Manejo del Niño Severamente Malnutrido en el Hospital

R1 Deborah Eskenazi Fedchteyn

Instituto de Salud del Niño

Criterios de HospitalizaciónExamen Clínico

Presencia de Edema

Severidad del déficit

nutricional

Evidencia de infección

sobre todo posible

sepsis

Diarrea persistente

Deshidratación

Complicaciones

Circunstancial

Situación en el hogar

Control anterior y

respuesta

Distancia del hospital

Facilidades disponibles

en el hospital y control

de infección

Elección de los padres

MANEJO DESNUTRICION SEVERA (OMS Geneva 1999)3 Fases: 10 pasos

Tratamiento inicial : condiciones que amenazan con la vida del paciente. Deben ser tratadas en el hospital.

Rehabilitación: aumento de peso y preparar al niño para el alta.

Seguimiento: para prevenir recaídas

10 pasos para el manejo de la desnutrición severa (OMS Geneva 1999. )

Tratar o prevenir hipoglicemia

Glicemia en menos de 54 mg/dL

Puede ser causada por ayuno (más de 4 a 6 horas) o infección severa.

Signos y síntomas: hipotermia, letargia, perdida del conocimiento, sudoración, palidez.

Para prevenir esto debe alimentarse al niño cada 2 horas día y noche.

Tratamiento:Si el niño puede beber: 50 ml de glucosa al 10% o F75Si el niño esta inconciente: 5-10ml de dextrosa al 10% EV en bolo (0.5 – 1g/Kg) seguido de 50ml de glucosa al 10% por SNG.

Tratar o prevenir hipotermia

Niños menores de 12 meses y con marasmo presentan áreas extensas lesionadas o infecciones severas, son más susceptibles a hipotermia.

Usar método canguro, lámparas, mantas calientes

T° rectal menor a 35.5°C

Tratar la deshidratación y el shock

Diagnóstico difícil por los signos de malnutrición severa.

Signos con mayor importancia: sed, ojos hundidos, historia de diarreas, hipotermia, pulso radia ausente o débil, frialdad distal, flujo de orina.

Signos dudosos: estado mental, hidratación de mucosas, signo del pliegue.

Hidratación debe ser oral, solo se usa la vía endovenosa en la deshidratación severa con shock.

Usar sales con bajo contenido de sodio y mayor contenido de potasio (RESOMAL); tambien se puede usar SRO diluyendolas en 2 litros de agua, aumentando 50g de azúcar y 10ml de potasio al 20%.

Signos de deshidratación e Interpretación

Comentarios

Buscar InfecciónHipoglicemia también

produce letargia

Preguntar a lamadre tiempo deojos hundidos

A menudo ausentes

Difícil interpretaren malnutridos

Util si bebe con avidez

Leve Menos 5%

Plan A

Moderada5-10%Plan B

SeveraMás del 10%

Plan C

Estado deConciencia

Ojos

Lágrimas

Mucosa oral

Signo delpliegue

Sed

Normal/Alerta

Normal

Presente

Húmeda

Regresa rápido

Normal

Agitado/Irritable

Hundidos

Ausente

Seca

Regresa lento< 2 segundos

Bebe con avidez

Letargia,Comatoso

Muy Hundidos

Muy seca

Ausente

Regresa muy lento> 2 segundos

Incapaz de beber

¿Cómo hidratar?

70 – 100 ml/ Kg de RESOMAL en 12h

comenzando con 5 ml c/30 min por las primeras 2 horas y luego 5-10 ml/h

Reevaluar al niño cada hora.

Observar frecuencia de deposiciones y vómitos para signos de deshidratación.

Buscar signos de sobrehidratación: aumento de edema, aumento de pulso y frecuencia respiratoria, dilatación de venas yugulares.

Por cada diarrea dar:

50-100mL de RESOMAL a niños menores de 2 años

100-200mL de RESOMAL a niños mayores de 2 años

Hidratación endovenosa

Solución de Darrow

Lactato de ringer + dextrosa 5%

NaCl 0.45% + dextrosa al 5%

Dar 15ml por Kg en 1 hora, observar signos de sobrehidratación.

Reevaluar en 1 hora, si sigue severamente deshidratado repetir bolo y luego continuar con resomal 10ml/Kg/h vía oral o por sonda NG por 10 horas.

Si no mejora el shock con el volumen pensar en shock séptico.

Continuar alimentación F-75 80-100 kcal/día cada 2 a 3 horas

RESOMALComponent Concentration, mmol/L

Glucose 125

Sodium 45

Potassium 40

Chloride 70

Citrate 7

Magnesium 3

Zinc 0.3

Copper 0.045

Osmolarity 300

Darrow's solution (full strength)

Injection solution, each 1000 ml contains

K+ 35 mEq

Na+ 121 mEq

Cl 103 mEq

Lactate 53 mEq

Manejo de desquilibrios electrolitos

Hipokalemia

Si

Diarrea? Agregar K a la dieta para tener

5 mEq/kg/día

NoSi

Agregar K al SRO para 40mEquiv/l

y EV a 20mEquiv/l+

K en la dietaReevaluar día siguiente

No

Evaluaren 1-2 días

MANEJO DE LA INFECCIÓN

Tratamiento depende de la prevalencia de gérmenes y resistencia de cada país.

Primera línea:

Cotrimoxazol (25/5mg/Kg) cada 12 horas por 5 días vía oral

Niños con complicaciones infecciosas:

Tratamiento de primera línea:

Ampicilina 50 mg/Kg EV/IM cada 6 horas por 2 días luego continuar con amoxicilina 15 mg/Kg/dosis por 5 días

Gentamicina 7.5mg/Kg EV/IM cada 12 horas por 7 días

Tratamiento de segunda línea

Si luego de 48 horas no hay mejoría, añadir cloranfenicol 25mg/Kg cada 8 horas y cada 6 horas EV, si se piensa en meningitis

MICRONUTRIENTES

Vitamina A:

Menores de 6 meses: 50 000 UI

6-12 meses: 100 000UI

Mayores de 6 meses: 200 000 UI

Ácido fólico:

5 mg el primer día

Luego 1 mg/día

Fortificar dieta con piridoxina, ácido ascórbico, zinc, tiamina, vitamina D, vitamina K, vitamina E, magnesio (es necesario para que el potasio entre a las células)

Anemia severa: H% menos de 12% 10ml/Kg de paquete globular. No dar fierro.

Dosis el primer díaSi hay signos de deficit severo de vitamina A, se dan los 2 primeros días repitiendose la dosis a las 2semanas.

MICRONUTRIENTES

Fortificar dieta con piridoxina, ácido ascórbico, zinc, tiamina, vitamina D, vitamina K, vitamina E, magnesio (es necesario para que el potasio entre a las células)

Anemia severa: H% menos de 12% 10ml/Kg de paquete globular. No dar fierro.

ZINC Elemento traza esencial, relacionado con la ingesta de

proteínas.

Requerimientos diarios: 4-14mg/día, para niños (9-11 años) 8mg/día y adolescentes 11mg/día

Fuente primaria de zinc: carnes, pescado, mariscos y leche.

El zinc circula en una concentración de 70 to 120 mcg/dL , 60% ligado a la albúmina. El almacenamiento de zinc en el organismo es intracelular, unido a las metaloproteínas, es un metal esencial en varios procesos celulares, actúa como cofactor en mas de 70 procesos enzimáticos y también actúa en la respuesta a la infección.

DOSIS: 2mg/Kg/día

TOXICIDAD: puede disminuir los niveles de cobre

A: Xerophthalmia Dry eyes and skin, blindness D Rickets, osteomalacia Bone deformity

E: Anemia

K: Bleeding diathesis

C: Scurvy Capillary fragility, bleeding

Thiamine (B1) Beriberi Neuropathy, cardiomyopathy, encephalopathy

Riboflavin (B2) Angular stomatitis, dermatitis

Niacin Pellagra Dermatitis, dementia, diarrhea

Pyridoxine (B6) Glossitis, neuropathy

Folate Marocytic anemia

Cobalamin (B12) Combined systems disease, anemia, dementia, spinal degeneration

Alimentación cautelosa Niños con malnutrición severa cursan con infecciones,

alteración en la función hepática e intestinal.

2 fórmulas son usadas:

Inicialmente: F-75 :

80-100 Kcal/día

130ml/Kg/ día cada 2-3 horas, luego disminuir frecuencia hasta cada 6 horas

Luego F-100

La fase inicial termina cuando el niño tiene hambre. Usualmente es de 2 a 7 días.

Luego usar F100: 150-220 Kcal /día, debe alimentarse por lo menos 5 veces al día, luego 3 veces al día cuando su peso llega a -1DS

Hierro: a partir de la primera semana. 3mg/Kg VO dividido en 2 dosis, por tres meses.

GANACIA DE PESO:

10-15g/día

Falla al tratamiento: ganar menos de 5 g /día en 3 días seguidos

Tiempo usual: 2-4 semanas

Estimulación Física y emocional

PREPARACION PARA EL ALTAVacunas

Seguimiento

Seguimiento

Reevaluaciones:

Antes de la primera semana

En la segunda semana

Al mes

A los 3 meses

A los 6 meses

REQUERIMIENTOS PROTEICOS Necesarios para síntesis de tejidos y crecimiento

adecuado

Se Inicia: 1.0 g/kg/día, con incremento gradual a 2.5-3g/kg/día

Monitorizar niveles de Urea y Amonio.

Prematuros: 2.5 - 3.7 gr/Kg/díaInfantes 1.5 - 2.5 gr/Kg/díaNiños 1.2 - 2.0 gr/Kg/díaAdolescentes 1.0 - 1.5 gr/Kg/día

Por la densidad Energética:

* ESTANDAR : 1kcal/ ml

* HIPERCALORICA: 1,5 – 2 kcal./ml

* HIPERCALORICA HIPERPROTEICA:Hipercalórica con un contenido proteico igual o superior al 18% del valor calórico total

TIPOS DE FORMULA

DENSIDAD CALORICA:

Kcal totales /volumen = 0.8-1kcal/ml

RELACION CALORICA PROTEICA:

Kcal/proteinas= 40-60

FIN