final obtenida en el paciente (Figura 13).La ejecución de la técnica obliga al clínico al desarrollo y aprendizaje de una destreza procedimental en el diseño, construcción y manejo de los arcos MEAW, de tal manera su actividad se refleje en el logro de una armonía oclusal, algunos aspectos referidos a una dificultad de higienizar los dientes por la presencia de las ansas fueron manifestados por el paciente, así como se hace hincapié en la necesidad de colaboración en el uso de los elásticos.
CONCLUSIONES:
La técnica MEAW enfoca el tratamiento de un portador de maloclusión Clase III a través de la modificación de la orientación del plano oclusal y una intercepción de los puntos etiopatogénicos de dicha maloclusión.
La resolución de la discrepancia posterior permite un control del empuje dentario posterior en sujetos en crecimiento, una posibilidad de rotación del plano oclusal y en la arcada mandibular permite un espacio para que la dentición mandibular pueda ser distalizada.
La gran flexibilidad de los arcos MEAW y sus múltiples posibilidades de activación permiten un movimiento biológico con control tridimensional de las piezas dentarias.
El movimiento distal de la dentición mandibular y mesial de la dentición superior, como punto de enmascaramiento de la Clase III en la técnica MEAW, está dada por la actividad de los elásticos, que permiten una traslación en masa de la dentición superior e inferior con una rotación del plano oclusal.
Figura 13.sonrisa final
APUNTESENORTODONCIA Nº0222 de Setiembre del 2011
por Cuba Espinoza, Tany Vladimir
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