tratamiento integral de la rinitis alérgica · 2020. 6. 2. · estrategias integrales de cuidado3...
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Tratamiento integral de la rinitis alérgica
Dr. Carlos de la Torre GonzálezProf. Titular de posgrado en otorrinolaringología pediátrica
Universidad Nacional Autónoma de México
RinitisAlérgica en
cifras
1. GEMA 2015 2. Estudio FERIN
Problema de salud global que afecta a
un 10-20 % de la población
21-64 % persistentes vs. 36-79 %
intermitentes
48.5-63 % perennes vs. 37-51.5 % estacionales
82 % de las intermitentes son leves
vs 18 % moderadas/graves
44 % de las persistentesson leves vs 56 %
moderadas/graves
El costo socioeconómico global de la rinitis alérgica
es superior al que ocasionan enfermedades
más graves como el asma o la EPOC
TratamientoEl Punto de Partida
• La alergia es un proceso inflamatorio.
• La inflamación persiste aún en los períodosasintomáticos.
• Las guías para el diagnóstico y tratamientode la rinitis alérgica enfatizan la importanciade dirigir el tratamiento hacia la fisiopatología.
• Los fármacos a utilizar deben tener acciónanti-inflamatoria y administrarse por tiempos prolongados.
Rinitis
• Múltiples formas:• Fenotipos• Endotipos✓ Alérgica (sistémica)▪ Alérgica local▪ NARES, Atrófica▪ Infecciosa,
Estructural▪ Ocupacional▪ Medicamentos▪ Neurogénica:
irritantes…
Papadopoulos NG.Immunol Allergy Clin N Am 2016; 36: 215–233
International Immunopharmacology 74 (2019) 105718
Infecciosa
AlérgicaMixta
No alérgicano infecciosa
FENOTIPOS
ENDOTIPOS
BIOMARCADORES
Factores anatómicos
Barrera epitelial
Exposoma (alérgenoscontaminación, irritantes)
Células residentesremodeladoras
Microbioma
Nutrición
Factores genéticos y epigenéticos
Respuesta inmuneInnata y adaptativa
Vías metabólicas
Factores psicológicos
Endotipo enfermedad
Endotipos de las enfermedades alérgicas
Agache I. Allergology int 2016 (65): 243-252
IL-5 IL-4/IL-13IgE
Sistémica
lgE
Local
AsmaRinitis
alérgicaRSC DA
Endotipo complejo de respuesta inmune tipo Th2
Endotipo complejo de respuesta inmune tipo Th2
Agache I. Allergology int 2016 (65): 243-252
Rinitis Alérgica
• El manejo de la RA es sub-óptimo, con pobrecontrol de los síntomas1,2
• La mayoría de los pacientes auto- manejan suenfermedad, usando medicamentos PRN
• El futuro: abordaje multidisciplinario, empleandoestrategias integrales de cuidado3
• Se necesita estratificar a los pacientes
1.Greiner AN, et. al. Proc Am Thorac Soc. 2011;8(1):121-31.
2.Wallace DV, Dykewicz MS et al. J Allergy Clin Immunol. 2008;122(2 Suppl):S1-84.
3.Williams DC, et. al. World Allergy Organ J. 2013;6(1):4.
Rinitis Alérgica
GRAvedad
Frecuencia
Individuales, necesidades del
paciente
Determinar la gravedad de la RA
• ARIA 2001
– Leve se define como la ausencia de todo lo siguiente:
• Interrupción del sueño
• Afectación de actividades diarias
• Afectación de trabajo/escuela
• Síntomas molestos
– Moderada/grave se define como la presencia de CUALQUIERA
de los de arriba
Tomado de: Mullol J, Valero AActualización del manejo de la Rinitis Alérgica. Guías GEMA y MACVIA-ARIA.Rev Rinol 2019;19(1):7-18
Definición de ARIA de Intermitente/Persistentevs.
Definición de JTFPP* de Estacional/perenne
• Intermitente: síntomas <4 días/semana o persisten <4 semanas consecutivas
• Persistente: síntomas >4 días/semana y persisten >4 semanas consecutivas
• Estacional: síntomas durante cierta estación de polinización
• Perenne: síntomas todo el año, relacionados con alergenos distintos al polen
• Perenne con exacerbación estacional (una mezcla)
TAL VEZ EL PACIENTE DEBERÍA DECIDIR SI LOS SÍNTOMAS SON INTERMITENTES O PERSISTENTES ¡ SE USA LA DEFINICIÓN DEL PACIENTE !
Angel reporta síntomas nasales, 4- 6 días a la semana durante 3-4 semanas
* Joint Task Force of Practice Parameters de la AAAAI y ACAAI
Determinar la gravedad de la RA
• ARIA 2001– Leve se define como la ausencia de todo lo siguiente:
• Interrupción del sueño
• Afectación de actividades diarias
• Afectación de trabajo/escuela
• Síntomas molestos
– Moderada/severa se define como la presencia de CUALQUIERA de los anteriores
• Escala visual analógica ( EVA = Escala visual analógica ; ARIA 2008)
– Paciente define la gravedad en una línea recta de 1-10; 10 es lo más grave
• Leve: 0-3
• Moderado > 4 a 7
• Grave > 8 a 10
VAS simplificada: 0-5 leve, > 5 moderada-severa
¿ Qué tanto le molestan sus síntomas de alergia el día de hoy ?
Nada enabsoluto
ExtremadamentemolestosX
1.Demoly P, et. al. Clin Exp Allergy. 2013;43(8):881-8.2.Bousquet PJ, et. al. Allergy. 2007;62(4):367-723.Caimmi D, et. al. Clin Exp Allergy. 2017;47(12):1526-33.4.Bousquet J, et. al. Allergy. 2017;72(10):1475-84.
Nadamolestos
Muy molestos
No controlados
Síntomas nasales: congestión, rinorrea, estornudos, pruritoSíntomas oculares: prurito, lagrimeo, hiperemia ocular
n
Nunca Raras veces A veces frecuente Extremadamente frecuente
5 4 3 2 1
Nunca Raras veces A veces frecuente Extremadamente frecuente
5 4 3 2 1
Nunca Raras veces A veces frecuente Extremadamente frecuente
5 4 3 2 1
Nunca Raras veces A veces frecuente Extremadamente frecuente
5 4 3 2 1
Nunca Raras veces A veces frecuente Extremadamente frecuente
5 4 3 2 1
Completamente Muy Algo Poco No del todo
5 4 3 2 1
1. Durante la última semana, ¿ Que tan a menudo tuvo congestión nasal ?
2. Durante la última semana, ¿ Que tan a menudo tuvo estornudos ?
3. Durante la última semana, ¿ Que tan a menudo tuvo lagrimeo ?
4. Durante la última semana, ¿ a que grado sus síntomas nasales o de alergia interfieren con el sueño ?
5. Durante la última semana, ¿ Que tan a menudo evita algunas actividades,( ej visitar una casa con un perro o gato) debido a sus síntomas nasales o de alergia ?
6. Durante la última semana, ¿ Que tan bien controló sus síntomas nasales o de alergia?
< 21 es pobre controlPrueba de control de la rinoconjuntivitis (RCAT)
FARMACOTERAPIA1) BASADA EN EVIDENCIA2) BASADA EN GUÍAS3) PREFERENCIA DEL PACIENTE4) DECISIÓN CONJUNTA
FARMACOTERAPIA1) BASADA EN EVIDENCIA2) BASADA EN GUÍAS3) PREFERENCIA DEL PACIENTE4) DECISIÓN CONJUNTA
JTFPP 2017
• Utilice EIN como monoterapia en vez de EIN + AH orales de 2ª generación.
• Puede recomendar EIN + AH intranasales para síntomas moderados/graves.
• Recomienda EIN vs ALTs.
ARIA 2017
Recomienda EIN o EIN + AHorales de 2ª. generación para RAE.Recomienda EIN sin AH oralesde 2ª. generación para RAP.Recomienda, ya sea, EIN + AHintranasales o EIN para RAE y RAP.
Recomendaciones GRADE en RA para adolescentes y adultos
* Joint Task Force of Practice Parameters de la AAAAI y ACAAI
Farmacoterapia para RARecomendaciones no-GRADE
1.Brozek JL, Bousquet J, et al. J Allergy Clin Immunol. 2010;126(3):466-76. 2. Scadding GK, Durham SR et all. Clin Exp Allergy. 2008;38(1):19-42. 3.Wallace DV, Dykewicz MS et al. J Allergy Clin Immunol. 2008;122(2 Suppl):S1-84.4. Roberts G, Xatzipsalti M et al. Allergy. 2013;68(9):1102-16. 5. Scadding GK. Arch Dis Child. 2015;100(6):576-82. 6. Larenas-Linnemann D, Mayorga-Butron JL et al.. Rev Alerg Mex. 2014;61 Suppl 1:S3-S116.
Esteroides intranasales ( EIN ) son más efectivosque antihistamínicos orales (AHO) o antihistamínicosintranasales (AHI) para el control de todos los síntomas de rinitis1-6
EIN son los medicamentos más efectivoscomo monoterapia en el manejo de la RA3
Las Guías no han recomendado una preferenciapara AHO o AHI, de esta forma, la decisióncompartida con el paciente debe jugar un papelprimordial
•Evaluación de los medicamentos aprobados para el tratamiento de la RA en los EUA: Revisión basada en evidencias de la eficacia por clases terapéuticas.
Benninger M. Ann Allergy Asthma Immunol 2010;104:13-29
Puntuaciones para los síntomas nasales individuales en RAE
A: congestión nasal: % de
cambio desde la basal a las 2 semanas.P= 0.007 en favor de los EIN
B: rinorrea: % de cambio desde la
basal a las 2 semanas.P= 0.01 a favor de EIN vs placebo y AH Nasales
Benninger M. Ann Allergy Asthma Immunol 2010;104:13-29
El problema de la congestión nasal
Congestión Nasal
Mediadores Locales
Leucotrienos LTC4
LTD4
Prostaglandina PGD2
Proteína catiónica eosinofílica
Bradiquinina
Triptasa
Histamina
Regulación Neural
ParasimpáticoAcetilcolina
Fibras C: Sustancia PNeurokinina APéptido relacionado al gen de calcitonina
Simpático:Norepinefrina
Vasoconstricción
Vasodilatación
Secreción de moco
Flujo celular
++
Basófilos
Eosinófilos
Mastocitos
+
+
+
-
+
Executive summary: adult. Allergies in America: a landmark survey of nasal allergy sufferers.
http://www.mmcpub.com/scsaia/AdultSummary.pdf. Consultado en Octubre 2017
La congestión nasal o nariz tapada es el síntoma más molesto
78%
51%
61%
53%
61%
51%43%
51%
30%46%
Nariz tapada
Cefalea
Goteo retronasal
Prurito/enrojecimiento ocular
Escurrimiento nasal
Estornudos repetidos
Dolor facial
Lagrimeo
Dolor de oído
Prurito
Porcentaje
Base: Los que tenían síntomas molestos.
N=2,500
Molestias en los pacientes con rinitis alérgica1
Extremadamente
Moderadamente
• AHI > AHO de 2a. generación ( AHO 2G) en la mayoría de los estudios.
• EIN > AHO 2G.
• La pseudoefedrina es el único descongestivo oral con verdadera eficacia para la congestión.
• Pseudoefedrina > AHO 2G (al menos a corto plazo).
• AHO 2G + pseudoefedrina > pseudoefedrina sola o AHO 2G solo.
Tratamiento de la congestión nasal en RA
Meltzer EO, Caballero F, Fromer LM, Krouse JH, Scadding G. Treatment of congestion in upper respiratory diseases. Int J Gen Med. 2010;3:69-91.Draft 2019 JTFPP Rhinitis PP update
• Montelukast + loratadina = fexofenadina + pseudoefedrina > montelukast (estudios limitados)
• Los descongestivos tópicos alivian mas rápidamente la congestión vsAHO 2G + pseudoefedrina . Sin embargo, pueden ser iguales despuésde uso diario durante 4 días
• Evite los descongestivos orales durante el primer trimestre del embarazo.
Tratamiento de la congestión nasal en RA
Meltzer EO, Caballero F, Fromer LM, Krouse JH, Scadding G. Treatment of congestion in upper respiratory diseases. Int J Gen Med. 2010;3:69-91.Draft 2019 JTFPP Rhinitis PP update
EIN + Vasoconstrictor
tópico nasal
FM + Oximetazolina (Oxi) en RAE
* p ≤ 0.05 vs. placebo† p ≤ 0.05 vs. Oxi bid
FM + Oxi 3
FM + Oxi 1
FM Sola
Oxi bid
Placebo
Conclusiones
• FM + Oxi mejoran más rápidamente los síntomas de RAE, incluyendo la congestión vs. FM sola y tiene mayor eficacia sostenida que Oxi bid.
Meltzer EO. Am J Rhinol Allergy 2013; 27:102-108
Tratamiento inicial- opinión de expertos. 1,2,3 [ en ese orden ] ( ± sol salina PRN )
Tratamiento RA intermitente leve ( VAS < 5/10 ) ≥ 12 años
Para la toma de decisiones considerar : Preferencias del paciente, rapidez de inicio de acción
AHIInicio < 15 -30 minutos
AHO 2G ± PSE para congestión importante
Inicio AHO: 1-3 hr
1 2 3
EINInicio 3-8 hr
Revalore en 5-7 días
Adaptado de 1.30.19 del boceto de JTFPP* rhinitis Update ( no GRADE )
*Joint Task Force on Practice Parameters de la American Academy of Allergy, Asthma, and Immunology (AAAAI),
the American College of Allergy, Asthma, and Immunology (ACAAI).
IN (AH y CS )
Inicio 5 min
EINInicio 3-8 hr
Tratamiento inicial - opinión de expertos. 1,2,3a = 3b, 4, 5 [en ese orden ] ( ± sol salina PRN )
RA intermitente, moderada/severa ( VAS ≥ 5/10 )
Síntomas persistentes mod/severos ( VAS ≥ 5/10 )Para la toma de decisiones considerar : Preferencias del paciente,
preferencia por monoterapia, rapidez de acción y eficacia
AHIInicio <15-30
minutos
1 2 3b
AHI + EINInicio < 15-30
minutos
AHIInicio 15-30
minutos
Revalore en 5-7 días
Adaptado de 1.30.19 del boceto de JTFPP rhinitis Update ( no GRADE )
AHO 2G ± PSEInicio AHO: 1-3 hr/30-45 min
ALTInicio 5 hr
a 2 días
3a
o
4 5
No de1ª línea
AHO 2G + EIN
Tratamiento inicial- opinión de expertos. 1a = 1b, 2,3 ( ± sol salina PRN )
Tratamiento RA persistente ≥ 12 años
Síntomas persistentes mod/severos ( VAS≥ 5/10 )Para la toma de decisiones considerar : Preferencias del paciente y nivel de eficacia
IN ( AH + CS)Inicio 5 minutos o
AHI + EINInicio 15-30 minutos
1a 1b 2
EINInicio 3-8 hr
3
AHIInicio 15-30
minutos
Revalore en 5-7 días
Adaptado de 1.30.19 del boceto de JTFPP rhinitis Update ( no GRADE )
Tratamiento inicial- opinión de expertos. 1a = 1b, 2,3 ( ± sol salina PRN )
Tratamiento RA persistente ≥ 12 años
Síntomas persistentes mod/severos ( VAS≥ 5/10 )Para la toma de decisiones considerar : Preferencias del paciente y nivel de eficacia
AHIInicio < 15-30
minutos
Adaptado de 1.30.19 del boceto de JTFPP rhinitis Update ( no GRADE )
NO de primera línea
AHO 2G + EIN
AHO 2G ± PSE
AHO 2G + ALT
Corticoides inyectados ( IM o
intranasales )
ALT
Tratamiento inicial- opinión de expertos. 1a = 1b, 2,3 ( ± sol salina PRN )
Tratamiento RA persistente ≥ 12 años
Síntomas persistentes mod/severos ( VAS≥ 5/10 )Para la toma de decisiones considerar : Preferencias del paciente y nivel de eficacia
Revalore en 5-7 días
Adaptado de 1.30.19 del boceto de JTFPP rhinitis Update ( no GRADE )
Para edema severo de la mucosa considere añadir Des IN o PSE hasta por 5
días
Los tx específicos recomendados para el siguiente paso dependen del tx inicial
Use monoterapia alternativa
Use opción 1a o 1b
Considere agregar/cambiar a medicamento sintomático
específico ( ACIN, Desc IN o PSE )
Revalore en 7 - 14 días
o Y / o
¿ Síntomascontrolados?
NO
SI
Continúe tx PRN o bájelo / deténgalocuando el factor desencadenante noesté presente
SI
¿ Síntomascontrolados?
AHI + EINInicio < 15-30 minutos
Las irrigaciones nasales salinas constituyen un tratamiento seguro,
eficaz , bien tolerado y son un coadyuvante de la RA.
https://doi.org/10.1016/j.aller.2020.01.002
• 10 ensayos controlados de una revisión de 11,500 estudios.
• Mas de 400 pacientes con RA.
• La irrigación salina regular en niños y adultos mejoró la sintomatología nasal en el 35 % de los casos y la calidad de vida en el 30 %.
• El transporte mucociliar aumentó 30 %
Hermelingmeier KE. Am J Rhinol Allergy 2012; 26:e119-25
Falta de respuesta al tratamientomédico, gravedad y control de la RA
infantil
¿ Existe alguna relación con alteracionesobstructivas nasales ?
Pediatric Allergy Immunol 2017; 28(2): 176-184
La obstrucción nasal es el síntoma cardinal en los pacientes refractarios al tratamiento médico
0
1
2
3
4
5
6
7
8
obstrucción nasal
estornudos rinorrea posterior
rinorrea anterior
prurito nasal hiposmia presión facial epistaxis
No respondedores Respondedores
***
****** ***
**
***
***
*** p < 0.001 ** p<0.05
Mariño-Sánchez FS et al. Pediatric Allergy Immunol 2017; 28(2): 176-184
Esca
la v
isu
al a
nal
ógi
ca (
cm
s)
Clasificación de Mladina de dismorfia septal
Unilaterales anteriores
Unilateralesposteriores
Bilaterales
Mladina et al. Am J Otolaryngol 2008;29:75-82
Clasificación de Mladina de dismorfia septal
Mladina et al. Am J Otolaryngol 2008;29:75-82
TIPOS1 2 3 4
5 6 7
Unilaterales anteriores
Unilateral anterior
Unilateral posterior
Bilateral
Bilateral
DS Posterior Unilateral– No HC grave 0.40 ( 0.18-0.87 0.0211
DS Posterior Unilateral + HC grave 0.34 ( 0.10-1.10) 0.9682
DS Unilateral – No HC grave 0.80 ( 0.36-1.77) 0.5854
DS Anterior Unilateral + HC grave 8.65 (1.11-97.47) 0.0396
DS Bilateral – No HC grave 3.20 ( 1.45-7.52) 0.0045
DS Bilateral + HC grave 21.00 ( 2,77-159,18) 0.0032
Mariño-Sánchez et al. Int J pediatr Otorhinolaryngol 2017; 95:145-154
Las DS bilaterales se asocian a peor respuesta al tratamiento médico
FARMACOTERAPIA1) BASADA EN EVIDENCIA2) BASADA EN GUÍAS3) PREFERENCIA DEL PACIENTE4) DECISIÓN CONJUNTA
¿ Que hemos aprendido de los estudios clínicos enfocados en la terapia continua o “ a demanda ”
• Los estudios piloto apoyan el uso continuo de antihistamínicos por ser mas efectivos vs “ a demanda ”
• La observación de que las variables inflamatorias ( congestión ) se corrigen mejor con terapia continua apoya la hipótesis que :
• La reducción de la inflamación alérgica requiere tratamiento a largo plazo con antihistamínicos.
Laekeman G y cols. Respiratory Medicine 2010;104:615
Toma de decisiones
para el tratamiento
Canonica y cols. Clin Mol All 2015
En algunos países la RA es
manejada principalmente
por MGs
Médicos de 1er contacto trataron el
69 % de sus pacientes, mientras
que el especialista lo hizo en el 20 % y un centro de alergia el
11 %
49 % de los MGsy el 87 % de los farmacéuticos
desconocían las directrices de la
guía ARIA
El 43 % no estaba
satisfecho con su tratamiento
actual.
Tratamientos actuales para rinitis
Baena-Cagnani et al. World Allergy Organization Journal (2015) 8:10DOI 10.1186/s40413-015-0057-0
AH orales EsteroidesIntranasales
DescongestivosIntranasales
Descongestivos
oralesAntileuco
trienosIT Corticoides
oralesAH intranasales
¿Monoterapia?
¿tratamientos múltiples?
Terapias combinadas
• Monoterapia inicial con AH o EIN fracasó en el 20-25% de los pacientes con RAE y en el 37-46% de los individuos con RAP
• Los médicos prefirieron iniciar con tratamiento múltiple en muchos de sus enfermos con RA
Price D. Prim Care Res J 2015; en prensa.Citado en: Price D. Expert Rev Clin Immunol. Early online, 1-13 (2015)
Optimum Patient Care Research Database 2009-2010.
Estación de polen en RU
Monoterapia o Tratamientos
combinadosEIN +
descongestivos
nasales
EIN+ AH
nasal
AH + desconges
tivo
AH + Corticosteroide
ALT + AH
Anticolinérgicos
+ EIN
ATópicos nasales
Tópicos nasalesAnticolinérgico ( AC ) +
EIN
EIN +Descongestivo intranasal
( DIN )
EIN + AHIN
Bromuro de ipratropio +Beclometasona
AC+EIN
EIN+DIN
Oximetazolina + Fluticasona
EIN+AHIN
Azelastina + fluticasona
Levocabastina + FluticasonaEIN+AHIN
Olopatadina + FluticasonaEIN+AHIN
Azelastina + Mometasona EIN+AHIN
AOrales
OralesAntihistamínico (AH ) +
Descongestivo ( D )
Antihistamínico +Corticoide oral ( CO )
Antileucotrieno ( ALT ) + AH
Loratadina +Pseudoefedrina
ALT+AH
Fexofenadina+Pseudoefedrina
AH+COLoratadina + Betametasona
Montelukast + Desloratadina
Montelukast + Cetirizina ALT+AH
Montelukast + LevocetirizinaALT+AH
Desloratadina + Prednisolona AH+CO
Clorfenamina + Parametasona AH+CO
Montelukast + Fexofenadina
ALT+AH
AH+D
AH+D
Montelukast + Loratadina
AOrales
Tópicos nasalesCorticoide intranasal (EIN ) +Antihistamínico oral (AHO) ±
Antileucotrieno ( ALT )
Antihistamínico intranasal ( AHIN) +
Corticoide oral ( CO )
EIN + ALT
EIN+AHO+ALTBudesonida + Cetirizina +
Montelukast
Beclometasona + Loratadina
Fluticasona + MontelukastEIN+ALT
EIN+AHO
Anticolinérgico (AC) +AHO
Mometasona + Cetirizina +Montelukast
EIN+AHO+ALT
Fluticasona + CetirizinaEIN+AHO
Ipratropio + TerfenadinaAC+AHO
Rinitis alérgica
Objetivo: alcanzar y mantener el control
Respuesta al Tratamiento
vs Severidad
vs Control
Realidad actual en
la RA
• Las estrategias actuales de manejo no brindan alivio óptimo de los síntomas en los pacientes con enfermedad moderada-severa y continúan con molestias a pesar de estar con múltiples tratamientos.
En conclusión:Buenos tratamientos pero…
RA a menudo no es reconocida
Múltiples medicamentos de venta libre
Falta de comunicación efectiva con el médico
Pobre apego al tratamiento
GRACIAS
Dr. Francisco Javier Saynes MarinOtorrinolaringologia y cirujano de cabeza y cuello
Afiliación: Medico adscrito al Hospital ÁngelesMetropolitano, Ciudad de México
Colaboraciones con sociedades científicas: * Miembro de la Sociedad mexicana de Otorrinolaringología y cirugía de cabeza y cuello y de la Academia Americana de Otorrinolaringología y cirugia de cabeza y cuello* Ex secretario de la Sociedad Mexicana de Otorrinolaringología y cirugía de cabeza y cuello* Experiencia como médico adscrito en los servicios de otorrinolaringología del Centro medico naval de la Secretaria de Marina y del Hospital central sur de Petróleos mexicanos
EFECTO DEL XYLITOL
EN EL MANEJO DE
BIOFILS NASALES
Dr. Francisco Javier Saynes Marín
Otorrinolaringologo y cirujano de cabeza y cuello
Ciudad de Mexico
Declaración de conflictos de intereses
“EFECTO DEL XYLITOL EN EL MANEJO DE BIOFILMS NASALES”
Declaro NO tener ningún conflicto de intereses relativos a esta presentación
Existen las siguientes relaciones laborales que podrían ser percibidas como potenciales conflictos de intereses:
Colaboraciones especiales con MSD, TAKEDA, UCB, PFIZER, MENARINI
Dr. Francisco Javier Saynes MarinOtorrinolaringologia y cirujano de cabeza y cuello
¿Que son los
BIOFILS?
S.Pneumoniae en Biofilm
EFECTO DEL XYLITOL EN EL MANEJO DE BIOFILMS NASALES
En 2002, Donlan efectuó una descripción ampliamente aceptada de un biofilm, estableciendo que es
"una comunidad microbiana sésil, caracterizada por células que están adheridas irreversiblemente a un substrato o interfase, o unas con otras, encerradas en una matriz de
sustancias poliméricas extracelulares que ellas han producido, y exhiben un fenotipo alterado en relación con la
tasa de crecimiento y trascripción génica”
Donlan RM. Biofilms: Microbial life on surfaces. Emerg Infect Dis 2002; 8 (9): 881-90.
EFECTO DEL XYLITOL EN EL MANEJO DE BIOFILMS NASALES
Biofilms
Colonia estructurada de células bacterianas incrustadas en un matriz polimérica fabricada por ellas mismas y adheridas a una superficie, generalmente húmeda y que es hasta cierto punto autosustentable
Pueden adherirse a células y tejidos, así como a superficies sólidas inertes
Anales Sis San Navarra vol.28 no.2 Pamplona may./ago. 2005
EFECTO DEL XYLITOL EN EL MANEJO DE BIOFILMS NASALES
Biofilm de S.aureus
EFECTO DEL XYLITOL EN EL MANEJO DE BIOFILMS NASALES
Se estima que el 80-85% de la biomasa microbiana terrestre reside en el interior de biofilms.
El resto se encuentra en forma Flotante o Planctónica
El biofilm facilita la supervivencia de bacterias patógenas en el ambiente en que se encuentran y en sus hospedadores.
EFECTO DEL XYLITOL EN EL MANEJO DE BIOFILMS NASALES
Los biofilms bacterianos independientemente de la
predominancia bacteriana comparte estas
características comunes:
(1) las células bacterianas están incrustadas en una matriz
polimérica compuesta por exopolisacáridos, proteínas y ácido
nucleico;
(2) la formación de biofilm se inicia mediante señales
extracelulares presentes en el medio producidas por las
bacterias;
(3) el biofilm protege a las bacterias frente a la respuesta
inmunitaria del hospedador, la desecación y los biocidas
(como antibióticos o desinfectantes).
Rev. Otorrinolaringol. Cir. Cabeza Cuello 2007; 67: 61-72
EFECTO DEL XYLITOL EN EL MANEJO DE BIOFILMS NASALES
EFECTOS DEL BIOFILM
Aumenta la resistencia de las bacterias frente a los antibióticos (alteración en la penetración, bloqueo anionico, bloqueo del efecto)
Altera la respuesta inmunológica del hospedador. (altera las funciones de quimiotaxis, fagocitosis y cascada del complemento)
Por lo tanto, la formación de biofilm puede interferir con el propio tratamiento
EFECTO DEL XYLITOL EN EL MANEJO DE BIOFILMS NASALES
CICLO DE VIDA DEL BIOFILM
EFECTO DEL XYLITOL EN EL MANEJO DE BIOFILMS NASALES
Las bacterias, elaboran señales químicas para
coordinar diferenciación y formación de estructura,
incluyendo el desarrollo de una cubierta
polisacárida protectora.
Los productos o fármacos que interfieran con estas
señales o con el mecanismo de formación de la
matriz del polisacáridos son de utilidad en el
combate de los biofilms
Scott C, Manning SC. Basics of biofilm in clinical otolaryngology. Ear Nose Throat J 2003; 82 (suppl): 18-20
EFECTO DEL XYLITOL EN EL MANEJO DE BIOFILMS NASALES
EFECTO DEL XYLITOL EN EL MANEJO DE BIOFILMS NASALES
Enfoques novedosos para el tratamiento y prevención del biofilm
Inhibir la adhesión de las bacterias mediante la alteración de la superficie de la membrana bacteriana.
Inhibicion de los mensajes interbacterianos
Disminuir la fijación a superficies mediante uso de agentes quelantes necesarios para la adhesión de los pilli bacterianos
Disminuir la multicelularidad del biofilm
Singh PK, Parsek MR, Greenberg EP, Welsh MJ. A component of innate immunity prevents bacterial biofilm development. Nature 2002; 417: 552-5.
EFECTO DEL XYLITOL EN EL MANEJO DE BIOFILMS NASALES
Enfoques en el manejo de la matriz del biofilm
Si la multicelularidad del biofilm es debilitada, las defensas del huésped pueden ser capaces de resolver la infección logrando, de esta manera, restituir la eficacia de los antibióticos.
enzimas que disuelvan los polímeros de la matriz,
reacciones químicas que bloqueen la síntesis de la matriz
empleo de análogos de proteínas y péptidos señalizadores que interfieran con la comunicación célula-a-célula, indispensables para la formación de un biofilm
Colon-González MT, Membrillo-Hernández J. Comunicación entre bacterias. http://www. microbiologia.org.mx/ microbiosenlinea / CA-PITULO_04/Capitulo04.pdf
Stewart PS, Costerton JW. Antibiotic resistance of bacteria in biofilms. Lancet2001; 358: 135-8.
XYLITOL
EFECTO DEL XYLITOL EN EL MANEJO DE BIOFILMS NASALES
El xylitol, un alcohol natural del azúcar administrado bajo la forma de jarabe o goma de mascar,
Efectividad clínica significativa en prevenir caries y disminuir la incidencia de otitis media en niños
Uhari M, Kontiokari T, Niemela M.
A novel use of xylitol sugar in preventing acute
otitis media. Pediatrics 1998; 102 (Pt 1): 879-84.
EFECTO DEL XYLITOL EN EL MANEJO DE BIOFILMS NASALES
Xylitol
El xilitol es un edulcorante de buen sabor, y reducido en calorías, descubierto en 1891
El xilitol se presenta naturalmente en frutas y vegetales diversos e incluso es producido por el organismo humano durante el metabolismo normal.
El xilitol se produce comercialmente a partir de plantas como el abedul, otros árboles de madera dura y ciertos tipos de vegetación fibrosa.
Aporta un tercio menos de calorías que la sacarosa. Se disuelve rápidamente y provoca una sensación refrescante al momento de aplicarlo.
EFECTO DEL XYLITOL EN EL MANEJO DE BIOFILMS NASALES
EFECTO DEL XYLITOL EN EL MANEJO DE BIOFILMS NASALES
SEGURIDAD
En 1986, la Administración de Fármacos y Medicamentos (FDA) en relación con el xilitol y otros polioles, indican que el uso del xilitol es seguro en humanos.
El informe también afirma que el xilitol es admisible como aditivo aprobado para usarse en alimentos para usos dietéticos especiales.
El xilitol no presenta riesgos a la salud y su único efecto colateral observado cuando se ingieren grandes cantidades, una diarrea osmótica transitoria en menor grado
Aplicaciones del Xilitol en Otorrinolaringología. Lys M. Allenstein Gondim Almeida
EFECTO DEL XYLITOL EN EL MANEJO DE BIOFILMS NASALES
En diversos estudios clínicos y de campo, el consumo de xilitol se ha asociado en forma consistente con un desarrollo significativamente menor de caries
La Organización Mundial de la Salud ha reconocido la utilidad de los polioles, incluido el xilitol, como alternativa a los azúcares y como parte de un programa integral que incluya una higiene dental adecuada
AEFECTO DEL XYLITOL EN EL MANEJO DE BIOFILMS NASALES
La Organización mundial de la Salud, sugiere uso de chicles, pastas dentales y caramelos de xylitol para la prevención de caries dental.
Xylitol previene la caries al inhibir el crecimiento de la bacteria Streptococcus mutans .
Dicho efecto se ha replicado en Streptococcus pneumoniae en el tratamiento preventivo para las infecciones de oído medio
EFECTO DEL XYLITOL EN EL MANEJO DE BIOFILMS NASALES
Aplicaciones
El xilitol aumenta el flujo de saliva disminuyendo las
gingivitis, estomatitis, queilitis
Tiene una función preventiva de la desmineralización dentaria
y de la formación de la placa dentaria por sus mecanismos
de unión con el calcio
Inhibición y antiadhesión sobre el Streptococcus mutans
Puede ser utilizado bajo la forma de pasta de dientes, gel oral
y soluciones, chicles y pastillas.
Peldyak J. Xylitol – Sweeten your smile. Sweet Smart. Mt Pleasant, MI: Advanced Developments Inc. p. 3-51. 1996.
2. Mäkinen KK. Can the pentitol-hexitol theory explain the clinical observations made with xylitol? Med Hypotheses.
54 (4): 603-13. 2000
EFECTO DEL XYLITOL EN EL MANEJO DE BIOFILMS NASALES
Xylitol
y vía respiratoria
APLICACIÓN DEL USO DE XYLITOL EN EL MANEJO DE BIOFILMS
Se ha descrito que el xylitol puede reducir el riesgo de infecciones rinosinusales en un 50%.
El extracto de xilitol reduce la adherencia de los agentes infecciosos sobre la pared de la mucosa nasofaríngea y así impide la proliferación de las bacterias. Por tanto, participa eficazmente en la reducción de las infecciones del área ORL
La adición del Xylitol a vehículos como gomas de mascar y soluciones de agua de mar permiten la limpieza de segmentos del aparato respiratorio superior,
Alivio de los síntomas nasales de
resfriados, rinosinusitis y rinitis alérgica
y la prevención de las infecciones ORL
EFECTO DEL XYLITOL EN EL MANEJO DE BIOFILMS NASALES
Xylitol in vitro
Reducción en el crecimiento del
Streptococcus pneumoniae en
35-72% a concentraciones de 5%,
Reduciendo también la adhesión de este y del Haemophilus influenzaea en las células de la nasofaringe.
Experimentalmente disminución del crecimiento de Pseudomona aeruginosa en medios de cultivo
Kontiokari T, Uhari M, Koskela M. Effect of xylitol on growth of nasopharyngeal bacteria in vitro. Antimicrob Agents Chemother. 39: 1820-3. 1995
Kontiokari T, Uhari M, Koskela M. Antiadhesive effects of xylitol on otopathogenic bacteria. J Antimicrob Chemother. 41: 563-5. 1998
EFECTO DEL XYLITOL EN EL MANEJO DE BIOFILMS NASALES
Dosis diaria requerida para combatir la OMA todavía no se ha establecido.
Uhari et cols, en Finlandia demostró que una dosis diaria de 8,4g de xilitol bajo la forma de chicle, masticados durante 5 minutos 5 veces al día redujo los casos de OMA en 40%
Uhari M, Kontiokari T, Niemelä M. A novel use of xylitol sugar in preventing acute otitis media. Pediatrics. 1998; 102: 879-84. 1998.
EFECTO DEL XYLITOL EN EL MANEJO DE BIOFILMS NASALES
¿Que pasa con el Streptoccoco pneumoniae?
EFECTO DEL XYLITOL EN EL MANEJO DE BIOFILMS NASALES
(Streptococcus pneumoniae)
Bacteria Gram positiva que se divide en el mismo plano, formando duplas o cadenas.
Bacterias encapsulada, son muy patogénicas y existen mas de 90 serotipos diferentes.
Cerca de 60% de la población normalmente esta colonizada por esta bacteria.
Contiene una cápsula de polisacárido trilaminar que es un factor de protección contra la fagocitosis
ES uno de sus principales factores de virulencia directamente dependiente de su grosor y constitución química, características que definen su serotipo.
Hay dos fases: las llamadas transparentes (menos virulentas) y las opacas (mas virulentas) de acuerdo con su forma de presentación en las colonias.
EFECTO DEL XYLITOL EN EL MANEJO DE BIOFILMS NASALES
Streptococcus pneumoniae
Presenta 21 sistemas de enzimas diferentes dependientes de azúcares +2 veces mas que otros microorganismos con genoma del mismo tamaño.
Este hecho demuestra la importancia de los carbohidratos para esa bacteria.
Los carbohidratos son fuentes de energía para las bacterias que utilizan sistemas
Complejos enzimático, Fructosa- Fosfotransferase (PTS)
Tapiainen T. Microbiological effects and clinical use of xylitol in preventing acute otitis
media. PhD. diss, Oulu. University of Oulu, 2002.
EFECTO DEL XYLITOL EN EL MANEJO DE BIOFILMS NASALES
¿Que hace el
Xylitol?
EFECTO DEL XYLITOL EN EL MANEJO DE BIOFILMS NASALES
Algunas bacterias no son capaces de metabolizar el
xilitol, éste se transporta por el PTS al interior de la
célula donde puede seguir por dos vías:
1. En la primera es expulsado de la célula iniciando un
“ciclo fútil/inutil” porque el compuesto es transportado
hacia fuera y hacia dentro de la bacteria con gasto de
energía y sin ningún aprovechamiento;
2. En la segunda vía, el xilitol es fosforilado a xilitol-5-fosfato,
EFECTO DEL XYLITOL EN EL MANEJO DE BIOFILMS NASALES
Xilitol es fosforilado a xilitol-5-fosfato,
1. Acúmulo intracelular de éste ultimo.
Toxico para la bacteria
2. inhibición de las enzimas glicolíticas e inhibición del crecimiento de la bacteria cuyo tiempo de sobrevida y adhesividad queda reducido.
Alteración del crecimiento,
Alteración de la adherencia bacteriana
Alteracion de la la composición de la cápsula polisacárido.
Al alterarse la cápsula, se altera el fenotipo
El S. pneumoniae expuesto al xylitol toma su forma menos virulenta
EFECTO DEL XYLITOL EN EL MANEJO DE BIOFILMS NASALES
Efectos en la osmolaridad
El xilitol, es un compuesto no iónico y con baja
permeabilidad transepitelial, = permanece sobre la
superficie de la mucosa
En concentraciones superiores a 4.5% en la
superficie, altera la osmolaridad local,
disminuyendo las concentraciones de sal por el
aumento del agua local
Aumenta la actividad de las células del sistema
inmunológico.
EFECTO DEL XYLITOL EN EL MANEJO DE BIOFILMS NASALES
Conclusiones Efectos del Xylitol
Disminución de las divisiones y de la formación de cadenas,
Aumento de las autolisis,
Disminución del diámetro de la cápsula polisacárido e
Irregularidades de la pared bacteriana
ALTERACION DE LA ADHESION BACTERIANA
Tapiainen T, Sormunen R, Kaijalainen T, Kontiokari T, Ikäheimo I, Uhari M. Ultraestructure of Streptococcus pneumoniae after exposure to xylitol. J. Antimicrob.
Chemother. 54(1): 225-8. 2004.
EFECTO DEL XYLITOL EN EL MANEJO DE BIOFILMS NASALES
Tratamientos en desarrollo
=
Controversias
EFECTO DEL XYLITOL EN EL MANEJO DE BIOFILMS NASALES
Controversias en el uso de xylitol
Existen suficientes fundamentos microbiológicos para sostener que el xilitol podría ser efectivo en la profilaxis de infecciones en otorrinolaringologia
Sin embargo,
1. El esquema de administración de cinco veces por día es poco práctico para uso clinico y los resultados de un régimen de administración de tres veces por día no fueron favorables
2. Aún no existe absoluta claridad respecto a los mecanismos de acción del xilitol. Aunque la evidencia microbiológica ofrece algunas respuestas,
EFECTO DEL XYLITOL EN EL MANEJO DE BIOFILMS NASALES
Controversias en el uso de xylitol
3. Existen efectos adversos que podrían asociarse a la utilización de xilitol via oral. A dosis altas pueda provocar diarrea. (>8.5 gr)
4. Variaciones de acuerdo a características raciales de los individuos en que se han realizado estos estudios. Los principales ensayos clínicos se realizaron en Finlandia
5. La administración en chicles puede ser un peligro de asfixia en niños pequeños, Al respecto se conoce una nueva forma de administración vía spray nasal, que pareciera ser una buena alternativa,
6. La posibilidad de tenerlos disponible en forma de spray nasal es mas factible que en los chicles o jarabes
EFECTO DEL XYLITOL EN EL MANEJO DE BIOFILMS NASALES
Xylitol Agua de mar (isotónica)
Limpieza por efecto mecánico
Bloquea la adherencia bacteriana (Antibacterial)
Incrementa la inmunidad local
Fácil utilización con varias presentaciones para
todas las edades
PREGUNTAS???