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Tratamiento farmacológico de la diabetes tipo 2en pacientes con cardiopatía isquémica (sin IC)
Angeles Alonso GarcíaS.Cardiología. Hospital Puerta de Hierro. Madrid
Sara Artola MenéndezCentro de Salud Hereza. Madrid
Pedro Conthe GutierrezS. Medicina Interna. H. Gregorio Marañón. Madrid
F.Javier García SoidánCentro de Salud. Porriño. Pontevedra
Arturo Lisbona GilS.Endocrinología y Nutrición.Hospital Central de la Defensa. Madrid
Mar Moreno YangüelaS. Cardiología Hospital La Paz. Madrid
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Tratamiento farmacológico de la DM tipo 2 en pacientes con cardiopatía isquémica (sin IC)
1ª Pregunta:¿Qué concentraciones de HbA1c son las más adecuadas
para reducir o no aumentar el riesgo CV y la mortalidad?
2ª Pregunta:¿Qué hipoglucemiantes se asocian con un menor riesgo CV y
mortalidad?
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UKPDS
ACCORD, ADVANCE, VADT
Probabilidad de IM (fatal y no fatal), ictus (fatal y no fatal)y arteriopatía periférica
Meta-análisis. Kelly.
Ann Intern Med 2009;151:394-403
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Mortalidad cardiovascular y mortalidad globalMeta-análisis. Kelly.
Ann Intern Med 2009;151:394-403
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Probabilidad de IM no fatal, con control intensivode la glucemia vs control estándar
Meta-análisis de Ray (33.000 pacientes)
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Efecto del control intensivo de la glucemia sobre la mortalidad cardiovascular y total
Meta-análisis CONTROL
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Aguilar D. JACC 2009;54:422-8
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ConclusionesRecomendaciones
• A1c < 7% para la mayoría de los pacientes
• En algunos, A1c < 6.5%- sin hipoglucemias graves u otros efectos adversos- tiempo corto de evolución- esperanza de vida larga- sin enfermedad cardiovascular
• En otros, A1c > 7%- hipoglucemias graves- esperanza de vida corta- complicaciones micro o macrovasculares avanzadas
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Diabetes Care 2010;33 Supplement 1
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Tratamiento farmacológico de la DM tipo 2 en pacientes con cardiopatía isquémica (sin IC)
2ª Pregunta:
¿Qué hipoglucemiantes se asocian con un menor riesgo CV y mortalidad?
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Holman R et al.N Engl J Med 2008;359:1577-1589
Infarto de Miocardio
- 15% -33% Sulfonilurea-Insulina Metformina
Mortalidad global
-13% -27%Sulfonilurea-Insulina Metformina
UKPDSPost-Trial
(10 años de seguimientotras la finalización del
Estudio)
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Contraindications can damage your health- is metformin a case in point?A. Holstein. Diabetologia (2005) 48:2454-59
Propuesta de retirada de contraindicaciones:
1) Ancianidad2) Insuficiencia renal crónica (Clcr >40 ml/min)3) Fallo cardiaco crónico (NYHA estadíos I y II)4) Retirada de la metformina 2 días antes de la cirugía o
administración de contrastes radiológicos
Contraindicaciones que se mantienen
• Insuficiencia renal (Clcr < 40)• Hipoxia
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Tratamiento farmacológico de la diabetes tipo 2 en pacientes con cardiopatía isquémica (sin IC)
Metformina1
A1c ≥ 7%
A1c ≥ 7%
Metformina + iDPP-42 o Sulfonilurea3 o Glitazona4
Metformina + Insulina6Triple terapia5
A1c > 9%
1. Considerar sulfonilurea en intolerancia a metformina: Gliclazida de larga liberación (Estudio ADVANCE) o glimepirida, ambas por menor riesgo de hipoglucemia, y evitar glibenclamida por mayor riesgo de hipoglucemia).
2. Muy bajo riesgo de hipoglucemia, efecto neutro sobre el peso corporal y similar potencia que SU Considerar exenatide si IMC > 35 kg/m2.
3. Alternativamente considerar repaglinida (bajo riesgo hipoglucemia) 4.- Bajo riesgo de hipoglucemia y seguridad en cardiopatia isquémica (estudios PROACTIVE,
RECORD, BARI 2D) y contraindicado en IC .5. Considerar MET+ IDPP4+ GTZ o MET+ SU+GTZ.6. Preferiblemente análogos de Insulina (menor riesgo hipoglucemias que Insulina humana)
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Is the Combination of SU and Metformin Associated with an Increased Risk of CVD or All-Cause Mortality?A meta-analysis of observational studies. Diabetes Care 2008;31:1672-8
CVD hospitalizations + CVD mortality
CVD mortality
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Diabetes Care 2003;26: 1485-89
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Am Heart J 2010;159:90-7
Diabéticos
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Am Heart J 2010;159:90-7
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Hypoglycemia with Sulfonylureas
•*Hypoglycemia: capilar glucose en ≤ 50 mg/dL (2,75 mmol/L)
•1. Glucovance [prospect]. Princeton, NJ: Bristol-Myers Squibb Company; 2004. 2. UKPDS Group. Lancet1998; 352: 837–853. 3. Draeger KE, et al. Horm Metab Res. 1996; 28: 419–425. 4. McGavin JK, et al. Drugs 2002;62; 1357–1364. 5. Metaglip [prospect]. Princeton, NJ: Bristol-Myers Squibb Company; 2002
Sulfonylureas
Glipizide5Gliclazide4Clorpropamide2Gliburide10
5
10
15
20
25
Inci
denc
e of
hyp
ogly
cem
ia (%
)
21,3%
15,3%
5%2,9%*
14%
11%
Glibenclamide3 Glimepiride3
83
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Risk of death differs according to type of oral glucose-lowering therapy in patients with diabetes and a previous myocardial infarction: a nationwide studyT.K. Schramm1, G.H. Gislason1, M.L. Norgaard2, J.N. Rasmussen3, F. Folke2, M.L. Hansen2, C.H. Jorgensen2, A. Vaag3, L. Kober1, C. Torp-Pedersen2, 1Rigshospitalet (The Heart Centre) - Copenhagen - Denmark, 2Gentofte University Hospital (Dept. of Cardiology) - Hellerup - Denmark, 3Steno Diabetes Center - Gentofte - Denmark,
Mortalidad Global
Glimepirida
Gliclazida
Glibenclamida
Glipizida
Tolbutamida
Repaglinida
Acarbosa
Metformina
Referencia = MetforminaEuropean Heart Journal ( 2009 ) 30 ( Abstract Supplement ), 304
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Mortalidad global, IM no fatal (incluyendo IM silente), ACVA, SCA, amputación MMII, revascularización coronaria o MMII
PROactive 2005
Lancet 2005;366:1279-89
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NEJM 2009;360:2503-2515
A Randomized Trial of Therapiesfor Type 2 Diabetes and CoronaryArtery Disease
The BARI 2D Study Group
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Infarto de miocardio• SU: exceso de riesgo de IM comparado con metformina• Rosiglitazona: no exceso de riesgo de IM comparado con metformina
exceso de riesgo ns de IM vs con pioglitazona• Pioglitazona: reducción del riesgo ns de IM
Insuficiencia cardiaca• SU: exceso de riesgo de IC comparado con metformina• Rosiglitazona: exceso de riesgo significativo de IC vs metformina• Pioglitazona: exceso de riesgo ns de IC vs metformina
Mortalidad global• SU: aumento de mortalidad vs metformina• Rosiglitazona: menor mortalidad ns comparado con metformina• Pioglitazona: menor mortalidad significativa comparado con metformina
Tzoulaki et al. BMJ 2009;339:B4731
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CONCLUSIONES
• SU: perfil de riesgo más desfavorable para IM, IC y mortalidad global que metformina
• Rosiglitazona: no se confirmó el exceso de riesgo de IM con respecto a metformina
• Pioglitazona: - menor mortalidad global con respecto a metformina- mejor perfil de riesgo con respecto a rosiglitazona
Tzoulaki et al. BMJ 2009;339:B4731
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Fracción de eyección de VI, basal, pico de stress y tras 30’ de recuperación
P< 0.001
P< 0.001
Circ Cardiovasc Imaging on line Jan 14 2010P. A. Read et al.
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Tratamiento farmacológico de la diabetes tipo 2 en pacientes con cardiopatía isquémica (sin IC)
Metformina1
A1c ≥ 7%
A1c ≥ 7%
Metformina + iDPP-42 o Sulfonilurea3 o Glitazona4
Metformina + Insulina6Triple terapia5
A1c > 9%
1. Considerar sulfonilurea en intolerancia a metformina: Gliclazida de larga liberación (Estudio ADVANCE) o glimepirida, ambas por menor riesgo de hipoglucemia, y evitar glibenclamida por mayor riesgo de hipoglucemia).
2. Muy bajo riesgo de hipoglucemia, efecto neutro sobre el peso corporal y similar potencia que SU Considerar exenatide si IMC > 35 kg/m2.
3. Alternativamente considerar repaglinida (bajo riesgo hipoglucemia) 4.- Bajo riesgo de hipoglucemia y seguridad en cardiopatia isquémica (estudios PROACTIVE,
RECORD, BARI 2D) y contraindicado en IC .5. Considerar MET+ IDPP4+ GTZ o MET+ SU+GTZ.6. Preferiblemente análogos de Insulina (menor riesgo hipoglucemias que Insulina humana)
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Insulinización: 4-T Study
• Grupo A: Insulina bifásica en 2 dosis e intensificación con análogo prandial en la comida
• Grupo B: Insulina prandial en 3 dosis e intensificación a pautabasal-bolus
• Grupo C: Insulina basal e intensificación a pauta basal-bolus
NEJM 2009;361:1736-47
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Evolución de la A1c. 4-T Study
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Incidencia de hipoglucemias. 4-T Study
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Tratamiento farmacológico de la diabetes tipo 2 en pacientes con cardiopatía isquémica (sin IC)
Metformina1
A1c ≥ 7%
A1c ≥ 7%
Metformina + iDPP-42 o Sulfonilurea3 o Glitazona4
Metformina + Insulina6Triple terapia5
A1c > 9%
1. Considerar sulfonilurea en intolerancia a metformina: Gliclazida de larga liberación (Estudio ADVANCE) o glimepirida, ambas por menor riesgo de hipoglucemia, y evitar glibenclamida por mayor riesgo de hipoglucemia).
2. Muy bajo riesgo de hipoglucemia, efecto neutro sobre el peso corporal y similar potencia que SU Considerar exenatide si IMC > 35 kg/m2.
3. Alternativamente considerar repaglinida (bajo riesgo hipoglucemia) 4.- Bajo riesgo de hipoglucemia y seguridad en cardiopatia isquémica (estudios PROACTIVE,
RECORD, BARI 2D) y contraindicado en IC .5. Considerar MET+ IDPP4+ GTZ o MET+ SU+GTZ.6. Preferiblemente análogos de Insulina (menor riesgo hipoglucemias que Insulina humana)