TRATAMIENTO INTERVENCIONISTATRATAMIENTO INTERVENCIONISTAEN EL INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIOEN EL INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO

TRATAMIENTO INTERVENCIONISTATRATAMIENTO INTERVENCIONISTAEN EL INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIOEN EL INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO

EstadísticasEstadísticas

• Las enfermedades cardiovasculares causaron 17 millones de muertes en todo el mundo .

• 7 millones de personas sufren cada año Infarto Agudo del Miocardio.

OMS 09/2000

Soc. Eur.Cardiología

• En E.U.A. 12 millones de personas sufren de Cardiopatía Isquémica.

• En el 2010 aproxIAMdamente 1.2 millón de personas padecieron de Cardiopatía Isquémica.

• Anualmente en E.U.A. Se realizan más de 500 mil procederes de intervencionismo coronario percutáneo y más de un millón en todo el Mundo.

EstadísticasEstadísticas

Fisiopatología del Infarto Agudo del miocardio

Patofisiología del IAM

ANGIOPLASTIA CORONARIA

Desventajas de los trombolíticosDesventajas de los trombolíticos

• Solamente el 33% de los pacientes con IAM reciben trombolíticos.

• 20% de los vasos quedan ocluidos y 45% tienen flujo insuficiente (TIMI < 2).

• Tiempo medio de reperfusión 45 min.• No existen marcadores clínicos predictivos de reperfusión.• Isquemia recurrente ocurre en 15 - 30%, y sangramiento

intracraneal del 0.5 - 1.5%.

Estrategias de Angioplastia en el IAMEstrategias de Angioplastia en el IAM

PrIAMria (Directa) - ACTP sin tx trombolítico previo.

Rescate - ACTP después de trombolisis fallida.

Inmediata - ACTP inmediatamente después de trombólisis útil.

Retardada -- ACTP 1 a 7 días después de la ACTP 1 a 7 días después de la trombólisis.trombólisis.

1. Util en pacientes sin criterio para trombolítico.2. Definición inmediata de la anatomía coronaria.3. Estratificación de riesgo temprano.4. Permeabilidad del vaso rápidamente y el flujo TIMI 3 es superior (95 - 99% vs 70 - 80%).5. Menos reoclusión, isquemia recurrente y reinfarto.6. Mejor sobrevida en pacientes de alto riesgo.7. Menor daño por reperfusión y ruptura de miocardio.8. Riesgo más bajo de hemorragia intracraneal.9. Estadía hospitalaria menor.10. Costo similar.

Ventajas de la ACTP prIAMria comparada con la trombólisis.

Ventajas de la ACTP prIAMria comparada con la trombólisis.

• Retardo en la movilización del personal y preparación del laboratorio.

• Cardiólogo intervencionista de experiencia, y un laboratorio de cateterismo con condiciones técnicas.

Desventajas comparado a la trombolisis.Desventajas comparado a la trombolisis.

ACTP PrIAMria vs elegible a los líticosACTP PrIAMria vs elegible a los líticos

Éxito proceder alto

ACTP Prim.ACTP Prim. TrombolíticosTrombolíticos

IM recurrente

Isquemia recurrente

Mortalidad

92-97%

2-3%

2-12%

2-4%

60-80%

30%

4-11%

O Neil W et al

Estudio PAR . Am J Cardiol 1994:73;627-634

Metaanálisis de 10 Ensayos RandomizadosACTP primaria vs tto trombolítico

Resultados a los 30 días (%)

ACTP Primaria

(n=1348)

Tratamiento Lítico

(n=1377) p<

Mortalidad 4.4 6.6 0.02

Reinfarto 2.9 5.3 0.002

Infarto Cerebral

0.7 1.9 0.02

Hemorragia Cerebral

0.7 1.9 0.01

Metaanálisis de 10 ensayos randomizados.Metaanálisis de 10 ensayos randomizados.

Resultados a los 6 meses (%)

ACTP Pimaria

(%)

Tto Lítico

(%)

p<

Mortalidad 5.1 7.5 0.039

Reinfarto 4.2 8.4 0.0001

Muerte ó IM 9.6 15.2 0.0001

Weaver W et al JAMA 1997:278;2013-2098

Mecanismos de mejores resultados de ACTP primaria vs. trombólisis es multifactorial

Mecanismos de mejores resultados de ACTP primaria vs. trombólisis es multifactorial

1. Mejora permeabilidad del vaso y flujo coronario.

Permeabilidad del vaso SK tPA ACTP (%) 50 80 98-99

Flujo TIMI 3 % 40-52 93-94

The Gusto Angiographic Investigators.N. Engl. J Med. 1993; 329: 1615 - 22.O´Neil W. Book chapter in PrIAMry Coronary Angioplasty. 1994 pp 165 - 171.

FLUJO PERMEABILIDAD MORTALIDAD (15-30 DIAS)

TIMI 0 OCLUIDA 8.8%

TIMI 1 INFILTRA TROMBONO PERFUNDE

8.8%

TIMI 2 ABIERTA CON FLUJO LENTO

7%

TIMI 3 FLUJO NORMAL 3.7%

PERMEABILIDADY FLUJO DEL VASO

Mecanismos de mejores resultados de ACTP primaria vs. trombolisis es multifactorial (cont.)

Mecanismos de mejores resultados de ACTP primaria vs. trombolisis es multifactorial (cont.)

2. Menor porcentaje de reoclusión.Trombólisis 30 - 40%ACTP 5 - 13%

3. Evaluación Angiográfica temprana.• Definir la anatomía coronaria.• Estratificación de riesgo.• Definición a una terapia apropiada

4. Costos.ACTP prIAMria < Trombolisis

Deficiencias de la ACTP en el IAMDeficiencias de la ACTP en el IAM

1. Arritmias de reperfusión1. Arritmias de reperfusión• Hipotensión y bradicardiaHipotensión y bradicardia• Fibrilación ventricular súbitaFibrilación ventricular súbita• Taquicardia ventricularTaquicardia ventricular

2. Complicaciones de sangramiento2. Complicaciones de sangramiento

3. Complicaciones isquémicas3. Complicaciones isquémicas

EQUIPOS UTILIZADOS ASOCIADO ACTP Y STENT EN EL TRATAMIENTO DEL IAM

EQUIPOS UTILIZADOS ASOCIADO ACTP Y STENT EN EL TRATAMIENTO DEL IAM

EXTRACCION DEL TROMBO

ATERECTOMIA DIRECCIONALTEC

ANGO JETX-SIZER

ABLACCION DEL TROMBO

LASER TROMBOLISIS ULTRASONICA

DISOLUCION

TROMBO

HEPARINA LOCAL

CONTRAPULSACION AORTICA

ALGORITMO 1ALGORITMO 1

IAM (Elevación ST ó BRI)

< 12 horas > 12 horas

Intervencionista Dolor No dolorExperimentado Mantenido

Tto. Médico inicial.NoSi

Lab- Hemo/ICP

(ALGORITMO 2)(ALGORITMO 2)

Lab- Hemo/ICP

Contrapulso para Disfunción VentricularSevera o hipotensión.

Contrapulso para Disfunción VentricularSevera o hipotensión.

Stent para EstenosisResidual > 30% O disección.

Stent para EstenosisResidual > 30% O disección.

Considerar Cirugía paraAnatomía de alto riesgoNo abortable por Inter-Vencionismo coronario.

Considerar Cirugía paraAnatomía de alto riesgoNo abortable por Inter-Vencionismo coronario.

ALGORITMO 2ALGORITMO 2IAM < 12 horas (Elevación ST ó BRI)

Intervencionista experimentado no disponible

Elegible para Tto. lítico

Si No de emergencia para transferir un Laboratorio

Dar lítico Hemodinamia / ICP

Asintomático Isquemio continuado o recurrente Hemodinámica Lábil.

IM anterior con elevación St persistente 90 min Hemodinamica / ICPDespués lítico.

Si No

Transferir para unLaboratorio de HemodinamiaY posible ICP

Transferir para unLaboratorio de HemodinamiaY posible ICP

Tto. Médico. Considerar Test Stress pre altaCoronario si antecedentes de IM, Prueba Stress Positiva. Disfunción Vizq. Ó IM grande con viabilidad miocárdica.

Tto. Médico. Considerar Test Stress pre altaCoronario si antecedentes de IM, Prueba Stress Positiva. Disfunción Vizq. Ó IM grande con viabilidad miocárdica.

Revascularización CoronariaRevascularización Coronaria Como Como Tratamiento de la Cardiopatia Coronaria Tratamiento de la Cardiopatia Coronaria

1935 - Abrasión y omentopexia:1935 - Abrasión y omentopexia:Beck CS, Ann Surg 1935; 102:

801Beck CS, Ann Surg 1935; 102: 801

1951 - Implante transmiocárdico de AMI:1951 - Implante transmiocárdico de AMI: Vineberg A. Can Med Assoc J 1951; 64:

204Vineberg A. Can Med Assoc J 1951; 64: 204Vineberg A. J Internat Coll Surg 1954, 22:503Vineberg A. J Internat Coll Surg 1954, 22:503Effler DR. JTCVS 1965, 50:527Effler DR. JTCVS 1965, 50:527

1961 - Cineangiografía1961 - CineangiografíaSones FM. Mod Concepts Cardiovasc Dis, 1962; 31: 735Sones FM. Mod Concepts Cardiovasc Dis, 1962; 31: 735

1962 - Vena safena para revascularización coronaria.1962 - Vena safena para revascularización coronaria.Sabiston DC Jr. Prog Cardiovasc Dis 1963; 6:

299Sabiston DC Jr. Prog Cardiovasc Dis 1963; 6: 299Garret He. JAMA 1973; 223: 792Garret He. JAMA 1973; 223: 7921964 - AMII a una rama

marginal.1964 - AMII a una rama marginal.Kolesov VI. JTCVS 1967; 54:

535Kolesov VI. JTCVS 1967; 54: 535Kolesov VI. JTCVS 1991; 101: 360Kolesov VI. JTCVS 1991; 101: 3601967 - Revascularización coronaria directa con vena

safena.1967 - Revascularización coronaria directa con vena safena.Favarolo R. JTCVS, 1969; 58:

178Favarolo R. JTCVS, 1969; 58: 1781968 - AMII a la

DA.1968 - AMII a la DA. Green GE. Ann Thorac Surg, 1968; 5:

443Green GE. Ann Thorac Surg, 1968; 5: 4431971 - Anastomosis

secuenciales.1971 - Anastomosis secuenciales.Flemma RJ. Arch Surg 1971; 103:

82Flemma RJ. Arch Surg 1971; 103: 82

Evaluación del éxito de la cirugía de revascularización coronaria

Evaluación del éxito de la cirugía de revascularización coronaria

Se debe evaluar:Se debe evaluar:

• Riesgo quirúrgico.• Sobrevida a largo plazo.• Permeabilidad de los hemoductos a largo plazo.• Alivio de la angina.• Prevención del IAM.• Calidad de vida adecuada.• Costo accesible.

• Riesgo quirúrgico.• Sobrevida a largo plazo.• Permeabilidad de los hemoductos a largo plazo.• Alivio de la angina.• Prevención del IAM.• Calidad de vida adecuada.• Costo accesible.

Hemoductos arterialesHemoductos arteriales

Hemoductos arteriales posibles:Hemoductos arteriales posibles:

• Mamaria interna izquierda.• Mamaria interna derecha.• Gastroepiplóica derecha.• Epigástrica inferior.• Radial.• Esplénica.• Subclavia.

• Mamaria interna izquierda.• Mamaria interna derecha.• Gastroepiplóica derecha.• Epigástrica inferior.• Radial.• Esplénica.• Subclavia.

• Permeabilidad prolongada.Permeabilidad prolongada.

• Relación anatómica de la AMII con Relación anatómica de la AMII con la. coronaria izquierda.la. coronaria izquierda.

• Diámetro similar y compatible.Diámetro similar y compatible.

• Anastomosis arterio-arterial.Anastomosis arterio-arterial.

• MínIAM incidencia de MínIAM incidencia de ateroesclerosis.ateroesclerosis.

Hemoducto de elección:Hemoducto de elección:

Arteria Mamaria InternaArteria Mamaria Interna

Territorios revascularizables

• Arteria mamaria Interna Arteria mamaria Interna izquierda:izquierda:– Arteria Descendente anterior,Arteria Descendente anterior,– 1a Diagonal.1a Diagonal.– Ramo Intermedio.Ramo Intermedio.– Obtusa marginal.Obtusa marginal.

• Arteria mamaria Interna Derecha:Arteria mamaria Interna Derecha:– Coronaria derecha. Coronaria derecha. – Obtusa marginal o ramo intermedio.Obtusa marginal o ramo intermedio.– Descendente anterior.Descendente anterior.– Injerto libre o en ¨Y¨.Injerto libre o en ¨Y¨.

• Arteria radial:Arteria radial:– Injerto libre.Injerto libre.– Injerto en “U”.Injerto en “U”.– Injerto en ¨Y¨.Injerto en ¨Y¨.

• Arteria gastroepiploica:Arteria gastroepiploica:– Arteria descendente posterior.Arteria descendente posterior.– Posterolateral de la Cx.Posterolateral de la Cx.– Descendente anterior.Descendente anterior.

• Arteria epigástrica inferior:Arteria epigástrica inferior:– 1a Diagonal.1a Diagonal.– Obtusa marginal.Obtusa marginal.– Injerto libre o en ¨Y¨.Injerto libre o en ¨Y¨.

Territorios revascularizables

Limitantes para el empleo de hemoductos arteriales

• Cirugía de urgencia:– Angina Inestable.– Infarto agudo y/o Choque cardiogénico.– Complicaciones de angioplastia o IAM.

• Diabetes y obesidad.• Edad avanzada (mayor de 75

años).• Patología grave asociada.

– Cáncer.– IRC .– Colagenopatías.

• Cirugía de urgencia:– Angina Inestable.– Infarto agudo y/o Choque cardiogénico.– Complicaciones de angioplastia o IAM.

• Diabetes y obesidad.• Edad avanzada (mayor de 75

años).• Patología grave asociada.

– Cáncer.– IRC .– Colagenopatías.

Esternotomía mediaEsternotomía media

Incisión paraesternalIncisión paraesternal

Toracotomia Toracotomia posterolateralposterolateralToracotomia Toracotomia posterolateralposterolateral

REVASCULARIZACIÓN TRANSMIOCARDICA CON CON RAYO

LASER.

REVASCULARIZACIÓN TRANSMIOCARDICA CON LASER(RTML).

Este tratamiento consiste en la utilización de energia luminosa de un rayo laser de dióxido de carbono, el cual es disparado en áreas de isquemia miocardica, abriendo canales epiendocárdicos.

RTMLINDICACIONES

Angina refractaria a tratamiento médico.Isquemia miocardica demostrada por medicina

nuclear.Lesiones coronarias no susceptibles de ser

tratadas con cirugía convencional o angioplastia.Áreas isquémicas sin arteria coronaria susceptible

de ser tratada, asociada a lesiones coronarias revascularizables.

RTML

TRATAMIENTO PREOPERATORIO

- Estabilizacion de la angina.- Mejorar la fracción de expulsión .- Asegurar viabilidad miocardica.- Evaluar la función pulmonar.- Considerar revascularización coronaria

asociada a RTML.

RTMLTÉCNICA QUIRÚRGICA.

El cirujano coloca la pieza de mano del laser y realiza el disparo en la superficie epicardica del ventriculo izquierdo, sincronizado al ECG en el pico de la onda R.

RTMLTÉCNICA QUIRÚRGICA.

Se crean de 25 -40 canales en la superficie del ventriculo izquierdo de 1 mm de diámetro. La penetracion transmural se confirma por las “burbujas” observadas ETE en V.I.

RTMLTÉCNICA QUIRÚRGICA.

La sangre penetra de la cavidad ventricular a los “canales” suministrando flujo de sangre oxigenada a las áreas de miocardio hipoperfundidas , favoreciendo respuesta angiogenica.

RTMLCONCLUSION

Parece ser un procedimiento aceptable para mejorar la perfusión del miocardio

isquémico con lo que disminuye la sintomatologia, ofreciendo así una mejor

calidad de vida a los pacientes con enfermedad arterial coronaria.

.