tratamiento de la parálisis de las cuerdas vocales
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Tratamiento de la parálisis de las cuerdas vocales
Dr. Homero Oswaldo Mayoral FloresResidente del segundo año de Otorrinolaringología y
cirugía de cabeza cuello
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Tiene un impacto sobre la vida del px
Incluso puede comprometer la vida
En algunos pacientes conduce a perdida de ingresos
Es dividida en:
Parálisis cordal unilateral Parálisis cordal bilateral
Introducción
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Paralisis de cuerdas vocales Unilateral
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Disfunción del Disfunción del Afección al Nervionucleo del tallo cerebral nervio vago Laringeo recurrente
Etiología
Nervio Vago
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Nervio laringe superior: Laringe supraglótica Laringe glótica Entrada motora del músculo cricotiroideo
Etiología
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Nervio laringeo recurrente: Inerva los músculos Cricoaritenoideo posterior Interaritenoideo Cricoaritenoideo lateral Tiroaritenoideo Excepto: Músculo cricotiroideo
Etiología
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Etiología
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Neoplasia malignas no laringeas son la causa mas común de parálisis cordal unilateral
Lesión iatrógena representa la causa mas común referida al ORL:
TIROIDECTOMIA Procedimientos de Esofagectomia Timectomia
columna cervical anterior
Disección de cuello Cirugia cardiotorácica Cirugía de revascularizacion
coronaria
Intubación endotraqueal
Etiología
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Neoplasias no laringeas:
CARCINOMA BRONCOGÉNICO Afección al nervio laringeo recurrente izquierdo
Invasión mediastínica por el tumor
Otros tumores no laringeos:
Tumores en tiroides Tumores en esófago Tumores en base de craneo
Etiología
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Evento neurológico:
EVC del tallo cerebral
En estos px hay síntoma adicionales:
-Paraplejia -Involucro de otros nervios craneales (es la regla) -Mucho de estos pacientes tienen disfagia severa y aspiración
Etiología
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Causas idiopáticas o miscelaneas:
Son diagnóstico de exclusión
Infección por herpes simple
Enfermedades sistémicas: Sarcoidosis, Tuberculosis, AR, Gota, Hipotiroidismo
Etiología
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Se inicia con la historia clinica y E.F. Los síntomas relacionados con la insuficiencia glótica
Sintoma principal Disfonia
Otros: Fatiga vocal Voz entrecortada Voz debil Dificultad para respirar Con el tiempo la mayoria de los px´s progresan a un tono de voz no
normal mas fuerte utilizando estructuras compensadoras
Voz aspera de tono bloqueado y de baja frecuencia
Historia
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Dificultades para la deglución:
Aspiración a líquidos y/o sólidos
Perdida de reflejos
Denervación de los constrictores faringeos
Historia
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Examinar cuello buscando:
Masas o adenopatias Movilidad del paladar
Paralisis del paladar + Lesión vagal alta Paralisis de cuerdas vocales
Exploración de pares craneales especialmente X-XI-XII
Examen físico
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La evaluación inicial comienza con el reconocimiento de la inmovilidad de la cuerda vocal Laringoscopia con fibra optica
Importante pedir al paciente decir “eeee”…… o “eeeeaaa”…….
Con esto se logra aducción y abducción máxima
Moviliad de los aritenoides (signo de jostle)
Laringe
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Diferencia de altura de las cuerdas vocales
En algunos casos, las contracciones supraglóticas compensatorias oscurece el movimiento de las cuerdas vocales
Laringe
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-Muestra un cierre incompleto o brecha glotal
-Limitada vibración de la cuerda vocal
-Amplitud de vibración umentada
-Diferencia de altura de las cuerdas vocales
Videoestroboscopia
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Se debe realizar 1-6 meses despues del inicio de la parálisis cordal
Sirve para pronóstico
Diferencia entre parálisis cordal y patología de articulación cricoaritenoidea
Electromiografia
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Tiempo de fonación máxima (MPT)
Incapacidad vocal Incompetencia glótica
MPT normal 25 segundos MPT reducido a 10 seg. o menos Típico de parálisis cordal
MPT de menos de 5 seg. Parálisis cordal no compensada severa
Puede necesitar aducción aritenoidea ademas de laringoplastia de medialización
Laringe
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BHC EGO VDRL No necesarios Pruebas de función tiroidea Paneles utoinmunes USG
Terris y cols. Estudiaron a 84px´s el 0% de estos estudios determino la causa
Serología
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Tomografia con contraste o RM que abarque de base de crano a la parte superior del pecho
Solicitar al radiólogo el informar el curso completo del nervio vago
Tele de torax
Estudios de imagen
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Se divide en 3 categorias:
1.-Observación por 6-12 meses, reservando el tratamiento para pacientes con disfonia continua
2.-Envio al foniatra y terapia de deglución
3.-Intervención quirúrgica temprana
Tratamiento
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-Aspiración clara demostrada
-Evidencia de lesión severa de denervación
-Paralisis cordal secundaria a carcinoma pulmonar por lesion de una cirugía torácica
-Considerar en px profesionales de la voz
Determinación de la necesidad de una intervención quirúrgica
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La enseñanza clásica para el tratamiento de la parálisis cordal aboga por un periodo de espera de vigilancia de 9-12 meses antes de que la intervención quirúrgica sea considerada
Tratamiento
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Tratamiento quirúrgico
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1.-Inyección percutanea
2.-Inyección transoral
3.-Inyección laringoscópica
Inyección de aumento
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Inyección de aumento
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Se puede realizar bajo anestesia local con abordaje trascutaneo
Inyeccion de aumento
Figure 61.10 A: Fiberoptic laryngoscopy view from a right vocal fold injection augmentation. The injection is being performed via a per-oral approach, under local anesthesia in a clinic setting. The initial injection is made at the posterior aspect of the vocal fold, just lateral to the vocal process. B: The final step involves an
additional injection at the mid-vocal fold. A 30% overinjection of the vocal fold is recommended.
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Abordaje percutaneo lateral
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Inyección de aumento
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Considerado por muchos como el procedimiento de elección para parálisis vocal
El procedimiento se puede realizar solo o en conjunto con aducción aritenoidea
Tambien considerada como Tioplastia tipo I
La operación es reversible
Se aplica 8mg dexametasona IV preoperatoriamente y posterior a las 8 y 16hr
Tiroplastia de medialización
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Técnica quirúrgica
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Técnica quirúrgica
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Aducción aritenoidea
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Parálisis cordal bilateral
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Considerablemente diferente de los px´s con paralisis unilateral
Sintoma principal:
Falta de aliento o Estridor a menudo acompañada de voz normal
Las cuerdas vocales tipicamente se desvian a la linea media despues de la lesión del nervio
Cuadro clinico
Compromiso de la via aérea
1.-Desde estridor con el esfuerzo
a
2.-Obstruccion de la vía aérea potencialmente mortal
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Lo mas importante en estos pacientes es el historial quirúrgico
Prodecimientos Procedimientos de Procedmientos de Neuroquirúrgicos cuello torax
TIROIDECTOMIA
En la mayoría de los casos, el paciente desarrolla estridor inmediatamente despues de la extubación o muchas horas despues del procedimiento
Historia clínica
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Muy importante:
Preguntar al cirujano: -Si los nervios fueron identificados y preservados???? -Nunca fueron identificados los nervios???? -Si seccionó el nervio ????
En los casos donde no esta claro si hubo sección del nervio se tienen que hacer 3 preguntas:
1.-Historia de Artritis Reumatoide 2.-Historia de trauma de cuello cerrado o penetrante 3.-Intubción endotraqueal con dependencia ventilatoria prolongada Si una de las 3 es positiva
Alta posibilidad de -Fijación cricoaritenoidea -Estenosis glótica posterior
Causa de inmovilidad bilateral de las cuerdas vocales
Historia clínica
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Si por el contrario ni una de las tres preguntas es positiva
Paralisis cordal bilateral represente una manifestación de:
Enfermedad neurológica progresiva Enfermedad congénita Enfermedad endócrina Enfermedad metabólica Enfermedad neoplásica Condición inflamatoria Toxicos
Historia clínica
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-Examen completo de cabeza y cuello
-Valoración neurológica y exploración de pares craneales
La parte mas importante:
Laringoscopia con fibra óptica
Exploración física
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Ninguna justificación para ordenar las pruebas de suero de laboratorio de detección de rutina para la investigación de BVFI inexplicable .
RM Evaluar base de craneo Tallo cerebral Patología mediastinal
Siempre enviar a los px´s a valoración por neurologia
Diagnóstico
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El determinante principal de la intervención es el estado de la vía aerea del paciente
Intubación endotrqueal manejo inicial preferido
Traqueotomia
La EMG es un metodo eficaz para determinar trataminto precoz VS observación
Tratamiento temporales
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Sutura de lateralización endo –extralaringea
Tratamientos temporales
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Inyección laringea de Botox
Obstrucción laringea no grave
Sintomas respiratorios relacionados con los esfuerzos
Duración de 2-4 meses
Tratamientos temporales
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Todos los procedimientos dan lugar a algun grado de disfonia
Las cuerdas vocales se pueden aproximar más estrechamente para mejorar la voz , pero la vía respiratoria se estrecha . Del mismo modo , las cuerdas vocales se pueden separar para abrir las vías respiratorias , pero la voz sufre
EXPLICARLE AL PX
Tratamiento quirúrgicos a largo plazo
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Cordotomia transversa endoscópica con laser
Es el tratamiento mas utilizado Agrandamiento de la via aerea La calidad vocal de los px´s no empeora mucho El procedimiento consisten en una cordotomia anterior al proceso
vocal La cordotomia debe extenderse lateralmente hasta la cuerda
vocal falsa
Tratamientos quirúrgicos a largo plazo
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Aritenoidectomia total endoscópica con laser
Mejora hemostasia que con técnicas frias utilizadas anteriormente
-Todo el cartílago aritenoides es destruido o retirado -Una pequeña cuña de las cuerdas vocales es retirada
Tratamientos quirúrgicos a largo plazo