tratamiento preventivo de migraÑa
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TRATAMIENTO PREVENTIVO DE MIGRAÑA. Jorge E. Tacconi. CRITERIO…. TRATAMIENTO. BETA BLOQUEANTES (Propranolol, atenolol, metoprolol, nadolol, timolol) ANTIDEPRESIVOS Tricíclicos ( amitriptilina, imipramina, nortriptilina, trazodone ) - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
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CRITERIO…
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TRATAMIENTOBETA BLOQUEANTES(Propranolol, atenolol, metoprolol, nadolol, timolol)
ANTIDEPRESIVOS1) Tricíclicos (amitriptilina, imipramina,
nortriptilina,trazodone)2) IRSS (fluoxetina, sertralina, paroxetina,
escitalopram, citalopram, venlafaxina)
ANTIEPILÉPTICOS1) VPA2) Topiramato3) Lamotrigina4) Gabapentin
BLOQUEANTES CÁLCICOSEn nuestro medio: FlunarizinaEn EEUU: Verapamilo, amlodipina, diltiazem
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TRATAMIENTO (Cont.)
ANTAGONISTAS 5HT 2Ciproheptadina
AINESMAGNESIORIBOFLAVINAANTAGONISTAS de los LEUCOTRIENOSMontelukastZafirlukast
ANTIPSICOTICOS ATIPICOSQuetiapina, Olanzapina, Risperidona
TOXINA BOTULÍNICAMEMANTINE
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PREVENCION
• Propanolol: Primera línea en EEUU y
Europa. Poco utilizado en nuestro medio. Dosis lentamente progresiva, 40 a 120mgrs día en 2 ó 3 tomas.
Contraindicación en asma o antec. de broncoespasmo. CI en Raynaud.
Relativa en depresión.
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PREVENCION
• Flunarizina: Bloqueante cálcico pero
también dopaminérgico. Ampliamente difundida en nuestro medio, Nº 1 en uso. Aumento de peso y depresión. Ciclos cortos dosis de 5 a 10 mgrs día, toma única. Contraindicado en depresión.
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PREVENCION
• Amitriptilina: Inhibidor de recaptación NO
selectiva de serotonina. Util en cefaleas mixtas. Dosis entre 12,5 y 75 mgrs día. Aumento de peso, sequedad de boca, constipación, sedación.
Comorbilidad en depresión.
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PREVENCION
• Pizotifeno: Mediana efectividad.
Antagonista de serotonina. Uso difundido en pediatría. Somnolencia, aumento de
peso. En otros paises metisergida
como más potente.
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DROGAS NEUROMODULADORAS
MECANISMOS DE ACCION
• Bloqueo de canales de sodio• Alteración de la síntesis y
liberación de GABA en las terminales nerviosas.
• Afectan excitabilidad mediada x glutamato
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AC VALPROICO
• Utilizado desde fin de los 80´, con buena efectividad, comorbilidad con cuadros de epilepsia y psiquiatría. Dosis habituales entre 500 y 1000 mgrs dia. Aumento de peso, caída de cabello.
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TOPIRAMATO
Efectividad alta. Buena tolerancia. Util en casos de comorbilidad con epilepsia y ciertos trastornos psiquiátricos.
Requiere titulación lentaDosis usual: 25 a 100 mgNo provoca ganancia de peso
(de hecho, puede provocar reducción)
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TOXINA BOTULÍNICA
• ¿TRATAMIENTO PROFILÁCTICO EN?:
CEFALEA TIPO-TENSIÓN
MIGRAÑA
CEFALEA CERVICOGÉNICA
CEFALEA “EN RACIMOS”
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POSIBLES MECANISMOS DE ACCIÓN:
• ¿ACCIÓN MIOTÓNICO LÍTICA?
• ¿ACCIÓN ANTINOCICEPTIVA CENTRAL?
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USO de NEUROLÉPTICOS en CEFALEAS
• PROCLORPERAZINA• DROPERIDOL• METOCLOPRAMIDA• CLORPROMAZINA• OLANZAPINA• QUETIAPINA• ZIPRASIDONA• RISPERIDONA• ARIPRIPAZOL
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PREVENCIÓN DE MIGRAÑA: OPCIONES DE TRATAMIENTO
Source: IMS MIDAS; 2002 RXs; N2C Migraine Products + top products used for G43 diagnosis code (which includes off-label products).
North America EUROPE(France, Germany, Italy, Spain, and UK)
Nortriptyline6%
Total others (26)10%
Other β-blockers
7%
Verapamil8%
Amitriptyline17%
Valproate semisodium
12%Topiramate
14%
Gabapentin4%
Propranolol22%
Total others (33)15%
Otherβ-blockers
9%
Flunarizine15%
Amitriptyline10%
Valproic acid1%
Propranolol33%
Pizotifen17%
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“EVIDENCIA” (según dicc. de RAE)
•“Certeza clara y manifiesta de la que no se puede dudar”
•“Prueba determinante de un proceso”
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MEDICINA BASADA en las EVIDENCIAS
“...aplicación conciente y juiciosa de las mejores evidencias vigentes para adoptar decisiones sobre el cuidado de pacientes individuales”
Sackett et al. (1996)
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RANKING DE DROGAS P/TRATAMIENTO AGUDO Y PREVENTIVO DE MIGRAÑA
(3 CATEGORÍAS)
• A) Múltiples ensayos controlados, randomizados, bien diseñados y relevantes para la recomendación dieron como resultado un patrón sólido de hallazgos.
• B) Cierta evidencia de ensayos clínicos randomizados apoyan la recomendación pero el soporte científico no fue óptimo.
• C) Consenso en la recomendación en ausencia de ensayos clínicos controlados y randomizados relevantes.
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DROGAS PREVENTIVAS ACORDE A EFECTIVIDAD Y EFECTOS ADVERSOS
• 1) Probada alta eficacia con leves a moderados efectos adversos
• 2) Menor eficacia con leves a moderados efectos adversos
• 3) Drogas de uso basado en opiniones, sin ensayos randomizados, con: a) EA leves a moderados y b) EA severos y difícil manejo
• 4) Probada eficacia pero EA severos y frecuentes, y difícil manejo
• 5) Medicación con escasa o nula eficacia.
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RANKING de DROGAS PREVENTIVAS
Droga Calidad de
evidencia
Contraindicaciones//precauciones
Efectos Adversos
Categoría
PropranololTimolol
A
Bloqueo AV. Asma.Vasc. periférica
Hipotensión. Bradicardia.Disf. eréctil
1
Valproato A Patología
hepáticaGI. Temblor. Somnolencia. Alopecía.Ganancia de peso
1(o 2?)
Amitriptilina A Glaucoma a.e.
Hipertrofia prost.Ganancia de peso.Atribuibles a efecto anticolinérgico
1(o 4?)
Topiramato A Nefrolitiasis
Titulación lenta.Somnolencia. Somnolencia.Pérdida de pesoFallas mnésicas
1
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RANKING PREVENTIVOS (cont)Droga Calidad
de evidenci
a
Contraindicaciones/ Precauciones
Efectos adversos
Categoría
Metisergida
A Embarazo. Colagenopatías.Vasculopatías perif.
Fibrosis retroperit.Dolores musc.Ganancia de peso
4
PizotifenoA Trast. del
crecimiento en niños(= ciproheptadina)
SedaciónGanancia de peso
4
FlunarizinaB Depresión
ParkinsonSomnolencia. Ganancia de pesoSme. Extrap.
4(o 2?)
ClonidinaB Coronariopatías
Enfermedad Cerebro vascular
Edemas MMIISomnolenciaRaynaud
5
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RANKING PREVENTIVOS (cont)
Droga Calidad de
evidencia
Contraindicaciones/
precauciones
Efectos Adversos
Categoría
CBZ B Disf. Hepática, renal, médula ósea
Leuco, trombo, o pancitopenia. Mareos e inestab.Somnolencia
5
Vigabatrin B Embarazo y lactancia
Ganancia de pesoIrritabilidadSedación
5
Ac. Tolfenámico y Naproxeno
B Habituales de AINES
Habituales de AINES
2
Nortriptilina
C Glaucoma a.e.Hipertrofia prost.
Idem. Amitriptilina
(< sedación)
3a
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RANKING PREVENTIVOS (cont)
Droga Calidad de
evidencia
Contraindicaciones/ Precauciones
Efectos adversos
Categoría
NimodipinaB Depresión ? Hipotensión
Edemas(o
B5?)
AtenololMetoprolol
Nadolol
B Bloqueo AVVasculopatía perif.Raynaud
BradicardiaHipotensión Broncoespasmo
2
GabapentinB Disfunción renal
Pacientes añososSomnolenciaTemblorGanancia de peso
2
FluoxetinaB Epilepsia
Manía o hipomanía
Alt. De la libidoAnorgasmia
2
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Elección según Comorbilidad β-
BloqBloq.Ca
+
3 cíclicos VPA TPM
Asma
Diabetes
Arritmia
Depresion
Epilepsia
Obesidad
Import. Interacciones
![Page 27: TRATAMIENTO PREVENTIVO DE MIGRAÑA](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062321/56814013550346895dab57b8/html5/thumbnails/27.jpg)
TRAT. NO FARMACOLÓGICO
• TÉCNICAS PSICOLÓGICAS Y COMPORTAMENTALES.
• TÉCNICAS DE RELAJACIÓN.• BIOFEEDBACK• FISIO Y KINESIOTERAPIA• T.E.N.S.• ACUPUNTURA• OTRAS TERAPIAS ALTERNATIVAS…
![Page 28: TRATAMIENTO PREVENTIVO DE MIGRAÑA](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062321/56814013550346895dab57b8/html5/thumbnails/28.jpg)
• OTRAS TERAPIAS ALTERNATIVAS:
• Musicoterapia• Baño alterno de pies• Reposo (ante la crisis) y ejercicios (como prevención)• Terapia nutricional• Fitoterapia• Aromaterapia• Homeopatía• Terapias florales
![Page 29: TRATAMIENTO PREVENTIVO DE MIGRAÑA](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062321/56814013550346895dab57b8/html5/thumbnails/29.jpg)
![Page 30: TRATAMIENTO PREVENTIVO DE MIGRAÑA](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062321/56814013550346895dab57b8/html5/thumbnails/30.jpg)
![Page 31: TRATAMIENTO PREVENTIVO DE MIGRAÑA](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062321/56814013550346895dab57b8/html5/thumbnails/31.jpg)
![Page 32: TRATAMIENTO PREVENTIVO DE MIGRAÑA](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062321/56814013550346895dab57b8/html5/thumbnails/32.jpg)
A.PRESENCIA DE FACTORES AGRAVANTES QUE NO HAN SIDO CONSIDERADOS.
B.DIAGNÓSTICO INCOMPLETO O INCORRECTO.
C.TERAPIA FARMACOLÓGICA INADECUADA.
D.OTROS FACTORES.
CEFALEAS CRÓNICAS: ¿Por qué fracasan los tratamientos?
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FACTORES AGRAVANTES NO CONSIDERADOS.
A.ABUSO DE MEDICACIÓN.
B.EXCESO DE CAFEÍNA.
C.DIETA Y ESTILO DE VIDA.
D.DESENCADENANTES HORMONALES.
E. FACTORES PSICO-SOCIALES.
F. OTROS MEDICAMENTOS QUE PUEDEN PROVOCAR CEFALEAS.
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DROGAS QUE INDUCEN CEFALEAS
•Drogas vasodilatadoras:
Nitratos y nitritos,
histamina, dipiridamol, sildenafil
•Drogas vasoconstrictoras que producen cefalea por supresión: cafeína, ergot.
•Drogas que provocan hipertensión:
IMAO’S; AntiHTA que
provocan HTA al ser
suspendidos (clonidina y
propranolol);
Simpaticomiméticos
(anfetamina, metanfetamina)
•Drogas que provocan hemorragia intracraneal:
Anticoagulantes, drogas que
elevan en forma aguda la
TA.
•Drogas que provocan HIC benigna: ATB (fund’
tetraciclinas), ác. nalidíxico,
vit.A,CTC,tiroxina,litio,DFH.
•Drogas que empeoran una cefalea preexistente:
Estrógenos,progesterona,
danazol, analgésicos,
ergotamina.
![Page 35: TRATAMIENTO PREVENTIVO DE MIGRAÑA](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062321/56814013550346895dab57b8/html5/thumbnails/35.jpg)
A.CEFALEA SECUNDARIA A UNA CONDICIÓN MÉDICA NO DIAGNOSTICADA.
B.ERROR DE DIAGNÓSTICO DE UNA CEFALEA PRIMARIA.
C.PRESENCIA DE MÁS DE UN TIPO DE CEFALEA.
DIAGNÓSTICO INCOMPLETO O INCORRECTO.
![Page 36: TRATAMIENTO PREVENTIVO DE MIGRAÑA](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062321/56814013550346895dab57b8/html5/thumbnails/36.jpg)
A.DROGA NO EFECTIVA
B.DOSIS INICIAL EXCESIVA.
C.DOSIS FINAL INADECUADA.
D.DURACIÓN INADECUADA DEL TRATAMIENTO.
TERAPIA FARMACOLÓGICA INADECUADA
![Page 37: TRATAMIENTO PREVENTIVO DE MIGRAÑA](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062321/56814013550346895dab57b8/html5/thumbnails/37.jpg)
A.EXPECTATIVAS NO REALISTAS.
B.SITUACIONES DE COMORBILIDAD QUE COMPLICAN EL TRATAMIENTO.
C.NECESIDAD DE TRATAMIENTO EN INTERNACIÓN.
OTROS FACTORES
![Page 38: TRATAMIENTO PREVENTIVO DE MIGRAÑA](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062321/56814013550346895dab57b8/html5/thumbnails/38.jpg)
![Page 39: TRATAMIENTO PREVENTIVO DE MIGRAÑA](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062321/56814013550346895dab57b8/html5/thumbnails/39.jpg)
GRACIAS POR SU
ATENCIÓN