TRATAMIENTOMINIMAMENTEINVASIVODELASMALFORMACIONESARTERIOVENOSASCEREBRALES

AndrésPlasenciaSantaMaría

Fellowde los Servicios de TerapiaEndovasculary NeurocirugíaEstereotácticade la Universidadde California en Los Angeles, (UCLA ). USA.NeurocirujanoEndovasculardel Instituto de Hemodinámicade la ClínicaTezzay Radiocirujanodel Instituto Radiocirugiadel Pacífico, Lima PERU

INTRODUCCiÓNLasMalformacionesArteriovenosasCerebrales(MAV)son el tipo más comúnde malformaciónvascularintracranealy son la segundacausamás frecuente(despuésdelosaneurismascerebrales),dehemorragiaintracraneal.Anatómicamente,la MAVes unovillodevasosembriológicamenteinmadurosy frágiles,situadoeneltejidocerebral.Hemodinámicamenteconstituyeunsistemadebajapresióndeflujoturbulentoquedesgastalosvasosdisplásicosinvolucrados,deallísutendenciaaromperseysangrar.

MANIFESTACIONESCLíNICASLasMAVpuedenproducir:hemorragiaintracranealaunatasaanualacumulativade4%.Cadasangradotieneunaletalidaddel10-15%yunamorbilidadneurológicadel30al 50%(1, 2, 3, 4, 5, 6, 7). Ademáspuedeocasionarconvulsiones,déficitneurológico,hidrocefaliaycefalea.Lossíntomasse debena stresshemodinámicosobrevasossanguíneosanormalmentefrágiles,isquemiaporfenómenode"robovascular",efectodemasadebidoavenascongestivas,hipertensiónvenosay a lasdiversascombinacionesdeestosfactores(1,8,9,10).

DIAGNOSTICOLa tomografíacomputarizada,la resonancianuclearmagnéticacerebraly en especialla angiografíaporsustraccióndigitalhan hechoposiblediagnosticaryconocermejorlaanatomíaydinámicadeestaslesiones.Las MAVson clasificadasen grados,del I al VI, deacuerdoa su complejidady consiguienteriesgoydificultadterapéutica.

TRATAMIENTOLasalternativasterapéuticasincluyen:1)Microcirugía2)Embolización endovascular,y 3) Radiocirugíaestereotáctica.EltratamientodeelecciónparalamayoríadeMAVses lamicrocirugía.Sinembargo,algunasdeestaslesionesasientanenzonascríticastalescomolasáreasmotora,sensitiva,dellenguaje,visual,diencéfalooel tronco cerebral.En estos casos la cirugíay la

embolizacióntienenunconsiderableriesgodeproducirsecuelasneurológicasinvalidantesy la radiocirugíaestereotácticaes la mejoralternativa.EnMAVsmásgrandespodríajustificarel empleode la embolizaciónpara optimizarresultadosde cirugíao radiocirugíaulterior.(11,12,13,14,15,16,17,18).

MICROCIRUGíAEs el tratamientoestándarpara la mayoríademalformacionesarteriovenosas,aquellasde situaciónmás o menos superficial,asentadasen regionescerebralesno elocuentes.En centrosinternacionalesreconocidosenmanejodeMAVs,lastasasdemortalidady morbilidadpermanentevan del 3,3 al 8,6%,respectivamente(19). La resección quirúrgicaproporcionala erradicacióninmediatay definitivaconrelativobajoriesgo.

EMBOLlZACIÓNENDOVASCULAREnlos grandescentrosde referenciaacadémicos,laembolizaciónperselogracurardel5al10%delasMAVsen general(Fig. 1). Sin embargo,de las MAVsaparentementecuradasconestatécnica,el12al14%serecanalizarándentrodelperíododeseguimientodeunaño.La indicaciónde embolizaciónpor lo generalsereservaparaMAVsgrandes(mayoresde 3 cm dediámetromayor).Laembolizacióndisminuyeelvolumendelnidoene186%deloscasos.Deberemarcarsequeestareducciónvolumétricasolotieneutilidadal reducirelnidoa untamañoapropiadoparael tratamientodefinitivodel nidoresidual,sealaresecciónquirúrgicao radiocirugíaestereotáctica(Fig.2).TambiénsirveparaerradicaraneurismasintranidalesenMAVsconhemorragiaprevia,loqueocurreene17%al17%de los casos(Fig.3). Laembolizaciónproducecomplicacionesentreel 12,8%al 20%de los casos,dejandosecuelaspermanentesdel 4% al 9%de lospacientesporloquesuusonodebeserindiscriminado(20). LaembolizaciónparcialdeunaMAVperse nomodificala probabilidaddeunahemorragiafutura(21,22).

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Fig.1.- Angiografíacarotídeaconsustraccióndigital, vista lateral. Pacientecon MAVfrontal quedebutóconhemorragiaintracerebral.Antes(A),durantemicrocateterismo(B),y 3 añosdespuésdelaembolizaciónconhistoacryl+ lipiodol(C).Semuestranporlomenosdosaneurismasintranidales(flechasnegras).LaMAVfuecurada(flechablanca)y elpacientereanudósusestudioshabituales.

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Fig.2.- MAVgrandedel gyrussupramarginalyangulardelhemisferiodominante.(A)Prey (B)5 años post embolizacióncon histoacryl +lipiodoly alcoholabsoluto.Alcabode18mesesdela radiocirugíala MAVestácuradasinefectoadversosni secuelas.El pacientecontinuósutrabajoyestudiosdepostgrado.

AndrésPlasenciaSantaMaría

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~RADIOCIRUGíAESTEREOTÁCTICALa radiocirugíaestereotácticaes una sofisticadatecnologíacuyo principiofundamentales enfocarenformahiperselectivaunaaltadosisderadiaciónionizanteconprecisiónsubmilimétrica,a unalesiónbiendefinidadentrodelcráneosindañareltejidocerebraladyacente.Al presente,la radiocirugíabasadaenfotones:gammaknifey aceleradorlinealconstituyenlas tecnologíasprevalecientesenrazóndesusimilareficaciaymenorescostos.LaradiaciónproduceproliferacióndelascélulasendotelialesdeloscasosanómaloslocualconduciráalacuracióndefinitivadelaMAV(23).Laradiocirugíalograobliterardefinitivamenteun80%deMAVsde hasta3 cm de diámetromayor,con unaprobabilidaddecomplicacionesfijasdel3%(Fig.4).Enlesionesmásgrandes,la tasadecuracióndisminuye,aunqueexistelaalternativadeadministrarradiocirugíafraccionadaendoso másintervencionesendistintosvolúmenesde la lesión.Comono precisaanestesiageneralni corte alguno, la radiocirugíaevita lascomplicacionesy lasprolongadasconvalecenciasdelascraneotomíasabiertas y porque logra excelentesresultadosse empleacadavezconmayorfrecuencia(24,25,26).

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Fig. 3.- Hemorragiade MAVganglionar(A) con aneurismaintranidalroto (8), el cual fuemicrocateterizado(C) y luegoerradicadoporembolización(D).La paciente fue curada sinsecuelas2 años despuésderadiocirugíaestereotáctica(E).

..Contrariamentea loqueelsentidocomúnanticiparía,laembolizaciónparcialde unaMAVno siemprees unóptimo coadyuvanteque facilitaríael tratamientodefinitivomedianteradiocirugía.En efecto, se hadeterminadoquela embolizaciónes unavariablequeafectanegativamenteenel resultadoderadiocirugíadeMAVspreviamenteembolizadas(27,28).

CONCLUSIONES

La embolizaciónendovasculary la radiocirugíaestereotácticacomotratamientoúnicoo combinado,constituyenalternativasútilesparaelmanejodeMAVsdealto riesgoparamicrocirugíatodavez queexistaeladecuadoentrenamiento,equipamientoyexperienciaenestastecnologías.Lajuiciosaseleccióndelospacientesapropiadosparacadaunadeestasmodalidadesterapéuticasy eldiseñode una estrategiaapropiadabasadaen un claroentendimientodelahistorianaturaldelaenfermedadydelos objetivos y riesgos acumulativosde cadaprocedimientoesfundamentalparaobtenerunóptimoresultado.

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Fig.4.- Angiografíaantes(A)y 18 mesesdespués(8) deradiocirugíaestereotácticadeMAV parietal.Noteerradicacióndela lesión.Nohubieronefectosadversosnisecuelas.

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